5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

по окончании обследования и уточнения диагноза, не прекращая нар­ коза. Общее обезболивание позволяет хорошо осмотреть область вос­ паления и радикально выполнить вмешательство. Ранняя и правильно проведенная операция способствует обратному развитию процесса и предохраняет от рецидива или возникновения хронического пара­ проктита.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обработки оперативного поля про­ изводят разрез ( 2 — 3 см) над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата. Вид разреза зависит от формы, локализации пара­ проктита и возраста пациента.

Обычно используют полулунный разрез, который производят на рас­ стоянии 1—2 см от анального отверстия. Затем хирург пальцем осу­ ществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и образуя единую полость, удобную для дренирования. У новорожденных и груд­ ных детей операционную рану расширяют тупым путем, раскрывая бранши введенного зажима Бильрота, и затем ревизуют полость малень­ ким марлевым тупфером.

При околоанальном поверхностном расположении гнойника, а также при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии пере­ хода слизистой оболочки в кожу (последний вариант парапроктита у детей крайне редок), применяют радиальный разрез. Имеющийся сви­ щевой ход требует широкого вскрытия с рассечением на всем протя­ жении.

Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через канюлю антисептическим раствором или раствором перекиси водоро­ да. Затем рану тампонируют, применяя для этого у старших детей мар­ левые тампоны с мазью Вишневского, а у дошкольников — тонкую турунду с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисеп­ тиком.

Послеоперационное лечение. Назначают курс антибиотиков широко­ го спектра действия (5—7 дней), по показаниям производят 1—2 транс­ фузии крови, со 2-х суток начинают физиотерапевтические процедуры. Грудные дети получают обычное вскармливание, более старшим в те­ чение 2—3 дней назначают диету, состоящую из 3—4-кратного приема кефира, сырого яйца и мясного бульона. С 4-го дня переводят на общий стол.

Первую перевязку с удалением тампона производят через 10—12 ч. Со 2-х суток начинают промывание раны антисептическими растворами (из шприца), с 3-го дня — сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2 раза в день). В дальнейшем во время перевязок не­ обходимо разводить края разреза, предупреждая их склеивание, так как заживление полости должно происходить от ее дна.

Наиболее благоприятное течение наблюдается при перианальной форме парапроктита. Обычно после его вскрытия воспалительные явле-

248 ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ния стихают через 2—4 дня. Ишиоректальные абсцессы всегда протека­ ют с ухудшением общего состояния, которое после дренирования очага улучшается медленно.

Пребывание в стационаре обычно продолжается 10—15 дней, а затем ребенка выписывают на амбулаторное лечение. Все дети, перенесшие

Хронический парапроктит

Хронические парапроктиты, так же, как и острые, у детей наблюдаются сравнительно редко. В настоящее время существует общепринятая классификация хронического парапроктита:

1) полные параректальные свищи, при которых имеется наружное от­ верстие на коже и внутреннее — на слизистой оболочке;

2)наружные свищи, открывающиеся только на коже в области анального отверстия;

3)внутренние свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки или анального канала.

По отношению к сфинктеру полные свищи прямой кишки могут быть распределены следующим образом: проходящие кнутри от сфинк­ тера, через его волокна, кнаружи от него.

Клиническая картина. У детей младшей возрастной группы параректальные свищи (хронический парапроктит) возникают в пер­ вые 1—2 мес жизни. Начало заболевания у всех бывает приблизитель­ но одинаковым, характерным для острого парапроктита. Однако в не­ которых случаях родители не могут четко отметить острый период воспаления.

Детей младшего возраста осматривают на пеленальном столе. Боль­ ного укладывают на спину, ноги разводят, сгибают в коленных и тазо­ бедренных суставах. После раздвигания ягодиц задний проход «раскры­ вается» и становится доступным для выявления внутреннего хода свища, открывающегося в анальный канал. Тщательно осматривают и пальпи­ руют околоанальную область, а у девочек — большие половые губы и преддверие влагалища. Если обследование проводят вскоре после обра­ зования свища, то обычно отмечают наличие воспалительной инфильтра­ ции. В таких случаях мы вводим в наружное отверстие свища шпри­ цем через канюлю красящее вещество (водный раствор метиленового синего), при этом следим за выделением его из внутреннего отверстия свища.

