Применяемые оценочные шкалы
Для оценки степени тяжести атопического дерматита в европейских странах применяется коэффициент SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Он разрабатывался Европейской рабочей группой по проблеме АД в течение двух лет (1990-1992 гг.) и, по мнению большинства исследователей, позволяет объективно оценить степень тяжести данного заболевания 531. Коэффициент SCORAD (kS) учитывает следующие показатели: распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С).
А.
Распространенность
кожного
процесса.
На
рисунке
3
представлены
числа,
соответствующие
той
или
иной
части
поверхности
кожи
детей
до
2-х
лет
и
старше
2-х
лет.
Например,
если
у
ребенка
старше 2-х
лет
полностью
поражена
передняя
поверхность
одной
нижней
конечности,
то
балл
равен
9,
при
поражении
всей
передней
поверхности
груди
и живота
–
18
и
т.д.
Рисунок 3. Оценка площади поражения кожи
Однако тотальное поражение кожи у пациентов младшего возраста встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения у таких детей необходимо пользоваться правилом «девятки», где за условную единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (одна ладонь больного составляет 1% от всей поверхности кожи пациента).
Врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете отмечает контуры зон поражения (рис. 4).
Каждый
обозначенный
на
трафарете
пораженный
участок
соответствует
1%
от
общей
поверхности
тела.
Затем
каждой
зоне
дают
оценку
в
баллах
и
суммирует
их:
сумма
баллов
по
передней
поверхности
+
сумма
баллов
по
задней
поверхности.
Общая
сумма
округляется
с
точностью
до
5
баллов.
Общая
сумма
может
составить
от
0
баллов
(отсутствие
кожных
поражений)
до
96
(для
детей
до
2-х
лет)
и
100
баллов
(для
детей
старше
2-х
лет
и
взрослых)
при
тотальном
(максимальном) поражении
кожи.
Рисунок 4. Локализация процесса (площадь поражения)
В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Ниже приведена характеристика основных элементов, встречающихся при атопическом дерматите:
папула (papula) – пальпируемое плотное образование, возвышающееся над уровнем кожи, размером менее 1 см;
мокнутие (oozing) – скопление вскрывающихся пузырьков (везикул) с мельчайшими точечными эрозиями с серозным экссудатом;
корка (crusta) – образование на поверхности кожи, возникающее в результате засыхания серозного экссудата, гноя или крови;
экскориация (excoriatio) – вызванное расчесыванием нарушение целостности кожного покрова, как правило, линейной или угловатой формы;
лихенификация, или лихенизация (lichenificatio), – изменение кожи, характеризующееся резко выраженной утрированностью кожного рисунка, уплотнением и сухостью кожи.
Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-балльной шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен резко. Полубальные оценки не практикуются. Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. Симптом лихенификации оценивается у детей старше 2 лет.
На оценочный лист (рис. 5) выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность клинических проявлений может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).
Критерий/Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритема |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отек/папула |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экссудация/ корочки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Экскориация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихенизация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сухость/ трещины/ шелушение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма баллов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 5. Объективные симптомы (выраженность в баллах):
0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко
С. Субъективные симптомы – зуд кожных покровов и нарушение сна. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация
«нарушение сна» по различным поводам, не связанным с поражением при АД и зудом кожи.
Пациенту
или
его
родителям
предлагается
указать
точку
в
пределах
10-
сантиметровой
линейки
(рис.
6),
соответствующую
выраженности
зуда
и
нарушению
сна,
усредненную
за
последние
трое
суток.
Каждый
субъективный
симптом
оценивается
в
диапазоне
от
0
до
10
баллов,
баллы
суммируются.
Сумма
баллов
субъективных
симптомов
может
колебаться
в
диапазоне
от
0
до
20.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Визуальная аналоговая шкала (кожный зуд и нарушение сна)
Симптом |
Дата |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Кожный зуд от 1 до 10 |
|
|
|
|
|
|
Нарушение сна от 0 до 10 |
|
|
|
|
|
|
Рисунок 6. Сумма субъективных симптомов
Итак, kS – это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих kS, экспертная группа ввела два коэффициента, коррегирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов):
1/5 – для распространенности кожного процесса (А); 7/2 – для интенсивности клинических проявлений (В).
Расчет величины kS осуществляется по формуле А/5+7В/2+С, где А – площадь кожных покровов, В – интенсивность поражения, С – степень зуда и нарушений сна.
Значения kS могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 100 баллов (максимально выраженные проявления АД). Легким считается поражение кожи при коэффициенте <20 баллов, средней тяжести – от 21 до 40 баллов и тяжелым – >40.
Естественно, что близкие суммы баллов по ведущим признакам АД могут иметь различные пациенты. Так, один больной может иметь выраженные эритему и отек в сочетании с высоким баллом субъективных признаков, но без признаков лихенификации и сухости кожи (фаза обострения заболевания), другой – выраженные лихенификацию и сухость кожи при минимальных субъективных симптомах и симптомах островоспалительного процесса в коже (фаза хронического рецидивирующего течения АД).
В связи с этим можно сделать вывод, что kS предназначен для контроля над течением АД у одного и того же пациента, а также для оценки эффективности любых методов проводимой у него терапии.
Однако практические врачи испытывают определенные трудности при использовании kS, связанные в основном с тратой времени на заполнение оценочного листа (трафарета) и его непосредственный расчет. Тренинг, проведенный среди детских дерматологов и аллергологов, показал, что время заполнения оценочного листа (трафарета), не считая времени на осмотр кожи больного, составляло от 8 до 12 минут.
В этой связи в нашей повседневной практике для обработки данных полученных при определении kS с целью исключения ошибок и автоматизации рутинного процесса применялась специально разработанная компьютерная программа на базе компонента MS Office – MS Access 2001 – Calculator SCORAD. Данная программа позволяет вводить в память компьютера паспортные данные и возраст больного, цифровую информацию по трем вышеобозначенным параметрам в диалоговом режиме и, наконец,
автоматически рассчитывать kS, что значительно упрощает работу и существенно экономит врачебное время.
Также для оценки результатов лечения и риска развития рецидивов заболевания использовали рекомендованные в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club) показатели эффективности проводимого лечения [112]:
ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А/(А+Д);
ЧИК – частота исходов в группе контроля С/(С+Д);
ПОП (повышение относительной пользы) – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК, – приведено с 95% ДИ. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту;
ПАП (повышение абсолютной пользы) – абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля, ЧИЛ-ЧИК;
ОШ – отношение шансов – показывает, во сколько раз вероятность благоприятного исхода в основной группе выше или ниже, чем в контрольной группе (А/В)/(С/Д).