Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты)
Результаты нашего исследования и многочисленные научные данные доказывают, что ГА характеризуется наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, располагающегося как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. При этом основную массу клеток инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и других лимфогистиоцитарных элементов, составляют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Наиболее эффективными препаратами в отношении воздействия на активированные лимфоциты являются ГКС, которые могут быть использованы в различных лекарственных формах.
Мы разработали метод лечения больных ГА на основе патогенетических особенностей заболевания и с учётом клинического полиморфизма, который предполагает разную степень потери волос: от одиночных очагов на голове до полной потери волос по всему кожному покрову.
Все пациенты были разделены на 2 большие группы. В 1-ю группу вошли пациенты с частичной потерей волос на голове (локальная форма ЛА), во 2-ю – пациенты как с частичной, но более выраженной (>50%) утратой волос, так и с полным отсутствием волос на голове в сочетании с частичной или полной их утратой на туловище и конечностях.
Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й группы
В 1-й группе было 96 пациентов с ГА (с потерей волос на голове до 50%) в возрасте от 16 до 60 лет (мужчин – 33, женщин – 63), разделённых с учётом лечения на 3 подгруппы.
У 51 пациента развившийся эпизод ГА был 1-м, у 16 – 2-м, у 16 – 3-м, у 7 – 4- м, у 6 – 5-м и более (у одного пациента это был 8-й эпизод, у другого – 15-й) (табл. 13). Цвет волос также играл существенную роль в развитии заболевания. В основном болезнь поражала темноволосых людей – обладателей чёрных и коричневых волос, в меньшей степени – русоволосых (меньше половины из числа обследованных).
Таблица 13
Количество эпизодов возникновения ГА с учётом распределения пациентов в подгруппы
Число эпизодов ГА |
Подгруппа |
Всего больных (n=96) |
|||
1-я (n=38) |
2-я (n=23) |
3-я (n=35) |
|||
1 |
22 |
12 |
17 |
51 |
|
2 |
4 |
3 |
9 |
16 |
|
3 |
4 |
6 |
6 |
16 |
|
4 |
5 |
- |
2 |
7 |
|
5 и более |
3 |
2 |
1 |
6 |
|
Продолжительность последнего эпизода ГА составила <3 мес – у 45
пациентов, от 3 до 12 мес – у 32, от 12 до 24 мес – у 9, от 2 до 5 лет – у 10
пациентов (табл. 14).
Таблица 14
Продолжительность последнего эпизода ГА с учётом распределения пациентов в подгруппы
Продолжительность эпизода |
Подгруппа |
Всего больных (n=96) |
||
1 (n=38) |
2 (n=23) |
3 (n=35) |
||
<3 мес |
24 |
7 |
14 |
45 |
3–12 мес |
12 |
6 |
14 |
32 |
12–24 мес |
1 |
5 |
3 |
9 |
2–5 лет |
1 |
5 |
4 |
10 |
Степень потери волос на голове варьировала от одиночных локальных очагов площадью <25% скальпа, до выраженной утраты волос на голове, достигающей 95%. Фенотип ГА <25% потери волос (S1) имели 63 больных, у 26 обследованных потеря волос была в пределах 25–49% (S2), у 5 – от 50 до 74% (S3) и у 2 – в пределах 75–99% (S4).
При этом у 5 пациентов наблюдалась также частичная утрата пушковых волос конечностей, а у 4 – повреждение ногтей в виде точечных вдавливаний или продольной исчерченности.
Лечение пациентов 1-й группы
Внутриочаговые инъекции суспензии кристаллов ГКС, в основном триамцинолона ацетонида, используют для лечения ГА более 40 лет [18, 271]. Безопасный для разовой обработки объём лекарства составляет 2 мл; его хватает для покрытия очага площадью примерно 25% от общего объёма скальпа (шкала SBN). При потере >25% волос скальпа безопасный объём ЛС не позволяет обработать очаг (или очаги) с необходимой тщательностью, что ухудшает
качество лечения. Этот факт определил необходимость разработки метода лечения ГКС, более эффективного для локальной ГА с потерей волос >25%.
