Глава 7. Обсуждение

Каждый цикл роста волоса сопровождается процессами клеточного моделирования, которые ведут к контролируемым изменениям эпителиальных клеток ВФ под областью прикрепления m.arrector pili, оставляя неизменной область над этой зоной. В клеточном моделировании главную роль играет генная регуляция процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза, направленная на поддержание клеточного гомеостаза ткани ВФ [148, 258].

Отсутствие лимфатических сосудов, низкая экспрессия антигенов HLA класса I и отсутствие экспрессии антигенов HLA класса II в проксимальном эпителии анагенового ВФ [54, 185] делает фолликул областью относительных иммунных привилегий [54, 115], что поддерживается интенсивной экспрессией иммунодепрессантов TGF-β1 и α-MSH в проксимальном отделе ВФ [98, 185].

Большинство исследователей считают, что нарушение иммунной толерантности ВФ ведёт к развитию ГА. Болезнь возникает только у лиц с предрасположенностью к потере иммунной привилегии, которая инициируется с помощью IFNγ при условии распознавания лимфоцитами CD8⁺-аутоантигенов в анагеновых ВФ, представленных на молекулах HLA класса I и наличии костимулирующих сигналов CD4⁺-Т-клеток и других активирующих стимулов, способных инициировать эффекторную атаку на эпителий ВФ в фазе анагена [114, 185].

Лимит воспалительного процесса в виде регионарной внутри- и перифолликулярной патологии определяет тканеспецифический характер заболевания, которое формируется вокруг анагеновых ВФ. В острой фазе ГА выраженный перибульбарный инфильтрат медиирован аутореактивными Т- клетками и макрофагами, экспрессирующими цитотоксические IL-β1-, IL2-, TNFα- и IFNγ-цитокины. Нарушение местных иммунорегуляторных механизмов обусловливает персистенцию в очаге цитотоксических лимфоцитов, формируя очаги облысения в течение неопределённого периода времени.

ГА характеризуется чрезвычайной вариабельностью таких показателей, как время начала заболевания, продолжительность, распространённость и характер потери волос в каждом конкретном эпизоде. Наряду с непредсказуемым характером спонтанного восстановления роста волос и отсутствием единообразия реакции на различные виды лечения, планирование клинических исследований и их осуществление у пациентов с ГА затруднено. На сегодняшний день в отечественном научном и практическом здравоохранении отсутствуют рекомендации, касающиеся ведения и организации лечения больных ГА. Отсутствие критериев, стандартизирующих определение степени распространённости дерматоза, затрудняет группирование пациентов по тяжести заболевания и снижает объективность клинических исследований.

В связи с этим назрела необходимость разработки отечественного алгоритма обследования с использованием амбулаторных карт, позволяющих упростить сбор необходимой информации у пациента с ГА, в соответствии с международными рекомендациями [180]. Тематическая карта состоит из паспортной части, куда вносятся следующие данные: ФИО больного, пол, год и дата рождения, а также некоторые эпидемиологические особенности, способные помочь в уточнении эпидемиологических аспектов развития заболевания. В частности, указываются раса пациента, его национальность, морфологические особенности, касающиеся цвета волос.

В исследовании участвовали 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103) в возрасте 16–60 лет. Начало болезни приходилось на возраст от 3 до 53 лет, его продолжительность составляла от 1 мес до 5 лет и более. Количество предшествовавших эпизодов заболевания варьировало от 1 до 15, при этом более чем у половины пациентов отмечено ≥2 эпизода болезни.

Анамнез заболевания, предшествующий первому и последнему эпизодам ГА, включал такую информацию, как наличие инфекций в последние 6 мес до начала потери волос, уточнение их локализации; анамнез вакцинаций в последние

6 мес до 1-го эпизода гнездного облысения и текущего. Данные анамнеза о состоянии организма перед началом заболевания важны, поскольку они позволяют предположить, что стало возможным инициатором развития болезни.

Отвечая на вопрос о пусковом факторе при первоначальном и текущем эпизодах заболевания, 32% пациентов затруднились назвать какую-либо причину, 7% (женщины) связали развитие облысения с менопаузой, 6,2% – с вакцинацией, предшествовавшей 1-му или повторному эпизоду ГА, 6,2% –назвали причиной длительное облучение, 4,3% – травму, 12,5% – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.), 32% пациентов указали на стресс. Если травму рассматривать как стрессовую ситуацию для организма, то доля постстрессового развития ГА составила 36%.

В норме активация системы стресса приводит к адаптивным поведенческим и физическим изменениям. ГКС и катехоламины как основные гормоны стресса влияют на основные иммунные функции – такие как презентация антигена, пролиферация лейкоцитов и трафик, секреция цитокинов и антител, а также выбор Т-хелперного ответа Th1 (по сравнению с Th2-ответом). Полноценная системная воспалительная реакция приводит к стимуляции стрессовой реакции, которая, в свою очередь, посредством индукции в сторону сдвига на Th2-ответ защищает организм от системного превышения уровня Th1-провоспалительных цитокинов [73]. Главные гормоны стресса, URC и катехоламины, ингибируют

производство таких провоспалительных цитокинов, как интерлeйкин IL12, TNFα

и IFNγ, и в то же время стимулируют производство противовоспалительных цитокинов (IL10, IL4 и TGFβ). Таким образом, чрезмерный системный иммунный ответ посредством активации стрессовой системы стимулирует важный негативный механизм обратной связи, который защищает организм от

«проскакивания» провоспалительных цитокинов и других продуктов активированных макрофагов с разрушительным потенциалом для ткани [72].

Несмотря на то, что стресс обычно рассматривают как фактор иммуносупрессии, последние данные показывают, что гормоны стресса влияют на иммунную реакцию менее однозначно и при некоторых локальных ответах способствуют продукции провоспалительных цитокинов и активации гистаминовой оси кортикотропин–рилизинг-гормон–тучные клетки. При определенной локальной чувствительности и при определенных условиях гормоны стресса могут фактически повысить региональный иммунный ответ через индукцию TNFα, IL1 и IL8 и через ингибирование продукции TGFβ. Поэтому условия, которые связаны с существенными изменениями активности стрессовой системы (состояние острого или хронического стресса, прекращение хронического стресса, тяжёлые физические нагрузки, беременность и послеродовой период), могут подавить или усилить активность и/или прогрессирование аутоиммунного заболевания посредством модуляции системного или локального про/антивоспалительного баланса цитокинов [72]. Таким образом, гормоны стресса могут играть роль в патогенезе хронического воспаления и иммуномедиированных заболеваний с помощью механизма гипер- или гипоактивной системы стресса, связанной с нарушением противовоспалительной обратной связи и/или гиперактивностью местных провоспалительных факторов [73]. Именно этим можно объяснить высокую частоту постстрессовой ГА.

То, что пусковым механизмом в развитии заболевания может служить вакцинация, подтвердили случаи развития облысения после недавно проведенной

прививки.

В целом выпадение волос после вакцинации – редкий признак (за последние несколько лет только в США было сделано до 1 млрд прививок). Однако с учётом важности указанных сообщений группа международных экспертов рекомендовала включить вопрос о вакцинации как возможном инициирующем агенте в перечень вопросов у пациентов с ГА.

В нашем исследовании 9 (62%) пациентов из 145 указали, что развитию ГА предшествовала вакцинация в недавнем (до 6 мес) прошлом – введение противогриппозной вакцини, проба Манту, повторная прививка от гепатита В. Хотя ни один пациент не находил возможной связь между вакцинацией и последующем развитием ГА, такая вероятность существует. Ранее было известно, что очаговая потеря волос может развиться у собак после прививки от бешенства. Однако до недавнего времени не было никаких сведений о прививках, способных вызвать выпадение волосу у людей.

