5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

В соответствии с современными и патофизиологическими воззрения­ ми мы считаем, что, независимо от причин, вызвавших парез кишечни­ ка, поддержанию его способствуют главным образом два взаимосвязан­ ных обстоятельства: степень нарушений периферического нервного ап­ парата и выраженность расстройств микроциркуляции в кишечной стенке.

На основании изложенных теоретических соображений и анализа клинического течения послеоперационного пареза кишечника мы выде­ лили три стадии его развития, отличающиеся друг от друга степенью вы­ раженности системных и локальных расстройств [Баиров Г. А., Парнес Д. И., 1976]. Проведенные в клинике лабораторные исследования подтвердили обоснованность данной классификации.

Клиническая картина. / стадия. Возникает непосредственно вслед за оперативным вмешательством. В этой стадии пареза отсутству­ ют органические изменения в интрамуральных сплетениях; микроциркуляторные изменения в кишечной стенке носят преходящий характер (спазм артериол и метаартериол с артериовенозным шунтированием в сосудах кишки).

Общее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего ды­ хания, изменения водно-электролитного баланса обусловлены травматичностью и длительностью оперативного вмешательства, и при восполне­ нной кровопотере не носят угрожающего характера.

Живот умеренно равномерно вздут, во всех его отделах отчетливо вы­ слушиваются неравномерные по силе перистальтические шумы; рвота частая (светлым содержимым желудка) либо редкая (с небольшой при­ месью дуоденального содержимого). Возможно, что этой стадии парали­ тической непроходимости предшествует спастическая стадия, однако клинически у послеоперационного больного выявить ее не удается.

// стадия. При ней, наряду с функциональными, имеют место и орга­ нические изменения в периферических нервных приборах, обусловлен­ ные более выраженными нарушениями микроциркуляции.

Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечаются одышка, тахикардия; артериальное давление удерживается на нормаль­ ных величинах либо повышено. При исследовании водно-электролитного баланса выявляются гипонатриемия, гипохлоремия, в ряде случаев гипокалиемия; объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается до 2 5 % от исходных данных, главным образом за счет объема плазмы.

Живот значительно вздут, изредка удается прослушать единичные вя­ лые перистальтические шумы; часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.

/// стадия. В этой стадии пареза преобладают морфологические из­ менения в нервном аппарате кишечной стенки и абдоминальных веге­ тативных нервных сплетениях; изменения микроциркуляции характери­ зуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови в емкостных сосудах. Общее состояние боль­ ных очень тяжелое. Дети редко возбуждены, чаще заторможены. Отме­ чаются резкая тахикардия и тахипноэ, снижение систолического артери-

206 ГЛАВА 12. ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

ального давления до 90 мм рт. ст. (12 кПа) и ниже, олигурия вплоть до анурии. При биохимических исследованиях выявляются снижение ОЦК в пределах от 25 до 4 0 % от исходных данных, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, сдвиг КОС в сторону метаболического ацидоза (у детей в возрасте до 1 года довольно часто отмечается метаболический алкалоз).

Живот равномерно вздут, иногда возвышается над реберными дугами; при аускультации его на всем протяжении прослушать перистальтику не удается («немой живот»). При перкуссии чаще всего определяется притупление в отлогих местах; последнее в большей степени обуслов­ лено скоплением жидкости в просвете растянутых петель («тяжелая кишка»), нежели ее наличием в свободной брюшной полости. Для этой стадии пареза характерна рвота с примесью застойного «кишечного» со­ держимого.

II и III стадии пареза кишечника чаще всего являются проявлением продолжающегося перитонита, несмотря на оперативное устранение ис­ точника его возникновения. Поэтому лечение пареза кишечника поздних стадий практически идентично лечению перитонита.

Клиническая картина паралитической непроходимости, развивающей­ ся у детей при тяжелых токсикозах любой этиологии, обычно соответст­ вует состоянию, характерному для II—III стадии.

Дифференциальну ю диагностику проводят с ранней послеопе­ рационной спаечной непроходимостью. Механическая непроходимость отличается от паралитической остротой первых проявлений (схваткооб­ разные боли в животе, рвоты, задержка газа и стула, усиленная пери­ стальтика кишечника и др.). Значительно сложнее диагностировать раннюю послеоперационную спаечную непроходимость спустя 8 ч пос­ ле ее начала и позже, когда уже отсутствует или почти не проявляется симптом видимой перистальтики. Л . М . Р о ш а л ь в таких, случаях реко­ мендует использовать ирригографию. Наличие спавшейся толстой киш­ ки свидетельствует о механической непроходимости, нормальный или увеличенный ее диаметр позволяет заподозрить парез кишечника. В сложных случаях для дифференциальной диагностики следует про­ вести комплекс мероприятий, направленных на восстановление мотор- но-эвакуаторной функции кишечника; после повторных перидуральных блокад ( 2 — 3 , с интервалом в 2—2'/2 ч) ввести ребенку внутривенно возрастную дозу прозерина. При динамической непроходимости улуч­ шается состояние больного, прекращается рвота, восстанавливается от­ хождение газов, иногда отходит кал. При механической непроходимости вслед за проведенными мероприятиями усиливаются боли в животе и

Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии.

Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно раз­ делены нами на три группы:

1) мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого — постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому [Исаков Ю. Ф. и др., 1980], через энтеростому [Мишарев О. С, Котович Л. Е., 1977], через цекостому, ретроградное вве­ дение зонда через прямую кишку;

2) мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно-мышечного аппарата: а) усиление тонуса парасимпатической иннервации с помощью ин­ гибиторов холинэстеразы (прозерин, нибуфин), М-холиномиме-

тиков (ацеклидин); б) активация гладкой мускулатуры кишки (питуитрин);

в) усиление «местных» рефлексов (клизмы, электростимуляции кишечника);

г) воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным вве­ дением гипертонического раствора натрия хлорида, сорбита, сормантола;

3)мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалитель­ ного очага и создание «функционального покоя» кишечника: •

а) повторные одноразовые паранефральные блокады; продленная паранефральная блокада;

б) повторное введение в брюшную полость 0,25% раствора ново­ каина;

в) внутримышечное и внутривенное введение ганглиолитиков; г) гипербарическая оксигенация.

На основании клинических наблюдений и лабораторных исследова­ ний мы считаем, что выбор того или иного метода лечения пареза ки­ шечника, последовательность использования различных мероприятий и их рациональное сочетание должны определяться в первую очередь стадией пареза.

При лечении I стадии пареза действенны все мероприятия, ведущие к усилению моторики кишечника. Однако последние необходимо прово­ дить на фоне эффективного послеоперационного обезболивания. Велико­ лепный эффект дает при этом длительная эпидуральная блокада; отхож­ дение газов, а в ряде случаев и кала мы наблюдали после 1—2-го вве­

и III стадиями пареза. Терапия поздних стадий пареза должна быть ком­ плексной, направленной на коррекцию локальных и в первую очередь системных нарушений. При лечении локальных проявлений поздних стадий пареза первостепенное значение приобретает использование средств, способствующих созданию состояния «функционального покоя»

208 ГЛАВА 12. ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

кишечника. Для этого в клинике с 1968 г. предпочтение отдают про­

2 '/2—3 '/2ч. Рвоты прекращались после 2—3-й блокады. Стул появлял­ ся после 7—9-й блокады, т.е. к середине 2-х суток.

У детей с III стадией пареза после 3—4 эпидуральных блокад исче­ зают самостоятельные боли в животе, уменьшаются тахикардия и одышка; частые рвоты застойного характера становятся более редки­ ми. Однако живот по-прежнему остается «немым». Появление хотя бы слабой перистальтики, определяемой аускультативно, как правило, лишь после 6—8-й эпидуральной блокады, косвенно указывает на функцио­ нальную «готовность» кишечника к усилению моторной функции. Вслед за этим внутривенное введение возрастной дозы прозерина одновременно с очередной блокадой почти во всех случаях сопровож­ дается отчетливым отхождением газов и обильного жидкого стула. Отхождение застойного жидкого кишечного содержимого приводит к снижению гипертермии.

При лечении пареза поздних стадий непременным условием являет­ ся постоянная трансназальная интубация желудка до тех пор, пока со­ храняется застойный характер содержимого. Необходимо учитывать объем потерь каждые 6 ч и адекватно восполнять его при проведении парентерального питания. Дробное кормление жидкой пищей с посте­ пенным расширением диеты (с учетом основного заболевания и харак­ тера оперативного вмешательства) начинают только после ликвидации застойных явлений в желудке.

Использование мероприятий 2-й группы у детей с III стадией пареза только усугубляет его и, в конечном итоге, может вынудить хирурга к крайне рискованной и малооправданной релапаротомии.

Для восстановления нарушенной функции кишечника первостепенное значение приобретает проведение регионарных вегетативных блокад (паранефральной, эпидуральной). Антипаретический эффект эпидураль­ ной блокады наиболее выражен при профилактическом ее применении. В связи с этим мы считаем абсолютно показанной продленную эпиду­ ральную анестезию у всех детей, оперированных по поводу перитонита, кишечной непроходимости и других тяжелых заболеваний органов брюшной полости.

