5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

в акте дыхания пораженной ее половины. Физикальные данные также достаточно характерны: при перкуссии на стороне патологического процесса выявляется высокий тимпанит, дыхательные шумы в этих от­ делах не прослушиваются, границы сердца смещены в противополож­ ную половину грудной клетки. Рентгенологически определяются нали­ чие большой тонкостенной воздушной полости с четкими контурами, смещение органов средостения, сужение легочного поля на здоровой стороне.

Лечение напряженных воздушных пузырей сводится к однократной, реже — повторной пункции и удалению воздуха, после чего полость уменьшается и постепенно исчезает. В исключительно редких случаях приходится прибегать к торакоцентезу и дренированию буллы как мере экстренной помощи при нарастающих симптомах дыхательной недоста­ точности. Необходимость в более радикальном лечении возникает при рецидивирующих буллах, а также при наличии воздушных полостей, не имеющих тенденции к обратному развитию. Такие ситуации являются показанием к оперативному вмешательству — резекции части легкого, несущего полость.

ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ

К более редким осложнениям деструктивной пневмонии у детей отно­ сится острая прогрессирующая эмфизема средостения. Распространение воздуха происходит по парабронхиальным пространствам в клетчатку средостения вследствие расплавления бронхиол и мелких бронхов ста­ филококковым некротоксином.

Клиническая картина. Для эмфиземы средостения характерно ост­ рое прогрессирующее течение. У больного выявляется симметричная под­ кожная эмфизема в области шеи, лица, плечевого пояса. Голос становится осиплым, нарастают одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. Появ­ ляются признаки нарушения гемодинамики как следствие своеобразной «экстракардиальной тампонады сердца». При рентгенологическом обсле­ довании грудной клетки подтверждается наличие воздуха в клетчатке средостения, шеи, надплечий.

лярной медиастинотомии. Операцию проводят под местной анестезией. Наркоз противопоказан ввиду опасности повышения внутрибронхиаль-

грудины проникают в клетчатку средостения. Рану дренируют резиновой трубкой и прикрывают асептической повязкой.

При сочетании острой прогрессирующей эмфиземы средостения с ло­ кальными деструктивными изменениями в легких целесообразно произ­ водить радикальную операцию — торакотомию с резекцией пораженного отдела легкого.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Легочно-плевральные осложнения деструктивной пневмонии могут про­ являться в виде пиоторакса и пиопневмоторакса. Клиническая симпто­ матика и лечебные мероприятия при каждом из осложнений зависят от его формы.

Клиническая картина пиоторакса. Распознавание этого заболе­ вания, возникшего на фоне пупочного сепсиса у детей первых месяцев жизни, является наиболее трудным. Общее тяжелое состояние, наличие интоксикации и других признаков септикопиемии могут длительно мас­ кировать симптомы, характерные для гнойного плеврита. Последний можно заподозрить только при внимательном наблюдении за больным и правильной оценке прогрессивного ухудшения общего состояния, нарас­ тания интоксикации, повышения температуры тела и усиливающейся одышки, сопровождающейся цианозом. В таких случаях развивается сер­ дечно-сосудистая недостаточность в результате смещения экссудатом средостения. Перегиб сосудов при смещении сердца и органов средос­ тения иногда может быть причиной внезапной смерти ребенка. Перкуторно на стороне скопления жидкости выявляется притупление; макси­ мальная тупость определяется в нижнем отделе, над диафрагмой. При правосторонней локализации процесса тупость сливается с печеночной, границы печени установить нельзя. При аускультации детей младшего возраста, даже при сравнительно большом гнойном выпоте, дыхание мо­ жет быть только ослабленным. В верхних отделах часто определяются мелкие влажные хрипы.

