Глава 6. Особенности клинического течения и проявлений тяжелых форм атопического дерматита у больных с различными патогенетическими вариантами заболевания

Анализируя данные, полученные в ходе обследования детей и подробно изложенные в главе III, мы попытались определить клинические особенности течения и проявлений тяжелых форм АД при двух различных патогенетических вариантах заболевания.

Важнейшим показателем аллергологического анамнеза является наследственная предрасположенность к развитию атопических заболеваний вообще и атопического дерматита в частности. Положительный семейно- наследственный анамнез по атопическому дерматиту и другим органным проявлениям атопии был установлен нами у 246 (77,4%) детей. У 72 (22,6%) детей при анализе семейного анамнеза нам не удалось определить предрасположенности к развитию АД.

Известно, что значимость наследственной предрасположенности зависит от передачи наследственных признаков по линии отца, матери или обоих родителей. В связи с этим мы ввели оценку ее роли по трехбалльной системе у больных с различными патогенетическими вариантами АД:

• при наличии атопии со стороны отца – 1 балл;

• при наличии атопии со стороны матери – 2 балла;

• при наличии атопии со стороны обоих родителей – 3 балла;

• при отсутствии предрасположенности по атопии – 0 баллов.

Результаты оценки наследственной предрасположенности в баллах у больных с различными патогенетическими вариантами АД представлены в таблице 21.

Таблица 21

Результаты оценки наследственной предрасположенности в баллах у больных с различными патогенетическими вариантами АД

Патогенетический вариант АД	Кол- во б-х	Кол-во больных, у которых наследственность		Общее кол-во баллов	M±m
					Все больные	У лиц с выявленной наследст- венностью
		не выяв- лена	выявлена
Нормоергический	83	15	69	23	1,92±0,31	2,3±0,21
Гиперергическим	235	57	177	46	1,61±0,47	2,05±0,36
Итого:	318	72	246

Как видно из таблицы 21, у подавляющего количества пациентов (77,4%) установлена наследственная предрасположенность к АД независимо от патогенетического варианта заболевания. Кроме того, достоверных различий по результатам оценки в баллах между этими патогенетическими группами нами необнаружено. Таким образом, мы не отметили достоверных различий в выраженности наследственной предрасположенности при нормоергическом и гиперергическом вариантах заболевания.

Однако из полученных результатов можно сделать два важных вывода. Во-первых, у пациентов без сенсибилизации, у которых не выявляются

IgE-опосредованные механизмы, выраженность наследственной предрасположенности по средним величинам даже несколько больше, чем у больных с гиперпродукцией IgE-антител. Эти данные совпадают с классификацией генов атопического генотипа, предложенной Cookson W. [312], который выделил III и IV классы генов, кодирующих неспецифические механизмы атопии, и подтверждают точку зрения В.И. Пыцкого [177], что в развитии атопии участвуют как специфические, так и неспецифические (неиммунные) механизмы.

Во-вторых, у 72 из 318 детей наследственная предрасположенность нами не обнаружена. Это всегда свидетельствует о действии ряда внешних факторов среды (аллергенов, ирритантов, возбудителей инфекционных процессов и др.),

оказывающих влияние на развитие атопии вообще и на гиперпродукцию специфических IgE в частности. Больше таких детей оказалось среди пациентов с гиперергическим вариантом АД, что указывает на тропность данных средовых факторов к стимуляции образования IgE.

При оценке аллергоанамнеза непереносимость различных лекарственных средств была обнаружена нами у 268 (84,3%) из 318 включенных в исследование детей (табл. 22).

Среди препаратов, наиболее часто вызывающих непереносимость, были:

• антибиотики и сульфаниламиды у 169 (53,2%) детей;

• витамины группы В и С у 72 (22,6%);

• новокаин и другие системные анестетики у 21 (6,6%);

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у 6 (1,9%).

Таблица 22

Данные аллергоанамнеза о непереносимости некоторых лекарственных средств у детей с различными патогенетическими вариантами АД

Патогенетический вариант АД	Кол- во детей	Количество случаев непереносимости
		Антибиотики и сульфаниламиды	Витамины	Новокаин	НПВП
Нормоергический	83	61	28	18	5
Гиперергический	235	108	44	3	1
Итого:	318	169	72	21	6

Как видно из таблицы 22, непереносимость указанных лекарственных препаратов встречалась как при нормоергическом, так и при гиперергическом вариантах АД. Однако механизмы этой непереносимости были различны. Известно, что новокаин и НПВП являются псевдоаллергенами, иммунные механизмы в их непереносимости не играют роли. Непереносимость пенициллина примерно в половине случаев также является псевдоаллегической [135]. Это подтверждалось более высокой частотой встречаемости непереносимости этих медикаментов у детей с нормоергическим вариантом заболевания. У этой категории пациентов лекарственная непереносимость в большинстве случаев является псевдоаллергической, т.к. в ее механизмах не

участвуют IgE-иммунные реакции, и, по всей видимости, она связана с различными дефектами в соответствующих ферментных системах.

