5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

видны спавшиеся петли тонкой кишки, то следует думать о наличии вы­ сокой непроходимости. В таких случаях желудок и двенадцатиперстная кишка резко растянуты, стенки их гипертрофированы. При дальнейшей ревизии необходимо установить локализацию непроходимости и ее при­ чину.

оральный слепой конец выявляется ниже пилорического отдела желудка на 3—5 см, а дистальный сегмент может располагаться забрюшинно. Следует осмотреть оба отрезка и окончательно установить вид непрохо­ димости, которая в вертикальной части двенадцатиперстной кишки мо­

на уровне перехода расширенной части в суженную и обычно мало за­ метно. Рассечение кольцевидной поджелудочной железы недопустимо, так как при этом может быть поврежден добавочный или основной вы­ водной проток.

Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выявляют расширенную и спавшуюся ее части, но не находят видимых снаружи препятствий, вызы­ вающих непроходимость, то следует думать о м е м б р а н о з н о й ф о р ­

области локализуется непроходимость, вызванная сдавлением просвета кишки а н о м а л и й н ы м с о с у д о м и л и с п а й к а м и .

Иногда при осмотре брюшной полости выявляют необычно высокое (в правом верхнем квадранте) расположение слепой кишки, которая сдавливает просвет двенадцатиперстной кишки, вызывая ее непроходи­ мость.

Если при ревизии брюшной полости хирург видит только клубок спавшихся и синюшных петель тонкой кишки, а восходящая и попере­

кишечник, после чего характер патологического состояния становится очевидным: брыжейка повернута вокруг оси, обычно против движения часовой стрелки на два или более оборота (у одного из наших больных был заворот на четыре полных оборота). Вокруг корня брыжейки завер­ нуты слепая и подвздошная кишки. У некоторых детей в изолирован­

выявляется в связи с началом резко растянутого жидкостью и газом слепого конца. По выведении последнего в рану иногда виден фиброз­ ный шнур, идущий от его вершины к спавшейся кишке ниже препятст­ вия. В каждом случае следует внимательно осмотреть весь кишечник новорожденного, так как атрезия может быть множественной. При сте­ нозе кишки, который, как правило, бывает единичным, дистальный отдел кишечника несколько расширен газом и содержит меконий.

обычно пролабируют растянутые кишечные петли. Препятствовать это­ му не следует, наоборот, для ревизии кишечника эвентрация должна быть полной. Следует осторожно обращаться с растянутыми петлями кишеч­ ника, так как серозная оболочка очень тонкая и нежная, легко разрыва­ ется и отслаивается. При осмотре надо избегать охлаждения кишечных петель, покрывая их влажными теплыми марлевыми салфетками.

А т р е з и я и с т е н о з обычно бывают расположены на протяже­ нии подвздошной кишки, реже нарушена проходимость толстой. При ре­

кишки видно колбовидное расширение, наполненное сероватыми плотны­ ми массами. Ниже просвет кишки сохранен, но резко сужен и четкообразно заполнен плотными, размером с мелкую фасоль, кусочками меко­ ния. Опухоль или киста, сдавливающая просвет кишечника, определяют­ ся без затруднений.

Установив анатомический характер аномалии, переходят ко второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации непроходимос­ ти. Методика хирургического вмешательства должна быть наиболее про­ стой по техническому исполнению и в то же время радикальной для данного вида непроходимости.

Оперативное лечение атрезии и стеноза двенадцатиперстной кишки, сдавления ее просвета аномально расположенным сосудом или кольце­ видной поджелудочной железой заключается в дуоденоеюностомии с проведением тощей кишки позади поперечной ободочной (в редких случаях возможно наложение дуоденодуоденостомы).

Т е х н и к а д у о д е н о е ю н о с т о м и и . Поперечную ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку. Петли тонкой кишки ото­ двигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный от­ дел тощей кишки возможно ближе к pi. duodenojejunalis. Затем расправ­ ляют и натягивают брыжейку поперечной ободочной кишки, в бессосу­ дистом ее участке тупым путем создают отверстие, в которое выводят стенку расширенной части двенадцатиперстной кишки ближе к ее нижне­ му полюсу, и приступают к наложению анастомоза.

