5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1
.pdfПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ |
267 |
может затрудняться при отрыве почки от мочеточника, |
когда отсутству |
ет видимая кровь в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой по ловины живота, возникающее при повреждении почки, может также си мулировать повреждение печени. Диагноз разрыва правой почки дол жен базироваться на правильно собранном анамнезе (непосредственная травма поясничной области), тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии гематурии. Со стояние детей при разрыве почки бывает менее тяжелым, чем при по вреждении печени, явления шока наблюдаются сравнительно редко. При затруднении в диагностике можно прибегнуть к инфузионной урографии, которая в ряде случаев позволяет решить вопрос о по вреждении почки.
Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, маскировать повреждения печени у детей. Множественные переломы ребер правой половины грудной клетки сопровождаются картиной шока, болями в правой половине живота и напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается кол лапс, затрудняющий дифференциальную диагностику. Основное значе ние при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования. При травмах грудной клетки отмечается локальная болез ненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепита цией. Перкуторно в правой половине грудной клетки часто определяет ся воздух или жидкость. Рентгенологическое обследование подтвержда ет диагноз повреждения ребер и гидропневмоторакса. Кроме того, при повреждении грудной клетки не определяется свободная жидкость в брюшной полости, а имеющееся иногда напряжение мышц живота исче зает после правосторонней вагосимпатической блокады и блокады в области перелома ребер.
Дифференциальная диагностика между разрывами печени и полых органов базируется на выявляемых симптомах перитонита. Рентгеноло гическое исследование подтверждает диагноз, определяя свободный газ
вбрюшной полости.
Лечение. Во всех случаях повреждений печени лечение может быть только оперативным. Практика показывает, что при удлинении отрезка времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивается про цент летальных исходов. При имеющихся сомнениях в диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися метода ми исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не являются противопоказаниями к операции при по вреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с опера тивным вмешательством, так как только окончательная остановка крово течения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.
Предоперационная подготовка. При |
установлении диагноза разрыва |
печени ребенка берут в операционную, |
где начинают переливание крови |
и вводят в наркоз. |
|
Оперативное лечение. Основными задачами оперативного вмеша тельства являются остановка кровотечения и удаление нежизнеспособ-
268 |
ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
ных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегмен тов, лишенных желчеоттока и кровоснабжения.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Лапаротомию при повреждении печени производят с использованием типичных доступов. При тщательной ре визии выясняют расположение раны печени с учетом долевого и сег ментарного строения органа, а также проекции крупных сосудов и про токов. Устанавливают степень повреждения.
При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеноч- но-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппель ную «держалку» (не более 10 мин).
При глубоких трещинах, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, то есть в проекции крупных сосудов, показаны чреспузырная холангиография и чреспупочная портография (катетер, вводимый при этом исследовании в пупочную вену, не удаляют и используют в послеоперационном перио де для инфузии). При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверх ности печени повреждения сосудов и протоков не бывает и произво дить интраоперационную холангиографию и портографию нерациональ но. Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного по вреждения.
Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузне цова—Пенского или Жордано. Предварительно рану засыпают гемостатической губкой.
Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в труднодоступных для нало
жения швов участках. |
|
|
Т е х н и к а |
г е п а т о п е к с и и |
п о Х и а р и — А л ф е р о в у — |
Н и к о л а е в у . |
В рану печени вводят |
гемостатическую губку или БАТ, |
после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонирует рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между пече нью и диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предуп реждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.
При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину (1967): задненижний край печени подшивают к парие тальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме. Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке.
Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождаю щихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и прото-
|
_2) |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ |
269 |
ков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и по перечные. Особое значение при выполнении резекций имеет знание внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в особенности ворот ных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон; атипич ная резекция органа в их пределах может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую сек вестрацию в послеоперационном периоде.
В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секретор ной ножки парамедианной доли, сосуды которой расположены у детей на 0,3—0,7 см правее линии Рекса—Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени (рис. 71, а).
Место деления правой латеральной вены на ветви VI и VII сегментов также может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени (рис. 71, б). Эта опас ность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к VII сегменту. При повреждении ее изгиба или места бифуркации воз никает некроз остающегося заднего VII сегмента правой латеральной доли печени.
Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудисто-секреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При кли новидной резекции печени в месте отхождения от нее круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть III и IV сегмен тов подвергается девитализации (рис. 71, в).
Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают
через ткань печени на 0,5—1 |
см левее борозды круглой связки. |
|
||
Т е х н и к а |
к р а е в о й р е з е к ц и и . Прошивают край |
печени, |
от |
|
ступая на 0,5—1 |
см от раны, |
швами Кузнецова—Пенского |
(рис. 72, |
а) |
или Жордано (рис. 72, б). Отсекают поврежденные участки печени. Ра невую поверхность укрывают подшиванием круглой связки или сальни ка на ножке.
Рис . 71. Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы), а — клиновидная резекция печени в области ямки желчного пузыря; б — клиновид
ная резекция правого угла печени; в — клиновидная резекция в области борозды круглой связки.
270 |
ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
а |
б |
Рис. 72. Швы, накладываемые на печень.
а — шов К у з н е ц о в а — П е н с к о г о ; б — шов |
Жордано . |
|
Т е х н и к а |
к л и н о в и д н о й |
р е з е к ц и и . Вокруг раны печени |
накладывают гемостатические швы (отступя на 1 см от края). Затем поврежденные ткани иссекают и проводят гепатизацию (сближение кра ев раны печени). Если иссеченный клин оказался значительных разме ров и сближение краев раны невозможно, то раневую поверхность прикрывают сальником на питающей ножке.
Т е х н и к а п о п е р е ч н о й р е з е к ц и и . Поперечные резекции могут быть применены на любом уровне классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающая ся часть печени не лишается кровоснабжения. Гемостатические швы Кузнецова—Пенского накладывают с большой тщательностью, используя двойной хирургический узел. Затягивают нити без усилий, постепенно и равномерно. Все это позволяет избежать прорезывания швов и крово течения. Накладывают швы с учетом хирургической анатомии печени, стараясь не повредить крупные сосуды и протоки. Закончив эту часть операции, иссекают поврежденные ткани, и раневую поверхность сшива ют с сальником на ножке. К месту резекции подводят тампон (через от дельный разрез в правой поясничной области).
Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока
участков доли печени является у детей операцией выбора при |
травмах |
с повреждениями крупных внутриорганных желчных ходов и |
сосудов. |
У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).
Т е х н и к а п р а в о с т о р о н н е й г е м и г е п а т э к т о м и и. Пос ле ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса— Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени — по линии, соединяю щей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой пече-
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ |
271 |
ночной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии, — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последо вательности.
1. М о б и л и з а ц и я п е ч е н и (рис. 73). Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, кото
рую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием |
за эти связ |
ки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую |
треугольную |
и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осто рожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожными движениями тупо отделяют от прилежащей к ней диа фрагмы.
2 . В ы д е л е н и е |
с о с у д и с т о - с е к р е т о р н ы х э л е м е н т о в |
в п о р т а л ь н ы х |
в о р о т а х п е ч е н и . Печень подтягивают в рану |
за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей воротной вены, печеночных артерий и протока возможны после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют методику В. С. Шапкина: по ходу пра вой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим. Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигату-
272 |
ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
рами и пересекают. Этот прием может быть повторен 2—3 раза, до полно го выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхи мы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени, как бы продолжая на правление поперечной воротной борозды, и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от паренхимы на большом протяже нии правые стволы сосудов и протока.
Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего вся правая половина печени темнеет. Если изменения цвета на каком-то участке не происходит, значит, имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязы вают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и пра вый печеночный проток .
Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года, так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделе ние их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: все элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-секреторной
ножки правой части |
печени |
через |
паренхиму. |
3 . В ы д е л е н и е |
и п е |
р е в я |
з к а п е ч е н о ч н ы х в е н . Потяги |
ванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят пра вую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении высту пает на поверхность печени перед своим впадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно отделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладыва ют одну лигатуру, а вместо второй производят прошивание через'ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.
4 . О т д е л е н и е п р а в о й п о л о в и н ы п е ч е н и производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной ее частями, отступая в сторону удаляемой половины на 0,5 см. Это пред упреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации пра вой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса—Кантля. При последующей препаровке на глубине от 2 до 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагитталь ная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оста вался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или обшивают.
После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемо стаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ |
273 |
плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков.
