5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1
.pdfПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ |
33 |
ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилак тических осмотров или рентгенологических обследований.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика. Дифференцировать долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи.
При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического иссле дования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очер ченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, ха рактерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвы чайно трудна.
Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологичес кого исследования препарата.
Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфизе мы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим вещест вом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.
Лечение. Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической карти ной выраженной дыхательной недостаточности операция должна пред приниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического тече ния вмешательство осуществляют в плановом порядке.
Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подго товки больного к операции зависят от характера клинических проявле ний.
При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2—3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную.
Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства оп ределяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии.
Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по пра вилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хи рургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня лег кого.
После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный раз рез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной ли нии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотомической раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ |
35 |
тью. В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх.
Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхож дения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения — на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, кли нически ничем не проявляются и потому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.
Большинство врожденных кист легких выявляются при присоедине нии осложнений, которые требуют неотложного хирургического лече ния. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напря женные кисты.
Клиническая картина. Каждому из осложнений свойственны специфические особенности клинического проявления.
Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ре бенка, повышением температуры тела до высоких показателей, ознобами, потливостью.
При осмотре больного отмечаются бледность кожи, цианоз в об ласти носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряжен ный. Физикальные данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализа ции кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации, скоплению экссудата и воздуха.
При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашли вания появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Изменения в кро ви свидетельствуют об остром воспалительном процессе: высокий лей коцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты по
является горизонтальный |
уровень. |
|
Дифференцировать инфицированные кисты приходится от |
абсцес |
|
са легкого и пиопневмоторакса. |
|
|
Клиническое течение |
инфицированной кисты и абсцесса |
легкого |
очень сходно. Рентгенологически эти процессы также трудно диффе ренцировать. Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом исследова нии, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локали зацией очага.
Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжелой абсцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость рас полагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случа ях постановке правильного диагноза помогают динамическое рентгено-
36 |
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ |
логическое исследование, а также дополнительные методы (томография, бронхография), при которых выявляются нормальное строение и распо ложение воздухоносных путей.
При гнойно-воспалительном поражении поликистозного легкого, ес ли инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание прини мает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ре бенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, боль ной истощается, повышается температура тела. При осмотре ребенка вы являются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвую щая в акте дыхания. Перкуторно границы сердца не изменены, над ле гочным полем — пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением. Аускультативно определяется большое ко личество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии вид ны множественные тонкостенные воздушные полости различных разме ров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средо стения нет.
Дифференцировать поликистозное легкое с нагноением следует от абсцедирующей пневмонии и бронхоэктатической болезни. Течение де структивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологичес ки выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсцедированием) изменения в легких. При бронхоэктатической болезни те чение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с от кашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически выявляются деформированные расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого. Однако нередко правильное распознавание чрезвычайно трудно. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз.
Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием тяжелой дыхательной недостаточности с частыми приступа ми удушья. Дети отстают в физическом развитии.
Тяжелая клиническая картина развивается при кистах легких с кла панным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вслед ствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипер трофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью [Климкович И. Г., 1975]. Нередко уже с первых дней жизни у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Даже в покое у них сохраняется цианотичный оттенок кожи. Крик и беспокойство сопровождаются при ступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно.
При клиническом обследовании ребенка определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки на стороне поражения. Перку торный звук над легочным полем носит тимпанический характер, грани цы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслу шиваются.
Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость, зани мающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует,
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ |
37 |
Рис . 1. Лобарная эмфизема (острая форма).
Рентгенограмма в переднезадней проекции. Повышена воздушность левого легкого, медиастинальная грыжа, тень сердца резко смещена в здоровую сторону.
тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи (рис. 1).
Лечение. Все врожденные кисты легких подлежат оперативному ле чению, однако сроки производства операции определяются течением за
болевания, состоянием ребенка. Этими |
же факторами диктуются объем |
и продолжительность предоперационной |
подготовки. |
Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или киста легкого требует интенсивной ком плексной терапии. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию. Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промывани ем растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2—3 дня, в зависимости от накопления экссудата. Одновременно больному проводят лечебную гимнастику при дренажном положении.
38 |
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ |
При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в ком плекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста пато генной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибио тиками и Местную противовоспалительную физиотерапию. Дренирова ние нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной ас пирации не показано ввиду возможного формирования стойкого внут реннего бронхиального свища. В результате санации гнойного очага у больного уменьшаются явления интоксикации, чему способствует также проведение энергичной общеукрепляющей терапии — трансфузии крови, плазмы, внутривенное введение жидкости, парентеральное введение ви таминов и массивная антибиотикотерапия.