У детей старшего возраста параректальные свищи формируются зна­ чительно позже и, как правило, после запоздалого или неправильного лечения острого парапроктита. Иногда формирование свища происхо­ дит без предшествовавшего бурного воспаления. В таких случаях нельзя исключить, что причиной хронического парапроктита могут

ПАРАПРОКТИТЫ I 249

быть нагноившиеся и вскрывшиеся наружу врожденные околоанальные кисты.

Старшие дети предъявляют жалобы на наличие свищевого отверс­ тия, расположенного в анальной области, из которого периодически выделяется гной или кал. Иногда ребенок испытывает неприятные ощущения во время ходьбы. В результате закупорки наружного от­ верстия свища и скопления гноя в свищевом канале хронический парапроктит периодически обостряется — образуются околоанальные абсцессы.

Для местного обследования необходимо подготовить ребенка с помо­ щью очистительной клизмы. Детей до 5—7 лет обычно осматривают под кратковременным общим обезболиванием, так как для определения внутреннего отверстия параректального свища необходима ревизия анального канала с применением ректальных зеркал.

Вначале осуществляют осмотр и пальпацию околоанальной области. Обычно на некотором расстоянии от заднего прохода обнаруживают свищевое отверстие, окруженное венчиком мацерированной кожи. Иног­ да свищ располагается в центре линейного рубца, оставшегося от ранее вскрытого (или вскрывшегося) околоанального абсцесса. При пальпации определяются инфильтрация вокруг наружного отверстия и плотный тяж, идущий в глубину тканей. Надавливая на него, можно получить из сви­ ща каплю гноя. Для осмотра анального канала осторожно вводят зерка­ ло и раздвигают его бранши. Обычно внутреннее отверстие свища рас­ полагается на границе слизистой оболочки и кожи или несколько глубже.

По правилу Сальмона—Гудзеля, если наружное отверстие свища вы­ явлено ниже линии, пересекающей задний проход между 3 и 9 ч

вило нельзя, но в ориентировке во время обследования оно иногда по­ могает.

В наружное отверстие свищевого канала вводят тонкий металличес­ кий зонд, при этом необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы не сделать ложный ход и не повредить слизистую оболочку. При полных параректальных свищах с широким ходом инструмент легко проводится в просвет анального канала. Если зонд свободно не прохо­ дит (что у детей бывает относительно часто), то дальнейшие попытки его проведения прекращают. В таких случаях диагноз уточняют мето­ дом прокраски свищевого хода. Для этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на глубину до 5 см. В наружное отверстие свища под небольшим давлением нагнетают шприцем 2—3 мл водного раствора метиленового синего. Через минуту извлекают марлевый тампон. По ок­ рашиванию его можно приблизительно судить об уровне и ширине внутреннего отверстия. При неглубоком расположении свища более точные данные получают, выполняя то же обследование под контролем зрения. В качестве красящего вещества применяют пероксид водорода с метиленовым синим. При наличии внутреннего отверстия из него появ-

250 ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ляется синеватая пена; отсутствие ее свидетельствует о неполном параректальном свище.

Ректороманоскопию применяют только при подозрении на высокое расположение внутреннего отверстия или при выявлении сопутствую­ щего проктосигмоидита. Фистулография показана при сложных параректальных свищах с извитыми ходами. В качестве контрастирующего ве­ щества используют йодолипол.

Лечение. В период новорожденности и у детей первых месяце жизни лечение параректальных свищей начинают с консервативны мероприятий, которые направлены на ликвидацию воспалительных яв­

свищевой ход раствором антисептика. После акта дефекации проводя тщательный туалет промежности. Выписывают детей по исчезновении воспаления в области промежности и стабилизации общего состояния. Назначают ежемесячные контрольные осмотры. При четко налаженно...