5 . З а к р ы т и е к у л ь т и п е ч е н и осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку. Ес ли анатомические особенности не позволяют достаточно хорошо отгра ничить культю от брюшной полости вышеуказанным способом, то к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около ра невой поверхности органа щель через отдельный разрез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное про странство.
Т е х н и к а л е в о с т о р о н н е й г е м и г е п а т э к т о м и и . После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, кото рые проходят по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины ор гана.
1 . М о б и л и з а ц и ю л е в о й п о л о в и н ы п е ч е н и произво дят путем пересечения между зажимами круглой и серповидной свя зок. С помощью тракции печень отводят вниз и вправо, после чего рассекают ножницами натянутые печеночную венечную и левую тре угольные связки. При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться в том, что в ней не проходит атипично распо ложенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.
2 . В ы д е л е н и е с о с у д и с т о - с е к р е т о р н ы х э л е м е н т о в в в о р о т а х п е ч е н и проводят после рассечения пластинки. Наибо лее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, не сколько глубже и выше нее — печеночный проток, а кзади — воротная вена.
В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию, после че го левая половина печени приобретает темную окраску. Отсутствие изме нений цвета IV сегмента (квадратной доли) означает, что его артериальное кровоснабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10— 22%) . Перевязку артерии IV сегмента при такой вариации производят в последующем при разделении печени по главной фиссуре.
Перевязку печеночного протока проводят отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая ветвь воротной вены в 2—3 раза длиннее правой, ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа на лево правая парамедианная вена в 1,5—2,2% случаев отходит от ле вой воротной вены. Перевязку левой воротной вены при такой вариа ции производят дистальнее места отхождения от нее правой парамеди анной вены.
3 . В ы д е л е н |
и е |
и |
п е р е в я з к а п е ч е н о ч н ы х в е н . Печень |
|
оттягивают вниз |
и вправо, после чего становится видна левая печеноч |
|||
ная |
вена, выходящая |
у |
места своего впадения в нижнюю полую вену. |
|
Ее |
отслаивают от ткани |
печени диссектором или небольшим тупфером |
||
274 ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
и перевязывают двумя лигатурами, дистальная из которых при коротком стволе может быть прошивной.
Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтро лировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать ее как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадени
ем в нижнюю полую вену сливается |
в один ствол с сагиттальной. |
Длина общего ствола не превышает 0,5 |
см. Перевязка его грозит лише |
нием оттока из средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность совместного впадения левой и срединной пече ночных вен.
4 . О т д е л е н и е л е в о й п о л о в и н ы п е ч е н и проводят так же, как и при правосторонней гемигепатэктомии, по границе между
светлой |
и темной ее частями, отступя |
в сторону удаляемой |
половины |
на 0,5 |
см от главной фиссуры органа. |
Это гарантирует от |
поврежде |
ния срединной печеночной вены, остающейся погруженной в печеноч ную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым пу тем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные притоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают. После отделе
ния удаляемой части |
органа |
тщательно проверяют гемостаз. |
5 . З а к р ы т и е |
к у л ь т и |
п е ч е н и при левосторонней гемиге |
патэктомии осуществляют подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желч
ного пузыря. К культе печени подводят один дренаж, |
а другой — в под |
печеночное пространство. |
|
Т е х н и к а л е в о с т о р о н н е й к а в а л ь н о й |
л о б э к т о м и и . |
После ревизии печени определяют границы удаляемой доли, которые на диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповид ной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. Операция состоит из пяти этапов.
1 . М о б и л и з а ц и ю п е ч е н и осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серпо видной связке у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и ле
вую |
половину |
венечной |
связок. |
|
2 . В ы д е л е н и е с о с у д и с т о - с е к р е т о р н ы х |
э л е м е н т о в |
|||
в |
в о р о т а х |
п е ч е н и |
проводят после подтягивания |
за связки пече |
ни вверх и вперед. Осматривают ворота печени и борозду круглой связ ки. При наличии на ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Затем сосудисто-секре торный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой кавальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связ ки левой парамедианной веной натягиваются и становятся хорошо вид ны расположенные кпереди сосуды и проток III сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка II сегмента. Лигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют про шиванием через ткань печени. Иглу проводят, отступя на 0,5 см влево
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ |
275 |
от борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой пара медианной вены. Иногда к III и II сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуокружности левой парамедианной вены, которые необ ходимо перевязать и пересечь.
