5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

у детей первых лет жизни. Патогномоничных симптомов для инвагина­ ции, вызванной дивертикулом Меккеля, нет, но внимательное изучение анамнеза (наличие в прошлом кишечных кровотечений, болевых при­ ступов или других видов кишечного дискомфорта), а также не типич­ ный для инвагинации возраст ребенка позволяют заподозрить истинную причину непроходимости. Среди полного здоровья у ребенка появляются острые приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15—40 мин). Стул обычно бывает вначале нормальным, но через 2—4 ч от начала заболевания в нем появляется измененная кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью). Температура тела нормальная, язык влажный, чистый, пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, участвует в акте дыха­ ния, правильной формы, не вздут. Пальпация безболезненная. При вни­ мательном ощупывании можно выявить наличие в животе колбасовидной опухоли, гладкой, подвижной, слегка болезненной. Имеет значение для уточнения диагноза пальцевое исследование через прямую кишку: при инвагинации выявляется некоторое ослабление тонуса сфинктера, ампула прямой кишки пуста, а при извлечении пальца выделяется изме­ ненная, темная кровь со слизью. Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку воздуха (проводят при сомнении в диа­ гнозе непроходимости кишечника) в ряде случаев помогает уточнить диагноз.

Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородны­ ми телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой ки­ шечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается медлен­ ным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы болей локализуются правее и ниже пупка. Вскоре после начала заболе­ вания появляется рвота, стул остается длительно нормальным, затем воз­ никает его задержка, газы перестают отходить. Боли в животе периоди­ чески стихают на длительный период.

При осмотре в первые сутки заболевания общее состояние ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При осторожной пальпации можно прощу­ пать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое иногда не определяется вследствие возможного при этом заболевании напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляются тим­ панит по всему животу и некоторая болезненность. Рентгенологическое обследование не помогает в установлении диагноза.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика. Острую кишечную непроходи­ мость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференци­ ровать от других видов механической непроходимости. Только внима­ тельное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического со­ стояния позволяют уточнить дооперационный диагноз (5 наших наблю­ дений). Однако это не имеет большого практического значения, так как

любая острая кишечная непроходимость, независимо от фактора, ее вы­ зывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.

Острый аппендицит был заподозрен у 17 наблюдаемых нами боль­ ных. Локализация болевых ощущений в правой половине брюшной по­ лости, подострое течение непроходимости в начале заболевания у части детей вызывают некоторое сходство клинической картины этих заболе­ ваний. Если учесть атипичность течения острого аппендицита у млад­ ших детей и трудности с пациентом, то становятся понятными сравни­ тельно частые диагностические ошибки.

Лечение острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, хирургическое.

Предоперационная подготовка проводится в сжатые сроки (1 — 3 ч) и совмещается с необходимым обследованием. Детям, направлен­ ным в стационар в первые часы заболевания, производят промывание желудка и премедикацию. Если ребенок поступает в тяжелом состоя­ нии (интоксикация, обезвоживание, гипертермия), то ему внутривенно вводят необходимое количество жидкости, назначают жаропонижающие, сердечные и обезболивающие средства. Перед операцией всем детям

ревизии брюшной полости устанавливают характер непроходимости, а затем рассекают имеющиеся спайки, ликвидируют заворот или прово­ дят дезинвагинацию. После этого оценивают характер изменений ки­ шечной стенки: странгуляционные борозды, а также цианоз или помут­ нение серозной оболочки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки яв­ ляются показанием к резекции измененной петли (вместе с дивертику­ лом). Если ребенка оперируют в первые сутки после возникновения непроходимости, то резекция кишки обычно не требуется. Достаточно согреть ее (10—20 мин) изотоническим раствором натрия хлорида, по­ вторно ввести в брыжейку 0,25% раствор новокаина, и имевшие мес­ то изменения уменьшатся или полностью ликвидируются. Затем резе­ цируют дивертикул Меккеля. При узком основании его удаляют по правилам, принятым для аппендэктомии. При широком основании (бо­ лее 0,7 см) дивертикул иссекают с клиновидной частью тонкой кишки, рану которой зашивают в косом или поперечном направлении двух­ рядными швами.

Послеоперационное лечение. В течение первых 1—2 дней ребенку проводят парентеральное питание, затем назначают жидкий стол (млад­ шим детям — грудное молоко). К 7—8-му дню ребенка переводят на ща­ дящую диету, сменяя ее обычным столом к концу 2-й недели.

