5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

гают диагностике. Окончательное суждение о наличии смещения органов брюшной полости в грудную можно сделать после рентгенологического исследования. На снимках в грудной полости отчетливо видны газовые пузыри желудка или типичная гаустрация кишечных петель. Смещение селезенки определяется менее отчетливо.

Дифференциальную диагностику разрыва диафрагмы проводят с по­ вреждением легкого (при наличии гемопневмоторакса). Особая слож­ ность клинической картины и тяжесть течения этих повреждений со­ здают значительные трудности для диагностики. Только рентгенологи­ ческое исследование позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение' — хирургическое. Выявленный разрыв диафрагмы является показанием к немедленной операции.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и ин­ тенсивной, направленной на ликвидацию шока. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Т е х н и к а з а ш и в а н и я р а з р ы в а д и а ф р а г м ы . Произво­ дят срединную лапаротомию, тщательную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженный дефект диафрагмы после гемостаза зашивают одним рядом отдельных шелковых швов. При краевых отрывах диа­ фрагму подшивают к грудной стенке, проводя нити вокруг ребра. Опера­ цию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. Пнев­ моторакс ликвидируют путем пункции плевральной полости и отсасыва­ нием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.

При комбинированной травме, кроме тяжелого шока, у ребенка обыч­ но нарастают явления внутреннего кровоизлияния. Оперативное вмеша­ тельство в таких случаях не терпит отлагательства. Ребенка немедлен­ но доставляют в операционную, струйно переливают кровь (в 2—3 ве­ ны одновременно), начинают наркоз и хирургическое вмешательство. Тактика врача при выборе очередности ликвидации последствий травмы зависит от операционных находок. В первую очередь останавливают кровотечение, затем зашивают (резецируют) поврежденные полые орга­ ны, в последнюю очередь ликвидируют разрыв диафрагмы. Эта последо­ вательность может быть нарушена в связи с особенностями выявлен­

быть направлены на предупреждение хирургической инфекции и ос­ ложнений со стороны легких. Ребенку назначают антибиотики, оксигенотерапию, придают возвышенное положение. На следующий день пос­ ле операции назначают активную дыхательную гимнастику. Контроль­ ную рентгенограмму проводят через 2—3 дня. Выявленный гемоторакс является показанием к пункции плевральной полости. При сочетанной и комбинированной травме назначают (кроме указанного выше) лечеб­ ные мероприятия, рекомендованные в послеоперационном периоде де­ тям с повреждением соответствующих органов грудной и брюшной полостей.

стой оболочки желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериаль­ ное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в надчревной области, здесь же иногда можно заметить кровоизлия­ ние на коже в виде «монетообразного пятна». Пальпация болезненна над пупком и слева, слева же выявляется положительный симптом поколачивания. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—6 ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в надчревной области и слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аор­ ты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жид­ кость в отлогих местах живота не определяется. Довольно часто наблю­ дается «двухмоментное» течение. В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в надчревной области, иногда рвоту. Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обыч­ ного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развиваются клиническая картина шока или отчет­ ливые симптомы внутрибрюшного кровотечения [Баиров Г. А., 1978].

Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы необходимо неоднократно повторять с интервалом в 4—6 ч. В некоторых случаях повышение активности амилазы в моче на­ ступает через 24—72 ч, и в течение этого времени проводят исследова­ ние ферментов крови и мочи для исключения травмы поджелудочной же­ лезы. Активность липазы в крови повышается на 2—3-й сутки с момента травмы и держится на высоких величинах в течение длительного време­ ни, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента непригодно. Исследование активности трип­ сина и ингибитора трипсина не применяется.

При рентгенологическом обследовании брюшной полости какихлибо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов обычно не выявляется. Если возможно исследование ребенка в верти­ кальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно ле­ вому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинтиграфия и целиакография — у детей не применяются.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) опреде­ ляется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селе­ зенки, кишечника или почек. Только повышение активности амилазы в крови и моче помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у де­ тей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Имеющаяся7 клиническая кар­ тина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, се­ лезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв же­ лудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке про­ вести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с трав­ мой верхних отделов живота, проверяется активность амилазы в моче в динамике, увеличение которой достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва две­ надцатиперстной кишки и повреждения поджелудочной железы. При по­ дозрении на разрыв кишки обязательно проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за активностью ферментов в сыворотке крови и в моче.

Особое отношение выработалось у нас к применению для дифферен­ циальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем:

1) малый возраст ребенка (до 3 лет) при необъяснимо тяжелом со­ стоянии его после травмы;

2)бессознательное состояние больного с множественными поврежде­ ниями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводи­ мую, инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом!);

3)наличие микросимптоматики со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (анемизация, частый пульс, нарастание лейкоцитоза, снижение почасового диуре­ за и т. д.).