С учётом метода лечения пациенты были распределены в 3 подгруппы: 1-я
– внутрикожные инъекции в очаги бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; 2-я – наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 дней, на 7 день – перерыв; 3-я – наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази в комбинации с раствором миноксидила 5%, который наносили на очаги спустя 30 мин; процедуру повторяли дважды в день (табл. 15).
Таблица 15
Характеристика подгрупп пациентов с учётом клинического фенотипа и объёма лечебных мероприятий
Подгруппа |
Всего пациентов (м+ж) |
Клинический фенотип (число больных) |
Вид лечения |
Способ лечения |
1-я |
38 |
S1B0N0 (29) |
Бетаметазона |
Внутрикожные |
(контроль); |
(10+28) |
S1B2N0 (1) |
дипропионат/бетаметазона |
инъекции 1 раз в |
стандартная |
S2B0N0 (8) |
натрия фосфат в форме |
месяц |
|
терапия |
раствора для инъекций |
|||
2-я |
23 |
S1B0N0 (13) |
Клобетазола пропионат |
Тонкий слой мази |
(монотерапия) |
(10+13) |
S2B0N0 (3) |
0,05% в форме мази |
под окклюзионную |
S2B0N0 (1) |
повязку на очаг |
|||
S2B1N0 (1) |
алопеции 6 раз в |
|||
S2B2N1 (1) |
неделю |
|||
S3B0N0 (2) |
||||
S3B1N1 (1) |
||||
S4B1N0 (1) |
||||
3-я |
35 |
S1B0N0 (20) |
Клобетазола пропионат |
Мазь клобетазола |
(комбиниро- |
(13+22) |
S2B0N0 (10) |
0,05% в форме мази в |
пропионат (2 раза в |
ванная |
S2B0N1 (1) |
сочетании с раствором |
день), спустя 30 |
|
терапия) |
S3B0N0 (1) |
миноксидила 5% |
мин: 5% раствор |
|
S3B0N1(1) |
миноксидила (2 раза |
|||
S4аB1N0(2) |
в день) |
Результаты лечения
2 разнополых пациента с ГА из 2-й подгруппы, имеющие фенотипы S2B0N0 и S3B1N1 (выделены жирным шрифтом в табл. 15), выбыли из исследования по независящим от исследователя причинам, сразу после рандомизации. Поэтому в дальнейшем в исследовании участвовали 94 пациента.
Возобновление роста волос наблюдалось на 10–18-й день лечения и было более полным у пациентов с одиночными очагами площадью от 9 до 20см2. Обширные очаги облысения лучше восстанавливались у пациентов 3-й подгруппы: волосы в очагах росли плотнее, были более остистыми и пигментированными, чем в 2 других подгруппах. Полное зарастание очагов облысения наблюдалось в сроки от 5 до 16 нед.
Результаты клинической эффективности лечения в погруппах представлены в табл. 16, из которой видно, что лечебный эффект отсутствовал у 16% пациентов в 1-й подгруппе, 14% – во 2-й и 3% – в 3-й подгруппе. При этом ухудшение на фоне лечения наблюдалось у 3 женщин – по 1 в каждой подгруппе: в 1-й – у пациентки последний эпизод ГА был 4-м, длился <3 мес, соответствовал фенотипу S2B0N0, в анамнезе – гепатит B; во 2-й – у пациентки эпизод был 3-м, соответствовал фенотипу S1B1N0; в 3-й –эпизод был 2-м и соответствовал фенотипу S2B0N0.