Для профилактики и лечения пареза кишечника и послеоперацион­ ного обезболивания проводят продленную эпидуральную анестезию (4 — 5 дней). Промывание желудка показано при продолжающейся рво­ те. В течение 5—7 дней назначают антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный курс противоспаечной физио­ терапии.

Острый дивертикулит

Воспаление дивертикула (острый дивертикулит) мы обнаружили у 152 детей в возрасте после года. При гистологическом исследовании уда­ ленного дивертикула выявлено катаральное воспаление у 90 больных, флегмонозное — у 30, гангренозное — у 20 (из них с перфорацией — у 12 человек).

Клиническая картина воспаления дивертикула Меккеля имеет много общего с острым аппендицитом. Однако все симптомы носят более интенсивный характер. Заболевание начинается с появления сравнительно сильных болей в животе, которые вскоре локализуются в области пупка или несколько ниже и правее. Ребенок становится вялым, отказывается от пищи. Температура тела, как правило, достигает высоких показателей (38,5—39 °С). Отмечается тахикардия. В начале заболевания бывает рвота (съеденной пищей или желчью). Стул нор­ мальный или отмечается его задержка. Живот участвует в акте дыха­ ния. Пальпация болезненная у пупка или в правой подвздошной об­ ласти. Отчетливо определяется напряжение прямых мышц живота, по­ ложительный симптом Щеткина—Блюмберга. Явления перитонита на­ растают относительно быстро. Общее состояние через несколько ча­ сов от начала заболевания обычно расценивается как средней тяжести или тяжелое. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево.

Следует помнить о том, что воспаление дивертикула Меккеля сравни­ тельно быстро, через 10—15 ч, может закончиться перфорацией его стенки. В таких случаях развивается клиническая картина перфоративного перитонита.

По данным нашей клиники, острый дивертикулит может сочетаться с явлениями кишечной непроходимости. Это возникает в связи с бы­ стрым развитием спаечного процесса вокруг воспаленного дивертикула или при его завороте. В таких случаях рентгенологическое обследова­ ние практически не помогает установлению топического диагноза. На

Дифференциальная диагностика, которую приходится проводить с острым аппендицитом, крайне сложна. Среди 152 оперированных по пово­ ду дивертикулита детей правильный дооперационный диагноз был постав­ лен только у 18. Это были дети, у которых в прошлом наблюдалось ки­ шечное кровотечение. Ошибки диагностики не имеют практического зна­ чения, так как оба заболевания требуют единой врачебной тактики — сроч­ ной операции. Важно распознать истинную причину заболевания во вре­ мя хирургического вмешательства.

Лечение. Операцию проводят по неотложным показаниям с предпо­ ложительным диагнозом «острый аппендицит». Предоперационной под­ готовки обычно не требуется. Только при позднем поступлении и нали-

218 ГЛАВА 13. НЕПОЛНОЕ ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА

чии тяжелого перфоративного перитонита проводят интенсивную крат­

матривают червеобразный отросток. Если внешних воспалительных при­ знаков не находят, то производят ревизию тонкой кишки. Воспаленный дивертикул удаляют. Операцию заканчивают аппендэктомией. В брюш­ ную полость вводят антибиотики. Если у ребенка имелась перфорация дивертикула, то через отдельный прокол в правой подвздошной области в брюшную полость заводят тонкий дренаж (на 3—4 дня) для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение проводят по принципам, изложенным в разделе «Острый аппендицит».

Пептические язвы

Изъязвление дивертикула Меккеля возникает, вследствие наличия ост­ ровков гетеротопической слизистой оболочки желудочного типа или ткани поджелудочной железы. Пептические язвы дивертикула мы на­ блюдали у 38 детей разных возрастных групп.

Клиническая картина. Кровотечение в большинстве случаев на­ чинается внезапно, среди полного здоровья. Родители отмечают, что у ре­ бенка был стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала. Температура тела нормальная. Жалоб ребенок не предъявляет.