Факт облысения после прививок вскрылся с публикацией Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США [47, 217, 265]. Из полученных FDA 60 сообщений о потере волос, 47 были связаны с прививкой от гепатита B. В 15 случаев из них потеря волос возобновлялась после повторной вакцинации от гепатита B. Очевидным было различие по половому признаку: в 49 случаев выпадение волос наблюдалось у женщин. Тип потери волос во всех случаях был телогеновым, проявлялся диффузно и носил обратимый характер.

Факт развития 1-го эпизода ГА у женщин в постклимактерическом периоде (в 7% случаев или, если учитывать только женщин, то у 9,7%, т.е. у 10 из 103 пациенток) требует, по нашему мнению, дальнейшего изучения.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли обнаружению у пациента или его ближайших кровных родственников аутоиммунных и атопических болезней; полагают, что их накопление можно рассматривать, как предрасположенность к развитию заболевания [35]. Так, у 80 (55,1%) пациентов выявлены ассоциации: с болезнями атопической природы (атопическим дерматитом, аллергическим

заболеваниями щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), с бронхиальной астмой, фотодерматозом, гломерулонефритом – у 6 (4,1%) при каждой нозологии, с сахарным диабетом типа 2 и ревматоидным артритом – по 3 (2,1%).

В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявляли аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астму (23,4%), сахарный диабет типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит, витилиго (по 12,7%), псориаз (8,5%).

Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) пробандов.

Особое внимание уделяли продолжительности текущего эпизода ГА (его определяли в диапазоне: <3 мес; 3–12 мес; 12–24 мес; >2–5 лет; >5 лет). Пациенты с небольшими размерами очага (3–10 см²), как правило, отмечали меньшую продолжительность болезни (до 3 мес), а при распространённом процессе (с субтотальной и тотальными формами облысения) – более 12 мес. При этом продолжительность болезни не всегда коррелировала с её активностью: так, на амбулаторном приёме выяснялось, что у пациентов персистенция заболевания и его умеренная активность наблюдались в сроки от 6 мес до 4 лет, что затрудняло однозначность оценки – «острая» или «хроническая» ГА. В связи с этим мы применили более адекватную, по нашему мнению, оценку: «активная стадия ГА»

– при наличии признаков расширения границ патологического очага и

«хроническая» – при отсутствии этих признаков. Активная стадия наблюдалась у

77 (54%) пациентов, хроническая – у 68 (46%).

Для стандартного описания тяжести заболевания мы использовали шкалу оценки SBN, что оказалось весьма актуальным.

Большинство российских авторов при определении тяжести ГА используют 4-ступенчатую оценку по И.В. Шуцкому [23], согласно которой распространённость потери волос на голове соответствует степени тяжести

см; II степень (лёгкая форма) – очаги поражения размером диаметром 5–10 см; III степень (среднетяжёлая форма) – cубтотальная алопеция; IV степень (тяжёлая форма) – тотальная и универсальная алопеция [3, 5, 10, 14].

В данной классификации отсутствуют критерии, уточняющие вовлечённость в патологический процесс волос на других участках кожного покрова, а также возможные дистрофические изменения ногтей – факторы, в значительной степени определяющие не только тяжесть заболевания, но и тактику лечебных мероприятий. Так, у одного и того же пациента может быть разная степень выраженности клинических признаков заболевания как при конкретном эпизоде, так и в случае рецидива ГА. Для оценки тяжести болезни принципиальны не только количество и размер очагов на скальпе (очаговая, многоочаговая, субтотальная, тотальная ГА), но и общий характер потери волос на коже, возможное сочетание потери волос и дистрофических изменений ногтевых пластинок.

Классификация степени тяжести ГА по шкале SBN позволяет проводить мониторинг и описывать клинический фенотип у пациента в соответствии со стандартизированными буквенными символами, соответствующими степени потери волос на определённых участках кожи:

 на голове – S: S₁ – <25%, S₂ – 25–49%, S₃ – 50–74%, S_{4a, b} – 75–99%, S₅

– 100%;

• на туловище – B (B₀–B₂);

• в соответствии с изменением ногтей – N (N₀–N_1a).

Среди пациентов с ГА, участвовавших в нашем исследовании, потеря волос на голове была в пределах S₁ у 62 больных, S₂ – у 39, S₃ – у 22, S_4a,b – у 6, S₅ – у 16. Поражение волос туловища выявлено у 35 (24,1%), и дистрофия ногтей – у 25 (17,2%) обследованных.

При этом следует отметить, что потеря волос на голове до 25% не сопровождалась вовлечением в патологический процесс волос туловища или

изменением ногтевых пластинок. Потеря волос на туловище начинала проявляться при потере >25% волос на голове, и частота её увеличивалась по мере роста выраженности последней.

Детальный анализ с учётом степени распространённости клинических симптомов показал, что при потере волос на голове от 25 до 49% частичная или полная их потеря на туловище отмечалась из 39 больных у 8 (20,5%), изменение ногтей – у 2 (5%), сочетание этих 2 признаков – у 1 (2,5%). Потеря волос на голове от 50 до 74% из 22 больных сопровождалась потерей волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочеталась с поражением ногтей – у 2 (9%), с поражением волос туловища – у 4 (18%). При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле наблюдалась у всех 6 пациентов (см. табл. 3). Из 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище присутствовали у 3 (19%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии.

Поскольку очаги алопеции на туловище, а также дистрофичные изменения ногтевых пластинок свидетельствуют о распространённости и утяжелении патологического процесса, клинический фенотип S₂–S₃ можно рассматривать, как характеризующий среднетяжёлую форму заболевания, соответственно S₁ – как относящийся к лёгкой форме, а S₄–S₅ – всегда к тяжёлой форме ГА.

В целом следует сказать, что распределение больных с учётом формы

заболевания («лёгкая», «среднетяжёлаяе» и «тяжёлая») несколько условно, особенно при хроническом течении, поскольку ГА – одна из немногих кожных патологий, при которой локализация и распространённость клинических проявлений меняются при каждом новом эпизоде (обострении), и пациенты с

«лёгкой» формой при следующем обострении могут перейти в разряд больных с

«тяжёлой» формой.

Таким образом, целенаправленный сбор анамнеза и применение шкалы оценки SBN помогают адекватно оценить степень тяжести болезни и

прогнозировать её течение уже при первичном приёме и осмотре пациента.

Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили в соответствии с единым планом обследования. При осмотре важное внимание уделялось дерматоскопическим признакам ГА в очаге поражения, которые изучали с применением трихоскопа – видеодиагностического оборудования «Aramo SG», позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз. Дерматоскопические признаки позволяли повысить точность диагностики ГА и определить активность заболевания. В очагах облысения наблюдались жёлтые фолликулярные точки интенсивного (почти коричневого) цвета при активной ГА. Активная стадия (77 больных из 145) характеризовалась также наличием зоны расшатанных волос, в которой определялись дистрофичные волосы: пеньки стержней волос по типу головешек – короткие (1–2 мм) ниточки чёрного цвета, в виде восклицательного знака, чёрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов. У пациентов без признаков расширения границ очага (хроническая стадия – 68 больных из 145), помимо жёлтых точек в устье ВФ, иногда наблюдался рост одиночных пушковых депигментированных волос длиной до 2 мм. Кожа в зоне расширения границы очага была слегка гиперемирована, что связано с острым воспалением, формирующимся перибульбарно, иногда вокруг сосудов. Субъективно в активную стадию отмечались лёгкий зуд, ощущение ползания мурашек в очаге. У пациентов с хронической стадией ГА кожные покровы в очаге были обычной бледной окраски, субъективные жалобы отсутствовали.

Рутинные лабораторные анализы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови; определяли уровень аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, Са⁺⁺, кортизола.

При необходимости у больных исследовали гормоны щитовидной железы,

проводили консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога).