Образование кишечного анастомоза при врожденной непроходимости затруднено ввиду несоответствия диаметров приводящей и отводящей кишечных петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всег­ да вызывает тревогу за проходимость анастомоза. Для расширения спав­ шейся кишки возможно введение в ее просвет путем пункции воздуха или жидкости (рис. 41, а).

Найденную петлю тощей кишки прикладывают к стенке слепо закан­ чивающейся двенадцатиперстной (анастомоз «конец в бок»). Затем обе кишки сшивают на протяжении 2 — 3 см непрерывным серозно-мышеч- ным швом. После тщательного отграничения брюшной полости марлевы­ ми салфетками вскрывают просвет расширенной по способу Wangensteen тощей кишки и затем двенадцатиперстной. Стенку кишки рассекают со-

а — поперечная ободочная кишка отведена кверху, брыжейка тупо расслоена; началь­ ный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б — тощая кишка подши­ та к двенадцатиперстной, просвет вскрыт, накладывается второй ряд швов на заднюю губу анастомоза .

ответственно длине анастомоза, отступя от линии шва на 2 — 3 мм. Для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются аспирато­ ром. Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 41, б). Далее в просвет тощей кишки вводят катетер и над ним со­ единяют швом по Шмидену передние губы анастомоза (катетер удаляют перед окончанием переднего шва, и последние 2—3 стежка накладывают без катетера). Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом сероз- но-мышечных швов, приводящую петлю тощей кишки фиксируют не­ сколькими швами к передней поверхности двенадцатиперстной. Края бры­ жейки подшивают вокруг анастомоза.

(рис. 42, а). Найденную мембрану подтягивают пинцетом и осторожно иссекают остроконечными ножницами (рис. 42, б) по месту перехода внутренней перепонки в стенку кишки. Рану двенадцатиперстной кишки зашивают в косопоперечном направлении (рис. 42, в).

В случаях ограниченного (не более 1 см) кольцевидного сужения двенадцатиперстной кишки производят продольное рассечение области стеноза с последующим косопоперечным зашиванием раны кишки.

Рис. 42. Иссечение мембраны из двенадцатиперстной кишки.

а — линия разреза кишки; б — иссечение мембраны; в — зашивание раны кишки.

Врожденный спаечный процесс, вызывающий непроходимость двенад­ цатиперстной или начального отдела тощей кишки, не создает особых трудностей при оперативном лечении.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . При ревизии обнаруживают растянутую двенадцатиперстную кишку, вплоть до pi. duodenojejunalis (иногда рас­ ширен и начальный отдел тощей кишки). Ниже виден резкий переход расширенной кишки в спавшуюся. В этом месте находят тяжи брюши­ ны (спайки). Последние пересекают и разделяют тупым путем. Крово­ течения обычно не бывает. На полную ликвидацию сдавления указыва­ ют заполнение газом и расширение суженной части пораженной киш­ ки.

Врожденный заворот «средней кишки» и непроходимость двенадцати­ перстной кишки от сдавления высоко расположенной слепой обычно оперируют по методике, предложенной Ladd.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . При ревизии брюшной полости может быть обнаружено два основных варианта: врожденный заворот в соче­ тании с высоким расположением слепой кишки или слепая кишка рас­ положена в верхнем отделе живота и фиксирована широкими тяжами к задней брюшной стенке, что вызывает сдавление двенадцатиперстной кишки.

1 . В р о ж д е н н ы й з а в о р о т в с о ч е т а н и и с в ы с о к и м р а с п о л о ж е н и е м с л е п о й к и ш к и (рис. 43, а). Для радикаль­ ной ликвидации непроходимости вначале производят раскручивание за­ ворота (рис. 43, б), направление которого чаще бывает против движения часовой стрелки (кишечник соответственно поворачивают по направле­ нию движения часовой стрелки).