Для кровотечения, вызванного пептической язвой дивертикула Мекке­ ля, характерно обильное выделение из прямой кишки темной крови, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелое кровотечение сопровожда­ ется прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок бледне­ ет, нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс ста­ новится частым, слабого наполнения. Анализы крови показывают резкое уменьшение гемоглобина. В редких случаях заболевание протекает лег­ ко, сопровождается необильным кровотечением, которое возникает пери­ одически, с большими промежутками и часто остается не1 замеченным родителями ребенка. Иногда больного неоднократно обследуют в стаци­ онаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получа­ ет правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение дик­ тует необходимость пробной лапаротомии.

Язва дивертикула может осложниться перфорацией (подобные ослож­ нения бывают иногда вызваны инородным телом). В таких случаях у ребенка внезапно возникает резкая разлитая боль в животе постоянно­ го характера. Общее состояние ухудшается, появляется рвота, повышает­ ся температура тела. Развивается картина тяжелого перитонита. Рентге­

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ую диагностику при кровотечении из пиитичес­ кой язвы дивертикула проводят с инвагинацией кишок, абдоминальным синдромом болезни Шенлейна—Геноха, полипозом, кровоточащей гемангиомой кишки. Эти заболевания также сопровождаются кишечным кро­ вотечением. Достаточно отчетливая клиническая картина язвы диверти­ кула Меккеля обычно позволяет поставить правильный дооперационный диагноз (среди наблюдаемых нами 27 детей у 18 был поставлен пра­ вильный диагноз). Дифференцировать перитонит, вызванный перфора­ цией язвы дивертикула, от перфорационного перитонита другой этиоло­ гии крайне сложно. Окончательный диагноз обычно устанавливается во время операции.

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля возможно только хирургическим путем.

Предоперационная подготовка необходима в тяжелых случаях, при больших кровопотерях (переливают одногруппную кровь, назначают сер­ дечные и гемостатические средства). Операцию начинают после улуч­

тельную ревизию кишечника. Дивертикул обычно находят на расстоя­ нии 20—100 см от илеоцекального клапана. Иногда он бывает запаян и распластан по поверхности кишки или брыжейки. В таких случаях оп­ ределению уровня кровоточащего отдела кишки помогает наличие тем­ ного содержимого (крови) в ее просвете; выше язвы кишка свободна от крови. Дивертикул резецируют по общим правилам. Брюшную по­ лость зашивают наглухо.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и п е р ф о р а ц и и д и в е р т и к у л а М е к к е л я . Обычно вмешательство начинают вскрытием брюшной по­ лости по Волковичу—Дьяконову, так как причиной перитонита считают перфорацию червеобразного отростка. При ревизии тонкой кишки уста­ навливают истинный диагноз. Измененный дивертикул клиновидно резе­ цируют. Затем производят аппендэктомию. В брюшную полость через отдельный прокол заводят (на 3—4 дня) тонкий ниппельный дренаж (для введения антибиотиков). Раны зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение — обычное для ребенка, перенесшего ре­ зекцию тонкой кишки. Проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (7—8 дней), противоспаечную физиотерапию. По пока­ заниям назначают трансфузию крови, сердечные средства. Для предуп­ реждения пареза кишечника показана продленная послеоперационная эпидуральная анестезия (4;—5 дней).

НОГ) v 4>.yynt

Глава 14

ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Удвоение пищеварительного тракта — сравнительно редко встречающее­ ся врожденное заболевание. Этот своеобразный и сложный порок имеет различные названия: желудочная киста, энтерогенная киста, гигантский дивертикул, желудочно-грудная киста, интрамуральная киста и др. Боль­ шое количество синонимов связано с индивидуальными особенностями различных форм удвоений, которые могут возникнуть на любом уровне пищеварительного тракта. Протяженность удвоения колеблется от не­ скольких сантиметров до 1 м, диаметр — от 1 до 20 см и более. Возни­ кающие острые процессы в грудной и брюшной полостях, связанные с наличием удвоения, требуют неотложной хирургической помощи у де­ тей любого возраста, даже периода новорожденности.

За последние 30 лет мы прооперировали 124 ребенка (в возрасте от 1 сут до 13 лет) с различными формами удвоений пищеварительного тракта.

Кистозные формы удвоения встречаются наиболее часто. При них до­ полнительный отдел пищеварительной трубки представляет собой оваль­ ное или шаровидное кистозное образование, расположенное рядом с ос­ новной трубкой, интимно с ней связанное общими мышечными слоями стенки и питающими сосудами (рис. 57). Реже кистозные формы имеют отдельную брыжейку. В этих случаях удвоение отличается от других кистозных образований брюшной полости плотной толстой стенкой, состоя­ щей из нескольких слоев хорошо развитой гладкой мускулатуры.