3 . В ы д е л е н и е и п е р е в я з к у л е в о й п е ч е н о ч н о й в е - н ы производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии.
4 . О т д е л е н и е л е в о й к а в а л ь н о й д о л и п е ч е н и прово дят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив на 0,5 см от борозды круглой связки вле во, параллельно ей,'надсекают капсулу печени и разделяют тупым пу тем ткань печени. При отделении левой кавальной доли может наблю даться небольшое кровотечение из мелких печеночных вен. Эти сосуды лигируют.
5 . З а к р ы т и е к у л ь т и п е ч е н и при удалении левой каваль ной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечной связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, под веденной к культе печени.
Послеоперационное лечение. Успешное проведение послеоперацион ного периода зависит от правильной организации ухода за ребенком, которого необходимо поместить в специальную палату, оборудованную для осуществления реанимационных мероприятий. В этой палате дети находятся до тех пор, пока минует опасность тяжелых осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В первые сутки назначают парентеральное питание. Затем начинают кормить через рот.
Через оставленный в пупочной вене катетер вводят растворы глюко зы в комплексе с витамином С, глутаминовой кислотой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавить гидрокор тизон. Если появляются боли и беспокойство ребенка, то введение рас творов замедляют или прекращают.
В первые 7—10 дней назначают антибиотики широкого спектра дей ствия. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять суль фаниламидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов вво дить некоторые антибиотики можно через пупочную вену. В первые дни после операции назначают сердечно-сосудистые средства, проводят продленную эпидуральную анестезию.
Ребенок в постели должен быть в положении полусидя. Поворачи ваться на бок разрешают вечером в день операции. При отсутствии тампонов в брюшной полости на 3—4-й день позволяют сидеть, на 4— 5-й день — ходить.
Дренажную трубку удаляют в среднем на 5—7-й день после опера ции. Ежедневно через дренаж утром и вечером производят отсасывание отделяемого и вводят антибиотики. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10— 12-й день. Ребенка выписывают через 3 нед после операции под наблю дение хирурга поликлиники.
276 |
ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
Р А З Р Ы В Ы Д И А Ф Р А Г М Ы
Закрытые повреждения диафрагмы у детей встречаются сравнительно редко и являются следствием тяжелой травмы. Среди оперированных в нашей клинике детей 1 поступил после падения с большой высоты и 5 были сбиты или придавлены автомобилем. Механизм разрыва диафраг мы обычно обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюш ного давления. В связи с этим особенно должны настораживать хирурга в отношении возможного разрыва диафрагмы случаи сдавления живота с переломом таза. Повреждения локализуются преимущественно слева, ча ще в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами, иногда распространяясь на перикард. Через образо вавшийся раневой дефект в плевральную полость перемещаются брюш ные органы (желудок, кишечник, селезенка и др.), сдавливая легкое, смещая средостение в противоположную сторону. Это состояние принято назы вать острой травматической диафрагмальной грыжей. Разрыв диафрагмы обычно является одним из компонентов комбинированной травмы живо та. Реже происходит изолированное повреждение диафрагмы. В таких случаях разрыв может быть нераспознанным. В последующем через де фект диафрагмы в грудную полость периодически смещаются органы брюшной полости. Возникает «хроническая» травматическая диафраг мальная грыжа. При этом заболевании необходимость срочного хирурги ческого вмешательства возникает только в случаях осложнений, которые по своему характеру однотипны с осложнениями, наблюдаемыми при лож ных врожденных диафрагмальных грыжах.
Клиническая картина. Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое зна чение имеет иррадиация болей в плечо или надплечье. Пальпация жи вота болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Физикальные данные при исследова нии грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, то перкуторно выяв ляется тимпанит, а при аускультации — шум плеска. Смещение в груд ную полость печени или селезенки сопровождается притуплением пер куторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыха тельные шумы не определяются.
Наиболее сложна диагностика разрыва при комбинированной травме живота. Обычно более яркие симптомы повреждения органов брюшной полости, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением и тяжелым шоком, полностью маскируют травму диафрагмы. Только в случаях зна чительного перемещения органов живота в грудную полость, вызывающе го значительные расстройства дыхания, можно заподозрить наличие ост рой травматической диафрагмальной грыжи. Физикальные данные помо-