При гигантских напряженных кистах, а также при кистах с клапан ным механизмом экстренной мерой помощи, позволяющей вывести ре бенка из тяжелого состояния, обусловленного дыхательной недостаточ ностью, является пункция кисты. Снижение внутрилегочного давления позволяет значительно улучшить общее состояние больного и успешно провести срочное хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение. Объем операции зависит от характера пато логического процесса. Следует помнить о том, что введение в состоя ние наркоза больных с напряженными кистами имеет свои особенности: насильственное нагнетание воздуха в легкие и в кисту при ИВЛ при водит к возрастанию давления в воздушной полости, в связи с чем значительно ухудшаются условия легочной вентиляции. Возникает по рочный круг — несмотря на энергичную ИВЛ, гипоксия продолжает на растать. Предотвратить это осложнение позволяют пункция кисты от крытой иглой до интубации трахеи и сохранение иглы в ее полости до момента торакотомии. При одиночных кистах оперативное вмешательст во может быть сведено к торакотомии и вылущиванию кисты.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Торакотомию производят по общим прави лам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений. Над кис той осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают лег кое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окру жающей легочной тканью, пересекают и лигируют. Особенно много тяжей бывает на прикорневом полюсе кисты. Здесь возможно прохождение до вольно крупных сосудов и одного или нескольких бронхиальных развет влений, которые сообщаются с кистой. Их лигируют шелком. Кровоточа щие участки легочного края обшивают кетгутом. При невозможности вы лущивания кисты производят лобэктомию по общим правилам. После удаления кисты в плевральной полости оставляют дренаж на 24—48 ч.
Объем хирургического вмешательства при поликистозном легком за висит от распространенности поражения. При долевой локализации операция сводится к лобэктомии. В случае кистозного перерождения всего легкого производят пневмонэктомию.
Дренирование плевральной полости после пневмонэктомии не явля ется обязательным. Однако после травматично протекавшей операции
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ |
39 |
или при сомнениях в надежности шва бронха лучше ввести дренаж на 36—48 ч, с помощью которого осуществляют пассивную аспирацию экссудата.
Послеоперационное лечение. В основном лечение больных, перене сших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфициро ванных кист следует особое внимание уделять антибактериальной тера пии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной — ежедневные перевязки, обработка швов, УФО.
У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа оста точная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэто му тщательное проведение антибиотикотерапии приобретает особый смысл. Борьба с интоксикацией и дыхательной недостаточностью прово дится систематически путем внутривенных вливаний крови, плазмы, по стоянной оксигенотерапии. Такие дети требуют диспансерного наблюде ния и периодического санаторно-курортного лечения.
О С Л О Ж Н Е Н И Я Д Е С Т Р У К Т И В Н О Й П Н Е В М О Н И И
Частота деструктивных пневмоний в детском возрасте в последние го ды уменьшилась в 1,5—2 раза, однако летальность, особенно среди де тей младшей возрастной группы, продолжает оставаться высокой, состав ляя от 3 до 15% [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991].
Осложнения деструктивной пневмонии, требующие неотложной хи рургической помощи, можно разделить на 2 группы: внутрилегочные и легочно-плевральные.
К внутрилегочным осложнениям относятся абсцессы легких (оди ночные и множественные). В зависимости от возможности и степени опорожнения абсцессы целесообразно делить на дренирующиеся, недренирующиеся и гигантские («провисающие»). Каждая форма характеризу ется особенностями клинического течения и хирургического лечения. В исходе стафилококковой пневмонии в паренхиме легкого образуются воздушные пузыри, или стафилококковые буллы.
Течение деструктивной пневмонии может осложниться развитием острой прогрессирующей эмфиземы средостения, которая нередко соче тается с пневмотораксом. Этот патологический процесс также требует экстренной терапии.
К легочно-плевральным осложнениям относят пиоторакс и пиопневмоторакс, причем последний является наиболее частым и грозным ос ложнением основного заболевания, особенно при наличии клапанного механизма в приводящем бронхе. В таких случаях пиопневмоторакс приобретает характер напряженного. Легочно-плевральные осложнения чаще возникают с одной стороны, но возможен и двусторонний про цесс.
