Задачи исследования

1. Применить шкалу оценки SBN для уточнения варианта клинического полиморфизма ГА у пациента и определения степени тяжести заболевания.

2. Изучить иммуногистохимические особенности местных иммунных реакций в коже при ГА на основе распределения CD25/IL2Rα⁺-клеток в динамике лечения.

3. В сопоставлении с контролем (здоровые) изучить состояние тканевого гомеостаза при ГА с учётом особенностей клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза на основе распределения ключевых молекул Ki67, CK15, bcl-2, CD95, FasL и детекции апоптозных клеток с использованием in situ labeling TUNEL System.

4. Изучить в динамике иммуногистохимические особенности ангиогенеза в очагах с ГА на основе распределения VEGF⁺-клеток.

5. На основе результатов клинических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований кожи разработать метод лечения клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% в виде монотерапии и в комбинации с миноксидилом и применить его при ограниченных формах ГА с потерей до 50% волос. Сравнить клиническую эффективность предложенных методов лечения с клиническим эффектом внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата при аналогичных формах ГА.

6. Разработать и применить метод комплексного лечения преднизолоном и циклоспорином А в низких терапевтических дозах тяжёлых форм ГА. Сравнить клиническую эффективность лечения ГА с традиционной монотерапией ГКС.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и применён протокол мониторинга больных ГА, который разработан с учётом международных рекомендаций по исследованию пациентов с ГА в соответствии со шкалой SBN.

Впервые изучено состояние клеточного гомеостаза ВФ кожи скальпа здоровых людей путём изучения баланса между дифференцировкой, пролиферацией и апоптозом кератиноцитов ВФ, а также особенности распределения регуляторных молекул меж- и внутриклеточных взаимодействий при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании. Установлено, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт баланса между процессами пролиферации и дифференцировки, который формируется в условия контроля программируемой клеточной гибели с участием противоапоптозного белка bcl-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. В

иммунной толерантности неизменённого ВФ участвуют CD25/IL2Rα⁺-клетки.

Впервые у пациентов с ГА изучены особенности нарушения клеточного гомеостаза в аффектных тканях, которые проявляются выраженным апоптозом, прекращением дифференцировки, резким снижением пролиферативной активности клеток ВФ.

Установленно, что ключевым механизмом дисморфогенеза ВФ при ГА является взаимодействие Fas-FasL между клетками ВФ и перибульбарного инфильтрата, происходящее в условиях отсутствия тканевых регуляторных CD25/IL2Rα⁺-клеток; отсутствие этих клеток в образцах ткани после лечения объясняет возможный механизм развития рецидива болезни.

Установлено, что особенности клинической картины заболевания, свидетельствующие об активности патологического процесса, коррелируют с патоморфологическими изменениями в тканях при ГА и отражают особенности патофизиологического развития заболевания.

Впервые при исследовании ГА выявлен двойственный характер изменений

пролиферативной активности и дифференцировки кератиноцитов ВФ. В активной

стадии заболевания пролиферативная активность клеток минимальна, тогда как в хроническую стадию появляются признаки её активации.

Впервые при исследовании ГА установлены генные механизмы сохранения пула клеток, участвующих в регенерации волос, о чём свидетельствует появление антиапоптозных bcl-2⁺-клеток в зоне клеток матрикса ВФ в хроническую стадию болезни.

Впервые разработаны патогенетические методы лечения ГА на основе полиморфизма клинических вариантов заболевания, в частности площади потери волос на голове и вовлечённости в патологический процесс волос туловища и конечностей; дана оценка эффективности предложенных методов лечения. Целесообразность и этапность применения лекарственных средств рекомендуется с учётом иммуноморфологических особенностей заболевания, которые меняются в соответствии с его активностью. Обоснована эффективность применения ГКС и нецелесообразность применения в активную стадию ГА вазоактивных препаратов.

Практическая значимость

Протокол стандартного исследования пациентов с ГА, диагностические дерматоскопические критерии оценки ГА, а также разработанные методы лечения внедрены в практическую деятельность консультационно-поликлинического отделения МНПЦДК ДЗ г.Москвы.

Предложенные дерматоскопические критерии оценки активности ГА, коррелирующие с патоморфологической картиной заболевания, облегчают оценку активности патологического процесса и помогают выбрать оптимальный метод лечения.

Изученные нарушения гомеостаза в тканях при ГА уточняют патогенез заболевания и способствуют дальнейшему пониманию природы болезни,

выявляют целевые мишени терапевтического воздействия на патологический процесс.

