Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения га

В ходе работы мы встретились со случаями затруднений при постановке диагноза ГА у пациентов. Эти сложности были связаны как с нетипичной клинической картиной болезни, так и с фактом неправильного «прочтения» патологических признаков при выраженном облысении, что вело к неадекватной терапии, когда отсутствовала клиническая эффективность или происходило утяжеление патологического процесса.

Мы посчитали необходимым остановиться на некоторых клинических наблюдениях, которые встретились нам во время проведения исследовательской работы.

Выпадение волос является общим универсальным симптомом для различных заболеваний, сопровождающихся облысением. Неспецифический характер потери волос при диффузной алопеции часто приводит к ошибочному диагнозу, следствием чего являются неадекватная терапия и, следовательно, отсутствие положительных результатов лечения. Дерматоскопические признаки при болезнях волос часто имеют адресный характер и не позволяют усомниться в правильности поставленного диагноза. Например, дерматоскопическими признаками ГА являются желто-коричневые точки вокруг устья фолликулов, наличие пеньков волос с «обугленным» дистальным свободным краем (волосы в виде восклицательного знака), кадаверизованные (трупообразные) волосы, велюсные волосы в очаге при начале ремиссии [7, 11, 105].

Классическая клиническая картина ГА на коже скальпа выглядит в виде одного или нескольких очагов облысения округлой формы, без признаков инфильтрации или шелушения, с четкими границами, возможной зоной расшатанных волос по периферии очагов. Если при осмотре очагов невооруженным глазом клиническая картина ГА атипична, исследователь может предположить алопецию иного генеза. Представляем собственные наблюдения.

1. П а ц и е н т к а Н., 51 года. Жалобы на выпадение волос в области темени и формирование облысения в этой зоне (рис. 30, А). Выпадение волос началось остро, около 3 мес назад, но в последние 2–3 нед его интенсивность значительно снизилась. Возможной причиной потери волос считает хронический стресс. Анамнез без особенностей. Месячные регулярные, расстройств цикла или вегетососудистых признаков менопаузы не выявлено.

Status localis. При осмотре волосистой части головы отмечены умеренное уменьшение количества волос и диффузное их поредение, особенно в области макушки. При триховидеодиагностике (в дальнейшем – дерматоскопия) кожи скальпа вокруг волосяного стержня выявляются точки интенсивного желто-коричневого цвета и пеньки волос в виде восклицательного знака.

Обнаруженные пустые устья ВФ в сочетании с желто-коричневой окраской позволили легко диагностировать ГА. В то же время при отсутствии прицельной дерматоскопии вследствие нетипичного (на макушке) поредения волос мнение врача могло бы склониться в пользу андрогенетической алопеции – АГА (рис. 30, Б).

А Б

Рис. 30. Данные исследования больной Н., 51 года: А – нетипичное поредение волос на макушке затрудняет диагностику; Б – дерматоскопии (жёлто-коричневые перипилярные точки в сочетании с пеньками обломанных волос) позволяют уверенно поставить диагноз ГА

2. П а ц и е н т к а А., 24 лет. Обратилась к трихологу с жалобами на умеренное выпадение волос и прогрессирующее облысение волосистой части головы. Поредение волос беспокоит в течение 4 лет. Проводившееся ранее лечение соответствовало предполагаемому диагнозу: АГА I стадии по Ludvig. Однако лечение вазоактивными препаратами, в том числе миноксидилом, оказалось безуспешным, волосы продолжали выпадать. Из анамнеза: месячные с 13-летнего возраста, регулярные; хронические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощён.

Status localis. При осмотре волосистой части головы наблюдаются выраженное облысение на скальпе, симметричные глубокие лобно- височные залысины, высокая граница роста волос на лбу и других частях краевой зоны (рис. 31). При дерматоскопии скальпа обнаружен анизотрихоз волос, выявлены фолликулярный признак в виде симптома множественных пустых фолликулов, а также васкулярный признак в виде хорошо просматриваемых капиллярных петель, которые характерны для АГА.

С целью уточнения диагноза из очага облысения взят биоптат кожи со скальпа. Морфологическое исследование под микроскопом образцов ткани (окраска гематоксилином и эозином) выявило повышенное количество фолликулов в стадии телогена, наличие как терминальных, так и миниатюризированных ВФ, умеренную гипертрофию сально- железистого аппарата ВФ (рис. 32, А), умеренно выраженные очаговые перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и склероз ткани; атрофию эпидермиса, васкулиты мелких сосудов (рис. 32, Б). Гистологическое заключение: ГА на фоне АГА (рис. 33, А–Е).

Таким образом, на основании данных клинической картины заболевания и с учетом результатов морфологического анализа пациентке выставлено 2 клинических диагноза: ГА, сочетающая клинические формы офиазиса (ophiasis) и скрытой алопеции (alopecia incognita), протекающая на фоне АГА.