Поскольку нашей целью была разработка методов лечения, которые бы учитывали клинический полиморфизм ГА, изучение патогенетических аспектов, лежащих в основе нарушения гомеостаза при различной степени активности ГА не только позволяли бы уточнить особенности течения заболевания, но и определить объём и последовательность лечебных мероприятий.

В соответствии с задачами исследования биопсия кожи скальпа была проведена у 44 пациентов, в том числе у 13 – в динамике.

Гистопатологические особенности ГА не различались в зависимости от степени потери волос и общего стажа заболевания, но зависели от активности процесса и продолжительности последнего эпизода. Установлено, что особенности клинической картины заболевания коррелировали с патоморфологическими изменениями в тканях при ГА и отражали особенности патофизиологического развития заболевания. В активную стадию в очаге облысения наблюдалась небольшая гиперемия кожи, по краю очага виднелись специфические дерматоскопические признаки в виде пеньков обломанных волос, в устьях фолликулов определялись чёрные точки кадаверизованных волос или перифолликулярные жёлто-коричневые точки, иногда были видны пеньки волос в виде «головешек». При этом местные патоморфологические изменения проявлялись обильным воспалительным перифолликулярным клеточным инфильтратом, который располагался как перифолликулярно, так и вокруг сосудов, и состоял из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеарных элементов; наблюдались дис- и паракератоз клеточного эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отёк, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, дистрофичный анаген или отсутсвие волос в ВФ.

В хроническую стадию кожа в очаге облысения была бледная, признаки расширения границ очага отсутствовали, при дерматоскопии определялись жёлто- коричневые точки в пустых устьях ВФ. Патоморфологические особенности при

хронической ГА характеризовались снижением количества ВФ, их атрофией, в

отдельных образцах вокруг сосудов дермы и перифолликулярно наблюдались слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный склероз, умеренно выраженное утолщение коллагеновых волокон с уменьшением отека тканей и выраженным уплотнением стенок сосудов. Накопление экстрацеллюлярного матрикса в хроническую стадию включало коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы. Можно сказать, что местное воспаление в активной стадии ГА со временем переходит в процессы регенерации и склероза. Явления фиброзирования и умеренного склероза усиливаются по мере длительности существования очагов алопеции и больше выражены у пациентов с длительностью последнего эпизода >2 лет.

Наши данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследователей [5, 21, 88] и, в частности, совпадают с выводами D. Whiting [262], который также отмечал, что гистологические особенности при ГА не зависят от пола, возраста или расы пациента, от клинического типа и процента потери волос, общей продолжительности ГА или регресса; основным фактором, влияющим на гистопатологические особенности, является продолжительность текущего эпизода заболевания. В то же время диагноз ГА следует предполагать даже при отсутствии перибульбарного лимфоцитарного инфильтрата, если обнаруживается высокое содержание телогеновых или миниатюризированных волос.

Для анализа иммунного инфильтрата вокруг ВФ при ГА и определения состояния гомеостаза мы использовали метод ИГХ. Это позволило исследовать тканевую иммунную реакцию на ранних (до 2–3 мес) и поздних (с персистенцией до 6 лет) этапах заболевания.

ИГХ-исследование показало, что с прекращением активности ГА наблюдается уменьшение воспалительного клеточного инфильтрата с 5,7 балла в активную стадию до 2,3 балла (р=0,01). При этом в более ранних исследованиях мы определили, что происходит не только уменьшение содержания, но и перераспределение клеток

воспалительного инфильтрата: в активную стадию инфильтрат состоял в основном из

CD8⁺, CD68⁺ и в меньшей степени – CD4⁺-клеток, которые окружали сосуды и располагались не только вокруг клеток фолликула, но и пенетрировали в НЭВК волоса. В случае длительной персистенции очагов алопеции в инфильтрате начинали преобладать тканевые CD68⁺-макрофаги и повышалось соотношение CD4/CD8, в основном за счёт значительного сокращения CD8⁺-клеток и уменьшения количества CD4⁺-клеток [9, 17].

Детальное исследование позволило нам установить ключевые механизмы дисморфогенеза ВФ при ГА, оказывающие особое воздействие при активной стадии ГА.

При развитии нормального ВФ активные митотические процессы в катагеновой фазе сменяются регрессией отдельных его частей посредством апоптоза, который сам по себе поддерживает эпителиальный регресс здорового волоса [45, 46].

В нашем исследовании в контроле (здоровые доноры) мы определяли только до 0,1‰ апоптозных клеток, в то время как в образцах с ГА среди клеток эпителия НЭВК в зоне утолщения bulge (зоне стволовых клеток) и в нижней части ВФ выявлялось до 33‰ клеток в состоянии апоптоза.

Мы выяснили распределение медиаторов запуска апоптоза при ГА. Антиген Fas

- мембранный белок, участвующий в апоптозе; он принадлежит к большому суперсемейству рецепторов факторов роста нервов/некроза опухолей - мы обнаружили на кератиноцитах ВФ при ГА (в контроле – в виде одиночных Fas⁺- клеток). Полученные в ходе исследования данные в контроле совпадают с более ранними исследованиями других авторов, которые также обнаруживали Fas⁺-клетки на культурах кератиноцитов [214] и в ВФ мыши, где экспрессия Fas/Apo1, p55 TNFR и р75 NTR (3 связанных с апоптозом рецепторов) выявлялась в эпителии не циркулирующего дистального отдела фолликула в течение всего периода развития волоса [148].

На кератиноцитах ВФ с ГА выявлялось 88% клеток с Fas/Apo-рецепторами

CD95.

Роль индукторов Fas-рецептора на поверхности клеток ВФ могут играть эффекторные цитокины активированных Т-лимфоцитов – IL2, TFNα, IFNγ, экспрессия которых значительно выражена в активную фазу ГА [108, 111]. Мы обнаружили 55% FasL⁺-клеток в воспалительном инфильтрате. Т.е. можно сказать, что цитотоксические Т-клетки CD8⁺, которые играют активную роль в патогенезе ГА, действуют через апоптотические механизмы, зависимые в том числе от Fas-FasL-путей. Это совпадает с результатами исследований C. Bodemer

и соавт., касающихся цитотоксичности Т-клеток при ГА, которые могут обладать как гранзимом В, так и Fas/FasL-цитотоксическими механизмами [42]. О важности Fas-FasL-пути апоптоза свидетельствует отсутствие ГА у мышей линии C3H/HeJ с дефицитом Fas или FasL [85].

Полученные нами данные позволяют утверждать, что взаимодействие Fas- FasL занимает важное место в патогенезе ГА у человека. В то же время экспрессия этого белка не является строго специфичной для ГА. ИГХ-методами антиген Fas определяется на кератиноцитах поврежденного эпидермиса и при некоторых других патологических состояниях человека: лихеноидных лекарственных высыпаниях, мультиформной эритеме, контактном дерматите, буллезном пемфигоиде.

В образцах ткани с ГА нам не удалось обнаружить CD25/IL2Rα⁺-клетки

ни при активном, ни при хроническом течении ГА, в то время как в контроле единичные CD25/IL2Rα⁺-клетки обнаруживались. По данным литературы, поддержание цитотоксических реакций и отсутствие Fas-опосредованного апоптоза лимфоцитов становится возможным при нарушении естественных иммунорегуляторных механизмов защиты, в частности, в случае недостаточности продукции цитокина IL2 или отсутствия его рецептора [18]. О способности управлять аутореактивными Т-клетками в условиях in vivo незначительной популяции CD4⁺-T-клеток, приблизительно 10%, коэкспрессированнной с рецептором IL2 (IL2R) α-цепью (CD25), писали S.

Sakaguchi и соавт. [211].