У детей старшего возраста гнойный плеврит проявляется медленным, но прогрессивно нарастающим ухудшением общего состояния, высокой температурой тела. Больные жалуются на боли в грудной клетке при дыхании; нередко возникают иррадиирующие боли в животе. Ребенок становится вялым, адинамичным, плохо ест. Его беспокоит мучительный болезненный кашель. Нарастают явления интоксикации и дыхательной недостаточности: бледность кожи, потливость, одышка, цианоз, тахикар­ дия. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук над легочным полем укорочен, четко опре­ деляются линия Дамуазо, пространство Траубе и треугольник Раухфуса. При большом скоплении выпота притупление распространяется на всю поверхность грудной клетки, справа сливается с печеночной тупостью. Дыхательные шумы не проводятся. Границы сердца смещены в здоро­ вую сторону, тоны приглушены. Анализы крови свидетельствуют о вое-

палительном процессе — выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдви­ гом в формуле влево, увеличенная СОЭ.

Во всех случаях при подозрении на развитие плеврита необходимо рентгенологическое исследование, проводимое при вертикальном поло­ жении больного. Рентгенограммы делают в двух проекциях — переднезадней и боковой. При этом выявляется однородное гомогенное затене­ ние легочного поля, диафрагма не контурируется. С увеличением выпо­ та интенсивность затенения легочного поля усиливается, появляется сме­ щение тени средостения в противоположную сторону.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику следует проводить с ателекта­ зом легкого. Для этого заболевания характерны жалобы больного на вне­ запную острую боль в грудной клетке. Физикально на стороне пораже­ ния выявляются укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания.

Четкие данные дает рентгенологическое исследование: при ателекта­ зе легкого тень средостения смещена в больную сторону, легочный ри­ сунок не прослеживается. Легкое с другой стороны эмфизематозно.

Клиническая картина пиопневмоторакса. Осложнение разви­ вается остро и нередко дает тяжелую картину плевропульмонального шока: ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, появляются бледность кожи, холодный липкий пот, затрудненное дыхание. Больной хватает воздух открытым ртом, у него страдальческое испуганное вы­ ражение лица. Нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, температу­ ра тела высокая, в некоторых случаях наблюдаются судороги. Все эти явления связаны с прорывом в полость плевры абсцесса легкого, мас­ сивным инфицированием плевральных листков, коллабированием лег­ кого и резким смещением органов средостения, вызванным внезап­ ным повышением внутриплеврального давления из-за наличия внут­ реннего бронхиального свища. Физикальные данные в таких случаях достаточно характерны: больная сторона грудной клетки слегка отста­ ет в дыхании. В более поздние сроки видно сглаживание межреберий. При перкуссии выявляются тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления; органы средостения смещены в здоровую сторо­ ну. При выслушивании дыхательные шумы на больной стороне отсут­ ствуют, на уровне воздушной полости возможны проводные шумы с амфорическим оттенком. У детей младшего возраста внезапный про­

Спустя некоторое время организм ребенка приспосабливается к воз­ никшему патологическому состоянию: больной успокаивается, дыхание становится более ровным, хотя сохраняется одышка. Несколько умень­ шается цианоз, улучшается сердечная деятельность. Общее состояние остается очень тяжелым, но не ухудшается. Тяжесть состояния ребенка как бы стабилизируется. ____________

нем. Легкое коллабировано и поджато к корню. Средостение смещено в противоположную сторону. Если в динамике при рентгенологичес­ ком контроле такая картина сохраняется, то можно предположить, что у больного имеется зияющее отверстие внутреннего бронхиального свища, воздух через него свободно входит и выходит из плевральной полости во время смены фаз дыхания.

Особенно тяжело протекает напряженный (клапанный) пиопневмоторакс, который возникает при расширении перфорационного отверстия в легком на вдохе и сужении его на выдохе. Тогда проникающий в плев­ ральную полость воздух не выходит на выдохе и постепенно накаплива­ ется в ней в большом количестве. В результате постоянно нарастаю­ щего внутриплеврального давления резко смещаются органы средосте­ ния. Перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов ведут к расстройству дыхания и нормальной циркуляции крови в большом и малом круге кровообращения. Кроме того, наступают коллапс легкого на стороне поражения и ухудшение функции другого легкого.

