5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

19 больных поступили в стационар во время латентного периода, дли­ тельность которого в среднем составляла 33 ч. Раннее (до прорыва ге­ матомы) установление диагноза повреждения селезенки позволяет про­ извести операцию при более благоприятных условиях, улучшая тем са­ мым прогноз.

Наиболее постоянным симптомом повреждения селезенки в латент­ ном периоде двухэтапного разрыва является малоинтенсивная боль, ко­ торая локализуется в левой половине грудной клетки, живота и пояс­ ничной области. У большинства больных отмечается характерная ирра­ диация болей в левое надплечье или лопатку.

В течение латентного периода состояние больного остается вполне удовлетворительным. У многих детей отмечается субфебрильная темпе­ ратура тела. Пульс незначительно учащен, артериальное давление оста­ ется на нормальных величинах.

Живот несколько вздут, обычно участвует в акте дыхания, иногда слег­ ка отстает его левая половина. Пальпация живота дает некоторые данные для установления диагноза. У большинства детей отмечается болезнен­ ность при ощупывании левого подреберья или поясничной области. В ред­ ких случаях при сравнительной пальпации можно выявить легкое напря­ жение мышц брюшной стенки слева. У детей с подозрением на травму се­ лезенки следует проверить симптом Вейнерта. Для определения этого симптома хирург охватывает пальцами поясничные области с обеих сто­ рон. При положительном симптоме, указывающем на повреждение селе­ зенки, пальцы справа легко сходятся навстречу друг другу, а слева между ними определяются резистентность, болезненность или припухлость.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяет­ ся. Иногда бывает болезненна перкуссия над проекцией селезенки. Рек­ тальное пальцевое исследование в диагностике не помогает.

Данные рентгенологического исследования брюшной полости в ла­ тентном периоде указывают на некоторое ограничение подвижности ле­ вого купола диафрагмы.

С наступлением II этапа разрыва внезапно резко ухудшается общее состояние. Боли в животе усиливаются, локализуясь вначале слева, но вскоре распространяются на все отделы. У части больных возникает рвота, нарастает бледность кожи. Ребенок покрывается холодным потом, пульс учащается, становится слабого наполнения. Артериальное давле­ ние снижается. Развивается клиническая картина коллапса. При пальпа­ ции живота у большинства детей выражено напряжение мышц, чаще ло­ кальное (в левом подреберье или в левой половине живота), реже — разлитое. Появляются и другие симптомы раздражения брюшины. При перкуссии можно найти признаки наличия жидкости в брюшной полос­ ти. Ухудшаются показатели красной крови. Быстро нарастает лейкоци­ тоз. Клиническая картина внутреннего кровотечения развертывается значительно интенсивнее, чем при одномоментном разрыве селезенки.

ГЛАВА 16. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Сочетанные и множественные повреждения селезенки и других органов обычно возникают при падении с большой высоты или в свя­ зи с транспортной травмой. Мы наблюдали 56 детей с сочетанными и множественными повреждениями. Наибольшие трудности при установ­ лении диагноза связаны прежде всего с тем, что более яркие внешние проявления сочетанных повреждений маскируют клинические симпто­ мы разрыва селезенки, а при множественных повреждениях органов брюшной полости ребенок часто поступает в стационар без сознания или с явлениями тяжелого шока.

При сочетанных повреждениях костей конечностей ребенок жалуется только на боли в области перелома, не обращая внимания врача на ме­ нее интенсивные болевые ощущения, связанные с разрывом селезенки. В таких случаях обычно вначале проводят лечебные мероприятия по по­ воду переломов (репозиция, иммобилизация, вытяжение и др.). Только спустя несколько часов (иногда более суток), когда болезненность в ко­ нечностях стихает, ребенок начинает жаловаться на боли в животе. При последующем внимательном целенаправленном обследовании вы­ являются характерные для разрыва селезенки симптомы.