наблюдении и строгом проведении родителями назначенного домашне­ го лечения обострение воспалительного процесса наблюдается крайн редко. В возрасте 8—10 мес свищ полностью формируется, рубцова ткань располагается только по ходу свищевого канала, а размеры про­ межности позволяют с меньшими трудностями произвести радикаль­ ную операцию.

Детей с хроническим парапроктитом в возрасте старше 8 ме направляют на хирургическое лечение вслед за установлением диаг ноза.

Предоперационную подготовку начинают за 3—5 дней до операции. Назначают 2 раза в день сидячие теплые ванночки с калия пермангана­ том и промывание свищевого хода раствором фурацилина или ривано­ ла. В диету вводят кисломолочные продукты (кефир, простокваша или ацидофилин). Механическую подготовку кишки проводят за день до операции. Вечером назначают сифонную клизму (изотонический рас­ твор натрия хлорида), после которой кишку промывают слабым раство­ ром антисептика. На ужин ребенок получает кефир или ацидофилин. В день операции за 2 ч до ее начала делают обычную очистительную клизму. После этого в просвет прямой кишки на 30 мин вводят газо­ отводную трубку для эвакуации остатков введенной жидкости.

У детей до 1 года, при отсутствии обострений хронического парапро­ ктита, предоперационная подготовка длится не более суток. Перед сном назначают очистительную клизму (100—150 мл кипяченой воды ком­ натной температуры).

Операцию проводят под масочным наркозом.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и п а р а р е к т а л ь н о м с в и щ е . Прямую кишку трехкратно дезинфицируют 3% спиртовым раствором йода, затем обрабатывают промежность. Перед началом операции через наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для прокрашивания канала. Дальнейший ход операции зависит от формы свища.

При полном параректальном свище, проходящем кнутри от сфинкте­ ра, вначале через наружное отверстие в кишку осторожно проводят тонкий зонд. Над последним рассекают кожу и подлежащие ткани. Об­ разуется линейная рана, дном которой является прокрашенная задняя стенка свищевого хода. Эти ткани иссекают. Затем ректальным зерка­ лом разводят анальный канал и осматривают рану. Нависающие не­ большие кожные лоскуты срезают для предотвращения возможного их склеивания. На дно раны последовательно, начиная от анального отверс­ тия, накладывают кетгутовые швы, кожу не зашивают. В просвет кишки вставляют резиновую трубку для отведения газов и тампон с мазью Вишневского (у детей до 1 — 1 V2 лет тампонаду не применяют). Рану закрывают жировой повязкой.

При чрессфинктерной локализации свищевого хода рекомендуют ме­ тодику иссечения, аналогичную приведенной выше. «Дозированную сфинктеротомию», по А. Н. Рыжих, у детей не применяют, так как даже поверхностное рассечение наружного сфинктера заднего прохода может привести к его несостоятельности.

При расположении полного свища кнаружи от сфинктера оператив­ ную коррекцию обычно осуществляют путем иссечения свищевого хода с зашиванием раны [Рыжих А. Н., Аминев А. М., 1978]. Реже, при хо­ рошо сформированном и малоизвилистом свищевом ходе, применяют инвагинационную резекцию [Ленюшкин А. И., 1976]. Выполняя первый вариант операции, вначале через окаймляющий наружное отверстие сви­ ща разрез (1,5—2 см) выделяют свищевой ход до стенки прямой киш­ ки. Его отсекают, оставляя небольшой (3—4 мм) проксимальный учас­ ток. Просвет последнего выскабливают острой ложечкой и накладывают два ряда тонких кетгутовых швов. Рану послойно зашивают до кожи. Затем задний проход раскрывают зеркалами, «освежают» края внутрен­ него отверстия свищевого хода и зашивают слизистую оболочку двумя рядами капроновых швов атравматичными иглами. В просвет кишки вводят два тампона с мазью Вишневского, между которыми помещают трубку для отведения газов.