Т-регулирующие CD4⁺CD25⁺-клетки (Treg) первоначально обнаружены у мышей; позже популяция клеток с идентичными фенотипическими и функциональными свойствами была выявлена и у человека [118]. В случае экспрессии на поверхности регуляторных активированных CD4⁺-Т-клеток рецептора для IL2 проявляется их способность к модуляции иммунного ответа, и CD4⁺CD25⁺-лимфоциты (Тreg) проявляют супрессорную активность, участвуя в апоптозе клеток. Логично предположить, что дисфункция в пределах регуляторных субпопуляций клеток вносит существенный вклад в развитие склонности к аутоиммунным болезням. Идентификация и описание характера дисфункциональных Treg-клеток при некоторых болезнях человека, включая псориаз, рассеянный склероз, аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1, дают основание полагать, что при неизмененной функции эти клетки могут играть важную роль в профилактике аутоиммунных заболеваний [130, 233, 243]. Исследования, проведенные на моделях мышей C3H/HeJ с ГА, выявили низкий уровень Treg-клеток в их коже. Инъекции этих клеток мышам C3H/HeJ подавляют у них индукцию CD4⁺CD25^--T-клеток и предотвращают местное выпадение волос

под влиянием CD8⁺-Т-клеток. При этом мыши, получающие Treg-клетки, не

заболевают ГА [253].

Таким образом, отсутствие в нашем исследовании экспрессии рецептора CD25/IL2Rα⁺ на поверхности клеток во всех образцах с ГА может служить одним из возможных объяснений персистенции аутореактивных Т-лимфоцитов в очагах ГА и свидетельствовать в пользу аутоиммунизации при ГА. Возможно, именно этот факт обусловливает частое сочетание ГА с другими аутоиммунными заболеваниями. В любом случае понятно, что отсутствие Treg-клеток в очаге, возможное в условиях понижения их активности или другой дисфункции, способствует развитию ГА, и что для успеха лечения ГА необходимо поддерживать должную активность Treg-клеток. Вместе с тем следует отметить, что механизм самотолерантности иммунной системы, обеспечиваемый Treg-

клетками, нуждается в дальнейшем изучении.

ИГХ-методом нами обнаружено, что в контроле состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счёт балланса между процессами пролиферации и дифференцировки, формируемого при контроле программируемой клеточной гибели с участием противоапоптозного белка bcl-2, который мы выявляли в клетках матричной зоны ВФ. В фолликулярном эпителии было обнаружено до 26% CК15⁺-клеток, 16% Ki67⁺-клеток, 29% bcl-2⁺-клеток при

почти не определяемых TUNEL⁺- клетках Аро (0,09‰).

В образцах здоровой ткани мы выявили до 2,7% VEGF⁺-клеток в эпителии дермального сосочка ВФ. Невысокий уровень этого белка, возможно, обусловлен тем, что усиление экспрессии VEGF и восстановление васкуляризации наблюдается в основном на ранних этапах анагена [271], а в нашем контроле ВФ в ранней фазе анагена отсутствовали.

Дальнейшие исследования были направлены на изучение особенностей нарушений тканевого гомеостаза при ГА. Было выявлено, что степень нарушений имела прямую корреляцию с активностью заболевания.

В активную стадию заболевания CK15⁺-клетки, которые были

использованы в качестве маркёров дифференцировки, отсутствовали в фоллликулярном эпителии, но выявлялись в базальном слое покровного эпителия. В эту же стадию наблюдалось уменьшение количества Ki67⁺-клеток до 4,6%, которые обнаруживались в основании ВФ и в базальном слое эпидермиса. Отсутствие bcl-2⁺-клеток в эпителиоцитах ВФ, в свою очередь, свидетельствовало о снижении пролиферативной активности – этот антиапоптозный маркёр мы также рассматривалии как один из критериев пролиферации.

Повышенная экспрессия молекул VEGF, секретируемых макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и отчасти эндотелием предсуществующих сосудов в активную стадию ГА (до 12% клеток каждого типа), свидетельствовала об образовании сосудов капиллярного типа, что, по сути, может закладывать базу для последующей

репарации. Между тем Г.Е. Сагиндикова и соавт. [19] продемонстрировали

связь между процессами неоангиогенза, повышенной экспрессией VEGF и фиброзированием ткани.

О том, что чрезмерный ангиогенез может способствовать склерозу, писал в 1987 г. Д.С. Саркисов [20]. Поэтому мы полагаем, что факт избыточной экспрессии VEGF необходимо учитывать при выборе тактики лечения ГА в активную стадию.

В хроническую стадию ГА мы отметили уменьшение интенсивности воспаления до 2,3 балла, всё меньше обнаруживается лимфоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса вокруг вовлечённых в патологический процесс ВФ. Численность клеток все еще выше, чем у людей без ГА, но даже это небольшое количество клеток обеспечивает контроль со стороны иммунной системы над вовлечёнными в патологический процесс ВФ.

Снижение активности воспалительного процесса сопровождалось тенденцией к восстановлению тканевого гомеостаза. Уровень апоптоза носил менее выраженный характер. TUNEL-тест выявлял единичные апоптозные тельца (1,3), единичные воспалительные клетки с FasL (1,3) в скудном воспалительном инфильтрате и умеренное количество СD95⁺-эпителиоцитов – в основном на поверхности клеток внутренней оболочки корня волоса (до 24%).

Мы связали это с выраженной деструкцией волосяного волокна, вследствие чего стимуляция иммунной системы со стороны неизвестных антигенов ВФ становится всё меньше. Клинические признаки снижения активности патологического процесса в виде прекращения расширения границ очага сопровождались уменьшением плотности воспалительного инфильтрата (среди клеток которого преобладали тканевые макрофаги – ведущие клетки процессов регенерации тканей), выраженным снижением детекции апоптозных телец, отсутствием VEGF⁺-клеток в дерме, но сохранением их небольшого количества в эпителиоцитах дермального сосочка, появлением в матричной зоне ВФ небольшого количества Кi67⁺, bcl-2⁺ и CK15⁺-клеток. Кроме того,

синтезирующие СК15⁺-эпителиоциты появлялись в области, включающей зону bulge.

Всё вместе это свидетельствовало о процессах частичной репарации в ВФ.

Вместе с тем при продолжительности заболевания >2 лет процессы репарации ВФ сопровождаются его атрофией с развитием склеротических изменений и накоплением фибробластических элементов, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагеновых волокон, а также склерозированием микрососудов.

Таким образом, в ходе проведённых исследований было установлено, что ГА медиированна Т-клеточным ответом, который формируется в условиях недостаточной функции иммунорегуляторных механизмов, призванных контролировать степень ответа Т-лимфоцитов на активирующие стимулы, формирующиеся, в частности, в условиях отсутствия в тканях CD25/IL2Rα⁺- клеток. Нарушение гомеостаза в тканях с ГА в активную стадию заболевания проявляется значительным усилением процессов апоптоза и повреждением инфундибулярной части ВФ посредством его Fas-FasL-путей, прекращением процессов дифференцировки и снижением пролиферативной активности клеток эпителиальной выстилки ВФ. В то же время в активную стадию наблюдается повышенная экспрессия молекул VEGF, секретируемых макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и, отчасти, эндотелием предсуществующих сосудов, что свидетельствует об образовании сосудов капиллярного типа и может закладывать базу для последующей репарации.

В хронической стадии ГА наблюдаются снижение плотности воспалительного инфильтрата, перераспределение его клеточного состава с преобладанием тканевых CD68⁺-макрофагов и изменения гомеостаза повреждённой ткани, свидетельствующие о тенденции к репаративным процессам. Уровень клеток в состоянии апоптоза снижается до 1,3‰, появляются bcl-2⁺-клетки, в ВФ увеличивается количество Ki67⁺-клеток, почти достигая уровня в контроле (соответственно 16% и 9,4%), что свидетельстует об усилении процессов пролиферации; появляются дифференцирующиеся CK15⁺-клетки, в

дерме перестают определяться VEGF⁺-клетки, вероятно, из-за резкого

уменьшения воспалительного инфильтрата; их количество в эпителиальных клетках дермального сосочка ВФ сокращается.