При использовании длительной эпидуральной анестезии у детей, опе­ рированных по поводу перитонита, явления пареза кишечника II—III ста­ дии купируются в абсолютном большинстве случаев не позднее 2-х — начала 3-х суток. Длительная эпидуральная блокада приводит к восста­ новлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в первые дни пос­ ле операции и тем самым в значительной мере предупреждает нарас­ тание интоксикации.

Благоприятное влияние эпидуральной блокады в лечении послеопе­ рационного пареза обусловлено следующими факторами:

1) длительной регионарной симпатической блокадой;

3)отчетливым эффектом усиления перистальтики кишечника и ран­ ним восстановлением его моторно-эвакуаторной функции.

Трудно переоценить значение любого из этих факторов. Тем не ме­ нее, ведущее значение имеет первый. Только в том случае, когда при проведении эпидуральной анестезии достигается регионарная симпати­ ческая блокада, можно рассчитывать на максимальный эффект в лече­ нии поздних стадий пареза и перитонита. При этом, по аналогии с из­ вестным действием паранефральной блокады по А. В. Вишневскому, эпидуральная анестезия активно воздействует на воспалительный про­ цесс в органах брюшной полости за счет ликвидации ангиоспазма и улучшения микроциркуляции в кишечной стенке и брюшине.

Косвенным доказательством благоприятного влияния эпидуральной блокады на регионарную микроциркуляцию служит выявленное нами значительное повышение концентрации антибиотика оксиглюкоциклина в ткани червеобразного отростка и экссудате брюшной полости при пе­ ритоните у детей в сравнении с аналогичной группой больных, которым не проводилась предоперационная эпидуральная блокада [Парнес Д. И., Комиссаров И. А., 1979].

Максимальная блокада симпатической иннервации в наибольшей степени способствует активации деятельности парасимпатической, при­ водящей к усилению моторики кишечника.

Для достижения регионарной симпатической блокады при проведе­ нии эпидуральной анестезии (в случае ее использования для лечения поздних стадий пареза) необходимо, чтобы вводимый анестетик блоки­ ровал корешки IV—XI грудных спинальных сегментов — место форми­ рования чревных нервов. Как известно, большой, малый и наименьшие чревные нервы составляют симпатическую порцию чревного сплете­ н и я — основного вегетативного центра регуляции трофики и моторной функции кишечника.

Систематический рентгенологический контроль, проводимый нами, и анализ результатов лечения позволили выявить закономерную зависи­ мость антипаретического эффекта от высоты расположения конца кате­ тера, введенного в эпидуральное пространство. По нашим данным, опти­ мальным является расположение внутреннего конца катетера, введенно­ го в эпидуральное пространство, на уровне IV—V грудных позвонков. У детей в возрасте до 3 лет это достижимо при пункции и катетериза­ ции в нижнегрудном отделе; ввиду небольших размеров эпидурального пространства введенный анестетик охватит и верхнегрудные сегменты. У более старших детей необходимо катетеризовать эпидуральное про­ странство на уровне VI—VIII грудных позвонков.

Во всех случаях необходимо производить рентгенологический кон­ троль положения катетера, вводимого в эпидуральное пространство. Для контрастирования катетера необходимо ввести в его просвет любое во­ дорастворимое контрастирующее вещество (уротраст, диодон, верогра-

ра; предпочтение следует отдавать рентгеноконтрастным катетерам. Расположение тени катетера медиальнее основания поперечных отрост­ ков на прямой рентгенограмме и впереди основания остистых отрост­ ков на боковой позволяет считать, что катетер находится в проекции костного спинального канала. Отсутствие симптомов спинальной блока­ ды после введения «дозы действия» тримекаина свидетельствует о рас­ положении катетера в эпидуральном пространстве.

При рентгенологическом подтверждении расположения катетера в эпидуральном пространстве на соответствующем уровне (IV—VI груд­ ные позвонки) полное отсутствие признаков ликвидации пареза кишечни­ ка после последовательного проведения 6—8 эпидуральных блокад позво­ ляет с большой степенью вероятности предположить возникновение си­ туации, требующей повторного оперативного вмешательства (механичес­ кая непроходимость). В равной мере это положение относится и к случа­ ям возобновления пареза кишечника после временной его ликвидации в более ранние сроки. Таким образом, проведение длительной эпидуральной анестезии позволяет своевременно выявить развившиеся осложнения, ко­ торые при обычном лечении маскируются «закономерным» парезом ки­ шечника в первые 3—5 дней послеоперационного периода. Длительность проведения эпидуральной анестезии у детей со II—III стадией пареза со­ ставляла 4—5 дней; прекращение ее проведения в более ранние сроки в ряде случаев приводит к возобновлению пареза и вынуждает повторно катетеризовать эпидуральное пространство.