При инвагинационной резекции стенку свищевого хода отпрепаровывают по изложенной выше методике и затем на его края накладывают 2—3 шва. За эти нити производят легкую тракцию и острым способом выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки, которую мобилизуют вокруг на 1 —1,5 см. Изнутри в свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, фиксируют к нему нити-«держалки» и, подтягивая, инвагинируют канал свища в просвет кишки. Со стороны промежности накладывают два ря­ да кетгутовых швов на мышечную оболочку кишки, рану послойно за­ шивают. Затем расширяют задний проход крючками, подтягивая за ни- ти-«держалки» инвагинированный свищ, перевязывают его у основания и отсекают.

Наружный неполный свищ начинают удалять после того, как на опе­ рационном столе повторно убеждаются в отсутствии сообщения его с просветом прямой кишки. Окаймляющим разрезом широко иссекают отверстие свищевого хода, захватывают края кровоостанавливающими

и

Глава 16

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения органов брюшной полости являются одним из наиболее тяжелых видов травмы, так как почти во всех случаях непо­ средственно угрожают жизни ребенка. Причинами закрытого поврежде­ ния органов брюшной полости обычно являются падение с большой вы­ соты, автотравма, сдавление, реже — непосредственный прямой удар по животу или спине. Характер и степень повреждения в значительной степени зависят от механизма силы и места ее приложения, а также анатомического расположения органа.

Мы наблюдали 415 детей, оперированных в связи с травмой живота. Повреждения были различными (ушибы, гематомы, размозжения и др.). Наиболее часто отмечены изолированные разрывы органов ( 5 2 % ) , ре­

живота и травма других частей тела — 20%) .

Клиническая картина и врачебная тактика при всех видах закрытой травмы живота имеют много общего. Большинство детей поступают в стационар с явлениями шока, симптомами острой кровопотери (при раз­ рывах паренхиматозных органов). Всем больным показано неотложное оперативное лечение. Однако повреждение каждого из органов сопро­ вождается определенными признаками, позволяющими во многих случа­ ях поставить правильный топический диагноз. Это помогает избрать ра­ циональный оперативный доступ и заранее планировать характер и объем хирургического вмешательства.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Травма селезенки встречается наиболее часто среди закрытых повреж­ дений органов брюшной полости (до 5 0 % ) . Однако этому сложному разделу неотложной хирургии детей посвящено сравнительно неболь­ шое количество исследований.

В детских хирургических клиниках С.-Петербурга с 1950 по 1990 г. оперированы 223 ребенка в связи с закрытыми повреждениями селе­ зенки. По нашим данным, поступали преимущественно мальчики (75%) в возрасте от 6 до 13 лет.

нуть относительную стабильность гемодинамических показателей. Паде­

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения является бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетвори­ тельных показателях пульса и артериального давления.

Нарушения функции дыхательной системы отмечаются у большинст­ ва детей: тахипноэ, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота часто заметно отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 6 детей.

Пальпаторно у всех больных определяется болезненность, более вы­ раженная в левом подреберье и надчревной области. В редких случаях болезненность при пальпации определяется по всему животу или лока­ лизуется в правой его половине. Вскоре после травмы выявляется лег­ кое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще ло­ кальное— в левом подреберье, реже — распространенное по всему жи­ воту. У старших детей в ряде случаев можно определить симптом Щеткина—Блюмберга и положительный симптом Пастернацкого слева. Симптом «Ваньки-встаньки» отмечается сравнительно редко.

При перкуссии живота обычно определяется свободная жидкость в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. При перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка по­ ворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследо­ вание, так как при этом можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).

Исследование красной крови в первые часы после травмы имеет от­ носительное значение, так как у большинства больных не отмечается за­ метного снижения количества эритроцитов и гемоглобина. Наличие не­ больших сдвигов в картине красной крови многие авторы объясняют тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем крово­ обращении. Кроме того, травма селезенки вызывает ее сокращение, а кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к вре­ менной остановке или уменьшению кровотечения. Более ценные данные для диагностики дает исследование белой крови. Общее количество лейкоцитов почти у всех больных бывает повышенным, особенно в пер­ вые 6 ч после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает сни-