40 |
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ |
Таким образом, в течении деструктивной пневмонии у детей возни кают различные осложнения, требующие неотложной помощи. Мы соч ли возможным классифицировать их следующим образом.
I.Внутрилегочные осложнения.
А.Абсцессы:
1)дренирующиеся;
2)недренирующиеся;
3)гигантские («провисающие»).
Б.Буллы.
II. Прогрессирующая эмфизема средостения.
III.Легочно-плевральные.
А.Эмпиема плевры:
1)пиоторакс;
2)пиопневмоторакс:
а) ненапряженный, б) напряженный.
Предлагаемое деление осложнений деструктивной пневмонии у детей имеет, с нашей точки зрения, практическое значение, позволяя педиатру и детскому хирургу правильно оценить характер патологического про цесса и своевременно оказать ребенку необходимую помощь.
АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ
Абсцессы легких составляют 1,5% от осложнений деструктивной пнев монии.
Клиническая картина. Осложнение развивается на фоне бурно те кущей пневмонии. Симптомом, указывающим на формирование абсцесса, является ухудшение и без того тяжелого состояния ребенка. Дети стано вятся вялыми, безразличными к окружающему. Аппетит у них резко сни жен. Отмечаются высокая температура тела, выраженные явления инток сикации: проливные поты, бледно-серая кожа, стойкий цианоз носогубного треугольника, сухость слизистых оболочек, заостренные черты лица, одыш ка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Пульс час тый, напряженный, тоны сердца приглушены. В легких на уровне недренирующегося абсцесса перкуторный звук укорочен, выслушиваются разнока либерные влажные хрипы. При расплавлении легочной ткани сравнитель но часто возникает сообщение полости гнойника с бронхом, через кото рый происходит частичная эвакуация экссудата. Дренирующийся абсцесс проявляется сильным кашлем с обильным отхождением мокроты. Сте пень опорожнения гнойника зависит от калибра и проходимости бронха. При широком просвете последнего абсцесс практически полностью дре нируется. Общее состояние ребенка постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации.
Особенно тяжело протекают гигантские («провисающие») абсцессы у детей первых месяцев жизни. Общее состояние у таких больных очень
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ |
41 |
тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При осмотре ребенка обращают на себя внимание бледность, мраморность кожи, акроцианоз, заостренные черты лица. Отмечается стонущее дыхание с участием вспомогательной муску латуры, периодическое двигательное беспокойство. Больной слабо, моно тонно плачет, отказывается от еды; высокая температура тела сопровожда ется сильной потливостью. Над легочным полем на стороне поражения выявляется притупление перкуторного звука, дыхание проводится слабо, на отдельных участках выслушиваются крепитирующие хрипы. Измене ния сердечно-сосудистой деятельности выражаются в глухости тонов сердца, тахикардии, мягкости и слабости пульса на периферических арте риях. Тяжелая интоксикация сопровождается диспепсическими расстрой ствами, вздутием живота вследствие пареза кишечника, увеличением пе чени. В анализах крови выявляются анемия, увеличение количества лей коцитов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево до юных и более молодых форм, СОЭ резко увеличена.
Рентгенологическое исследование в первые дни болезни позволяет выявить характерное для недренирующегося абсцесса интенсивное огра ниченное гомогенное затенение. В дальнейшем контуры инфильтрата становятся более четкими и принимают округлую форму. Наличие воз духа и горизонтального уровня в полости абсцесса указывает на сооб щение его с бронхом (рис. 2).
Р и с . 2. Дренирующийся абсцесс левого легкого.
Видно округлой формы образование с горизонтальным уровнем.
42 |
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ |
Гигантский («провисающий») абсцесс рентгенологически проявляется массивным гомогенным затенением, иногда имеющим небольшой газо вый пузырь с горизонтальным уровнем. Нижний полюс абсцесса четкий, полуовальным контуром отграничен от воздушной легочной ткани. Перифокальное воспаление в большей степени выражено в верхнем по люсе гнойника, где контуры его несколько бахромчатые.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику следует проводить с кистой легкого или осумкованным пиопневмотораксом. Последняя форма ос ложнения у детей встречается очень редко. Температура тела повышает ся до 38 "С. Физикальные данные свидетельствуют о пристеночном рас положении полости, дыхание на всем остальном легочном поле прово дится хорошо. Ценные данные для дифференциальной диагностики дает рентгенологическое исследование: осумкованный пиопневмоторакс име ет овальную форму с заостренными кверху и книзу краями, абсцесс да ет округлую тень. При дыхании конфигурация осумкованного пиопневмоторакса может изменяться, а форма абсцесса обычно остается стабиль ной. Рентгенологически можно определить, что содержимое осумкован ного пиопневмоторакса быстро смещается при наклонах ребенка, а со держимое абсцесса перемещается медленно.