С 1968 г. и по настоящее время длительная эпидуральная блокада яв­ ляется методом выбора при лечении послеоперационного пареза кишечни­ ка во всех детских хирургических отделениях С.-Петербурга, и опыт ее ис­ пользования насчитывает более 5000 наблюдений. За этот период ни разу не были применены декомпрессивные операции для лечения пареза.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение пареза кишечника у детей необходимо проводить дифференцированно в зави­ симости от стадии заболевания; эти больные нуждаются в интенсивной терапии, проводимой совместно хирургом и реаниматологом.

Глава 13

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ НЕПОЛНЫМ ОБРАТНЫМ РАЗВИТИЕМ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА

Неполное обратное развитие желточного протока ведет к образованию различных аномалий (рис. 56), которые могут длительно оставаться не­ замеченными или не беспокоить ребенка.

Однако имеются многочисленные сообщения об острых хирургичес­ ких заболеваниях, связанных с неполным обратным развитием желточ­ ного протока.

Наиболее часто осложнения возникают у детей в возрасте от 3 до 10 лет и бывают связаны с наличием дивертикула Меккеля или широ­ кого свища пупка. Мы за последние 20 лет наблюдали 443 детей с раз­ личными видами неполного обратного развития желточного протока: ди­ вертикул Меккеля — 366, энтерокистома — 6, свищи пупка — 71. В этой группе больных 318 оперированы по неотложным показаниям.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛНОГО СВИЩА ПУПКА

Незаращение желточного протока на всем протяжении ведет к образо­ ванию полного свища пупка. В таких случаях могут возникнуть ослож­ нения, требующие срочного хирургического вмешательства: ущемления эвагинированного желточного протока или прилежащего отдела тонкой кишки. Подобное осложнение мы наблюдали у 6 детей.

Клиническая картина. Полный широкий (диаметром 1 —1,5 см) свищ пупка имеет довольно типичное внешнее проявление. Диагноз обыч­ но не вызывает сомнения сразу после отпадения остатка пуповины. Вмес­ то обычной пупочной ранки у новорожденного виден ярко-красный вен­ чик («розетка») слизистой оболочки, выступающей над кожей на 0 , 3 — 1 см. В центре «розетки» имеется свищевое отверстие, из которого выде­ ляются жидкий кал и газы. Вскоре вокруг пупка кожа мацерируется, а при высоком тонкокишечном свище появляется изъязвление. Родители отме­ чают, что при крике или натуживании ребенка из свища выпадает (эвагинируется) кишка. Характер осложнений зависит от ширины свища и про­ тяженности эвагинации. При незначительном выпадении (только желточ-

ного протока) над пупком периодически появляется «кишечная трубка», которая выступает на 1—3 см. В редких случаях вправление выпавшего отдела желточного протока становится невозможным. Эвагинированный участок отекает, окраска его слизистой оболочки становится темно-крас­ ной или синюшной. Появляется болезненность при пальпации и попытках вправления. Сравнительно быстро развивается некроз ущемленной части желточного протока, и возникают явления перитонита.

Широкий свищ может осложниться эвагинацией и ущемлением пред­ лежащего отдела тонкой кишки. В таких случаях из свища выпадает слизистая оболочка кишки в виде двустволки. Кишечная петля при ущемлении в пупочном кольце становится цианотичной, отечной. Выде­ ления газов и кала из просвета кишки нет. Развивается клиническая картина острой кишечной непроходимости.

Лечение. При эвагинации желточного протока или кишки с ущемле­ нием показана срочная операция — иссечение свища, резекция желточ­ ного протока или ущемленной петли тонкой кишки.

Предоперационная подготовка ограничена общехирургическими ме­ роприятиями (промывание желудка, премедикации). В случаях позднего поступления и тяжелого общего состояния, высокой температуры тела, интоксикации и обезвоживания показана кратковременная интенсивная подготовка (внутривенное введение жидкости, назначение жаропонижаю­ щих средств). Хирургическое вмешательство проводят под общим обез­ боливанием.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Эвагинированную кишку обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом, закрывают марлевой салфеткой или резиновым колпачком. Затем производят окаймляющий разрез ко­ жи, отступя на 2—3 мм от слизистой оболочки, и мобилизуют свищ до апоневроза.

