5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

быть первым клиническим проявлением портальной гипертензии. Не­ редко осложнение возникает у детей, ранее оперированных по поводу этого заболевания в связи с прогрессированием основного патологичес­ кого процесса.

Клиническая картина. Первыми косвенными признаками начинаю­ щегося кровотечения являются жалобы ребенка на слабость, недомога­ ние, тошноту, отсутствие аппетита. Повышается температура тела. Вне­ запно появляющаяся обильная кровавая рвота объясняет резкое ухудше­ ние общего состояния ребенка. Рвота повторяется через короткий про­ межуток времени. Ребенок бледнеет, жалуется на головную боль, голо­ вокружение, становится вялым, сонливым. Появляется дегтеобразный зловонный стул. Артериальное давление снижается до 8 0 / 4 0 — 60/30 мм рт. ст. (10,7/5,3 — 8,0/4,0 кПа). При исследовании крови выявляется нарастающая анемия. Резко уменьшается объем циркули­ рующей крови. Через 6—12 ч тяжесть состояния усугубляется интокси­ кацией в результате всасывания продуктов распада крови из желудоч­ но-кишечного тракта.

Дифференциальная диагностика. Симптом кровавой рвоты у де­ тей может быть вызван не только кровотечением из варикозно-расши- ренных вен пищевода. Для выяснения причины кровотечения основное значение имеют анамнестические данные. Если ребенок поступает в хирургическую клинику повторно в связи с кровотечениями при син­ дроме портальной гипертензии или он перенес операцию по поводу это­ го заболевания, то диагноз не должен вызывать сомнения. Сложнее про­ водить дифференциальную диагностику, если кровотечение явилось пер­ вым проявлением портальной гипертензии, так как сходные клиничес­ кие симптомы возникают у детей при кровоточащей язве желудка (как осложнение язвенной болезни или при остро возникающей язве у гор­ мональных больных), при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пос­ ле тяжелых носовых кровотечений (у детей с болезнью Верльгофа и гипопластической анемией).

Дети с кровотечением из хронической язвы желудка обычно имеют характерный и длительный «язвенный» анамнез. Профузное кровотече­ ние у них возникает крайне редко. Острая язва у детей, длительно полу­ чавших гормональную терапию, также редко осложняется кровотечени­ ем (более характерна перфорация), но при наличии соответствующего анамнеза диагностика обычно не вызывает затруднений.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы периодичес­ ки возникающие кровавые рвоты не обильны, а наличие «черного» стула обычно наблюдается не всегда. Общее состояние ребенка ухудшается медленно, в течение многих месяцев. Дети обычно поступают в стацио­ нар по поводу нерезко выраженной анемии неясной этиологии. При клинико-рентгенологическом обследовании устанавливают наличие гры­ жи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. Во многих случаях кровотечений лечебные мероприятия следует начинать с комплексной терапии.

Консервативная терапия в ряде случаев приводит к остановке кровотечения. По установлении диагноза ребенку производят перелива­ ние одногруппной крови (лучше свежецитратной). Для этого пунктиру­ ют подключичную вену (по Сельдингеру) или производят венесекцию. Количество вводимой крови зависит от общего состояния ребенка, со­ держания гемоглобина, количества эритроцитов, гематокритного числа и артериального давления.

Иногда требуется 200—250 мл, а при тяжелых неостанавливающих­ ся кровотечениях в первые сутки переливают 1,5—2 л крови. С гемостатической целью вводят концентрированную плазму, викасол, пи­ туитрин; внутрь назначают е-аминокапроновую кислоту, адроксон, тромбин, гемостатическую губку.

Ребенку полностью исключают кормление через рот, назначая паренте­ ральное введение соответствующего количества жидкости и витаминов (С и группы В). Вливание проводят медленно, так как резкая перегрузка сосудистого русла может привести к повторному кровотечению. Для про­ филактики гипертермического синдрома растворы вводят охлажденными. На надчревную область следует положить пузырь со льдом.

Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, детоксикационную терапию. Для борьбы с гипоксией через носовые кате­ теры постоянно дают увлажненный кислород. При тяжелых некупирующихся кровотечениях подключают гормональную терапию (преднизолон по 1—5 мг/кг массы тела ребенка в сутки). Больным с внутрипочечной формой портальной гипертензии для профилактики печеночной не­ достаточности назначают 1% раствор глутаминовой кислоты. При ус­ пешном проведении консервативного лечения через 4—6 ч общее со­ стояние несколько улучшается. Нормализуются и делаются стабильны­ ми пульс, артериальное давление. Ребенок становится более контактным и активным. Все это дает основание полагать, что кровотечение остано­ вилось, но, несмотря на улучшение общего состояния, лечебные меро­ приятия следует продолжать. При отсутствии повторных кровавых рвот систему для капельного вливания снимают через 24—36 ч. Ребенка на­ чинают поить холодным кефиром, молоком, сливками. Постепенно диету расширяют, на 3—4-й день назначают пюре, 10% манную кашу, бульон, с 8—9-го дня — общий стол. Трансфузии крови проводят 2 — 3 раза в не­ делю, продолжают введение витаминов. Курс антибиотиков заканчива­ ют на 10—12-й день. Гормональные препараты отменяют, постепенно уменьшая их дозировку. По улучшении общего состояния ребенка про­ водят подробное биохимическое исследование крови, спленопортографию и тонометрию для установления формы блокады системы ворот­ ной вены и выбора рационального метода дальнейшего лечения.

Наряду с указанной консервативной терапией, следует прибегнуть к попытке механической остановки кровотечения. Это достигается введе-

Рис. 19. Положение зонда Блекмора в пищеводе, а — правильное; б — неправильное.

нием в пищевод обтурирующего зонда Блекмора, раздуваемая манжетка которого прижимает варикозно-расширенные вены пищевода (рис. 19). Для уменьшения беспокойства, связанного с нахождением зонда в пи­ щеводе, назначают седативные средства. Если за этот срок проводимые консервативные мероприятия не привели к остановке кровотечения, то следует ставить вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

Выбор метода оперативного лечения на высоте кровотечения в пер­ вую очередь зависит от общего состояния больного и от того, опериро­ ван ли ребенок по поводу портальной гипертензии раньше или кровоте­ чение возникло как одно из первых проявлений портальной гипертен­ зии. У детей, ранее оперированных по поводу портальной гипертензии (спленэктомия, создание органоанастомозов), операция сводится к непо­ средственной перевязке варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. У больных, ранее не оперированных по пово­ ду портальной гипертензии, операция должна преследовать цель сниже­ ния давления в воротной вене путем уменьшения притока крови к ва- рикозно-расширенным венам пищевода [Баиров Г. А. и др., 1970; Акопян В. Г., Шведова Л. П., 1976].

Т е х н и к а п е р е в я з к и р а с ш и р е н н ы х в е н п и щ е в о д а . Положение больного — на правом боку. Торакотомия в седьмом межре-

88 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

берье слева. По вскрытии плевральной полости легкое отодвигают квер­ ху. Вскрывают медиастинальную плевру, мобилизуют пищевод в ниж­ ней трети на протяжении 6—8 см и подводят под него резиновые по- лоски-«держалки». Производят продольную эзофаготомию длиной 5— 6 см. В просвете органа хорошо видны (в подслизистом слое) большие узлы вен. Узлы прошивают обвивным швом в шахматном порядке (3 — 5 швов). Рану пищевода закрывают послойно двухрядными швами, накладывают редкие швы на медиастинальную плевру. После расправ­ ления легкого аппаратом для наркоза рану грудной стенки зашивают наглухо.

Эту операцию нельзя считать радикальной, и, кроме того, она имеет ряд недостатков. В момент прошивания варикозных узлов возможно возникновение сильного кровотечения, эзофаготомия иногда осложняет­ ся инфицированием средостения, развитием гнойного медиастинита и плеврита.

Для уменьшения притока крови к варикозно-расширенным венам пи­ щевода можно применять видоизмененную операцию Таннера — проши­ вание вен прекардиального отдела без вскрытия просвета желудка. По­ следнее существенно укорачивает оперативное вмешательство (что осо­ бенно важно при операции на высоте кровотечения), уменьшает опас­ ность инфицирования брюшной полости и сводит до минимума возмож­ ность несостоятельности шва желудка.

лость вскрывают разрезом параллельно левой реберной дуге. В рану выводят желудок, перевязывают сосуды большого и малого сальника, мо­ билизуют кардиальный отдел и прошивают его стенку циркулярно через

Р и с . 2 0 . Видоизмененная операция Таннера. О б ъ я с н е н и е в тексте .

все слои узловыми шелковыми швами, далее линию основных швов за­ крывают погружными серозно-мышечными швами.

