5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре дости­ гает высоких показателей.

Наиболее ценные для диагностики данные получают при осмотре, пер­ куссии и пальпации живота. Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом поврежде­ ния, позже, когда развились явления перитонита,— по всему животу) — один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки.

Данные, полученные при перкуссии живота, имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов. Врач отмечает болезнен­ ность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже — притупление в отлогих местах. Исчезновение печеноч­ ной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечни­ ка. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть определен с достовер­ ностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита.

При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6—12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иног­ да помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болез­ ненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного

Определенное значение для диагностики имеет обзорная рентгеногра­ фия брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет об­ щее состояние) или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной по­ лости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсут­ ствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.

Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцати­ перстной кишки зависит от характера повреждения. Если травма две­ надцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка парие­ тальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита.

Иное течение наблюдается при отсутствии повреждения париеталь­ ной брюшины. В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравни­ тельно удовлетворительным. Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка. Появ­ ляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». В ред­ ких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо. Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в свя­ зи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию.

Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает диагностике в тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах выяв­ ляют свободный газ под диафрагмой, однако отсутствие этого симптома не служит основанием для отказа от подозреваемого диагноза повреж­ дения прямой кишки, так как в ряде случаев перфорация может быть прикрытой.

Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций, обычно поступают в хи­ рургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрун­ га, энтероколит, сепсис и др.) и прогрессирующим перитонитом. Из со­ проводительных документов и беседы с медперсоналом родильного до­ ма или педиатрического отделения (откуда направлялся больной) обыч­ но выявлялось, что общее состояние ребенка ухудшилось внезапно во время выполнения клизмы или вскоре после введения газоотводной трубки. Вначале возникло резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывался от груди матери, появлялась рвота. Температура тела повышалась до 38—39 "С.

При осмотре в хирургическом отделении обращает на себя внима­ ние адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная,

зорных рентгенограммах видно значительное количество свободного га­ за. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах — затемнение (скоп­ ление жидкости).

Лечение. Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).

В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2—6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии.

Если ребенок поступил в тяжелом состоянии, с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение на­ чинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, явля­ ется подготовкой к операции. После того как общее состояние улучша­ ется, диагноз становится более очевидным, и ребенку производят лапаротомию.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0,1—0,3 л (в зависимости от возраста).

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и п о в р е ж д е н и и к и ш е ч н и к а . Производят срединную верхнюю лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не свидетельствует

290 ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

об отсутствии повреждений желудочно-кишечного тракта. В таких слу­ чаях ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Необхо­ димо особое внимание обратить на возможное наличие забрюшинной ге­ матомы, которая характерна для разрывов двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляются окрашивание брюшины желчью и небольшая эмфизема.

Выделившиеся при вскрытии брюшины газ и кровянистая жидкость с примесью кишечного содержимого указывают на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника. Дальнейшее хирургическое пособие определяется найденными патологическими изменениями.

участка.

Разрывы тонкой кишки обычно имеют вывороченную по краям сли­ зистую оболочку и мало кровоточат. Швы (два ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец». I

Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения также являются пока­ занием к резекции. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к необходимости повторных тяжелых операций.

Найденные разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки общее состоя­ ние ребенка обычно не позволяет произвести одномоментную резекцию. Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создавая противоес­ тественный задний проход.

При внутрибрюшинном ранении прямой кишки кишечные петли сме­ щают кверху и вправо, затем отграничивают салфетками и подтягивают в рану поврежденную часть прямой кишки. Рану ее стенки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором ново­ каина с антибиотиками.

Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят ниппельный дренаж для вливания анти­ биотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано крайне редко — при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При ранениях прямой кишки через поврежденную промежность рану последней послойно зашивают наглухо.

лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают паренте­ ральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем де­ тям вводят антибиотики (через дренаж — 3—4 дня, подкожно — 5— 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анесте­ зия (4 — 5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигенотерапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8—9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обыч­ ная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.

В случаях выведения толстой кишки образованный противоестествен­ ный задний проход закрывают через 3—4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.