В некоторых случаях дивертикул имеет отдельную брыжейку и распо­ лагается свободно в брюшной полости или частично переходит в груд­ ную полость (рис. 58, а). Иногда дивертикул тянется вдоль основной ки­ шечной трубки, образуя двойной цилиндр большой длины. Если подоб­ ное удвоение сообщается с кишкой в проксимальном отделе, то его вершина может оказаться резко расширенной за счет забрасываемого при перистальтике содержимого (рис. 58, б). Если сообщение с кишкой имеется в дистальном отделе, то дивертикул свободно опорожняется и постоянно находится в спавшемся состоянии, мало отличаясь от основ­ ной кишечной петли (рис. 58, в).

Рис. 57. Кистозные формы удвоения.

Киста связана с основной кишечной трубкой общими мышечными слоями и питаю­ щими сосудами (схема).

Трубчатые (тубулярные) формы удвоения встречаются на значи­ тельном протяжении или ограниченном участке кишки, почти всегда равноценны по своему диаметру и разделены перегородкой, имеющей строение нормальной кишечной стенки (рис. 59, а, б). Между основной и дополнительной кишкой снаружи видна разделительная борозда. Реже порок развития выступает более отчетливо, особенно в области слепой кишки, когда бывают видны два червеобразных отростка. Удвоение пря­ мой кишки может сообщаться свищевым ходом с мочеполовой систе­ мой (рис. 59, в).

Клиническая картина. Удвоение пищеварительного тракта может длительно протекать бессимптомно, однако у большинства детей порок обнаруживается в первые годы жизни из-за возникающих осложнений. В связи с этим клиническая картина бывает весьма пестрой, зависит от характера и степени нарушений функции внутренних органов, локализа­ ции удвоения, его анатомической формы и величины.

Удвоения шейного отдела пищевода встречаются крайне редко. На­ блюдаются только кистозные формы. Опухолевидное образование про­ щупывается на боковой поверхности шеи в глубине тканей, безболез­ ненно, малоподвижно. При быстром увеличении размеров кисты (вос­ паление) появляются симптомы дисфагии и расстройства дыхания, тре­ бующие неотложного хирургического вмешательства. Дооперационный диагноз обычно бывает ошибочным, истинный характер заболевания вы­ является при гистологическом исследовании удаленной «опухоли».

Удвоение грудного отдела пищеварительного тракта (кистозные обра­ зования, дивертикул пищевода или переходящий в грудную полость ди­ вертикул тонкой кишки) сравнительно редко сопровождается острыми осложнениями.

Кистозные формы удвоения пищевода по мере накопления жидкос­ ти увеличиваются, иногда занимая значительную часть грудной полости. Состояние относительной компенсации может длиться несколько меся­ цев. Резкое ухудшение общего состояния обычно возникает на фоне простудных или инфекционных заболеваний. Появляются симптомы ды­ хательной недостаточности. Аускультативно на стороне поражения вы­ является ослабленное дыхание, перкуторно в некоторых случаях можно установить границу кисты.

Внутригрудные кистозные удвоения пищеварительного тракта час­ то выстланы изнутри слизистой оболочкой желудочного типа. В таких случаях в кисте скапливается жидкость, содержащая в большой кон­ центрации пепсин и соляную кислоту. Это ведет к самоперевариванию и изъязвлению стенки, обширным воспалительным процессам. У ребен­ ка повышается температура тела, появляются интенсивные загрудинные боли. Киста может вскрыться в просвет пищевода, бронха или плевраль­ ную полость, что сопровождается внезапным ухудшением общего состо­ яния, кровохарканьем, рвотой.

Рентгенологическое исследование оказывает большую помощь в установлении диагноза. На рентгенограммах видна гомогенная тень с четкими краями овальной или шаровидной формы, локализующаяся обычно в средних или верхних отделах заднего средостения. Сердце и трахея иногда бывают смещены в противоположную сторону. Сдавле­ ние пищевода определяется при контрастировании.

Дифференцировать кистозные формы удвоения от других видов дизонтогенетических образований грудной полости крайне сложно. Не­ смотря на довольно характерную клинико-рентгенологическую картину осложненного удвоения, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании стенки удаленной кисты.