При осмотре ребенок резко цианотичен, дышит поверхностно, очень часто отмечается двигательное беспокойство. Больной задыхается. Перкуторно на стороне поражения определяется высокий тимпанит, при аускультации дыхание не прослушивается. Границы сердца резко смещены в здоровую сторону. Общее состояние ребенка с напряженным (кла­ панным) пиопневмотораксом катастрофически ухудшается вследствие нарастающей гипоксии и сердечно-сосудистой недостаточности.

Рентгенологически характерными признаками напряженного пиопневмоторакса, кроме симптомов, имеющих место при патологическом процессе без клапанного механизма, являются резкое, нарастающее сме­ щение органов средостения в здоровую сторону и наличие медиастинальной грыжи (рис. 3).

В случаях клапанного пиопневмоторакса требуется немедленная хи­ рургическая помощь, без которой больной неминуемо погибнет вскоре после развития осложнения.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ую диагностику пиопневмоторакса проводят с врожденными инфицированными кистами легких. Правильной диагнос­ тике помогают данные анамнеза (при кисте — указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком) и рентгенологического исследова­ ния (при кистах легких свободны синусы, в окружности кисты просле­ живается легочная ткань, контуры кисты четкие, форма округлая).

Врожденная диафрагмальная грыжа в ряде случаев может симули­ ровать пиопневмоторакс. Сомнений не остается после обследования желудочно-кишечного тракта с контрастирующим веществом. Заполне­ ние контрастирующей массой желудка и петель кишечника, находящих­ ся в грудной полости, позволяет диагностировать диафрагмальную грыжу.

Лечение. Хирургическая тактика при легочно-плевральных осложне­ ниях деструктивной пневмонии определяется характером патологичес-

Рис. 3. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

Плевральная полость дренирована, но сохраняетс я с м е щ е н и е средостени я влево, медиастинальная грыжа.

кого процесса. Однако во всех случаях лечение местного очага должно сочетаться с энергичной общеукрепляющей и антибактериальной тера­ пией.

Общее лечение. Сразу после поступления всем детям для снятия интоксикации начинают проводить инфузионную терапию (см. гл. 1). Антибактериальная терапия должна быть массивной, с использованием препаратов широкого спектра действия. Антибиотики вводят внутри­ венно, смену их производят по показаниям, но с обязательным учетом данных высева флоры и определения чувствительности возбудителей к ним. Одновременно больной получает большие дозы витаминов С и группы В, кокарбоксилазу и сердечные средства. В комплекс лечебных мероприятий входят оксигенотерапия, физиотерапевтические процедуры, щелочные аэрозоли.

Хирургическое лечение. Все легочно-плевральные осложнения требу­ ют экстренной хирургической помощи. Выбор метода должен быть ин­ дивидуальным и зависит от общего состояния больного, возраста, усло­ вий, при которых начинают лечение, и характера осложнения. В настоя­ щее время применяют несколько методов хирургического лечения: плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого и радикальные операции — удаление поражен-

ного отдела легкого. К применению каждого метода имеются определен­ ные показания. Следует лишь подчеркнуть, что каждый метод не исклю­ чает другой, а дополняет его, делая лечение в целом более правильным

ирадикальным. Лечение пиоторакса во всех случаях необходимо начи­ нать с плевральной пункции, которая одновременно является и диагнос­ тической. Лечение направлено на эвакуацию гноя, расправление легкого

иподавление инфекции.

Т е х н и к а п р о в е д е н и я п л е в р а л ь н о й п у н к ц и и . Поло­ жение больного — сидя, рука на стороне пункции поднята. Анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани в области пятого—шестого межреберья по задней подмышечной линии 0,25% раствором новокаина с анти­ биотиками. Специальной иглой, пережав резиновую трубку зажимом, производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Затем подсоединяют к канюле шприц, снимают зажим и начина­ ют отсасывание гноя. При снятии шприца трубку на игле вновь пережи­ мают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния ребенка вслед­ ствие наступающего смещения органов средостения. Появление кашля и изменение общего состояния указывают на необходимость прекраще­ ния отсасывания жидкости. Удалив экссудат, в полость плевры вводят раствор антибиотиков.