У детей, ранее не обследованных по поводу портальной гипертензии, производят операционную спленопортографию и спленометрию для решения вопроса о форме заболевания и объеме вмешательства. При выявлении внутрипеченочной блокады, кроме прошивания кардиального отдела желудка, рационально одновременно создать органоанастомозы: подшить сальник к декапсулированной почке и к левой доле пече­ ни после краевой ее резекции. При наличии резко выраженного гиперспленизма удаляют селезенку. Затем брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение является продолжением проводимых до операции мероприятий. Парентеральное питание необходимо ребенку в течение 2—3 сут. Затем больного начинают поить, постепенно расши­ ряя диету (кефир, 5% манная каша, бульон и т. д.). К 8-му дню назнача­ ют обычный послеоперационный стол. Гормональную терапию отменя­ ют на 4—5-й день, введение антибиотиков заканчивают на 7—10-й день после операции. Трансфузии крови и плазмы назначают ежедневно (чередуя) до ликвидации анемии.

При гладком послеоперационном периоде на 14—15-й день детей переводят в соматическое отделение для дальнейшего лечения.

Глава 5

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития грудобрюшной преграды, при котором органы брюшной полос­ ти могут перемещаться в грудную через естественные или патологичес­ кие отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченно­ го участка. В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности. Все это может быть компенсировано и длительно не выявляться. Де­ компенсация чаще наступает вскоре после рождения или в более стар­ шем возрасте и сопровождается тяжелыми осложнениями.

В зависимости от локализации грыжевых ворот врожденные диафраг­ мальные грыжи делят на 3 основные группы:

1)грыжи собственно диафрагмальные (ложные и истинные);

2)грыжи пищеводного отверстия (как правило, истинные);

3) грыжи переднего отдела диафрагмы — парастернальные (истинные) в области грудинореберного треугольника (щель Лоррея) и фре- нико-перикардиальные, возникающие при наличии дефектов диа­ фрагмы и перикарда (ложные). Аплазию (отсутствие) купола диа­ фрагмы можно расценивать как обширную ложную грыжу собст­ венно диафрагмы, а релаксацию относят к истинным грыжам с выпячиванием всего купола.

Так называемая истинная диафрагмальная грыжа возникает в резуль­ тате недоразвития мышечного и сухожильного слоя диафрагмы, которая, истончаясь, выпячивается в грудную полость, образуя грыжевой мешок. Недоразвитие всех слоев диафрагмы сопровождается образованием различных по форме и величине сквозных дефектов. В таких случаях брюшные органы свободно перемещаются в грудную полость и образу­ ется ложная диафрагмальная грыжа, не имеющая грыжевого мешка.

За последние 30 лет мы наблюдали 306 детей с различными видами врожденных диафрагмальных грыж, среди которых 142 поступили в клинику по неотложной помощи в связи с осложнениями.

Клиническая картина, лечение и прогноз при осложненных врожден­ ных диафрагмальных грыжах в значительной степени зависят от вида

порока и возраста ребенка. Публикуемые данные о высокой летальности при диафрагмальных грыжах прежде всего относятся к детям первых месяцев жизни. Летальность в указанной группе больных зависит от различных осложнений, которые возникают преимущественно в связи с ложными грыжами (особенно собственно диафрагмы), реже — с грыжами пищеводного отверстия и релаксацией.

Г Р Ы Ж И С О Б С Т В Е Н Н О Д И А Ф Р А Г М Ы

Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто, по нашим дан­ ным, встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько ре­ ж е — истинные. Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в этих группах врожденных диафрагмальных грыж до­ вольно существенно отличаются друг от друга, хотя иногда, при возник­ новении сходных осложнений, симптоматика и хирургическая тактика бывают одинаковы.

Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы

Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный

ния развития диафрагмы были слева.

Клиническая картина. При наличии щелевидного дефекта в об­ ласти пояснично-реберного отдела (щели Богдалека) возникает острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно в первые часы или дни после рождения ребенка. В большинстве случаев грыжа про­ является симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма переме­ щенных в грудную полость кишечных петель и желудка. В таких слу­ чаях происходит сдавление легких и смещение органов средостения — состояние, названное С. Я. Долецким «асфиксическое ущемление». У старших детей возможно истинное ущемление смещенных через де­ фект диафрагмы органов брюшной полости. Клиническое проявление этих осложнений ложных грыж собственно диафрагмы имеет свои осо­ бенности.

«Асфиксическое ущемление» только условно можно назвать ослож­ нением врожденной диафрагмальной грыжи. Это, скорее, обычное клини­ ческое проявление ложной грыжи собственно диафрагмы, если смеще­ ние полых органов в плевральную полость произошло до рождения ре­ бенка. В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются

В

Рис. 2 1 . Локализация и форма дефектов диафрагмы при ложных грыжах соб­ ственно диафрагмы.

а — щелевидный дефект пояснично-реберного отдела; б — значительный дефект купо­ ла диафрагмы; в — отсутствие купола диафрагмы.

газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости. При узком щелевидном дефекте полые органы лише­ ны возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость.

Самым постоянным признаком «асфиксического ущемления» бывает прогрессивно нарастающий цианоз. Ребенок становится вялым, крик сла­ бый, периодически возникает рвота. Дыхание затрудненное, поверхностное и сравнительно редкое (20—30 в минуту). Заметно участие вспомога­ тельных дыхательных мышц, западают грудина и ложные ребра. При вдохе воронкообразно втягивается надчревная область (больше слева). Живот

малых размеров, несколько асимметричен за счет выступающей печени. Во время крика или при попытках кормления ребенка цианоз заметно уси­ ливается. Явления асфиксии несколько уменьшаются при переводе ребен­ ка в вертикальное положение с некоторым наклоном в сторону грыжи. Следует помнить о том, что ИВЛ при подозрении на осложнение диафраг­ мальной грыжи не показана, так как она резко ухудшает состояние ребен­ ка: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, а от­ сюда увеличивается смещение органов средостения и сдавление легких. Физикальные данные значительно помогают в постановке диагноза. На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослу­ шивается. У более старших детей улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в мень­ шей степени. Тоны сердца выслушиваются отчетливо, как правило, отмеча­ ется декстрокардия. Очень важным является симптом «передвижения сердца»: при рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (через 1—2 ч) смещаются вправо за сре­ динную или даже сосковую линию.

Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) встречается крайне редко, и дети с этим тяжелым пороком рождаются мертвыми или живут не бо­ лее 1 ч. Клиническая картина мало чем отличается от приведенной вы­ ше при остро протекающей ложной грыже диафрагмы. Однако наруше­ ние функции органов дыхания и кровообращения нарастает настолько быстро, что крайне трудно поставить правильный диагноз, транспортиро­ вать в хирургическое отделение и произвести операцию за короткий промежуток времени.

Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Основными симптомами диафрагмальной грыжи бу­ дут резкое смещение границ сердца (чаще вправо) и появление в легоч­ ном поле ячеистых полостей неравномерной величины соответственно наполнению газом перемещенных петель кишечника. При обследовании ребенка в первые часы после рождения полости будут сравнительно мелкими, постепенно их количество увеличивается, и они становятся крупнее (рис. 22). Иногда при смещении в грудную полость желудка видна большая воздушная полость, имеющая грушевидную форму. В брюшной полости петли кишечника мало заполнены газом.

Исследование с контрастированием, которое мы проводим с йодоли­ полом, показано только при сомнении в диагнозе. Для этого новорож­ денному через зонд вводят в желудок 5—7 мл йодированного масла (йодолипол), которое, растекаясь, хорошо контурирует стенку желудка. Повторное исследование через 2— 3 ч может показать прохождение контрастирующего вещества по тонкой кишке и выявить ее смещение в грудную полость. В ряде случаев при рентгенологическом исследо­ вании удается диагностировать такие сопутствующие пороки развития, как врожденная непроходимость кишечника. При этом видно резкое вздутие отдельных, перемещенных в грудную полость кишечных петель, с горизонтальными уровнями жидкости или метеоризмом приводящей кишки.

Рис. 22. Врожденная

ложная диафрагмальная

грыжа.

Грудная полость слева за­ полнена раздутыми кишеч­ ными петлями.

Ущемление ложных диафрагмальных грыж. В связи с наличием «жестких» грыжевых ворот при ложных грыжах диафрагмы ущемление перемещенных органов брюшной полости возможно чаще, чем при дру­ гих грыжах диафрагмы. Ущемление полых органов характеризуется внезапным началом. На первый план выступают явления острой непро­ ходимости желудочно-кишечного тракта в сочетании с дыхательной не­ достаточностью. Ранним признаком, позволяющим заподозрить ущемле­ ние, являются приступы схваткообразных болей. Грудные дети внезапно начинают беспокоиться, метаться в кровати, хвататься руками за живот. Более старшие указывают на возникающие боли в области груди или верхних отделах живота. Длительность и интенсивность приступов мо­ гут быть различными, обычно схватки повторяются каждые 10—15 мин. В промежутках больные ведут себя относительно спокойно. Общее со­ стояние прогрессивно ухудшается. Рвота всегда сопровождает ущемле­ ние, возникает во время приступа болей, часто бывает многократной. За­ держка стула и газов наблюдается во всех случаях. Только в начале заболевания иногда бывает скудный стул (при ущемлении верхних отде­ лов кишечника).

Грудная клетка на стороне ущемления несколько отстает в движении при дыхании, появляются одышка, цианоз, учащение пульса. Живот слег-