Наиболее трудна диагностика повреждения селезенки при наличии

ва травмы, особенно внимательно осмотреть живот и грудь ребенка (следы травмы). Эти косвенные признаки помогут заподозрить травму органов брюшной полости. У всех детей с сочетанной травмой тщательно обследуют живот пальпаторно и перкуторно. Необходи­ мо проводить анализы крови в динамике (через каждые 3 ч). Рентге­ нологическое обследование может оказать некоторую помощь в диа­ гностике.

Если полученные при обследовании данные противоречивы и не по­ зволяют полностью исключить повреждение селезенки, то показана мик-

ной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см) по средней линии живота выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтяги­ вают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что де­ лает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, то в брюшную полость осторожно заводят металлический катетер и продви­ гают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. Затем отсасывают шприцем жидкость. На­ личие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учиты­ вать при этом положение катетера, то ориентировочно можно устано­ вить локализацию повреждения.

Повреждение печени и селезенки обычно сопровождается очень тя­ желым общим состоянием, обусловленным явлениями шока. Наличие внутрибрюшного кровотечения при этом не вызывает сомнения, однако топическая диагностика всегда затруднительна. Вопрос о характере по­ вреждения окончательно решается во время операции.

Разрыв селезенки, сочетанный с повреждением почки, встречается в детском возрасте сравнительно часто. Мы наблюдали 16 детей с по­ добной травмой. Как правило, больные поступают в тяжелом состоя­ нии, с явлениями шока и внутрибрюшного кровотечения. Подозрение на повреждение почки возникает при наличии гематурии. Всем боль­ ным с травмой брюшной полости необходимо исследовать мочу. В ря­ де случаев определяется макрогематурия, но порой только микроско­ пия указывает на наличие крови в моче. При подозрении на повреж­ дение почки проводят экскреторную урографию, которая помогает уточ­ нить диагноз. Однако иногда состояние при поступлении бывает край­ не тяжелым, и явления внутрибрюшного кровотечения выражены на­ столько отчетливо, что ребенка берут на операцию без дополнительных методов обследования. В таких случаях операционная находка — забрюшинная гематома — должна ориентировать врача на возможный со­ четанный разрыв почки.

Дифференциальная диагностика при сочетанном (множественном) по­ вреждении в большинстве случаев сложна ввиду наслоения более ярко выраженных симптомов травмы других органов. Основная задача хи­ рурга состоит в том, чтобы своевременно распознать внутрибрюшное кровотечение. Это определяет дальнейшую тактику, единую для повреж­ дения органов брюшной полости — необходимость экстренного хирурги­ ческого вмешательства.

Лечение детей с повреждениями селезенки может быть только опе­ ративным. Установленный диагноз разрыва или подозрение на повреж­ дение селезенки являются показаниями к срочной лапаротомии. Само­ произвольная остановка кровотечения бывает крайне редко, и установить это с достоверностью при осмотре ребенка практически невозможно. Следует помнить, что улучшение общего состояния больного при двухмоментных разрывах носит временный характер. Внезапное повторное кровотечение или разрыв субкапсульной гематомы может закончиться трагически. Мы считаем, что таких детей необходимо оперировать в ла­ тентном периоде. В трудных для диагностики случаях (бессознательное состояние, малый возраст ребенка и др.) следует применять методику «шарящего катетера».

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и ин­ тенсивной. Ее характер зависит от общего состояния и тяжести выяв­ ленных повреждений.

При изолированном разрыве селезенки сразу по установлении диа­ гноза ребенку проводят медикаментозную подготовку к наркозу и начи­ нают трансфузию крови. До вскрытия брюшной полости должно быть перелито не менее 250—300 мл консервированной крови. В это время заканчивается подготовка к операции персонала и бригады хирургов.

Сочетанная травма обычно сопровождается более тяжелым общим со­ стоянием, выраженной анемией и шоком. В этих случаях необходимо бо­ лее интенсивно восполнять кровопотерю (трансфузия крови одновремен­ но в 2—3 вены). Медикаментозные средства, повышающие артериальное давление (норадреналин, мезатон, адреналин и др.), противопоказаны. При

При двухмоментных разрывах селезенки, если диагноз поставлен в латентном периоде, проводят обычную общехирургическую подготовку к экстренной операции.