После ликвидации заворота в корень брыжейки вводят 3—5 мл 0,25% раствора новокаина. Если ребенок оперирован в ранние сроки и заворот полностью ликвидирован, то нормальный цвет кишки и пульса­ ция сосудов быстро восстанавливаются.

150 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

По имеющимся у нас наблюдениям, встречается нарушение питания кишки с гангреной ее стенки. Это обязывает хирурга во всех случаях очень внимательно осматривать кишечные петли. При отсутствии уверен­ ности в жизнеспособности кишки пораженный участок резецируют. По­ добная операция сопряжена со значительными трудностями из-за спаечно­ го процесса и необходимости решения вопроса о резекции почти всей тон­ кой кишки. Прогноз у подобных больных крайне неблагоприятен.

Кроме ликвидации заворота, хирург обязан мобилизовать и перемес­ тить слепую кишку в левую половину брюшной полости. Для этого рассекают париетальную брюшину справа от высоко расположенной слепой кишки и осторожно отделяют ее от передней поверхности две­ надцатиперстной, смещая влево за среднюю линию (рис. 43, в, г). Тем самым не только ликвидируют сдавление двенадцатиперстной кишки, но и предупреждают рецидив заворота.

2 . С л е п а я к и ш к а р а с п о л о ж е н а в в е р х н е м о т д е л е

ких случаях рассекают заднюю париетальную брюшину (или брюшин­ ные тяжи) справа от слепой кишки. Затем ее мобилизуют (отделяют от передней поверхности двенадцатиперстной кишки) и перемещают в ле­ вую половину брюшной полости. При этом иногда приходится разъеди­ нять сращения и тяжи в области pi. duodenojejunalis, окончательно лик­ видируя непроходимость. Не следует делать попыток восстановления нормального положения слепой кишки и фиксации ее в правой под­ вздошной области, так как подобные манипуляции усложняют операцию и могут привести к рецидиву непроходимости.

Среди оперированных нами детей у двоих был обнаружен редко встречающийся вид аномалии: поворот кишечника в обратном направ­ лении и фиксация слепой кишки к начальному отделу тощей.

При атрезии верхних и средних отделов тонкой кишки мы пользу­ емся «разгрузочным» Y-образным анастомозом. Преимуществом этого анастомоза является возможность раннего кормления через дренаж, тре­ нировка дистального отдела кишки введением жидкости и отсасывание застойного содержимого из расширенного отдела выше анастомоза. Сле­ дует помнить о том, что при высокой непроходимости тощей кишки ат­ резии бывают множественными. В таких случаях измененную часть

ширенный конец атрезированной тонкой кишки. Конец проксимального отдела подшивают первым рядом швов к свободному краю дистального отдела (после расширения ее просвета по Wangensteen), отступя на 12— 15 см от слепой его части (рис. 44, а). Раздавленную часть кишки отсе­ кают по зажиму, дистальный отдел вскрывают параллельно линии швов (отступя на 2—3 мм) на величину диаметра подшитой кишки. Затем накладывают второй ряд краевых швов и заканчивают анастомоз путем

152 ГЛАВА 9. ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

наложения отдельных серо-серозных швов (рис. 44, б). Отводящую кишку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез (0,7—1 см) так, чтобы слепой конец выступал над кожей на 1 —1,5 см. Кишку фиксируют изнутри к брюшине и снаружи к коже несколькими швами. Конец кишки отсекают, и в просвет ее вводят два тонких поли­ этиленовых дренажа-трубки, один из которых проводят на глубину 17— 20 см (за линию анастомоза), а другой направляют в просвет расши­ ренной приводящей кишки. Дренажи фиксируют шелковой нитью, завя­ занной вокруг выведенной кишки (рис. 44, в).

