Гкс (средней силы и сильные) и/или тик гкс (слабые и средней силы) и/или тик Базисная терапия: гидратация кожи, эмольенты

ГКС – наружные глюкокортикостероиды ТИК – топические ингибиторы кальцийневрина

Рисунок 2. Стратегия наружной терапии атопического дерматита

Одним из главных клинических проявлений АД является сухость или ксероз кожных покровов. Основными, базисными средствами наружной терапии для борьбы с причинами и последствиями сухости кожи являются различные эмоленты. Современные эмоленты обеспечивают комплексное воздействие на пораженную кожу, а именно помогают восстановить водно- липидный слой кожи; восполняют нехватку липидов в глубоких слоях кожи; обеспечивают правильное увлажнение кожи: предотвращают потерю влаги, а также доставляют вещества, связывающие воду в коже; смягчают и успокаивают кожу, возвращая ей комфорт. 209; 225; 226]. Патологические изменения рогового слоя отмечаются на всех стадиях АД, что требует специального ухода за кожей таких больных не только при выраженных клинических проявлениях, но и в стадии ремиссии [192; 276].

Современный уход за кожей при АД должен включать два основных воздействия: бережное очищение и адекватное увлажнение [10; 33; 192; 549]. Очищение кожи может достигаться с помощью различных детергентов (сурфактантов, поверхностно активных веществ): анионных, катионных, амфотерных и неионных. Учитывая патологические процессы в роговом слое при АД, в качестве детергента могут использоваться только неионные: эфиры и мицеллы жирных кислот, сапонины, эфиры сорбитана, изотионат кокоила и др. Правильное использование моющих средств и эмульсий, содержащих неионные детергенты, является важной профилактической мерой ТЭПВ и избыточной проницаемости кожи для различных патогенов. Вопрос частоты использования воды при АД до сих пор дискутируется [192; 276]. Известно, что кожа пациентов с АД характеризуется меньшей гидратацией, поэтому мытье кожи без последующего ее увлажнения резко снижает параметры ее увлажненности.

Одной из важных задач лечебной косметики для больных АД в настоящее время является подбор современных детергентов, способных обеспечить оптимальное очищение кожи без повреждения липидов рогового слоя 36; 109. При подборе косметических увлажняющих средств для ухода за кожей больных

АД необходимо учитывать не только состояние кожи, тяжесть течения заболевания, но и индивидуальную непереносимость препаратов синтетического и растительного происхождения 13; 106; 221.

Следует отметить, что регулярное применение современных эмолентов

значительно улучшает клиническую симптоматику АД и уменьшает потребность в использовании топических глюкокортикостероидов, однако их назначение только в виде монотерапии не позволяет уверенно и длительно контролировать течение данного заболевания [244; 417].

Топические ГКС обладают выраженным противовоспалительным, сосудосуживающим и антипролиферативным действием, характеризуются высокой косметической привлекательность, значительно сокращают сроки лечения и существенно улучшают качество жизни пациентов с АД [78; 110; 196; 330 ; 378; 570].

В соответствии с Европейской классификацией активности местных ГКС на сегодняшний день выделено 4 класса местных кортикостероидов, разделенных по степени вазоконстрикторного эффекта: слабые, средней силы, сильные и очень сильные 468. Несмотря на высокую эффективность, не следует забывать, что частое и неконтролируемое применение местных ГКС, особенно фторированных, может приводить к развитию местных, а иногда и системных побочных реакций и осложнений. Чем меньше возраст пациента, тем выше риск развития побочных явлений из-за анатомофизиологических особенностей кожного покрова ребенка 552.

У детей до 6 месяцев средством выбора является 1% гидрокортизона

ацетат, который следует применять 1 раз в день не более 5 дней подряд. У детей старше 6 месяцев, когда уровень кортизола в крови становится максимальным в утренние часы, можно использовать другие топические ГКС. Наиболее активные препараты (3 и 4 класс) могут использоваться в острый период только в течение нескольких дней на области, исключающие лицо и кожные складки, а затем следует перейти на кортикостероиды более низкой активности. При этом необходимо выбирать наиболее изученные и безопасные препараты. Для

предупреждения нарушения функции коры надпочечников их следует применять 1 раз в сутки, короткими курсами продолжительностью не более 2-х недель (при тяжелом течении до 4-х недель) на поверхности кожи, не превышающей 20% от общей площади кожных покровов. Не рекомендуется использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей, имеющих относительно низкое соотношение поверхности тела к его массе. В целом для эффективного и безопасного использования топических ГКС необходимо строго соблюдать общие правила назначения и адекватные технологии их применения 13; 106.