Если после первой пункции состояние больного заметно улучшилось, уменьшилась одышка, снизилась температура тела, физикальные данные и данные рентгеновского исследования свидетельствуют об уменьшении выпота в плевральной полости, то повторную пункцию проводят спустя 1—2 дня. В процессе лечения приходится делать не меньше 3—4 пунк­ ций.

Тяжелое состояние ребенка без заметного улучшения после первой пункции является показанием к ежедневному проколу плевры, отсасыва­ нию гноя и введению антибиотиков. Обычно спустя 2—3 дня наступает улучшение, количество выпота уменьшается, и тогда пункцию проводят сначала через день, а затем и реже.

Неполная эвакуация гноя неблагоприятно отражается на общем со­ стоянии ребенка, поддерживая явления интоксикации, лихорадку, измене­

и активной аспирации гноя. Быстрая и полная эвакуация экссудата, а также расправление легкого благоприятно отражаются на общем состо­ янии больного и дают уверенность в благоприятном исходе.

В некоторых случаях уже после первой, правильно технически прове­ денной плевральной пункции в полости плевры появляется свободный газ. Можно полагать, что воздух проникает через бронх, ранее прикры­ тый сгустком гноя (при создании отрицательного давления при отсасы­ вании экссудата бронх начинает зиять, и воздух свободно поступает в полость плевры). Возникает пиопневмоторакс, что ставит хирурга перед необходимостью соответственно менять метод лечения.

ou ю ж м ш и и дьс i к у к i и е н о й I шсвллинии

Рис. 4. Торакотомия с дренированием плевральной полости.

а — положение больного и линия разреза; б — момент торакотомии; в — введение резинового дренажа; г, д — фиксация дренаж а к кож е по­ лосками лейкопластыря.

отсоса до тех пор, пока количество отсасываемого воздуха не будет пре­ вышать количество поступающего через свищ (создают так называемый «режим бронхиального свища»). Если у ребенка в процессе активной аспирации в гнойном отделяемом появляется примесь крови или боль­ ной начинает беспокоиться, давление в системе снижают. Найденные оптимальные условия режима бронхиального свища позволяют поддер­ живать в плевральной полости постоянное отрицательное давление, в результате чего легкое расправляется.

Степень расправления легкого контролируют ежедневно путем тща­ тельной аускультации и перкуссии. Через 1—2 дня производят рентге­ нограмму грудной полости (в палате, не отключая аппарата активной аспирации!). При частой закупорке дренажа густым гнойным отделяе­ мым рекомендуют установить вторую дренажную трубку в верхние от-

делы плевральной полости. Для этого осуществляют торакоцентез в третьем межреберье по передней подмышечной линии и вводят дренаж, который также подключают к системе активной аспирации.

Длительность проведения аспирации зависит от характера патологи­ ческого процесса в легком и величины бронхиального свища. При ог­ раниченном поражении легкое обычно расправляется через 3—5 дней, бронхиальный свищ перестает функционировать. За это время наступает достаточно прочное сращение листков париетальной и висцеральной плевры, удерживающее легкое от повторного коллапса.

При более тяжелом распространенном процессе гнойное отделяемое бывает обильным и постоянно отсасывается воздух, поступающий в плевральную полость через широкий бронхиальный свищ. В таких слу­ чаях легкое расправляется значительно4медленнее; только на 5—7-й день рентгенологически устанавливают уменьшение пневмоторакса.

Прекращают активную аспирацию после того, как наступило полное расправление легкого. Перед удалением дренаж пережимают на 1 8 — 24 ч. Затем производят рентгенологический контроль. Если легкое не спалось, то дренаж извлекают из плевральной полости.