J

Брюшную полость вскрывают вокруг желточного протока и затем расширяют рану по средней линии кверху и книзу (до 5—6 см). Потя­ гивая за желточный проток (эвагинат), в рану выводят «заинтересован­ ную» петлю тонкой кишки. При эвагинации и ущемлении желточного протока последний клиновидно резецируют, и рану кишки зашивают в поперечном направлении двухрядным швом. При ущемлении в желточ­ ном протоке эвагинированной петли кишки дезэвагинация обычно успе­

ха не имеет. i ^тодмнАохосдов*

В таких случаях производят резекцию тонкой кишки, отступя от мес­ та ущемления в обе стороны на 10—15 см. Непрерывность кишки вос­ станавливают анастомозом «конец в конец». В брюшную полость вво­ дят раствор антибиотиков, и рану послойно зашивают, оставляя ниппель­ ный дренаж для введения антибиотиков (при явлениях перитонита).

Послеоперационное лечение. Ребенку назначают парентеральное пи­ тание на 1—2 сут. Затем переходят на кормление сцеженным грудным молоком половинными дозами (через 2 ч), дополняя необходимое коли­ чество жидкости и белка парентеральным введением. К 7-му дню ребе­ нок должен получать необходимое по его массе тела и возрасту количе­ ство молока (прикорма) и может быть приложен к груди матери. Стар­ шим детям со 2-го дня после операции назначают жидкую пищу, а к 5—6-му дню их переводят на обычную послеоперационную диету и че­ рез 2 нед разрешают общий стол.

В течение первых 3—5 сут после операции осуществляют эпидураль­ ную продленную анестезию. Антибиотики широкого спектра действия ребенок получает 7—8 дней, что обычно предупреждает возможные вос­ палительные осложнения в послеоперационной ране.

Кроме того, больному назначают физиотерапевтические процедуры (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.). Швы снимают на 8— 10-й день, и на 3-й неделе больного выписывают домой. Старших детей освобождают от занятий в школе на 7—10 дней и от уроков физкуль­ туры не менее чем на 2 мес.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ

Неполное обратное развитие кишечной части желточного протока ведет к образованию дивертикула тонкой кишки, который носит имя автора, впервые его описавшего [Mekkel I., 1812]. Дивертикул отходит от сво­ бодного края тонкой кишки на расстоянии 20—100 см от илеоцекально­ го клапана, имеет сравнительно широкое основание, суживается к вер­ шине. Длина дивертикула обычно не превышает 2—6 см, реже доходит до 10—15 см; он, как правило, расположен свободно в брюшной полос­ ти, но в ряде случаев вершина дивертикула соединена фиброзным тяжем с брыжейкой соседней кишечной петли или с париетальной брю­ шиной в области пупка. Изнутри просвет дивертикула выстлан слизи-

стой оболочкой, аналогичной таковой тонкой кишки, которая иногда име­ ет включения гетеротопированной слизистой оболочки, аналогичной же­ лудочной или других отделов пищеварительного тракта. Приведенные анатомические особенности дивертикула Меккеля служат причиной тя­ желых острых заболеваний брюшной полости.

Кишечная непроходимость

Среди острых заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля, наиболее часто встречается кишечная непроходимость. Мы оперировали 130 де­ тей с различными видами острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля: заворот петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, странгуляция тонкой кишки врожденным тяжем, инвагина­ ции и др.

Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется ее видом. Наиболее тяжелое течение наблюдается при завороте. Заболевание начинается внезапными приступами острых болей в животе. Интенсивность их настолько велика, что у ребенка бы­ стро развивается коллаптоидное состояние. Он плохо реагирует на ок­ ружающее, бледен, во время приступа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает многократная рвота. Про­ межутки между приступами болей короткие и почти не приносят облег­ чения. При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет, газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало по­ могает топической диагностике. Видимые на рентгенограммах брюшной полости чаши Клойбера подтверждают наличие непроходимости, не уточ­ няя ее характера.

Странеуляционная непроходимость, вызванная фиброзным врож­ денным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также на­ чинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при вни­ мательном опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно. Течение странгуляционной непрохо­ димости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Бо­ левые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми сокращаются. У детей младшего возраста появляются симпто­ мы интоксикации и эксикоза. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой. Газы не отходят. Живот асимметричен за счет раздутых пе­ тель тонкой кишки, видна перистальтика. Пальпация болезненна, вызыва­ ет усиление перистальтики. Рентгенологически можно выявить множе­ ственные широкие уровни жидкости в брюшной полости.

Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной и чаще наблюдается