Предложенные методы лечения обоснованы ИГХ-исследованиями, демонстрирующими их целесообразность, и клиническими наблюдениями, подтверждающими их эффективность. Предложенные методы лечения рекомендуется при отсутствии у пациента основных противопоказаний, упоминаемых в аннотациях к применяемым препаратам (клобетазолу, преднизолону и ЦсА). Метод наружного лечения ГА клобетазолом в форме 0,05% мази может быть применён у пациентов с очагами облысения на голове в активную или хроническую стадию заболевания. Миноксидил может быть использован в комплексной терапии при хронической стадии ГА. Лечение внутриочаговыми инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия

фосфата наиболее эффективно при потере волос на площади до 10см².

Комбинированный метод лечения преднизолоном и ЦсА может быть применён у пациентов с ГА в случае выраженной потери волос на голове, а так же если потеря волос на голове сочетается с частичным или полным отсутствием волос на туловище, при частичном или полном отсутствии роста бровей и ресниц, при тотальной или универсальной формах заболевания. Лечение можно применить как при 1-м эпизоде болезни, так и при длительно существующей алопеции, а также в случае рефрактерности к ранее использованным методам лечения.

Результаты исследования описаны в монографии «Клиническая трихология» и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей ФПК на кафедре кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности течения ГА включают полиморфизм клинических вариантов, которые характеризуются потерей волос разной

степени выраженности на участках кожного покрова с ростом волос.

Увеличение площади потери волос на голове сопровождается более частыми признаками потери волос на туловище и конечностях, а также дистрофическими изменениями ногтевых пластинок, что утяжеляет заболевание и требует адекватной терапии.

2. Тканевой гомеостаз в здоровом ВФ поддерживается за счёт сбалансированных процессов апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток, которые имеют иммунную регуляцию и осуществляются при участии небольшого количества CD25/IL2α⁺-клеток.

3. В процессе развития ГA важную роль играют Fas/FasL-пути апоптоза клеток ВФ, формирующиеся в условиях нарушения клеточной иммунной регуляции в отсутствие антиапоптозного белка bcl-2 в клетках ВФ и регуляторных CD25/IL2Rα⁺-Т-клеток дермы.

4. Существует взаимосвязь между патофизиологическими особенностями течения заболевания и динамикой репаративных процессов в тканях с ГА. Тенденция к восстановлению гомеостаза проявляется снижением воспалительных процессов, сопровождающихся появлением противоапоптозных bcl-2⁺-клеток в матричной зоне ВФ, а также клеток в стадии дифференцировки и пролиферации в эпителиальной выстилке ВФ.

5. Ведущая роль активированных цитотоксических лимфоцитов при развитии ГА обусловливает преимущественное применение в лечении ГКС. При выборе способа лечения необходимо учитывать активность патологического процесса, площадь потери волос на голове, вовлечённость в патологический процесс волос на других участках кожного покрова. Усиление процессов ангиогенеза в активную стадию заболевания требует осторожности при назначении вазоактивных препаратов, которые способны поддержать или усугубить в этих условиях патологический процесс.

6. При потере до 50% волос на голове эффективно местное лечение ГКС. Максимальная эффективность лечения с помощью внутрикожных инъекций

в очаг ГКС бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата

наблюдается при площади потери волос до 10см² и снижается по мере её увеличения. Ээффективность наружной тепаии ГКС клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% сопоставима с эффективностью внутрикожных инъекций ГКС, но не зависит от площади потери волос на голове.

7. При потере >50% волос на голове клиническая эффективность комбинированной терапии низкими лечебными дозами преднизолона и ЦсА сопоставима с таковой традиционного лечения средними дозами преднизолона, но позволяет снизить развитие побочных эффектов и удлинить ремиссию.

Апробация

Диссертация апробирована 21 июня 2013 г. на совместной научно- практической конференции коллективов кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России и Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ, протокол № 28/13.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, а также монография «Клиническая трихология».

Материалы диссертации докладывались на форумах Национального альянса дерматологов (2008), на 2-м конгрессе EAAD в Москве (2012), Международном трихологическом симпозиуме (2012) в Лиссабоне (Португалия), на 16-м Международном конгрессе EHRS (2012) в Барселоне (Испания), Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (2013) в Москве; на форумах

«Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (2011, 2012),

постерные сообщения на 7-м Всемирном конгрессе по исследованию волос (2013)

в Эдинбурге (Шотландия) и др.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах и включает 40 рисунков (в том числе фотографии больных, блоки микрофотографий, схемы и графики), 23 таблицы, 2 приложения; список библиографии насчитывает 275 источников, из них 22 – работы отечественных авторов.