При позднем поступлении ребенка проведение активной аспирации не всегда приводит к расправлению легкого. Это объясняется тем, что легкое ригидно из-за окутывающих его фибринозных наслоений. В та­ ких случаях в комплекс лечебных мероприятий должно быть включено поднаркозное «раздувание» легкого.

нете под эндотрахеальным наркозом. Хирург подсоединяет шприц Жане к дренажной трубке, находящейся в плевральной полости ребенка. Под контролем мановакуумметра анестезиолог кратковременно повышает давление в легких до 2 5 — 3 0 мм рт. ст. Одномоментно хирург от­ сасывает воздух из плевральной полости. Рентгеноскопически контролируют степень расправ­ ления легкого. Повторив нагнетание и отсасывание воздуха 3 — 5 раз, обычно удается добить­ ся полного или значительного расправления легкого. После этого больного переводят в пала­ ту и подключают к системе активной аспирации.

Необходимость постоянного сохранения отрицательного давления в плевральной полости определяет некоторые особенности ведения боль­ ных с пиопневмотораксом: аппарат активной аспирации не отключают в течение 5—7 дней; все процедуры (внутривенные вливания, транс­ фузии крови и др.) производят в палате. Здесь же делают контроль­ ные рентгенограммы, подтверждающие расправление легкого. Погреш­ ности в проведении этих правил снижают эффективность изложенного метода.

При больших или множественных внутренних бронхиальных свищах иногда с помощью активной аспирации не удается создать отрицатель­ ное давление в плевральной полости и расправить легкое из-за большо­ го сброса воздуха через свищи. В таких случаях допустимо [Баи­ ров Г. А., Рошаль Л. М., 1991] уменьшить давление или вообще перевес­ ти больного на несколько часов (иногда на сутки) на пассивную аспи­ рацию для того, чтобы свищ сузился, а затем снова приступить к актив­ ной аспирации. В подобных ситуациях эффективнее применение метода искусственной герметизации путем временной окклюзии бронха, несу­ щего периферические бронхоплевральные свищи, по Rafinski—Гераськи- ну. При этом ценой временного ателектаза пораженной доли здоровые участки получают возможность немедленного расправления и участия в вентиляции (рис. 6).

Т е х н и к а в р е м е н н о й о к к л ю з и и б р о н х а . Больному с пиопневмотораксом и дренажем в плевральной полости производят бронхоскопию под наркозом с помощью ды­ хательного бронхоскопа. Тубус бронхоскопа вводят в бронх пораженной доли. В качестве обтуратора используют крупнопористую поролоновую губку, смоченную йодолиполом. Диа­ метр пломбы должен в 2 — 3 раза превышать диаметр устья бронха, что обеспечивает его плотную обтурацию. Пломбу-обтуратор вводят в устье бронха с помощью бронхоскопичес­ ких щипцов. Эффективность закупорки проверяют проведением форсированного дыхания большим объемом, одновременно наблюдая за выхождением воздуха из плевральной полос­ ти по дренажу, подсоединенному к банке аппарата Боброва. Прекращение сброса воздуха свидетельствует о герметичной закупорке бронха, несущего свищ. Во всех случаях, когда продувание после закупорки бронха прекратилось, необходимо, не извлекая трубки бронхо­

Поролоновую губку оставляют в просвете бронха на 7—8 дней и за­ тем удаляют при повторной бронхоскопии. Необходимость в экстрен­ ной торакотомии и резекции легкого возникает в случаях кровотечения из его некротизированных тканей, а также при повторном коллабировании легкого.

Несмотря на самую энергичную комплексную терапию, спасти таких детей удается редко.

Р и с . 6. Схема поисковой окклюзии бронхов (по Гераськину) для уточнения локализации периферических бронхиальных свищей.

Выздоровевшие дети подлежат длительному диспансерному наблюде­ нию с обязательным регулярным рентгенологическим контролем за со­ стоянием легких.