Самостоятельную тенденцию к восстановлению гомеостаза при хронической ГА мы объясняем воздействием механизмов репарации, заложенных в самом фолликуле. Об этом свидетельствует появление в матричной зоне ВФ противоапоптозных bcl-2⁺-клеток – включаются генные механизмы сохранения пула прогенераторных клеток, как и в неизмененном ВФ, где bcl-2 выражен в фолликулярном сосочке, а также в смежном с ним матричном эпителии на всех стадиях цикла, и его модальная экспрессия в фолликулярном эпителии снижается только в фазу катагена [148]. Экспрессия bcl-2 защищает клетки от программируемой клеточной гибели и потому крайне важна для последующего роста волос.

Процессы репаративной регенерации имеют общие законы развития, независимо от ткани, в которой они проявляются. Как показывает клинический опыт и данные литературы [101], при 1-м эпизоде развитие болезни чаще завершается полной реституцией – ВФ восстанавливается как орган, и рост волоса продолжается. Но каждый последующий эпизод увеличивает вероятность развития репарации по патологическому пути: при хроническом воспалении восстановление ВФ может пойти по сценарию субституции – с частичным затуханием воспалительного процесса и, соответственно, неполной репарацией ВФ. В этом случае полноценная регенерация поврежденных тканей часто невозможна.

Остаётся неизвестно, почему в одном случае ГА финиширует по сценарию полной репарации, а в другом – мобилизация дефинитивной ткани недостаточна, и ответ на повреждение развивается по типу патологической репарации с развитием фиброза и склероза.

При развитии иммунной или воспалительной реакции важной особенностью является активация синтеза цитокинов, которая носит выраженный характер.

Цитокины активируют гипоталамо-гипофизарно- адреналовую систему, вызывая

повышение уровня системных ГКС, которые активно участвуют во взаимодействии между нейроэндокринной и иммунной системами. Целью этого регуляторного взаимодействия является поддержание гомеостаза всего организма без избыточной деструкции и воспаления [37].

Поскольку цитотоксическая активность Т-клеток воспалительного инфильтрата сохраняется как в острую, так и в хроническую стадию, очевидно преимущество применения для лечения ГА ГКС как основного класса ЛС – регуляторов гомеостаза. Мы согласны с мнением большинства дерматологов, считающих, что ГКС наиболее часто приводят к успеху и поэтому являются препаратами 1-го выбора при ГА [48, 226].

ГКС проявляют сильный ингибирующий эффект в отношении активированных T-лимфоцитов; они могут применяться топически – в форме крема, лосьона или шампуня, внутриочагово – в виде локальных инъекций, системно – в виде перорального, внутримышечного и внутривенного введения. Перечисленные способы воздействия различаются по степени потенции, характеризуются различной эффективностью и побочными эффектами.

Нами изучена эффективность методов моно- и комбинированной терапии ГКС у больных ГА с применением дифференцированного подхода, который учитывает степень потери волос на голове, а также патогенетические особенности заболевания, связанные с активностью патологического процесса, обусловленной участием активированных Т-клеток и их воспалительных цитокинов.

С этой целью мы сравнили эффективность ГКС при разных методиках местного лечения у пациентов с локальной потерей волос на голове до 50% (S₁– S₂)_, и при системной ГКС-терапии у пациентов с потерей волос на голове >50% (S₃–S₅).

38 из 87 пациентов c фенотипом S₁–S₂ получали лечение бетаметазона

дипропионатом/бетаметазона натрия фосфатом в виде внутрикожных инъекций в очаг поражения (1-я подгруппа). Внутриочаговое введение стероидов часто

используется для лечения ограниченных форм ГА; этот метод введения

представляется компромиссным между местным наружным применением и системным методом лечения. Концепция внутриочагового введения стероидов предполагает создание субэпидермального депо с высокой концентрацией препарата в патологически измененной зоне и возможность её локализации с целью ограничения распространения облысения. Однако если вовлечённость скальпа в патологический процесс достаточно большая (например, превышает 50%), суммарная доза препарата, которая требуется для обработки всей поражённой зоны, безусловно, вызовет системный эффект, что, по сути, должно остановить клинициста в его желании обработать обширный очаг облысения с помощью внутриочагового введения препарата.

В связи с этим мы применили метод наружной терапии ГКС, позволяющий избежать системного эффекта ГКС при потере до 50% волос, и использовали с этой целью топическое лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази: 19 из 87 пациентов получали местное лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази под окклюзионную повязку на очаг алопеции (2-я подгруппа).

При ГА изменяется архитектоника сосудов, окружающих ВФ, а также нарушается микроциркуляция в сосочке волоса в результате спазма его сосудов [22, 52]. В связи с этим для лечения ГА часто используют препараты, улучшающие микроциркуляцию и активирующие процесс неоангиогенеза. Однако проведённое нами исследование продемонстировало особенность выявления VEGF в образцах ткани при ГА и в контроле. Оказалось, что в острую стадию ГА белок VEGF экспрессируется макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и эндотелием предсуществующих сосудов, а в образцах с хроническим течением выявляется в соответствии с его топологией в контроле – только в клетках дермального сосочка.

В связи с данными фактами мы полагаем, что применение препаратов с ангиопротекторным эффектом (трентал, актовегин, миноксидил), которое практикуется в отечественной медицине, крайне нежелательно в активную

стадию ГА, поскольку выраженная экспрессия VEGF на ранних стадиях

патологического процесса может привести к склерозированию сосудов с последующим ремоделированием перифолликулярной ткани, в частности, её дезорганизации с формированием фиброза в результате дополнительной стимуляции ангиогенеза.

Наши клинические наблюдения, касающиеся особенностей применения миноксидила при ГА, подтверждаются фактами поддержания активности патологического процесса и продолжающегося расширения границ облысения при использовании миноксидила в активную стадию заболевания. В то же время применение миноксидила в хроническую фазу ГА способствует стимуляции роста волос и усилению их пигментации [6]. В связи с этим мы разработали ещё один метод топического лечения ГА, представляющий собой комбинированную терапию, суть которой – в поэтапном применении мази клобетазола пропионата 0,05% с последующим нанесением миноксидила 5% в форме лосьона на очаг облысения; этот метод был применен при лечении 31 больного из 87 (3-я подгруппа).

Результаты лечения показали, что косметически приемлемое отрастание волос наблюдалось у 21 (55%) больного в 1-й, у 12 (67%) – во 2-й, и у 21 (68%) в 3-й подгруппе. При этом в последней подгруппе (клобетазол+миноксидил) волосы в очагах росли у пациентов плотнее, были толще и более пигментированными, чем в 2 первых подгруппах.

Результаты, полученные в 3-й подгруппе, оказались схожи с результатами открытого исследования A. Roussaki-Schulze и соавт. [207] при изучении аналогичного метода лечения, с той разницей, что в качестве 1-го препарата применяли миноксидил 5% местно. В этом исследовании у 68% пациентов был получен полный косметический эффект, у 8% – частичный и у 23,4% он отсутствовал.

Эффективность лечения ГА при внутрикожных инъекциях зависела от площади поражения и была максимальной, если лечению подвергался очаг

площадью не более 10 см². В этом случае ремиссии удавалось достичь за 1 курс

инъекций. Если при лечении использовали клобетазола пропионат, площадь поражения скальпа не влияла на конечную эффективность лечения ни при моно- , ни при комбинированной терапии.

Таким образом, местное лечение ГА клобетазола пропионатом в форме мази 0.05% показало высокую эффективность у пациентов с потерей до 50% волос на голове. Полный клинический эффект у 68% пациентов, отсутствие негативного результата и влияния размеров очага облысения на эффективность терапии, отрастание в процессе лечения остистых терминальных волос делают метод комбинированного лечения клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом более эффективным, чем внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата (клинический эффект у 55% больных с потерей до 50% волос на голове).

