Глава 2. Материал и методы исследования

1. Общая клиническая характеристика больных

В исследовании приняли участие 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103, в возрасте 16–60 лет; средний возраст 28,0±0,9 лет), которые находились на амбулаторном лечении и наблюдении в ООО «Клиника Данищука» (Москва) и консультационно-поликлиническом отделении МНП ЦДК ДЗ Москвы в период с 2007 по 2012 г. Нозологическая модель участников исследования соответствовала диагнозу «гнёздная алопеция» (шифр L61 в соответствии с МКБ- 10). У обследованных выявлены различные клинические формы ГА: офиазис, неуточнённая (incognita), тотальная и универсальная алопеция, которым в МКБ-10 соответствуют коды диагнозов L61: L63.2, L63.8, L63.9, L63.0 и L63.1.

Модель ГА определяли с учётом следующих клинических проявлений и признаков (наличие 1 и более из указанных признаков):

• наличие на скальпе или на лице ограниченных участков облысения без признаков шелушения кожи;

• наличие по краю очага (очагов) пеньков обломанных волос в виде восклицательного знака, кадаверизованных волос;

• наличие жёлтых точек вокруг устьев ВФ при дерматоскопии;

• -полное отсутствие роста волос на коже головы и/или туловище и конечностях.

Критерии включения. Больного включали в исследование, если его состояние (анамнез, клинические данные) удовлетворяли критериям и признакам, определяющим модель пациента. Диагноз ставили на основании клинической картины болезни и данных инструментально-диагностического обследования: при наличии одиночных или множественных очагов облысения на коже скальпа либо при полном отсутствии волос на голове и/или других участках кожного покрова. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлто- коричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы.

Критерии исключения. Пациента исключали из исследования, если в результате комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клинический осмотр и гистологическое исследование биопсийного материала, клинический диагноз ГА вызывал сомнения: если отмечалось значительное спонтанное возобновление роста терминальных волос; если пациент в предшествующем месяце получал лечение ЛС, способным вызвать возобновление роста волос при ГА (местное применение, введение в очаг поражения или системное введение препарата).

Продолжительность периода активного лечения соответствовала срокам, обеспечивающим появление лечебного эффекта; в целом период лечения составлял от 2 до 4 мес. Период наблюдения роста волос на скальпе после завершения лечения составил 3 мес.

2. Особенности немедикаментозного мониторинга

Клинико-лабораторная диагностика проводилась после подписания пациентами информированного согласия в соответствии с положением, регулирующим проведение медицинских исследований.

В соответствии с единым планом обследования пациентам проводили следующие процедуры:

• общий клинический осмотр, включающий сбор жалоб и анамнеза заболевания, визуальный осмотр, запись в амбулаторной карте и заполнение специально разработанной тематической истории болезни пациента с ГА (Приложение 1);

• дерматоскопическое исследование очагов поражения, которое проводилось с помощью компьютерно-диагностической программы «Trichoscience» и периферийного видеодерматоскопического оборудования «Aramo SG» (Aram Huvis Co. LTD, Республика Корея), позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлто- коричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы;

• рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи);

• развернутый биохимический анализ крови с определением уровня аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, Са⁺⁺, кортизола;

• биопсия кожи скальпа;

• при необходимости у больных исследовали содержание гормонов щитовидной железы, проводили консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога).

Возраст начала заболевания. У 38 (26%) из 145 больных 1-й эпизод заболевания возник в возрасте до 10 лет, из них у 2 – до 3 лет; у 23 (16%) – в 11– 14 лет; у 16 (11%) – в 15–17 лет; у 68 (47%) – в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст начала болезни составил 22,4±1,1 года.

У 23,5% пациентов с тяжёлой формой ГА, включавшей потерю волос не только на голове, но и на других участках кожного покрова, а также дистрофию

ногтевых пластинок, дебют болезни отмечен в возрасте до 7 лет (р≤0,04), в то время как облысение площадью <25% поверхности скальпа встречалось только у 4,9% пациентов с ранним дебютом (р≤0,002). Очаги облысения только на голове размером <25% площади скальпа наблюдались у 52,5% пациентов с дебютом болезни в 25 лет и старше (р≤0,004).

Число эпизодов. До настоящего обращения к врачу болезнь продолжалась в сроки от 1 мес до 5 лет и более. При этом количество предшествовавших эпизодов заболевания у пациентов варьировало от 1 до 15, более чем у половины пациентов имелось 2 и более эпизодов: у 9,6% – 5 и более, из них у 1-го пациента в момент обращения наблюдался 6-й эпизод, у 1 был 8-й, у 1 – 13-й, у 1 – 15-й эпизод (табл. 1). Пациенты с тяжёлой формой заболевания достоверно чаще имели >3 эпизодов (61,8% больных; р≤0,002).

Распределение пациентов с учётом числа эпизодов ГА

Таблица 1

Число эпизодов ГА	Число пациентов
	абс. (145)	%
1	62	42,8
2	28	19,3
3	24	16,6
4	17	11,7
≥5 эпизодов	14	9,6

Данные о длительности последнего эпизода прелставлены в табл. 2.

Таблица 2

Продолжительность последнего эпизода заболевания у пациентов с ГА

Продолжительность	Число пациентов, абс. (%)
<3 мес	49 (33,8)
3–12 мес	51 (35,1)
12–24 мес	23 (15,9)
>2–5 лет	13 (9)
>5 лет	9 (6,2)

Какую-либо причину развития заболевания затруднились назвать 46 (32%)

пациентов; 46 (32%) причиной назвали стресс; 9 (6,2%) – длительное облучение

под солнцем; 10 (7%) больных связали развитие облысения с менопаузой; 9 (6,2%)

– с вакцинацией, которая предшествовала 1-му или повторному эпизоду ГА (противогриппозная вакцина, проба Манту, повторная вакцинация от гепатита В); 6 (4,3%) причиной развития ГА назвали травму (носа, черепно-мозговую травму);

18 (12,5%) – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.).

У 80 (55,1%) пациентов с ГА выявлена ассоциация с такими заболеваниями, как атопический дерматит – у 22 (15,2%), аллергический ринит, в том числе поллиноз, крапивница – у 19 (13,1%), заболевания щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), астма – у 6 (4,1%),

фотодерматоз – у 6 (4,1%), гломерулонефрит – у 6 (4,1%), сахарный диабет типа 2

(2,1%), ревматоидный артрит (2,1%).

В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявлялся аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астма (23,4%), сахарный диабет, чаще типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит и витилиго – по 12,7% , псориаз – 8,5% и пр.

Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) обследованных пробандов.

Оценка степени тяжести заболевания проводилась в соответствии со шкалой SBN, рекомендованной международной группой экспертов для оценки распространённости потери волос и поражения ногтей при ГА. Согласно этой шкале (см. раздел 1.4), состояния потери волос S₁–S₄ соответствовало локальной алопеции (ЛА), S₅ – тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции.

Состояние волосяного покрова туловища определялось в соответствии с критерием В (B₀–B₂; см. раздел 1.4).

В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для

описания пациента использовался термин УА, при полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потерей на теле – термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА).

Возможные при ГА дистрофические изменения ногтевых пластинок – критерий N (см. раздел 1.4), проявлялись в виде множественных точечных вдавлений или волнистых линий, иногда – в виде онихорексиса и были классифицированы с учётом степени выраженности поражения (от его отсутствия до трахионихии) как N₀–N_1а.

Клиническая характеристика обследованных с ГА в соответствии со степенью потери волос на голове и туловище, а также поражения ногтевых пластин представлена в табл. 3.

Таблица 3