С

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у но­ ворожденных возникают преимущественно во время родов и реже в связи с различными медицинскими манипуляциями. Эти повреждения встречаются нечасто, диагностика их относительно трудна, и без своевре­ менного хирургического вмешательства они приводят к гибели ребенка в первые часы или дни жизни [Баиров Г. А. и др., 1979].

За последние 30 лет (1960—1990 гг.) мы оперировали 61 новорож­ денного с различными видами травмы органов брюшной полости и за­ брюшинного пространства. Как показывают данные клинических наблю­ дений, операций и патологоанатомических вскрытий, при родовой травме в большинстве случаев происходят незначительные подкапсульные разрывы ткани печени или селезенки, но постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке и затем разрыву нежной капсулы с последующим кровотечением в свободную брюшную полость.

Повреждения сосудов почки или травмы надпочечников сопровож­ даются обширными кровоизлияниями в околопочечную клетчатку.

Кровотечение в брюшную полость может возникнуть в связи с раз­ рывом пупочной вены при ее канюлировании во время заменного пере­ ливания крови новорожденному. Повреждение обычно возникает в свя­ зи с грубыми манипуляциями или несоответствием диаметра канюли и просвета сосуда.

Разрыв полых органов происходит крайне редко — при наиболее тя­ желой родовой травме, во время неумелого использования газоотводной трубки или сифонной клизмы (разрыв дистальных отделов сигмовид­ ной кишки). У 2 детей при рождении не была распознана малая грыжа пупочного канатика, принятая за широкую пуповину, при обработке ко­ торой перевязана петля тонкой кишки с последующим некрозом ее стенки.

Клиническая картина. Выраженность и характер симптомов по­ вреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в определенной мере зависят от локализации травмы. Клиническая картина чаще обусловлена наличием внутреннего кровотечения или перитонита.

У детей с травмами печени, селезенки или сосудов брыжейки чаще возникает двухмоментное повреждение со «светлым промежутком». В этот период (1 — 8 дней) состояние ребенка может быть вполне удовлетворительным. У части больных постепенно нарастают блед­ ность кожи и некоторая вялость. При осмотре живота можно выявить увеличенную печень или селезенку (при разрыве сосудов брыжейки пальпируется опухолевидное образование в области пупка). В связи с разрывом подкапсульной гематомы и усиливающимся кровотечением внезапно общее состояние новорожденного резко ухудшается, он стано­ вится бледным, вялым, глаза западают, черты лица заостряются, отмеча­ ется иктеричность склер. Артериальное давление снижается. Появля­ ются вздутие или асимметрия живота, иногда многократная рвота жел­ чью. Одним из характерных симптомов внутрибрюшного кровотечения можно считать синюшность в области пупочного остатка, возникаю­ щую вследствие просвечивания крови через истонченную кожу. Этот симптом мы наблюдали у 10 детей. У мальчиков обычно выражены синюшность ^и отек мошонки вследствие скопления в ней крови. Пальпация живота болезненна, ребенок реагирует на нее криком и бес­ покойством. Изредка можно отметить незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Перкуссия позволяет определить притупление звука в отлогих мес­ тах живота. В положении на боку притупление в противоположном фланке не исчезает, иногда уменьшается его интенсивность, что можно объяснить наличием сгустков крови под печенью (селезенкой) и жид­ кой крови в свободной брюшной полости.

Вследствие недостаточного развития компенсаторных механизмов де­ ти первых дней жизни очень чувствительны к кровопотере, поэтому с самого начала внутрибрюшное кровотечение сопровождается резким па­ дением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в перифе­ рической крови (при наблюдении в динамике снижение этих показате­ лей особенно наглядно).

Рентгенологическое исследование брюшной полости оказывает некоторую диагностическую помощь при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. На рентгенограммах можно определить участки затенения в брюшной полости, соответствующие местам скопления крови, и оттес­ нение восходящего отдела и печеночного угла толстой кишки к средней линии. У некоторых детей обзорная рентгенограмма живота в латеропозиции показала затенение и расширение забрюшинного пространства и оттеснение петель кишечника кпереди (при гематоме брыжейки и трав­ ме печени).