Рис. 31. Больная А., 24 лет. Симметричные лобно-височные залысины в сочетании с диффузным облысением свидетельствуют в пользу диагноза АГА, однако потеря волос на скальпе, высокая граница роста волос на лбу и по краевой зоне заставляют в нём сомневаться

А Б

Рис. 32. То же наблюдение. Результаты гистологического исследования: А – воспалительный инфильтрат, перифолликулярный склероз, гипертрофия сальных желез. В то время как склероз и гипертрофия сальных желез – характерные гистологические признаки АГА, воспалительного инфильтрата при данной патологии быть не должно; Б – гистологические признаки ГА на фоне АГА: воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат проникает в эндоэпителиальный слой волосяного влагалища; очевидны склероз перифолликулярной ткани и гиперплазированная сальная железа. Окраска гематоксилинос и эозином, ×400

А Г

Б Д

В Е

Рис. 33. То же наблюдение: А–В – вид до лечения; Г–Е – после лечения

Вероятность существования у пациента сочетанной патологии требует тщательной диагностики, поэтому исследование биопсийного материала продолжает оставаться золотым стандартом диагностики сложных дерматозов.

3. П а ц и е н т к а В., 28 лет. Обратилась в связи с жалобами на усиленную потерю волос на голове в последние 2–3 мес и их поредение. Из анамнеза: впервые сильное выпадение волос на голове возникло 11 лет назад, в 17-летнем возрасте. В последние годы потеря волос

варьировала от незначительной до умеренной и выраженной. Постепенно на голове сформировалось облысение.

Status localis. Объективно: при осмотре волосистой части головы наблюдается выраженное диффузное облысение (рис. 34). При ручной эпиляции удаляется 2–4 телогеновых волоса. При трихоскопии волосистой части головы обнаружены уменьшение плотности растущих волос, снижение их кустистости, а также слабо выраженные признаки анизотрихоза; васкулярные признаки в виде капиллярных петель не определяются. Вокруг устья некоторых фолликулов выявляются желтые точки (рис. 35, А). Предварительный диагноз: диффузная телогеновая алопеция (?), АГА (?).

С целью уточнения диагноза у пациентки выполнена биопсия кожи со скальпа. Морфологическое исследование: при окрашивании гематоксилином и эозином выявлены миниатюризация ВФ, увеличенное количество телогеновых фолликулов, гипертрофия сальных желез. Вокруг волосяных фолликулов и сосудов – очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, явления склероза и дистрофические изменения волосяного стержня (рис. 35, Б). Гистологическое заключение: диффузная ГА в сочетании с АГА.

Клинический диагноз: ГА скрытая (alopecia incognita) в сочетании с АГА.

Рис. 34. Больная В., 28 лет. При осмотре определяется диффузное поредение волос, характерное для АГА

А Б

Рис. 35. То же наблюдение. Данные дерматоскопии скальпа: А – жёлтые перипилярные точки дают основание предполагать АГА, ×60; Б – очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты на фоне склероза, дистрофические изменения волосяного стержня и гипертрофия сальной железы свидетельствуют о сочетании 2 патологий: ГА и АГА, ×400. Окраска гематоксилином и эозином

В последних 2 приведенных наблюдениях правильно поставленный диагноз позволил упорядочить тактику лечебных мероприятий с учетом преимущественной тяжести одного из выявленных заболеваний волос. Это помогло избежать ошибок при определении очередности лечебно- терапевтических мероприятий и предотвратить возможные осложнения. В обоих описываемых случаях на первый план выступили противовоспалительные методы лечения ГА. Обработка кожи скальпа инъекциями дипроспана по типу мезотерапевтических интрадермальных папул способствовала снятию воспаления и прекращению выпадения волос; последующее назначение миноксидила способствовало восстановлению их объема.

В дерматологической практике затруднения иногда возникают при диагностике заболеваний, протекающих с рубцеванием ВФ. Если нет свежих высыпаний на скальпе или очагов на гладкой коже, отсутствие специфических признаков не только затрудняет постановку диагноза, но и не позволяет правильно назначить этиологическую и патогенетическую терапию. В то же время учет особенностей клинической картины заболевания наряду со

специфическими дерматоскопическими признаками помогает зачастую в правильной диагностике.

4. На амбулаторный прием обратилась пациентка, 62 лет, с жалобами на прогрессирующее облысение. До момента обращения процесс длился около 5 лет. Пациентка неоднократно обращалась к врачам, на одной из последних консультаций поставлен диагноз: ГА, и назначены сосудистые препараты для усиления микроциркуляции, наружно – настойка перца с целью стимуляции роста волос. Из особенностей анамнеза: пациентка в состоянии менопаузы около 15 лет. Наличие хронической патологии отрицает.