С учётом данных ИГХ-исследования метод комбинированной терапии клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом целесообразнее применять у пациентов с хронической ГА, а этапность назначения ЛС (мазь, затем миноксидил) снижает вероятность негативного влияния миноксидила на патогенез болезни в случае использования метода в активную стадию.

Об эффективности миноксидила при лечении ГА писала V. Price ещё в 1987 г. [196]. Сообщая о двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведённом у пациентов с ГА при 25–100% потере волос, она указала, что местное лечение миноксидилом не очень эффективно при 100% потере волос, но эффективно, легкодоступно и безопасно при потере 25–99% волос.

Надо заметить, что миноксидил стимулирует рост волос независимо от причины, вызвавшей их выпадение. Его применение очень эффективно у пациентов с АГА (форма потери волос, обусловленная генетически детерминированной чувствительностью ВФ к действию андрогенов). Возможно, что миноксидил влияет на некоторые фундаментальные сигналы в фолликулярном аппарате и стимулирует отрастание волос независимо от

патофизиологических процессов, которые приводят к прекращению их роста. Чтобы миноксидил проявил свою активность, необходимо наличие «живого» ВФ.

Вторым важным аспектом является активность сульфотрансфераз в организме человека. Уровень этих ферментов характеризуется выраженными индивидуальными колебаниями, а в проведении активного сигнала участвует не сам миноксидил, а его сульфотрансферазная форма – миноксидила сульфат [165], что объясняет индивидуальную выраженность ответа на лечение миноксидилом.

Мы применили клобетазола пропионат также для лечения 7 пациентов с фенотипом S₃–S₄ при 50–99% потере волос. Возобновление роста волос наблюдалось у 4 пациентов, но только у 1 получен полный клинический эффект. Таким образом, этот метод можно рассматривать также для лечения среднетяжёлых и тяжёлых форм потери волос.

В настоящее время лечение тяжёлых форм ГА, как, впрочем, и заболевания в целом, является неспецифичным и сопряжено со значительными побочными эффектами. Используемые методы стимулируют рост волос, но какого-либо их влияния на естественный ход заболевания не подтверждено. Из-за гетерогенной природы ГА многие дерматологи считают, что комбинированные методы лечения, в отличие от монотерапии, повышают эффективность лечения ГА. Стероиды стимулируют временное отрастание волос с последующим их выпадением после прекращения лечения или только помогают ускорить спонтанное восстановление волос. Поэтому есть резон сочетать применение системных ГКС с другими эффективными ЛС, способными поддержать рост волос.

В связи с этим для пациентов с потерей волос >50% мы разработали метод комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА, который отвечает патогенетическим основам заболевания.

ЦсА широко используется в качестве иммуномодулирующего агента.

Анализ опубликованных данных показал, что его применение при лечении ГА

сопровождалось переменным успехом. Тем не менее системная терапия ЦсА применяется при хронической тяжелой ГА [245].

В нашем исследовании участвовали 49 пациентов с распространёнными формами ГА, из них e 13 имели фенотип S₂ (25–49% потери волос). Критерием для включения этих пациентов в исследование было наличие облысения на голове с максимальной для S₂ площадью потери волос – ближе к 49%. При этом у 6 больных было также поражение волос на туловище, а у1 из них – поражение ногтей, у 4 пациентов наблюдался офиазис, у 2 персистенция очагов без изменений продолжалась более 5 лет, у 1 пациента выявлена торпидность ко всем проводившимся ранее методам лечения.

Эти пациенты были распределены в 2 подгруппы с учётом получаемой терапии: 1-я подгруппа (n=27) – монотерпию преднизолоном в средних терапевтических дозах с постепенным снижением, 2-я подгруппа (n=22) – комплексное лечение преднизолоном 15мг/сут в сочетании с ЦсА 3,5мг/кг/сут с постепенным их снижением.

Комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдался у 11/22 (50%) и у 10/27 (37,1%) пациентов, соответственно. При этом при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (p=0,04) и развивались побочные эффекты (р=0,026). При этом выраженный дискомфорт доставлял пациентам гипертрихоз, наблюдавшийся у 8 (36,3%) больных 2-й подгруппы; он начинался примерно через 8 нед после начала терапии и медленно исчезал после отмены лечения. Возможно, развитие гипертрихоза было вызвано прямым действием ЦсА на рост волос.

В то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения в 2-й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Мы полагаем, что комплексное лечение преднизолоном

в сочетании с ЦсА обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку

позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии после лечения даёт время для назначения терапии, поддерживающей результаты лечения.

Клинико-лабораторный мониторинг показал изменение уровня кортизола ниже референтных значений у 1 пациента 1-й подгруппы, который принимал преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ референтных значений. В целом значимых изменений показателей крови и мочи в обеих группах не отмечено.

О возможности применения ЦсА без побочных эффектов пишут многие исследователи. Подчёркивая эффективность перорального применения ЦсА при лечении таких дерматозов, как псориаз, атопический дерматит, буллёзный пемфигоид, плоский фолликулярный лишай, гангренозная пиодермия, хроническая упорная крапивница и пр., большинство авторов считают, что риск потенциальных неблагоприятных эффектов, связанных с ЦсА, значительно понижается, если при лечении проводится мониторинг, рекомендуемый при применении ЦсА [104, 154]. Мы также полагаем, что своевременный клинико- лабораторный контроль позволяет обеспечить безопасность лечебных мероприятий.

В обеих группах результат был хуже у пациентов при дебюте болезни в детстве, продолжительности последнего эпизода облысения более 5 лет, а также если в течение жизни было более 4 повторных эпизодов (обострений) ГА. Это согласуется с наблюдениями других авторов, которые указывают на плохой терапевтический прогноз у пациентов при развитии 1-го эпизода ГА до пубертатного возраста и длительной (>5 лет), персистенции очагов облысения на скальпе. По мнению D.A. Whiting [262], в хронической стадии уменьшается количество терминальных, но повышается – миниатюризированных ВФ, что влияет на качество восстанавливаемых волос. В целом прогноз восстановления волос плохой, если при горизонтальной секции выявляется менее 1 фолликула на

мм² [262].

Рецидивы в течение 1-го месяца после завершения наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2-й – 55% (р=0,2), в том числе у 1 пациента – на 3-м месяце лечения, при снижении дозы препаратов, и у 4 – в 1-й месяц после завершения лечения.

Удлинение сроков ремиссии после лечения важно, поскольку дальнейшее применение (после отмены терапии), к примеру, метотрексата в дозе 5 мг 1 раз в неделю может в течение длительного времени сохранять ремиссию [39]. Низкая частота побочных эффектов при комбинированной терапии делает этот метод лечения более применимым для инициации возобновления роста волос при ГА.

Таким образом, мы считаем, что комплексная терапия низкими терапевтическими дозами преднизолона и ЦсА обоснованна при лечении тяжёлых форм ГА и более эффективна, чем монотерапия преднизолоном, так как наряду с сопоставимым клиническим эффектом мы получаем такие преимущества, как меньшее количество побочных эффектов и удлинение сроков ремиссии.

Почему комбинированная терапия преднизолоном и ЦсА эффективно стимулирует отрастание волос? Безусловно, это результат сочетанных эффектов 2 препаратов с патогенетическим действием в отношении ГА.