Низкая непроходимость тонкой кишки (атрезия, стеноз) подлежит оперативной коррекции путем образования прямого анастомоза «конец в бок». Если препятствие расположено выше илеоцекального клапана на 10—12 см и более, то для анастомоза используют оба слепых отрез­ ка. Если непроходимость локализуется в непосредственной близости к слепой кишке, то следует прибегать к илеоколостомии («конец в бок»).

До последнего времени нет единого мнения о необходимости резекции слепого перерастя­ нутого сегмента кишки, расположенного выше препятствия. Нередко хирурги считают пока­ занной резекцию только при явных признаках гангрены стенки кишки, а при раннем поступ­ лении ребенка предпочитают накладывать анастомоз, сохраняя слепой сегмент.

Наши наблюдения показывают, что больные, которых оперировали даже в поздние сроки, выздоровели после резекции расширенной части и наложения анастомоза. В то же время в клинике были оперированы 3 новорожденных в первые сутки после рождения, и им был со­ здан анастомоз без резекции слепого расширенного сегмента. Дети погибли, хотя соустье бы­ ло проходимым. В связи с этим мы в последние годы при наличии у ребенка атрезии (суб­ тотального стеноза) тонкой кишки проводим резекцию расширенной нефункционирующей части ( 1 5 — 2 5 см) и только после этого накладываем анастомоз.

Т е х н и к а и л е о к о л о с т о м и и « к о н е ц в б о к » . Подвздош­ ную кишку пересекают по зажиму у места впадения в слепую (образо­ вавшееся отверстие зашивают двухрядным швом). Затем мобилизуют измененную кишку (перевязывая и пересекая сосуды брыжейки) на протяжении 15—25 см выше места атрезии. Отжав пальцами содержи­ мое тонкой кишки в слепой конец, его пережимают двумя зажимами Бильрота, пересекают между ними и удаляют мобилизованную часть (рис. 45, а). Обработав спиртовым раствором йода срез кишки, ее при­ кладывают к taenia libera и создают первый ряд серо-серозных швов задней губы анастомоза, отступя от зажима на 1 см (рис. 45, б). После этого вскрывают просвет слепой кишки, отсекают избыток подвздошной по зажиму Бильрота и накладывают круговой краевой шов, создавая вто­ рой ряд задней губы и первый ряд передней губы анастомоза (рис. 45, в). Последний спереди укрепляют узловыми серо-серозными швами.

Вопрос об оперативном лечении мекониальной непроходимости еще полностью не решен. Встречаются сообщения об успешной илеоколо­ стомии или создании Y-образного анастомоза. По мнению многих дет­ ских хирургов, наиболее целесообразным вмешательством при мекони­

после лигирования сосудов. Приводящий и отводящий концы освобож­

нии 4—5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной стен­ ки протяженностью 3—4 см и через него выводят мобилизованную петлю кишки, которую фиксируют к брюшине и коже отдельными шелковыми швами (рис. 46, а). Брюшную полость послойно зашивают. Выведенный участок кишки резецируют, отступя на 0,5—1 см от ко­ жи. При этом образуются две энтеростомы: проксимальная, через кото­ рую опорожняется содержимое кишечника и вводится панкреатический сок, и дистальная, через которую промывают и растягивают системати­ ческими клизмами терминальный отдел подвздошной и толстую киш­ ку. Через 5—6 дней на «шпору» накладывают раздавливающую клем­ му (рис. 46, б). Постепенно сжимая ее бранши, перегородку разрушают, просвет приводящей и отводящей петель кишки соединяется на протя­ жении 3 — 4см (рис.46, в). Спустя 12—16 дней закрывают кишечный свищ.

Врожденную непроходимость толстой кишки ликвидируют путем ре­ зекции измененной части и наложения анастомоза «конец в конец». В редких случаях встречается перепончатая атрезия толстой кишки, опе­ ративная коррекция заключается в иссечении внутренней мембраны.

В случаях ограниченного (до 1 —1,5 см) стеноза толстой кишки воз­ можно продольное рассечение ее по taenia libera через место сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении.