5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

186 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Заканчивая операцию, в брюшную полость вводят антибиотики и последнюю послойно зашивают наглухо. Пунктируют перидуральное пространство для проведения продленной анестезии. В случаях перито­ нита и после резекции кишки в брюшную полость через отдельный прокол вводят тонкую ниппельную трубочку на 2—3 дня для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интен­ сивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию в течение 4—5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противоспаечную физиотерапию.

Для выявления сравнительно часто развивающейся гипертермии ребен­ ку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение ее свыше 38 °С является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.

Кормление больных, у которых операция закончилась дезинвагинацией, начинают через 6 ч после вмешательства. Грудным детям назнача­ ют сцеженное женское молоко по 15—20 мл через каждые 2 ч. Спустя сутки, при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния, к каждому кормлению прибавляют по 10—15 мл молока, доводя его количество к 4—5-му дню до нормального, соответствующего массе тела и возрасту ребенка. В эти дни недостающее количество жидкости вводят внутри­ венно капельно. Если после первых кормлений возникла рвота, то ре­ бенку на сутки назначают парентеральное питание, промывание желудка каждые 3—4 ч, и только после этого вновь начинают дробное кормле­ ние.

Детям старшего возраста через 6—8 ч после оперативной дезинваги­ нации позволяют пить теплый чай или глюкозу по 30—50 мл, назначая в это же время парентеральное питание. Со 2-го дня, если нет рвоты, применяют жидкую диету, переводя на послеоперационный стол через 2—3 дня, а обычную диету разрешают с 6—7-го дня.

Детям после резекции кишки парентеральное питание проводят в течение 3 сут, разрешая пить со 2-го дня ограниченное количество жид­ кости. Затем назначают жидкий послеоперационный стол и продолжают диету до 2 нед. При неосложненном послеоперационном периоде ребен­ ка выписывают из стационара на 12—14-й день.

О с л о ж н е н ия в послеоперационном периоде наблюдаются сравни­ тельно часто (до 21,4%, по данным Л. М. Рошаля). Большинство из них связано с поздним поступлением детей или ошибочной тактикой хирурга.

Гипертермия появляется в первые часы после операции в связи с адсорбцией токсичных продуктов из инвагинированного отрезка кишки. Своевременные меры профилактики, проводимые до хирургического вмешательства и в начальном периоде повышения температуры тела,

правильный комплекс фармакологических и физических мер охлажде­ ния позволили нам во всех случаях ликвидировать это тяжелое ослож­ нение.

Парез кишечника, который возникает из-за обширных циркуляторных

10 лет, когда в клиниках стали широко применять продленную эпиду­ ральную анестезию, проблема послеоперационного пареза у этих детей была практически решена. Всем больным после операции в эпидуральное пространство вводят тримекаин по схеме, разработанной в нашей клинике [Баиров Г. А., Парнес Д. И., 1976]. В запущенных случаях, ког­ да у ребенка имеется тяжелый парез кишечника, необходимо системати­ чески отсасывать застойное содержимое из желудка. Энтеростомию при парезе кишечника мы считаем противопоказанной.

Нагноение послеоперационной раны мы отметили у 12 больных с пе­ ритонитом. Введение во время операции в подкожную клетчатку рези­ нового выпускника на 1—2 дня обычно ограничивает возможность об­ ширного нагноения. Однако в ряде случаев воспаление раны развива­ ется, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляют­ ся отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повыша­ ется температура тела. В таких случаях приходится удалять часть швов с кожи и накладывать отсасывающую повязку. После стихания воспа­ лительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. За­

к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого ос­ ложнения являются борьба с парезом кишечника, антибактериальная те­ рапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация явля­ ется показанием к срочной операции под наркозом.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и э в е н т р а ц и и к и ш е ч н и к а . Выпавшие кишечные петли обильно орошают 0,25% раствором ново­ каина с антибиотиками и вправляют в брюшную полость. Производят ревизию послеоперационной раны. При наличии воспалительных явле­ ний удаляют швы с кожи и прорезавшиеся нити, соединявшие глубокие слои брюшной стенки. Края раны на всем протяжении освежают, иссе­ кая поверхностные некротизированные ткани. В брюшную полость вво­ дят антибиотики. Рану зашивают через все слои (брюшина, апоневроз, мышцы) отдельными шелковыми швами. На кожу накладывают капроно­ вые швы.

Иногда эвентрация происходит в поздние сроки (на 5—6-й день) че­ рез небольшое отверстие частично разошедшейся раны. Если остальные швы не имеют признаков прорезывания или признаки воспаления в их окружности отсутствуют, то освежают края только имеющегося дефекта, и его послойно ушивают.

Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несо­ стоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время дезинвагинации.

188 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается темпе­ ратура тела, возникает рвота, пульс становится частым, язык обложен, су­ хой. Развиваются эксикоз, интоксикация. Усиливается парез кишечника.

В крови выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации. Установленный диагноз перитонита является показанием к повторной лапаротомии. При тяжелом общем состоянии назначают кратковременную интенсив­ ную предоперационную подготовку (трансфузия жидкостей, крови, жаро­ понижающие средства и др.). Хирургическое вмешательство проводят

дят, гнойный выпот из брюшной полости удаляют электроотсосом. Реви­ зия кишечника необходима для выявления исходного очага инфекции. Вначале осматривают область бывшей инвагинации или место анастомо­ за. Наличие перфорации, недостаточности швов анастомоза или участка нежизнеспособной кишки является показанием к резекции. В редких случаях при крайне тяжелом общем состоянии ребенка выводят изме­ ненную петлю кишки с анастомозом на переднюю брюшную стенку че­ рез отдельный дополнительный разрез. Хирургическое вмешательство заканчивают введением в брюшную полость через небольшие проколы тонких полиэтиленовых ирригаторов, раны зашивают наглухо. После

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную по­ лость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продлен­ ную эпидуральную анестезию.

Глава 11

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюш­ ной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических ус­ ловиях, может являться предрасполагающим моментом к образованию спаек ввиду неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами и т.п.

В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный про­ цесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечни­ ка) множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, ко­ торая носит характер обтурационной. Подобнее осложнение послеопера­ ционного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости.

Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляются, но у некоторых детей, спустя месяцы или годы после операции, они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.

Таким образом, острую спаечную кишечную непроходимость в прак­ тической работе следует разделять на две основные группы, имеющие оп­ ределенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость — обтурационная, развивающаяся в первые 3—4 нед после операции (переги­ бы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость — странгуляционная, возникающая спустя меся­ цы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).

Как ранняя, так и поздняя спаечная непроходимость наблюдается пре­ имущественно после острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, реже возникает в связи с плановыми лапаротомиями. Наиболее часто спаечная непроходимость осложняет острый аппен­ дицит. По имеющимся у нас данным, среди 562 детей, оперированных по

190 ГЛАВА 11. СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

уменьшилось. Это связано с внедрением комплекса профилактических мероприятий.

Наряду с общепринятыми мерами предупреждения образования спаек (бережное отношение к тканям, предохранение от высыхания кишечных петель, тщательный гемостаз и др.), мы с 1960 г. стали применять в ран­ нем послеоперационном периоде физиотерапевтические процедуры (4 — 5 дней на брюшную полость поле УВЧ, затем 20—25 сеансов электрофо­ реза калия йодида), которые заканчивают амбулаторно и повторяют в те­ чение года тремя курсами по 25 сеансов (с перерывом 2—3 мес). Кроме того, при производимой по поводу непроходимости лапаротомии вводили гидрокортизон в брюшную полость. Все это снизило количество случаев спаечной непроходимости с 2,6%, имевших место в 1955 г., до 0,9% в 1963 г. В последние 10 лет в больницах нашего города мы стали широко использовать после операции по поводу деструктивных аппендицитов, пе­ ритонита и травм органов брюшной полости продленную эпидуральную анестезию в комплексе с другими противоспаечными средствами. Общее число случаев ранней спаечной непроходимости уменьшилось до 0,01 %, а в отдельных клиниках за этот период не было ни одного случая. Удель­ ный вес поздней спаечной непроходимости снизился до 0,2%.

РАННЯЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Ранняя спаечная непроходимость может возникнуть на различных эта­ пах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основ­ ного заболевания. Мы отметили, что в первые 3—4 дня после хирурги­ ческого вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаеч­ ная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишеч­ ника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая фор­ ма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу 1-й недели и до 2—13-го дня послеоперационного периода, когда общее состояние ребенка значительно улучшается. В таких случаях на­ рушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений ки­ шечных петель плоскостными спайками. Возникает наиболее типичная, простая форма ранней спаечной непроходимости. В этот период ( 5 — 13-й день) также может развиваться спаечная непроходимость, вызван­ ная воспалительным инфильтратом, в который запаиваются кишечные петли. У части детей острое нарушение проходимости кишечника разви­ вается на 3—4-й неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная фор­ ма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции вследствие образующихся к это­ му времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Подобное разделение ранней спаечной непроходимости связано с тем, что при каждой из указанных форм имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов ле­ чения.

Клиническая картина. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивает­ ся ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тя­ желым общим состоянием больного и выраженными явлениями основно­ го заболевания симптоматика непроходимости вначале бывает недоста­ точно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отли­ чающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота — более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить уве­ личение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равно­ мерное вздутие живота несколько изменяет свой характер — появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически выявляются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна вследствие имеющихся перитонеальных яв­ лений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вы­ зывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после си­ фонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных рентгенограммах брюшной полости вид­ ны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растя­ нутых кишечных петлях (рис. 53).

Если явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсив­ ной антипаретической терапии (продленная эпидуральная анестезия и др.), то диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмеша­ тельства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явле­ ния пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткооб­ разные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслу­ шиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симп­ томов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника. Следует помнить о том, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает присту­ пы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой пе­ ристальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходи­ мости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2—3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в плановом порядке. Симптомы возникают внезапно, на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым. При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и види­ мая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются пе­ риодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В та-

Р и с . 53. Рентгенологическое обследование ребенка с ранней спаечной непро­

в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состо­ яния ребенка (5—13-й день после операции), проявляется наиболее от­ четливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в жи­ воте, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется 1 рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмот­ ре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно видеть перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Прослушиваются звонкие кишечные шумы. Над

участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевы­ ми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, досту­ пен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Для простой формы ранней спаечной непроходимости характерно на­ растание клинических симптомов. Через несколько часов общее состо­ яние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспо­ коится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезво­ живания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Дан­ ные анализов крови и мочи — без особенностей. На обзорных рентгено­ граммах брюшной полости выявляются неравномерные по величине го­ ризонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще вре­ менное прекращение болей сменяется повторением комплекса симпто­ мов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение об­ щего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной по­ лости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты ана­ лизов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях ин­ фильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без заметной общей ре­ акции больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями не­ проходимости позволяет диагностировать основную причину развиваю­ щегося патологического процесса в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникшая на 3— 4-й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. В таких случаях симптомы, характер­ ные для простой ранней спаечной непроходимости, развиваются посте­ пенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возник­ нуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и т.д. При этом непро­ ходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Л е ч е н ие ранней спаечной непроходимости требует индивиду­ ального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают с прове­ дения комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь пред­ операционной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидиро­ вать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга — правильно опре­ делить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффектив­ ности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

194 ГЛАВА 11. СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отме­ няют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усили­ вающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксика­ цию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы орга­ низма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависят от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишеч­ ника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непрохо­ димости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II—III степени, то консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию (или уменьшение) паретического компонента непроходи­ мости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную эпидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в эпидуральное пространство продолжают в обычные сроки и одновре­ менно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната, ставят сифонную клизму, внутри­ венно вводят гипертонический раствор натрия хлорида и прозерин. По­ добный комплекс повторяют через каждые 2'/2—3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная эпидуральная анесте­ зия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях лечение начинают с пункции эпидурального пространства и введе­ ния «дозы действия» тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприя­ тия. Только после 3—7 блокад (через 7—12 ч) обычно наступает не­ которое улучшение общего состояния и появляется заметная пери­ стальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается коли­ чество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого

времени ребенку одновременно с эпидуральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин и др.), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, то есть начинают проведение всего ком­ плекса консервативного лечения. При наличии механической непрохо­ димости это способствует появлению характерных симптомов илеуса — ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на уси­ ление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечни­ ка консервативные мероприятия продолжают не менее 10—12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней ин­ тенсивности, то ребенка оперируют. Если наступило заметное улучше­ ние общего состояния, уменьшились боли и количество отсасываемого