Status localis. Объективно: при осмотре волосистой части головы обращает на себя внимание глянцевая фронтальная зона неполной потери волос. В этой зоне кожа имеет однородный бледный цвет, контрастирующий с загорелой кожей лба ниже естественной линии границы роста волос (существовавшей прежде); зона потери волос – шириной от 4 до 7см, при дерматоскопии устья ВФ не выявляются. Новая граница роста волос, расположенная выше на темени, – с неровным краем, ВФ – с признаками перифолликулярной эритемы и гиперкератоза. Брови истончены, без признаков эритематоза, отсутствует их латеральная часть, в связи с чем на брови нанесен косметический татуаж коричневого цвета (рис. 36).

Клинический диагноз: фронтальная фиброзная алопеция (ФФА).

Рис. 36. ФФА у женщины в менопаузе

В данном случае правильно поставить диагноз позволила типичная картина ФФА, которую Североамериканское общество исследования волос (NAHRS) определяет как форму красного плоского лишая [180], что диктует тактику лечения. Диагностические признаки всех форм рубцового облысения – видимая потеря устья фолликула при дерматоскопии и разрушение ВФ при гистологическом исследовании (рис. 37).

Для лечения ФФА мы применили внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; через 4 мес получена удовлетворительная клиническая картина в виде отрастания краевой зоны роста волос в области висков и лобно-височных углов (рис. 38).

Рис. 37. То же наблюдение. Результаты гистологического исследования. Рубцовая алопеция, белые перипилярные точки, отсутствие устьев фолликулов, глянцевый характер кожи, отсутствие кожного рисунка

А Б

Рис. 38. То же наблюдение. Пациентка до (А) и после лечения (Б)

5. П а ц и е н т к а М., 42 лет, обратилась на амбулаторный приём с жалобами на очаговое выпадение волос, которое заметила 3 мес назад. Наряду с основной жалобой пациентку беспокоят общая тревожность, расстройство сна. Развитие патологического процесса связывает со стрессовой ситуацией на работе, которая предшествовала появлению очага и продолжается до настоящего времени.

Во время предыдущих консультаций пациентке ставили диагноз

«ГА», позже – «трихомикоз», хотя в нативных соскобах кожи и в образцах волос патогенные грибы не обнаруживали. Получила курс лечения кремом «Ламизил» 1% (1 раз в день в течение 2 нед), но без эффекта.

Из анамнеза: месячные с 13-летнего возраста, регулярные, имеет ребёнка 14 лет. Хронические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощён.

Status localis. При осмотре: кожные покровы чистые. Патологический процесс носит ограниченный характер, локализуясь в области макушки волосистой части головы, где представлен одиночным очагом облысения с неровными границами диаметром 3 см. Кожа в очаге уплотнена,

розово-синюшного оттенка. В самом очаге – волосы разной длины (1–2 см), в том числе пигментированные пеньки волос высотой до 1 мм, в устье фолликулов местами определяются чёрные точки. При пальпации установлены некоторая плотность кожи, её шелушение, «муфточки» на сохранившихся в очаге волосах отсутствуют (рис. 39; 40, А, Б).

Рис. 39. Трихотилломания у пациентки М., 42 лет. Видны некоторая индурация и гиперемия кожи

^А Б

Рис. 40. Дерматоскопическая картина в очаге поражения (А) и на границе с ростом здоровых волос (Б)

После клинического осмотра с учётом предыдущего противогрибкового лечения пациентке было рекомендовано бактериологическое и культуральное исследование на патогенные грибы; выписана настойка пустырника (по 20 капель жидкого экстракта 2 раза в день в течение 3 нед), назначена повторная консультация после получения результатов бактериологического и культурального исследования.

В анализах не отмечено роста патогенной флоры. В ходе доверительной беседы с врачом пациентка сообщила, что в связи с переменами на работе, которые начались чуть более 3 мес назад, она сильно нервничала и иногда замечала, что в момент эмоционального напряжения выдёргивает на голове волосы. Незаметно для пациентки у неё в этой зоне образовалось облысение.

Был выставлен окончательный диагноз: трихотилломания; даны соответствующие рекомендации (приём седативных препаратов, следить за руками в момент эмоционального напряжения, консультация у невропатолога).

Последнее наблюдение (больная с трихотилломанией) не было сложным для диагностики. Дерматоскопическая картина (отсутствие перипилярных патологических знаков в очаге, а также рост коротких пигментированных волос разной длины) не давала оснований сомневаться в диагнозе. Но иногда невнимательный врачебный осмотр на амбулаторном приёме, отсутствие дерматоскопа или лупы с увеличением, а также незнание особенностей клинической картины основных форм алопеции, создают условия для врачебной ошибки.

Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения касаются разных нозологий, протекающих с потерей волос на голове, диагноз в которых

вызывал затруднения. Это возможно при наличии патологического кожного

процесса на скальпе, протекающего абортивно, с минимальной клинической симптоматикой, либо при наличии сочетанной патологии. Затруднения могут возникнуть при отсутствии должного клинического опыта и неадекватной оценке клинических признаков. В этом случае знание дерматоскопических признаков болезней волос и применение инструментальных, морфологических и гистологических методов исследования позволят поставить правильный диагноз и назначить патогенетическое лечение.