Лечение. Лечебная тактика при абсцессах легких зависит от харак тера патологического очага. Терапия процесса в легких во всех случаях должна сочетаться с энергичным общим лечением, в комплекс которого входят трансфузии крови, плазмы, парентеральное введение витаминов С и группы В, физиотерапевтические процедуры, внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, оксигенация организма, использование сердечно-сосудистых средств.
При дренирующихся абсцессах легких, когда ребенок хорошо откаш ливает гнойную мокроту, лечебные мероприятия сводятся к созданию дренажного положения, проведению дыхательной гимнастики, назначе нию щелочных ингаляций с антибиотиками 4—6 раз в сутки. Помога ют санация гнойной полости, бронхоскопия с промыванием бронхиально го дерева и введением антибиотиков. Большие недренирующиеся абс цессы следует пунктировать. Пункцию делают после тщательного рент генологического обследования и выявления локализации абсцесса. Под рентгеновским экраном хирург намечает на грудной стенке точку, наи более приближенную к гнойнику, после чего ребенку производят преме
дикацию и |
переводят в процедурный кабинет. Пункцию производят |
под местной |
анестезией. |
Т е х н и к а п у н к ц и и а б с ц е с с а . Положение больного — сидя. Анестезируют кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в области, намеченной для пункции. Берут толстую иглу, прокалывают ко жу и смещают ее кверху, затем проводят иглу по межреберью через мягкие ткани грудной клетки, прокалывают париетальную и висцераль ную плевру и через паренхиму легкого попадают в полость абсцесса. При медленном продвижении иглы ощущается провал ее в полость. Осторожно потягивая поршень, убеждаются, что игла находится в абс-
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ |
43 |
цессе — в шприц поступает гной. Для лучшей его эвакуации |
полость |
повторно промывают 5—10 мл раствора фурацилина или йодинола. От сасывают максимальное количество содержимого. Пункцию завершают введением в абсцесс раствора антибиотиков. При извлечении иглы ра невой канал на всем протяжении орошают раствором антибиотиков. Это предупреждает инфицирование легочной ткани, предлежащей к абс цессу, плевральной полости и мягких тканей грудной стенки. После из влечения иглы кожа, ранее оттянутая кверху, смещается вниз и прикры вает раневой канал. Место прокола кожи обрабатывают спиртовым рас твором йода и заливают клеолом.
Повторные пункции абсцесса делают по показаниям. Основными кри териями необходимости их являются накопление экссудата в полости и ухудшение состояния ребенка, которое обычно после первой пункции значительно улучшается. Нередко после однократной санации начинает функционировать приводящий к абсцессу бронх. У ребенка появляется кашель с отхождением мокроты. В таких случаях дальнейшее лечение проводят так же, как при дренирующихся абсцессах.
Использование чрескожного дренирования абсцесса, очевидно, допус тимо в исключительных случаях, когда не удается достичь стойкого опо рожнения гнойной полости с помощью бронхоскопии и чрезбронхиальной катетеризации абсцесса или пункцией его. Мы сдержанно относим ся к методике чрескожного дренирования, однако при латерально распо ложенных одиночных абсцессах и при уверенности в наличии сраще ний между висцеральной и париетальной плеврой может быть примене на методика дренирования, предложенная Л. М. Рошалем: через кожу пунктируют абсцесс и через просвет иглы в полость абсцесса вводят эластичный катетер для аспирации содержимого и постоянной санации полости.
В последующем больным необходимо специализированное санатор ное лечение.
БУЛЛЫ
После деструктивной пневмонии в легком у части детей остается воз душная полость или множественные воздушные пузыри — буллы. Обыч но они самостоятельно исчезают в течение 4—6 мес после стихания острого воспалительного процесса. Лишь в некоторых случаях при уз ком приводящем бронхе или наличии в нем своеобразного клапана, препятствующего выходу, воздушные пузыри начинают внезапно увели чиваться в размерах.
Клиническая картина этого осложнения проявляется ухудшением общего состояния ребенка без признаков интоксикации и повышения температуры тела. У больного прогрессивно нарастают явления дыха тельной недостаточности — ребенок становится беспокойным, появляют ся одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. При осмотре обраща-