ГКС являются безусловными индукторами апоптоза активированных лимфоцитов; они действуют как иммунросупрессивные и противовоспалительные агенты, ингибируют экспрессию генов цитокинов и их влияния на клетки- мишени, тем самым ограничивают избыточные аутоагрессивные реакции иммунной системы и помогают восстановить гомеостаз в аффектных тканях. Важной особенностью ГКС является их способность ингибировать воспалительный клеточный иммунитет, что можно объяснить физическим

взаимодействием между активированным ГКС-рецептором и Т-bet. Это ведёт к

блокированию способности Т-bet связываться с ДНК и активировать транскрипцию генов [144, 145], что немаловажно, поскольку Т-bet является специфическим транскрипционным фактором, который экспрессируют коммитированные Th-клетки для дифференциации в Th1-клетки, вырабатывающие IFNγ – основной провоспалительный цитокин Th1-клеточного иммунитета [24]. Исследования гена IFNγ показали, что элементы T-bet играют важную роль в индукции транскрипции и выработки этого цитокина [176, 205, 234, 235]. Поскольку IFNγ является одним из основных участников патогенеза ГА, эффект блокирования ГКС Т-bet ведёт к прерыванию выработки активированными лимфоцитами IFNγ и, соответственно, гашению воспалительного процесса.

В то же время ЦсА регулирует избыточную экспрессию противовоспалительного цитокина IL2, ответственного за развитие цитотоксических реакций, в том числе при ГА. ЦсА инициирует и стимулирует транскрипцию и синтез Т-лимфоцитами, а также макрофагами мощного цитокина TGFβ1, который оказывает ингибирующее действие на Th1-лимфоциты и обеспечивает иммунную толерантность в неизмененном ВФ [56, 177, 225, 254].

Стимулирующее влияние ЦсА на рост волос объясняют его влиянием на ген SAP102, который участвует в усилении синаптической передачи в нервных окончаниях. Активная экспрессия гена SAP102 выявлена в перифолликулярной области анагенового фолликула и сальной железы мышей. Синапсассоциированный белок 102 как центральный участник в молекулярной организации синапса, известен уже в течение 10 лет [89]. Белок SAP102 может играть важную роль в группировке ионотропного рецептора глутамата NMDA, которому отводится особая роль в регуляции нейрональной возбудимости, синаптической пластичности и иммобилизации в синапсе [74, 159]. Возросший интерес к нейротрофической иннервации кожи помог появлению нескольких наблюдений, в которых важная роль в контроле за ростом волос отводилась

нейросенсорным волокнам [186]. Были обнаружены признаки, указывающие на

циклзависимые изменения в основной архитектонике и составе межфолликулярной и перифолликулярной иннервации. Например, показано значительное увеличение во время анагенной фазы адренергических и пептидергических иннерваций [190]. Установлено, что ВФ мыши является одновременно источником и мишенью нейротропинов – таких, как фактор роста нервов, нейротропина-3 и нейротропного фактора мозгового происхождения [44, 186]. Эти результаты предлагают, что нейроэпителиальное взаимодействие – один из важных регулирующих элементов в контроле роста волос. Установленная роль SAP102 в формировании синапса говорит о том, что нейрональная регуляция способствует контролю роста волос [123], однако эта функция нуждается в более детальном исследовании. Поэтому, объясняя механизм положительного влияния ЦсА на ГА, нужно уточнить, что он обусловлен не только селективным действием на активированные Т-лимфоциты, но и улучшением регуляции нейроэпителиальных взаимодействий, участвующих в контроле роста волос, опосредуемым прямой стимуляцией белка SAP102.

В недавних публикациях мы обнаружили, что положительный эффект при пероральном лечении ЦсА можно прогнозировать: препарат эффективен у больных ГА с увеличением серологического уровня IL18 и низким уровнем растворимого рецептора IL2 [139].

Несмотря на отмеченную клиническую эффективность, доказательства того, что медикаментозно-индуцированная ремиссия ГА, возникшая в результате лечения, изменила ход болезни, отсутствуют. Наблюдение через 3 мес после лечения показало, что в 1-й и 2-й подгруппах присутствовал определённый (высокий) процент рецидивов. И это, скорее, ожидаемый, чем непредвиденный эффект: все доступные сегодня методы лечения ГА в состоянии только подавить основной процесс, но в некоторых случаях на этом фоне организм может самостоятельно восстановить повреждения адаптивного иммунитета.

Это же подтверждают результаты ИГХ-исследования образцов ткани 13 пациентов при достижении медикаментозной ремиссии после комбинированной терапии преднизолоном+ЦсА.

Исследования показали, что, несмотря на положительную динамику возобновления роста волос, у пациентов сохранялись морфологические и ИГХ- изменения разной степени выраженности – в зависимости от активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Несмотря на то, что на фоне проводимой терапии плотность перифолликулярных и периваскулярных воспалительных инфильтратов значительно уменьшалась, во всех образцах CD25/IL2Rα⁺-клетки не появились. Т.е. можно сказать, что медикаментозная ремиссия после 3 мес терапии не приводила к восстановлению баланса иммунорегуляторных клеток.

Следует отметить, что в системе гомеостаза ВФ также одновременно с восстановлением роста волос не происходило нивелирование нарушений. Более выраженные изменения сохранялись у пациентов с активной стадией болезни в начале лечения.

Логично было бы предположить, что восстановление быстрее происходило у пациентов с хронической ГА. Но несмотря на то, что у таких пациентов к началу терапии были ближе к норме показатели основных маркёров гомеостаза, процессы фиброзирования ткани и частичного склерозирования капилляров сосудов при длительном (>2 лет) существовании заболевания осложняли процессы репарации, что проявилось частичным восстановлением волос. Поэтому можно сказать, что эффективность лечения ГА зависит от площади поражения, активности заболевания и длительности последнего обострения, поскольку оно связано с процессами неполной репарации, наблюдаемой при длительной персистенции ГА в тканях, протекающей с развитием фиброза в очагах заболевания. Лечебные мероприятия более эффективны при длительности последнего обострения до 2 лет.

Полученные нами результаты ИГХ-исследования показывают, что нарушения гомеостаза более выражены в активную стадию ГА. Но вместе с тем можно предположить, что лечение заболевания будет эффективнее, если его начинать на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, при затухании активного воспаления. Процессы репаративной регенерации тканей включают такие общие механизмы регенеративного действия, как усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов клеточных мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток, биосинтез белков. И эти процессы нуждаются в субстратах: незаменимых аминокислотах, жирных кислотах, микроэлементах, витаминах. Поэтому применение универсальных и тканеспецифических стимуляторов репарации и регенерации в подострую и хроническую стадии ГА, возможно, будет иметь адъювантный эффект. Мы полагаем, что в хроническую стадию ГА целесообразно применять комплексную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом, пантенолом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение, что мы и отметили в случае комбинированной терапии клобетазола пропионатом и миносидилом у пациентов с локальной ГА.

Трудно ожидать, что проблема эффективного лечения патологии, тяжесть которой определяют генетические детерминанты, можно решить таким простым способом, как добавление к базисной терапии репарантов, в частности, тканеспецифического для ВФ миноксидила или универсальных пантенола, бепантена, солкосерила. Но, как показало наше исследование, необходимо учитывать патофизиологические особенности течения ГА и соотносить рекомендации по лечению с динамикой нарушений тканевого гомеостаза, в частности, с ходом репаративных процессов в тканях с ГА.

В заключение следует сказать, что путь, по которому пойдёт регенерация ткани в каждом конкретном случае ГА – реституция или субституция – угадать трудно. Это связано с тем, что ГА относится к мультифакторным дерматозам, и такие факторы прогноза, как возраст начала заболевания, накопления в семьях пробанда болезней атопической природы или аутоиммунной патологии, количество предшествующих эпизодов и их продолжительность, размеры очага, – играют роль в формировании исхода воспаления. И пока мы не определим ключевые условия, при которых эти переменные не будут влиять на исход болезни, лечение будет паллиативным.

Возможно, условие воздействия, которое необходимо для фактора, инициирующего развитие ГА, определяется генетическим наследованием. И в некоторых случаях при накоплении большого числа превентивных генов достаточно короткого эпизода (стресса, острой инфекции и пр.), чтобы вызвать нарушение в балансе иммунной системы и запустить аутоиммунную реакцию.