Оперативное лечение. В подавляющем большинстве случаев при травме селезенки показана спленэктомия. Крайне редко, только при по­ верхностных надрывах капсулы, возможно зашивание повреждения (сре­ ди оперированных нами детей подобное вмешательство проведено всего 3 раза). Решение вопроса об объеме операции возможно после тщатель­ ной ревизии органа.

Хирургическое вмешательство при повреждении селезенки сопровож­ дается защитным переливанием крови. Быстрое и адекватное восполне­ ние кровопотери в значительной степени определяет исход операции. Объем вливаемой крови корригируют в зависимости от интенсивности кровотечения и операционных находок (количество жидкой крови и сгуст­ ков в брюшной полости, величины забрюшинной гематомы и пр.).

О п е р а т и в н ы й д о с т у п . При диагностированном изолирован­ ном повреждении селезенки применяют косой левосторонний доступ, на 2 — 3 см ниже реберной дуги. Если источник кровотечения точно не вы­ явлен до операции, то производят вначале срединную верхнюю лапаротомию и при необходимости доступ расширяют дополнительным боко­ вым разрезом. При множественной травме органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и п о в р е ж д е н и я х с е л е з е н - к и. По вскрытии брюшной полости электроотсосом удаляют жидкую кровь и уточняют локализацию источника кровотечения. Установив на­ личие разрыва селезенки, приступают к ее удалению. Хирург левой ру­ кой, введя пальцы в поддиафрагмальное пространство, захватывает селе­ зенку и подтягивает ее в рану. Если имеется разрыв паренхимы орга­ на (размозжение), то вначале выделяют и перевязывают тремя лигатура­ ми сосудистую ножку (раздельное лигирование артерий и вен бывает затруднено). В ряде случаев для остановки кровотечения приходится захватывать поврежденные сосуды зажимами. При этом надо прояв­ лять особую осторожность ввиду опасности повреждения хвоста подже­ лудочной железы и коротких артерий дна желудка, отходящих от селе­ зеночной артерии. Затем рассекают между зажимами селезеночно-диа- фрагмальную и желудочно-селезеночную связки. Селезенку удаляют, пересекая сосудистую ножку ближе к воротам органа. Проводят окон­ чательный гемостаз. На крупные сосуды накладывают дополнительные шелковые лигатуры.

В случаях отрыва селезенки находят и перевязывают шелковыми ни-' тями сосуды ножек органа. Затем производят ревизию фиксирующих селезенку связок и лигируют имеющиеся сосуды.

Выявленные при осмотре поверхностные разрывы капсулы селезен­ ки зашивают несколькими отдельными капроновыми нитями атравма­ тичной иглой с подведением и фиксацией этими нитями сальника.

лый» промежуток может продолжаться несколько часов, и мнимое благо­ получие обычно заканчивается коллапсом.

Одним из основных симптомов повреждения печени является боль в животе постоянного характера, чаще в правом подреберье или пра­ вой половине живота, реже по всему животу. Локализация разрыва пе­ чени влияет на распространение болей. При изолированной травме ку­ пола печени боль определяется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении дорсальной поверхности органа или отрыве его от венечной связки — распространяется в поясничную об­ ласть, при ранении нижней поверхности — ближе к пупку. Кровь и желчь, стекая по правому боковому каналу живота, скапливаются в ма­ лом тазу и правой подвздошной области, вызывая локальное раздраже­ ние брюшины, что приводит к возникновению болей над лобком и в правом нижнем квадранте живота. Иррадиация болей при повреждении печени нами отмечена в четверти наблюдаемых случаев (в правое плечо, лопатку, поясничную область, изредка в правую нижнюю конеч­ ность).

Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носят рефлектор­ ный характер, а в последующем появляются чаще всего при попытке ребенка встать, сесть, повернуться (ортостатический коллапс). Изредка наблюдается рвота цвета кофейной гущи — следствие кровотечения или прорыва центральной гематомы в желчные ходы.