В случаях одномоментного разрыва паренхиматозного органа

(2 наблюдения) приведенная выше клиническая картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения проявляется в первые часы после рож­ дения ребенка.

Кровотечение, связанное с разрывом пупочной вены при ее канюлировании, возникает вслед за окончанием заменного переливания крови. Симптомы внутрибрюшного кровотечения нарастают настолько стреми-

294 ГЛАВА 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

тельно, что малейшее промедление с радикальной операцией ведет к ги-. бели ребенка.

Повреждение полого органа при родовой травме (одно наблюдение) может быть выявлено сравнительно рано. С первых часов после рожде­ ния у ребенка появляются беспокойство, рвота. Повышается температура тела. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Развиваются интокси­ кация и эксикоз. Пульс частый, слабого наполнения, живот вздут, имеют­ ся отечность передней брюшной стенки, напряжение и болезненность при пальпации. У мальчиков появляется и быстро нарастает отек мо­ шонки. Анализ крови показывает высокий лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, анемию. Большое значение для своевременного распо­ знавания травмы имеет рентгенологическое обследование. Ребенку про­ изводят рентгенограммы брюшной полости. Обнаружение свободного газа подтверждает разрыв полого органа.

Повреждение толстой кишки при введении газоотводной трубки или во время сифонной клизмы сопровождается резким беспокойством ребенка и прогрессирующим нарастанием перитонеальных явлений. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить диагноз — на рентгенограммах в вертикальном положении или латеропозиции в брюшной полости виден свободный газ.

Перевязка кишечной петли в пуповинном остатке при нераспо­ знанной малой грыже пупочного канатика имеет два основных варианта клинического течения. Если в лигатуру (клемму) захвачена только стенка кишки, в первые дни общее состояние ребенка остается нор­ мальным. Только после перфорации некротизировавшегрся участка раз­ вивается клиническая картина перитонита. Если при Перевязке пуповинного остатка была захвачена кишечная петля, то у новорожденного нарастают явления кишечной непроходимости (уровень ее зависит от

щего состояния ребенка вскоре после рождения. Появляются срыгивание, рвота. Моча отходит в малом количестве, иногда с кровью. В пояс­ ничной области определяется припухлость без четких границ, над кото­ рой постепенно нарастает отечность кожи. Температура тела повышена. При анализах крови выявляются лейкоцитоз и нарастающая анемия. У некоторых детей кровоизлияние в околопочечную клетчатку бывает незначительным, и тогда анемия выражена слабо. Гематурия может от­ сутствовать или выявляться только при микроскопическом исследова­ нии. Ведущим симптомом подострого кровотечения будет опухолевид­ ное образование в поясничной области, которое иногда расценивают как врожденный гидронефроз или эмбриональную саркому печени. Урологи­ ческое обследование и динамическое наблюдение позволяют уточнить диагноз.

Кровоизлияния в надпочечники проявляются обычно на 3—5-й день жизни ребенка. Быстро ухудшается общее состояние, ребенок становит­ ся вялым, возникает срыгивание, может быть рвота, периодически ребе­ нок беспокоится. Меконий выделяется в обычном количестве, иногда

выделение задержано. Живот вздут. Постепенно нарастает абдоминаль­ ный синдром, что позволяет заподозрить врожденную непроходимость. На фоне выраженных симптомов заболевания органов брюшной полос­ ти быстро и резко ухудшается общее состояние. Интенсивно нарастают иктеричность и бледность кожи и слизистых оболочек, рвота становится частой, с желчью. Пульс нитевидный, артериальное давление падает, тем­ пература тела понижена. Подобные явления коллапса сопровождаются анемией. Видна значительная припухлость в поясничной области, болез­ ненная, эластической консистенции. Кровоизлияние в надпочечник мо­ жет сочетаться с разрывом сосудов почки.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Родовая травма органов брюш­ ной полости и забрюшинного пространства обычно имеет довольно ти­ пичную клиническую картину, и только в редких случаях возникает не­ обходимость проведения дифференциальной диагностики с врожденной непроходимостью кишечника, гидронефрозом, энтероколитом.