Таблица 16
Сравнительная эффективность лечения у больных с очаговой ГА, n (%)
Погруппа |
Отсутствие эффекта |
Частичный эффект |
Полный эффект |
Всего больных n=94 |
1-я (контроль) |
6 (16) |
11 (29) |
21 (55) |
38 (100) |
2-я |
3 (14) |
5 (24) |
13 (62) |
21 (100) |
3-я |
1 (3) |
12 (34) |
22 (63) |
35 (100) |
Достоверных различий в клинической эффективности в зависимости от вида лечения не выявлено (см. табл. 16) даже в случае, если сопоставляли результаты лечения в фенотипически однородных группах: мы провели сравнительный анализ эффективности лечения у 87 пациентов с фенотипом S1–S2, исключив пациентов с фенотипом S3–S4, из подгрупп 2 и 3 (рис. 18). Но и в этом случае достоверность различий между клинической эффективностью разных способов применения ГКС не выявлена (полный клинический эффект у 21/38 пациентов подгруппы 1, у 13/19 подгруппы 2, у 21/31 в подгруппе 3; p>0,1). В целом, клинический эффект был наиболее выражен при наличии одиночного очага с небольшой площадью облысения, приблизительно до 20 см2. В этом случае ремиссии удавалось достичь после 1–2 месяцев лечения (рис. 19). При этом у пациентов 1-й подгруппы установлена зависимость эффективности лечения от площади поражения. Восстановление волос к 30-му дню после однократной инъекци наблюдалось у 3/4 пациентов 1-й подгруппы с потерей волос до 10см2, в то время, как у пациентов с площадью облысения свыше этого размера волосы к указанному сроку восстановились у 5/34 (p≤0,02). В 2 других подгруппах площадь поражения не влияла на эффективность лечения (рис. 20).
При локализации очага в затылочной зоне волосы восстанавливались позже, чем в очагах других зон.
Рис. 18. Эффективность лечения ГА у пациентов с фенотипом S1–S2 (p>0,1)
А Б
Рис. 19. Лечение бетаметазона дипропионатом/бетаметазона натрия фосфатом. Данные обследования пациента Г. до лечения (А) и после него (Б)
А |
Г |
Б |
Д |
В |
Е |
Рис. 20. Лечение клобетазола пропионатом 0,05%. Данные обследования пациента М. до лечения (А–В) и
после него (Г–Е)
Значимых побочных эффектов ни в одной из подгрупп не отмечалось. В отдельных случаях наблюдалось развитие точечной атрофии в местах инъекций у пациентов 1-й подгруппы, умеренно выраженный фолликулит на скальпе у пациентов 2-й и 3-й подгруппы. Атрофия была обратимой (регресс происходил, если в эти области долго не проводили повторные инъекции). Тщательный и своевременный гигиенический уход за кожей скальпа минимизировал проявления фолликулита; после завершения лечения они регрессировали спонтанно.
Косметически приемлемое отрастание волос в 1-й подгруппе наблюдалось у 55% пациентов, во 2-й – у 62%, и в 3-й – у 63% (без достоверных различий). При этом у пациентов 3-й подгруппы волосы в очагах росли плотнее, были толще и пигментировались быстрее, чем в 1-й и 2-й подгруппах. Комбинированная терапия с миноксидилом 5% способствует более быстрому восстановлению пигментированных волос при обширных участках облысения и оптимизирует лечение ГА. При сравнении эффективности методов лечения в фенотипически однородных группах S1–S2 продемонстрирован одинаково хороший ответ на лечение в обеих сравниваемых подгруппах и в контроле (без достоверных различий в клинической эффективности): 55% пациентов в 1-й подгруппе, 67% - во второй и 68% - в 3-й подгруппе. Это говорит о том, что неинвазивный метод лечения ГА с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази так же эффективен в лечении пациентов с ГА, как и внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата. Отсутствие необходимости инвазивного вмешательства делает этот метод более приемлемым для пациентов с низким порогом болевой чувствительности.
В то же время выявлена зависимость скорости наступления клинического эффекта от площади поражения у пациентов, леченных инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата: полный косметический эффект в виде восстановления волос в очаге через 30 дней после начала лечения
наблюдался у пациентов с площадью потери волос не более 10 см2, в то время как
при применении мази в виде монотерапии или в комбинации с раствором миноксидила наружно, эффект не зависел от площади облысения и даже в случае потери до 90% волос на скальпе (рис. 21, А–З).
А |
Д |
Б |
Е |
В |
Ж |
Г З
Рис. 21. Лечение клобетазола пропионатом 0,05% в сочетании с миноксидилом 5%. Данные обследования пациентки А. до лечения (А–Г) и после него (Д–З)
Таким образом, лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази или комбинированная терапия клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом могут расцениваться как эффективные методы лечения у пациентов с локальными очагами поражения волос на скальпе. Фолликулит является частым побочным эффектом при данных видах лечения и проходит спонтанно после его отмены.