В единичных наблюдениях в первые часы после травмы встречается двигательное беспокойство, затем оно сменяется безразличием ребенка к окружающему. При повреждениях печени вынужденное положение в постели дети принимают крайне редко. Мы отметили его у 6 детей: 5 лежали на правом боку с притянутыми к животу ногами, у 1 наблю­ дался симптом «Ваньки-встаньки».

Отмечается бледность лица, слизистых оболочек, склер. Чем младше ребенок, тем чаще можно отметить цианоз носогубного треугольника. Желтушность кожи и склер встречается редко, появляется через не­ сколько дней после травмы и никогда не бывает резко выраженной.

Причинами, ведущими к возникновению желтухи, могут быть посттрав­ матический гепатит, всасывание желчи из брюшной полости при желч­ ном перитоните, а также механическая закупорка желчных путей сгуст­ ками крови при гемобилии.

Тахипноэ наблюдается у всех детей с повреждениями печени. Дыха­ ние бывает поверхностным, живот мало или совсем не участвует в ды­ хательных движениях.

Пульс чаще ускоренный, реже — замедленный. Замедленный пульс при низком артериальном давлении обычно является плохим прогнос­ тическим признаком. Артериальное давление снижается тем больше, чем выраженнее кровотечение в брюшную полость. Часто при нор­ мальных показателях систолического артериального давления резко сни­

данных и анализа собственных наблюдений по клинической картине и течению заболевания повреждения печени можно разделить на 5 групп.

1-я группа — повреждения печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения. К этой группе отнесены де­ ти, поступившие в тяжелом состоянии, с частым поверхностным дыха­ нием, учащенным нитевидным пульсом, резким снижением артериально­ го давления, иногда в состоянии резчайшего коллапса, без сознания. Весь симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения у них выражен отчетливо.

2-я группа — повреждения печени с клиническими проявлениями по­ степенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения. Разрывы пече­ ни у детей этой группы бывают небольшими или расположены в мало­ сосудистых местах. Иногда диафрагма, прилегая к печени, как бы тампо­ нирует ее, что также уменьшает кровопотерю. Симптоматика у детей этой группы нарастает постепенно. Если ребенок поступает сразу пос­ ле травмы, то могут быть выражены явления шока, которые проходят самостоятельно или после консервативных мероприятий. Состояние ре­ бенка улучшается, боли беспокоят мало, артериальное давление нормали­ зуется. Однако пульс остается частым, и это должно настораживать хи­ рурга. Такое относительно «хорошее» состояние может продолжаться от нескольких часов до суток, затем постепенно развивается картина вы­ раженного внутрибрюшного кровотечения: снижается артериальное дав­ ление, появляются симптом Щеткина—Блюмберга, притупление перку­ торного звука в отлогих местах живота, нарастает лейкоцитоз, снижает­ ся гемоглобин и уменьшается гематокритное число.

3-я группа — подкапсульные гематомы печени. Течение этого вида повреждения печени характеризуется выраженной двухфазностью кли­ нических проявлений. При поступлении в стационар состояние детей обычно бывает удовлетворительным. Артериальное давление не снижа­ ется, отмечается незначительное учащение пульса и дыхания. Иногда имеется брадикардия при нормальном артериальном давлении. Боль но­ сит постоянный характер и локализуется в правом подреберье, там же имеется напряжение мышц. Пальпаторно и перкуторно удается опреде­ лить увеличение печени, иногда значительное. В дальнейшем состояние ребенка нормализуется, живот становится мягким. Хорошее состояние может держаться до нескольких недель, в течение которых остается ло­ кальная болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенная печень, постепенно нарастает анемия, может появляться иктеричность склер. Затем внезапно (в полном покое или при малейшем физичес­ ком напряжении) истонченная капсула печени разрывается, гематома опорожняется в свободную брюшную полость, и развивается типичная картина внутрибрюшного кровотечения.

4-я группа — центральные разрывы печени — характеризуются симптомокомплексом гемобилии. Заболевание протекает двухфазно, в I ста­ дии клиническая картина сходна с наблюдаемой у детей при подкапсульных гематомах. Во II фазе центральная гематома прорывается в желчные пути, и начинаются кровотечения из желудочно-кишечного