Динамика распределения клеток модуляции иммунитета в образцах с га на фоне лечения с учётом активности патологического процесса (m±m, %)

Маркёр	Активная стадия			Хроническая стадия			Контроль (n=7)
	до лечения (n=20)	после лечения (n=6)	до лечения (n=24)		после лечения (n=7)
CD25/IL2Rα+	0	0	*0,04±0,2*		*0,1±0,4*	1,4±0,2

Примечание *различия достоверны с вероятностью ошибки р≤0,005

Значок слева – различия до и после лечения Значок справа – различия с контролем

Таким образом, несмотря на проведённую терапию, которая способствовала возобновлению роста волос, в образцах ткани иммунорегуляторные CD25/IL2Rα⁺- клетки практически не выявлялись, сохранялись клеточный воспалительный инфильтрат и дисбаланс иммунорегуляторных клеток.

3. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза

Экспрессия СК15 в ходе лечения в сохранившихся ВФ значительно повышалась; при хронической стадии ГА она практически достигала уровня у здоровых доноров, при этом обнаруживалась и в покровном эпителии, и в эпителиальной выстилке фолликула (рис. 25, А, Б).

А Б

Рис. 25. Динамика СК15-клеток при ГА: А – содержание в базальном слое до лечения, ×100; Б – восстановление экспрессии после лечения в эпителиальной выстилке ВФ и в сальных железах, ×100

В процессе достижения медикаментозной ремиссии в коже больных ГА наблюдалась нормализация количества пролиферирующих Ki67⁺-клеток, которые обнаруживались в эпителиоцитах по ходу НЭВК, в нижней зоне ВФ (рис. 26). Тенденция к нормализации экспрессии bcl-2 и CK15 была более выраженной при хронической стадии ГА (табл. 22). Bcl-2⁺-клетки, отсутствовавшие в активной стадии ГА, появлялись у больных в процессе медикаментозной ремиссии (рис. 27, А, Б), а у пациентов с хронической стадией ГА их количество продолжало увеличиваться, практически достигая нормального уровня.

VEGF⁺-клетки продолжали выявляться в эндотелии и воспалительном

инфильтрате у пациентов с активной до лечения стадией ГА, в то время как при хронической ГА VEGF⁺-клетки в дерме отсутствовали. Но у всех пациентов с медикаментозной ремиссией одиночные VEGF⁺-клетки определялись в эпителии дермального сосочка; их количество соответствовало показателю в контроле (табл. 22).

Рис. 26. Ki67⁺-клетки в зоне роста ВФ после лечения, ×200

Таблица 22

Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения га с учётом активности патологического процесса (m±m, %)

Маркёр	Активная стадия		Хроническая стадия		Контроль (n=7)
	А (n=20)	Б (n=6)	А (n=24)	Б (n=7)
Ki67	*4,6±0,3*	*14,5±0,9	9,4±0,3**	17,0±0,4**		16±1,0
Bcl-2	0	10,7±0,5*	16,1±0,4*	20,4±0,9**		28,7±1,1
CK15	0	13,5±0,4*	10,2±0,5*	21,1±1,4		26±1,5
VEGF	*12,5±0,6	*5,0±0,5	0,2±0,1	0		0
- дерма
- в эпителии	*11,6±0,3*	*2,2±0,3**	*4,4±0,4**	*2,1±0,5**		2,7±0,3
дермального сосочка

Примечание. А – до лечения; Б – после него.

*различия достоверны с вероятностью ошибки р□0,02

**различия не достоверны (р≥0.07)

Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем

А Б

Рис. 27. Экспрессия bcl-2⁺-клетки после лечения при активной (А) и хронической (Б) стадиях ГА, ×400

Исследование апоптоза TUNEL-методом продемонстрировало снижение количества готовых к апоптозу клеток (до 16‰ против 34,1‰ до начала лечения) в активной стадии ГА и нормализацию уровня апоптоза при хронической стадии заболевания: 1,3‰ до лечения, 0,4‰ после него; в контроле – 0,1‰ (рис. 28).

Рис. 28. Динамика апоптоза клеток (‰) в процессе лечения ГА

Как показало ИГХ-исследование, после достижения медикаментозной ремиссии происходило достоверное снижение экспрессии CD95⁺ и Fas-клеток у всех пациентов, однако они продолжали выявляться (в пробах кожи здоровых доноров отмечена слабо выраженная экспрессия). Экспрессия CD95⁺ сохранялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов ВФ, а также в некоторых лимфоцитах вокруг инфильтрата ВФ (рис. 28, А). Единичные FasL⁺-клетки сохранялись в скудных перибульбарных инфильтратах у больных с хронической стадией ГА (рис. 29, Б), но продолжали выявляться в биоптатах при активной стадии ГА (табл. 23).

А Б

Рис. 29. Данные ИГХ-исследования при достижении ремиссии ГА: А – экспрессия CD95 сохраняется на мембране клеток ВФ после лечения, ×200; Б – одиночные FasL⁺-клетки определяются интраэпителиально после лечения хронической ГА, ×200

Таблица 23

Динамика распределения в тканях клеток CD95⁺ и FasL⁺ у пациентов с ГА при достижении медикаментозной ремиссии (M±m, %)

Маркёр	Активная стадия		Хроническая стадия		Контроль (n=7)
	А (n=20)	Б (n=6)	А (n=24)	Б (n=7)
FasL+	*54,8±0,9	*29,2±1,2	*1,3±0,1	*0,5±0,1	0
CD95+	*87,8±1,0**	*25,0±0,8**	23,6±1,7**	14,0±1,5**	5,1±0,4

Примечание. А – до лечения; Б – после него

*различия достоверны с вероятностью ошибки р□0,05

**различия достоверны с вероятностью ошибки р□0,03 Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем

Таким образом, при достижении медикаментозной ремиссии сохраняются нарушения тканевого гомеостаза. Несмотря на положительную динамику возобновления роста волос, у пациентов остаются морфологические и ИГХ- изменения разной степени выраженности в зависимости от степени активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Плотность перифолликулярного и периваскулярного воспалительного инфильтрата уменьшалась от выраженной до умеренной или слабой. Ответ на лечение, судя по

клеточному инфильтрату, был лучше выражен, если лечение проводилось

пациентам в активной стадии заболевания, что, тем не менее, не приводило к полному восстановлению гомеостаза в ткани.

Нарушения в системе гомеостаза не нивелировались одновременно со снижением воспаления вследствие лечения, а сохранялись на фоне медикаментозной ремиссии и были более выраженными у пациентов с активной стадией ГА в начале лечения. Тот факт, что у пациентов со стабильной (хронической) ГА к началу терапии показатели основных маркёров гомеостаза были ближе к нормальным, объясняется включением механизмов патогенетической репарации, заложенной в программе самого заболевания.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что лечение ГА целесообразнее проводить на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, после затухания активного воспаления. Лечение пациентов с активной стадией патологического процесса продолжается дольше, поскольку нарушения гомеостаза носят выраженный характер. В хроническую стадию ГА целесообразно применять комплексную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение.

В заключение следует сказать, что сложно заранее определить путь, по которому пойдёт регенерация ткани в каждом конкретном случае ГА – реституция или субституция. Это связано с тем, что ГА относится к мультифакторным дерматозам, поэтому такие факторы прогноза, как возраст начала заболевания, накопление в семьях пробанда болезней атопического спектра или аутоиммунной патологии, количество предшествующих эпизодов и их продолжительность, размеры очага, играют свою роль в формировании исхода воспаления. И пока мы не определим ключевые условия, при которых эти переменные не смогут влиять на исход болезни, лечение будет давать временный эффект.