При наличии вторичного инфицирования кожных покровов

бактериальной этиологии целесообразно использовать топические ГКС в сочетании с наружными антибиотиками. Кратность применения наружных препаратов, содержащих антибиотики, обычно составляет 1-2 раза в день. При наличии грибковой инфекции показано назначение препаратов, обладающих антимикотической активностью. При сочетании бактериальной и грибковой инфекции, а также выраженной воспалительной реакции кожи целесообразно назначение комбинированных препаратов, содержащих в своем составе топические кортикостероиды, местные антибактериальные и противогрибковые компоненты 105; 108.

В ходе рандомизированных, контролируемых исследований была

доказана безопасность и эффективность топических ГКС при применении коротким курсом. Что касается длительного применения (1 год и более), то их безопасность и эффективность не были установлены столь же строгим образом, и возможность побочных эффектов, особенно при их нерациональном использовании, достаточно высока [570]. Следовательно, топические ГКС предназначены для купирования обострений АД и не позволяют осуществлять длительный контроль над течением этого заболевания.

Препараты группы топических блокаторов кальциневрина – пимекролимус в лекарственной форме крем 1% и такролимус в лекарственной форме мазь 0,03% и 0,1%. Механизм действия топических блокаторов

кальциневрина аналогичен механизму действию CsA, и основывается на ингибировании фосфатазной активности кальциневрина, что блокирует дефосфорилирование и транслокацию ядерного фактора активированных Т- клеток, необходимых для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию провоспалительных и иммуномодулирующих цитокинов (IL-2, IL-4, IL-8, TNF-, INF-и ГМ-КСФ), и регулирует содержание IL-5, IL-10, IL-13 CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Отмечено их влияние на апоптоз Т-лимфоцитов и кератиноцитов (но не клеток Лангерганса) и на ингибирование тучных клеток и базофилов с предотвращением выброса гистамина и триптазы [97; 99; 101; 238;

280; 344; 380; 381; 395; 459; 473; 543].

Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение начинают при появлении первых симптомов заболевания и продолжают вплоть до их полного исчезновения. Так как системное всасываниие ингибиторов кальциневрина весьма незначительно, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения нет. Однако не следует наносить эти препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки 80.

Для предупреждения обострений и увеличения продолжительности

ремиссии у пациентов с частыми (боле 4 раз в год) обострениями АД в анамнезе рекомендуется поддерживающая терапия такролимусом. При поддерживающей терапии такролимус необходимо наносить 2 раза в неделю на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения. Промежуток времени между нанесением препарата должен составлять не менее 2-3 дней. У взрослых и подростков в возрасте 16 лет и старше такролимус используют в лекарственной форме мазь 0,1%, у детей от 2 до 16 лет – мазь 0,03%. При появлении признаков обострения следует перейти к ежедневному использованию такролимуса. Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такролимуса. При

необходимости можно продолжить его использование в течение нескольких лет

[380].

Пимекролимус (крем 1%) может применяться у детей, начиная с 3- месячного возраста, такролимус (мазь 0,03%) – начиная с 2-летнего возраста. Длительность их применения у детей не должна превышать 12 месяцев, после кратковременной отмены данные препараты могут быть вновь назначены при необходимости 80.

Пимекролимус крем разрешен к применению лишь при легких и

среднетяжелых формах АД, а для наружной терапии тяжелопротекающего атопического дерматита альтернативы топическим глюкокортикостероидам до последнего времени не существовало. Такролимус мазь является новым высокоэффективным и безопасным наружным средством как для купирования тяжелопротекающих форм АД, так и для длительного контроля над дальнейшим течением заболевания 156. В связи с тем, что данный препарат был относительно недавно зарегистрирован и разрешен к применению в России (с марта 2011 года) и срок его клинического использования в нашей стране невелик, представляется интересным изучение различных режимов его использования как в терапии, так и в осуществлении длительного контроля при тяжелых формах АД у детей.

Несмотря на достигнутые успехи в расшифровке многих механизмов развития АД и широкий арсенал терапевтических средств, проведение клинически эффективного лечения продолжает оставаться весьма трудной задачей: у 30-40% больных как общее, так и местное лечение не приносит положительного эффекта или этот эффект минимален. В терапии больных АД необходимо учитывать все многообразие индивидуальных факторов, влияющих на развитие и течение болезни в каждом конкретном случае 13; 85.

В настоящее время цель лечения конкретного пациента с атопическим

дерматитом сводится к трем основным позициям: устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного лечебного эффекта. Принимая во

внимание сложные и разносторонние механизмы развития АД, можно утверждать, что продолжение работ по оптимизации терапии АД, создание патогенетических протоколов лечения и по настоящее время остается весьма актуальным 13; 85.

Таким образом, завершая изложение обзора литературы, можно

констатировать, что проблема совершенствования патогенетически обоснованной терапии АД у детей сохраняет свою актуальность, что требует дальнейшего поиска и более детальной расшифровки различных иммунных и неспецифических механизмов развития, тщательного анализа многочисленных особенностей его клинических проявлений с целью выявления различных клинико-патогенетических вариантов данного заболевания.