Л е ч е н и е . Лечение при родовой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства складывается из общих мероприятий, на­ правленных на подготовку ребенка к операции, и срочного хирургическо­ го вмешательства.

Консервативные методы лечения допустимы только при кровоиз­ лияниях в надпочечник или околопочечную клетчатку с подострым те­ чением. В таких случаях проводят активную борьбу с кровотечением (введение витамина К, кальция хлорида, плазмы, крови). Недостаточность функции надпочечников купируют введением гормонов. Поднятие реак­ тивных сил организма и предупреждение инфекции осуществляют вита­ минотерапией, введением антибиотиков, физиотерапией.

При консервативном лечении возможно нагноение гематомы, что мы наблюдали у 1 ребенка. Повышение температуры тела, появляющиеся в поясничной области гиперемия кожи и болезненность позволяют распознать осложнение. При исследовании крови в таких случаях вы­ являются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево. Диа­

ки: производят трансфузию крови, кальция хлорида, вводят викасол, сер­ дечные и обезболивающие средства, согревают больного, дают дышать увлажненным кислородом. Следует отметить, что в тех случаях, когда в родильном доме детям с установленным диагнозом внутрибрюшинного кровотечения переливали кровь до транспортировки, при поступлении отмечалось менее тяжелое состояние.

Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом и защит­

висит от найденных патологических изменений (возможны сочетанные повреждения печени и селезенки и др.). Установив источник кровотече­ ния, при необходимости расширяют разрез. Поврежденную селезенку уда­ ляют обычным способом. Разрыв печени зашивают отдельными швами типа Кузнецова — Пенского с подведением к ним сальника.

В случаях травмы печени, пораженной гемангиомой, резецируют часть органа. Мы у 1 ребенка произвели левостороннюю гемигепатэктомию и у 2 — краевую резекцию печени (дети выздоровели). Во всех случаях к месту повреждения подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).

Разрывы сосудов брыжейки сопровождаются обширной забрюшин­ ной гематомой. Необходимо тщательно осушить брюшную полость от сгустков и только после этого можно найти и лигировать кровоточа­ щий сосуд. В ряде случаев к моменту операции сосуд тромбируется и перевязка его не требуется.

Иногда забрюшинная гематома возникает при разрыве надпочечника и вскрывается в брюшную полость. При операции обнаруживают, что кровь поступает из отверстия в брюшине, которое располагается над почкой. В таких случаях расширяют отверстие в брыжейке и произво­ дят ревизию забрюшинного пространства, при которой обнаруживается разрыв надпочечника. Последний удаляют. Осуществляют гемостаз. Че­ рез отдельный разрез в поясничной области вводят тампон. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.

Повреждение пупочной вены при ее канюлировании обычно происхо­ дит в области перехода сосуда в печеночную ткань. При подозрении на разрыв вены следует тщательно осмотреть круглую связку, которая обычно бывает имбибирована кровью. Связку мобилизуют и перевязы­ вают проксимальнее места кровотечения или прошивают печеночную ткань вокруг входящих сосудов и их лигируют.

Повреждение полого органа выявляют по наличию свободного газа и гнойного выпота, выделяющихся при вскрытии брюшины. Локализацию разрыва определяют путем ревизии кишечных петель и желудка. Если новорожденный направлен из родильного дома спустя сутки и более, то во время лапаротомии хирург встречается с большими трудностями при ревизии брюшной полости. Кишечные петли обычно покрыты фибриноз­ ными налетами, спаяны между собой. В таких случаях для ориентиро­ вочного выявления места повреждения кишки в брюшную полость на­ ливают 0,25% раствор новокаина с антибиотиками и осторожно масси­ руют пальцем кишечные петли. Появившиеся пузырьки газа укажут на место перфорации. Брюшную полость осушают электроотсосом. По­ вреждение в кишке (желудке) зашивают двухрядными швами. Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкий ирригатор и рану послойно зашивают наглухо.

В случаях некроза кишки при ее травме во время перевязки малой грыжи пупочного канатика, ошибочно принятой за широкий пуповинный остаток, показаны резекция пораженного участка и создание анастомоза «конец в конец».