Начавшаяся аутоиммунная болезнь способна к самоподдержанию, поскольку разрушающиеся клетки ткани на ранних стадиях заболевания могут образовывать антигены с последующим представлением их клеткам иммунной системы в лимфатических узлах. Появление всё большего числа рекрутированных аутореактивных клеток способствует дальнейшему разрушению ткани и провоцирует появление всё большего количества антигенов. При этом особенностью ГА является факт отсутствия разрушения ВФ.

Как показывает клинический опыт, рост волос при ГА может возобновиться после многолетнего их отсутствия. Т.е. уникальный физиологический механизм восстановления ВФ (а именно – наличие фазы телогена между 2 анагенными циклами), обеспечивает сохранность ВФ от неминуемой деструкции.

Наше исследование показало, что ВФ при ГА сохраняет и использует механизм репаративной регенерации. Потенциально при любой клинической форме ГА и любом сроке существования волосы способны к повторному

отрастанию, и такие случаи часто наблюдаются в клинической практике.

Однако существуют условия, от которых зависит полноценность самовосстановления ВФ как органа. Возможно, одним из таких условий является иммунная регуляция кожи, тонкие настройки которой регулируют более древние процессы репарации. Уточнение особенностей патогенеза ГА свидетельствует о том, что лечение должно быть направлено на восстановление иммунной привилегии ВФ. Возможно, подобное лечение осуществимо только в условиях привлечения генной инженерии или создания новых иммунных препаратов из числа иммунорегуляторов или тканеспецифичных иммунодепрессантов, способных восстановить утраченную органом аутоиммунную толерантность.

С сожалением приходится признать, что сегодня мы далеки от создания универсального метода лечения ГА. Однако определенные методы обеспечивают в той или иной мере успешное отрастание волос. При этом надо помнить, что 80% впервые появившихся очагов локальной алопеции восстанавливаются спонтанно в течение 1 года. Поэтому, приступая к лечению пациента с ГА, необходимо сначала рассказать о характере болезни, объяснить её хроническое течение, подробно обсудить существующие методы терапии, возможные побочные эффекты и осложнения, и приступать к лечению только при наличии у пациента высокой комплаентности к предлагаемой терапии.

В настоящее время множество работ посвящено исследованию нормальной биологии волос, в которых стремятся установить события, управляющие циклом волос. Хотелось бы надеяться, что однажды пусковой механизм для ГА будет идентифицирован, и появятся более специфичные, более эффективные и толерантные методы лечения. Постепенно, шаг за шагом, изучая одну из самых загадочных болезней дерматологии, мы обретём знания, которые раскроют тайну природы ГА, и ключ к управлению ростом волос будет найден.

Выводы

1. Использование шкалы оценки SBN помогает полнее учитывать варианты клинического полиморфизма ГА, определять степень тяжести заболевания пациента и выбирать тактику лечения. Клинические варианты с потерей

>25% волос на голове могут осложняться признаками частичной или полной утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок, что утяжеляет патологический процесс. При утрате >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречается у 82% пациентов, дистрофия ногтей – у 46% пациентов. Системные методы лечения показаны при сочетании очагов облысения на голове >25% с поражением волос на других участках кожного покрова и дистрофией ногтей.

2. ГА формируется в условиях нарушенной иммунной толерантности ВФ при отсутствии тканевых регуляторных CD25/IL2Rα⁺-Т-клеток, и цитотоксического воздействия лимфоцитарного инфильтрата, клетки которого активируют Fas-FasL-пути апоптоза клеток ВФ, в отличие от здорового анагенового ВФ, в поддержании тканевого гомеостаза которого важную роль играют процессы иммунной регуляции с участием CD25/IL2Rα⁺-Т-клеток, а также антиапоптозные bcl-2⁺-клетки зоны базальной мембраны эпидермиса и области НЭВК.

3. ИГХ-исследования демонстрируют особенности нарушения гомеостаза, связанные с активностью патологического процесса. В активную стадию ГА нарушения характеризуются прекращением процессов дифференцировки клеток ВФ, снижением процессов клеточной пролиферации, выражающимся сокращением числа Ki67⁺-клеток до 4,6% по сравнению с 15,9% в неповрежденных ВФ (p<0,03), которое происходит в условиях отсутствия bcl-2⁺-клеток. Апоптоз носит выраженный характер, достигая уровня 34,1‰ в отличие от 0,1‰ – в контроле (p<0,001).

При хронической ГА патоморфологические особенности характеризуются снижением плотности воспалительного инфильтрата и тенденцией к восстановлению гомеостаза: в эпителиоцитах ВФ появляются CK15⁺-клетки и повышается число Ki67⁺-клеток соответственно до 13,5 и 10,2% клеток; в

матричной зоне ВФ появляются bcl-2⁺-клетки, уровень апоптоза снижается

до 1,3‰, сопровождаясь значительным сокращением количества CD95⁺- клеток ВФ (до 23,6% против 87,8% в активную стадию) и сокращением FasL⁺-клеток воспалительного инфильтрата (до 1,3% против 54,8% в активную стадию).

В процессе медикаментозной терапии появление видимых волос в очагах облысения сопровождается тенденцией к восстановлению гомеостаза; сохранение его нарушений больше выражено у пациентов, лечение которых начиналось в активную стадию заболевания, что обнаружено при ИГХ- исследованиях. Необходимо соотносить рекомендации по лечению с динамикой репаративных процессов в тканях при ГА.

4. В эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата в активной стадии ГА наблюдается до 12,5% VEGF⁺-клеток, в отличие от хронической стадии заболевания и контроля, где единичные VEGF⁺-клетки обнаруживаются только в эпителильных клетках дермального сосочка и контроля до 4,4% и 2,7% соответственно (р□0,02). Факт избыточной экспрессии VEGF необходимо учитывать при выборе тактики лечения ГА и избегать неадекватного назначения ангиопротекторных препаратов в активную

стадию заболевания.

5. При потери волос на скальпе менее 50% сопоставимая клиническая эффективность выявлена при разных способах применения ГКС: при вн/к инъекциях в очаг бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, при применении клобетазола пропионат 0,05% в форме мази, а также при его сочетании с миноксидилом наружно. Полный косметический эффект

наблюдается у 21/38 (55%), 13/19 (67%), 21/31 (68%) пациентов,

соответственно (р□0,1 в сравнении с вн/к введением ГКС). Неинвазивный метод лечения с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази более приемлем у пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Мазь наносится под окклюзионную повязку на очаги облысения на ночь в течение 6 дней с последующим 1-дневным перерывом; общая продолжительность лечения 2–4 месяца. При отсутствии активности патологического процесса в виде расширения зон облысения проводится комбинированное лечение с миноксидилом. Мазь наносят на очаги тонким слоем 2 раза в день, а спустя 30 мин – раствор миноксидила 5%. Продолжительность лечения 2 - 4 месяца.

Лечение ГА инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата наиболее эффективно при площади очага облысения до 10 см². Восстановление волос через 30 дней после начала лечения наблюдается у 3/4 пациентов, имеющих облысение в пределах этой площади, в отличие от пациентов с очагами облысения свыше 10см², у которых восстановление волос к указанному сроку наблюдалось у 5/34 (p≤0,02).

6. У больных ГА с потерей волос на голове □50%, комплексное лечение преднизолоном в дозе 15 мг/сут в сочетании с ЦсА в суточной дозе 3,5 мг/кг демонстрирует сопоставимую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдается, соответственно, у 50% и 37,1% пациентов (р≤0,4). Рецидивы в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникают у пациентов, получающих монотерапию преднизолоном (p=0,04). В этой же группе пациентов наблюдается более высокая частота развития побочных эффектов (20,37% и 11,93% соответственно, р=0,026 ). Применение комплексной терапии малыми дозами преднизолона и ЦсА обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов и

удлиняет сроки ремиссии.