2. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции

ГА расценивают как наиболее часто встречающуюся аутоиммунную патологию у людей, медиированную Т-клетками к неизвестному антигену ВФ [98, 195]. Поскольку патологический процесс формируется в коже на уровне залегания ВФ, видимые клинические признаки воспаления в очагах поражения минимальны. Лёгкая гиперемия кожи аффектного очага в первые дни и недели болезни постепенно бледнеет, и после выпадения волос кожа принимает обычную окраску. Это обусловлено уменьшением и перераспределением состава клеток перибульбарного инфильтрата [17, 195], которое, возможно, формируется в результате снижения антигенной нагрузки в тканях после выпадения волос. Запрет на повторное отрастание волос может сохраняться в течение неопределённого времени.

1. Эпидемиология га

Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и может начаться в любом возрасте [218, 236, 270]. Предпочтительное распределение по расовому признаку отсутствует. Большинство больных отмечают более 1 эпизода заболевания. Рецидив протекает в виде локальных очагов облысения небольших размеров либо более обширных очагов облысения – субтотальной, тотальной или универсальной. Тяжёлые тотальная и универсальная формы могут манифестировать и при 1-м эпизоде заболевания. Полагают, что избавляются от заболевания в пределах 1 года только 34–50% больных [101]. Примерно у 5–10% пациентов с мелкоочаговой ГА развивается полная потеря волос на коже головы (тотальная форма), в 1–2% случаев – полное выпадение волос на голове и на туловище (универсальная форма) [252]. Излечивание универсальной формы ГА возможно менее чем в 10% случаев [101].

2. Факторы, инициирующие развитие га: генетические аспекты,

HLA и не-HLA-гены

В качестве пускового механизма ГА рассматривались такие состояния, как длительный психологический стресс или внезапный экстремальный шок, физическая травма и локальное повреждение кожи, наследственная предрасположенность, вирусная или бактериальная инфекции, беременность, гормональные изменения, аллергические состояния, воздействие химикатов, сезонные изменения.

Наиболее состоятельной представляется гипотеза наследственной восприимчивости к ГА. Исследования показали, что существует генетическое предрасположение, и риск заболеть ГА выше у генетически родственных людей. В ряде исследований продемонстрировано большее распространение некоторых генов при ГА, чем в общей численности населения [59, 250]. Полагают, что ГА является полигенной патологией, и большое количество генов предрасположенности повышает вероятность развития облысения, т.е. человек может не иметь всех генов, определяющих восприимчивость к заболеванию, но проявление нескольких из них повышают вероятность развития ГА.

Эпидемиологические исследования свидетельтвуют о вовлечении в развитие ГА генов, обеспечивающих восприимчивость к заболеванию. Многочисленные исследования показывают, что ГА чаще выражена у генетически связанных между собой индивидуумов. На наличие в семье пробанда ещё одного родственника с ГА, по данным разных авторов, указывает от 4 до 10% пациентов [8, 13, 33]. Случаев семейного накопления, вероятно, значительно больше, чем сообщается в литературе, поскольку не все индивиды, возможно, знают о потере волос у себя, если облысение развилось в зоне скальпа, не видимой человеку.

Генетическая предрасположенность к развитию ГА была изучена в группе монозиготных близнецов. При этом были продемонстрированы одновременное

начало ГА и одинаковая степень потери волос [30, 57, 215]. Аналогичные

результаты получены при исследовании в группах дизиготных (неидентичных) близнецов [113, 266]. Наблюдения семей, в которых ГА прослеживалась в нескольких поколениях, свидетельствуют, что ГA генетически детерминирована [223, 249, 250]. Полигенная система наследования определяет степень, продолжительность потери волос и резистентность к проводимой терапии. Болезнь может возникнуть при воздействии некоторых внешних триггеров; в качестве последних могут выступать стресс, аллергены, вирусы, микробы или другие агенты.

Генетические ассоциации ГА с другими генетическими мутациями и аутоиммунными патологиями. Сообщалось об ассоциации ГА с синдромом Дауна [166]. Генетическая мутация при синдроме аутоиммунной полиэндокринопатии 1 типа (AIRE) обнаруживает связь с ГА от 29% до 37% [38]. Несколько позже R. Tazi-Ahnini и соавт. [239] также сообщили о высокой, более 30%, встречаемости ГA при APEGED-синдроме. APEGED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dysplasia syndrome) – аутоиммунный кандидозный полиэндокринопатический эктодермально-диспластический синдром. Синдром представляет рецессивное состояние, обусловленное мутацией гена аутоиммунной регуляции (AIRE) на хромосоме 21q22.3. Полагают, что белку AIRE присуща транскрипционная регулирующая деятельность, но его роль в настоящее время определена недостаточно. В результате кодирования последовательностей при скрининге AIRE было идентифицировано 20 вариантов. Частота редкой аллели (961G) достоверно значимо повышалась до 0,13 при ГA и до 0,20 – в случае тяжёлых форм ГА (универсальная форма), в то время как в контроле она достигала лишь 0,08.

Однако вопрос о важности гена AIRE при ГA остаётся открытым, поскольку другим исследователям не удалось воспроизвести результаты, полученые R. Tazi- Ahnini и соавт. Были использованы [191] образцы случай-контроль у пациентов бельгийско-немецкого происхождения. Несмотря на адекватную выборку (273

пациента основной и 283 – контрольной группы) и стратификацию образцов

согласно тяжести и семейной истории болезни, это исследование не показало существенной ассоциации с аллелью риска при ГA. Результаты этого исследования в сочетании с высокой частотой выявления ГА у пациентов с синдромом Дауна косвенно подтверждают, что гены-кандидаты, определяющие восприимчивость к ГА, могут присутствовать на 21 человеческой хромосоме.

Сообщается о некоторой ассоциации тяжёлых форм ГA с полиморфизмами NOTCH4-генов (p<0,001 для NOTCH4: 1297T) [163]; у 7–27% пациентов с ГА может выявляться фенотип с заболеваниями щитовидной железы, включая зоб, микседему и тироидит Хашимото [8, 201]. Ко-экспрессия ГА и витилиго составляет 4–9% [156]. Очевидная ассоциация ГА с другими аутоиммунными болезнями поддерживает предположение об аутоиммунном характере ГА. Возможно, гены, вовлеченные в одну форму аутоиммунной болезни, могут способствовать развитию других аутоиммунных заболеваний. Анализ приведенных случаев подтверждает положение о генетически детерминированной восприимчивости к ГА. Вероятно, гены способствуют проявлению ГА у индивидуумов с данной патологией, но в одних случаях решающую роль играет генетическая составляющая, в то время как в других – внешние триггеры.