Убольных с комбинированной травмой органов брюшной полости диагностику облегчает применение методики «шарящего катетера», одна­ ко при изолированном повреждении поджелудочной железы и при за­ крытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травма­ тического панкреатита. Анализ полученной жидкости может показать повышенную активность амилазы. Можно применить упрощенный спо­ соб определения повышенной активности ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких ка­ пель содержимого на слой желатина.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции. Предположение о по­ вреждении поджелудочной железы требует динамического контроля за активностью панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое по­ вышение активности амилазы в сыворотке крови и моче помогает с пол­ ной достоверностью поставить диагноз: «повреждение поджелудочной железы». У детей с ранением поджелудочной железы дифференциальная диагностика проводится уже во время лапаротомии, так как проникающее ранение брюшной полости является показанием к ее ревизии.

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необхо­ димо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс анти­ ферментной терапии и проводить контроль за динамикой активности амилазы в крови и моче (наиболее простой в определении фермент поджелудочной железы). Исчезновение симптоматики со стороны живо­ та и снижение активности амилазы в сыворотке крови до нормы по­ зволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации активности амилазы) с ограничением углеводов.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток показана срочная диагностическая лапаротомия (срединная) под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Характерным признаком повреждения поджелудочной железы явля­ ются так называемые стеариновые пятна (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня бры­ жейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподо-

Рис. 76. а, б. Операция при разрыве поджелудочной железы с повреждением выводного протока (по М. Sulmaa, J. Vitanen, 1964).

Объяснение в тексте.

подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушива­ ют в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

Следует помнить о том, что травма поджелудочной железы часто быва­ ет комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и за­ брюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и оче­ редность манипуляций решаются индивидуально в зависимости от тяжес­ ти повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

Операции при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и нип­ пельного дренажа. Рану зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязатель­ но проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезбо­ ливающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной желе­ зе, предупреждает парез кишечника. В течение первых 3—4 дней назна­ чают парентеральное питание и детоксикационную терапию (см. гл. 1). Антибиотики широкого спектра действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3 — 4 дня) и внутривенно в обычных дозах. Необходимо проводить антиферментную терапию в те­ чение 8—10 дней (трасилол, контрикал в обычных возрастных дозах). При этом нужно тщательно следить за гомеостазом и вовремя корриги­ ровать развивающиеся патологические изменения.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективными критериями правильности проводимой терапии служат, как правило, отсутствие болей и нормализация активности амилазы в крови и моче. Если нет эффекта, то следует увеличить количество инги­ биторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной те-

5—7 дней. Если инфильтрат увеличивается, появляются и нарастают яв­ ления непроходимости кишечника, то показана релапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осу­ ществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат дис­ пансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих боль­ ных необходимо помнить о возможности возникновения поздних ос­ ложнений (хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно обследуют на УЗ-аппарате, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы.

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпи­ тализируют для углубленного обследования.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Повреждения желудка

У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних ор­ ганов и крайне редко — изолированные проникающие разрывы.

Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает ин­ токсикация. Рвота часто с примесью крови. Рентгенологически выявля­ ется свободный газ в брюшной полости.

Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболоч­ ки имеют неопределенную клиническую картину. Общее состояние в первые часы после травмы может быть тяжелым, но явления шока бы­ стро ликвидируются проводимой терапией. Рвота бывает 1—2 раза. Жа­ лобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкус­ сия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.

Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назна­ чают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Най­ денный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной по­ лости наглухо.

Послеоперационный период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело. Ребенку назначают парентеральное питание на 2—3 сут, антибиотики широкого спектра действия (5—7 дней), физиоте­ рапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3-го

дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно рас­ ширяя диету. На общий стол переводят к концу 3-й недели.

Повреждения кишечника

Повреждения кишечника (91 наблюдение) у детей возникают преимуще­ ственно от прямого удара по животу, во время транспортных происшест­ вий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва пря­ мой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежнос­ тью, а у новорожденных и грудных детей — неумелое проведение меди­ цинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются сочетанные повреждения.

Все повреждения целесообразно разделять по характеру возникаю­ щих нарушений на три основные группы:

1)ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);

2)разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на огра­ ниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);

3)отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локали­ зацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая киш­ ка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клини­ ческой картины и хирургической тактики.

Клиническая картина наиболее типична при проникающих разры­ вах кишки. Это связано с тем, что в брюшную полость изливается ки­ шечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрыта или незначительных размеров, что ведет к замедленному раз­ витию перитонеальных явлений. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы остро­ го воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Все это ведет к опреде­ ленным трудностям диагностики.

Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является боль в животе. Локализация болей не может служить четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность ко­ жи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребен­ ка не настораживает хирурга. Рвота почти всегда сопровождает травму кишечника. Она может быть однократной, но при развитии перитонита