При анализе факторов, наиболее часто провоцирующих возникновение рецидивов и обострений заболевания, нами установлены следующие закономерности.

У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания к обострению кожного процесса наиболее часто (52%) приводили различные стрессовые и нервно-конфликтные ситуации, психоэмоциональное и умственное перенапряжение, переутомление. Кроме того, в значительной мере обострениям способствовали резкие изменения метеорологических условий и воздействие различных ирритантов (23%). Значительно реже (8%) у данных пациентов к обострениям приводили пищевые и ингаляционные аллергены.

Для детей с гиперергическим вариантом АД наиболее характерными провоцирующими факторами заболевания были различные нарушения диеты, погрешности в питании и воздействие ингаляционных аллергенов (67%). Гораздо меньшее влияние на обострение оказывали различные расстройства психоэмоциональной сферы, изменения погодных условий и воздействие внешних раздражителей (18%).

Связь обострений АД с инфекционными и простудными заболеваниями, обострением очагов хронической инфекции, проведением профилактических прививок, а также применением лекарственных препаратов примерно с одинаковой частотой обнаруживалось нами как у детей с признаками сенсибилизации, так и без таковой (15% и 17% соответственно).

Помимо вышеперечисленного, важной клинической характеристикой течения АД является наличие или отсутствие сезонности процесса. Так, для подавляющего большинства пациентов с гиперергическим вариантом заболевания (160, 68%) было характерно ухудшение кожного процесса в осенне-зимний (118, 50,2%) и весенний периоды (42, 17,8%) при некотором улучшении в летнее время. Ухудшение течения АД в летнее время было отмечено у 49 (20,9%) детей. Обострение заболевания в весеннее и летнее

время года наблюдалось преимущественно у больных с избирательным и парциальным типом гиперпродукции IgE-антител, главным образом на пыльцевые и пищевые растительные аллергены, и было обусловлено сенсибилизацией к пыльце березы, лещины, тимофеевки, одуванчика и др. Это подтверждалось не только клинически (обострение АД, астмы, поллиноза, аллергического конъюктивита и др.), но и лабораторно (увеличение специфических IgE на вышеперечисленные аллергены). Непрерывно рецидивирующее течение заболевания наблюдалось нами у 26 (11,1%) пациентов данной группы.

У 59 (71,1%) детей без признаков сенсибилизации нами, напротив, не было обнаружено четкой взаимосвязи между временем года и наступлением обострения заболевания. У этих больных АД характеризовался непрерывно рецидивирующим течением. Ухудшение кожного процесса в осенне-зимний и весенний период времени, а также в летнее время года было отмечено нами лишь у 21 (25,3%) и 3 (3,6%) детей соответственно.

После проводимой стандартной терапии средняя продолжительность клинической ремиссии до 1 месяца была констатирована нами у 45 (54,2%) больных, от 1 до 3 месяцев – у 38 (45,8%) с нормоергическим вариантом АД. У детей с гиперергическим вариантом заболевания средняя длительность ремиссий была продолжительнее и составляла: до 1 месяца – у 47 (20,0%) больных, от 1 до 3 месяцев – у 149 (63,4%), от 4 до 6 месяцев – у 28 (11,9%),

более 6 месяцев – у 11 (4,7%).

Как уже указывалось в главе III, у всех детей kS варьировал в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствовало тяжелой степени поражения кожи. Достоверных различий средних значений kS у больных с различными патогенетическими вариантами АД мы не наблюдали (kS 71 балл при нормоергическом и kS 75 баллов при гиперергическом варианте).

Заслуживает внимания и тот факт, что клинические проявления вторичного гипокортицизма отмечались нами практически у половины больных с гиперергическим вариантом заболевания (116 – 49,4%) и только у

пятой части пациентов с нормоергическим вариантом АД (16 – 19,3%).

Кроме того, нами были обнаружены существенные различия в преобладании тех или иных клинико-морфологических форм АД в зависимости от выделенных патогенетических вариантов заболевания (табл. 23).

Таблица 23