4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

трина. Однако следует учитывать небольшое количество наблюдений в этой группе. У большинства женщин отмечена тенденция к тахикардии в раннем послеродовом периоде на фоне введения утеротоников. Колебания пульса по группам в среднем от 86,2±4,2 до 93,1±3,2. Исключение составили родильницы получавшие окситоцин внутривенно с высокой скоростью 68,0±4,1 (p<0,05).

Выводы: нами не обнаружено различий в величине кровопотери, но выявлены особенности в реакции сердечно-сосудистой системы родильницы на различные варианты профилактического применения утеротоников. Таким образом, при разработке оптимального метода профилактики кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде следует учитывать реакцию сердечно-сосу- дистой системы родильницы.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ

Гребнева И.С., Фанасков С.В.

Управление Здравоохранения администрации г. Прокопьевска, МУЗ «Городская больница №1» г.

Прокопьевска, Россия

Актуальность. В некоторых исследованиях показана взаимосвязь различных акушерских осложнений не только с воспалительными заболеваниями влагалища, но и нарушением его биоценоза. Влияние бактериального вагиноза (БВ) может осуществляться через плаценту посредством изменения ее участия в процессах регуляции кардиоритма матери и плода.

Цель исследования — изучение регуляции кардиоритма матери и плода при БВ.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе родильного дома МУЗ «Городская больница №1» г. Прокопьевска в период за 2007-2009 годы. Обследовано 132 беременные в сроке от 32 до 41 недели. Основную группу (1 группа) составили 29 женщин с БВ, группу сравнения (2 группа) составили 103 женщины без клинических и лабораторных признаков бактериального вагиноза и восходящего инфицирования. Анализ ВСР основан на расчете показателей в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Статистические показатели обработаны с помощью пакета программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты и их обсуждение. В исходном состоянии при БВ в 42,2 % случаев имело место относительное повышение активности VLF и НFкомпонентов спектра. В абсолютных цифрах VLF в основной группе — 111,51±24,12у.е., в группе сравнения — 79,67±15,62у.е., р=0,023; LF — 12,14±7,60 у.е. и 12,84±3,84 у.е., р=0,626; HF— 11,42±2,02 и 5,75±2,55, р=0,052. В записи исходного профиля ВСР у 79,4% беременных с БВ спектральная

плотность мощности (СПМ) волн кардиоритма находилась в пределах условной нормы, что не имело значимых отличий от показателей группы сравнения (77,6%, р=0,831); гиперадаптивное состояние регистрировалось в 13,7% случаев (14,5%, р=0,780); в 6,9% случаев была выявлена общая депрессия спектра (гипоадаптивное состояние), что статистически незначимо отличалось от показателей группы сравнения (7,7%, р=0,869). При умственной нагрузке отмечалось снижение СПМ VLF-компонента спектра в среднем на 15-20%, в то время как СПМ волн HF-компонента спектра возрастала. В период восстановления в 90,1% случаев выявлен высокий уровень адаптационных возможностей. При пробе с гипервентиляцией отмечался относительный рост величин СПМ волн кардиоритма при участии всех компонентов спектра, в 65,5% имела место нормальная реакция всех компонентов спектра, что свидетельствовало о достаточных возможностях адаптационной системы организма и взаимодействии между компонентами спектра в нагрузочный и постнагрузочный периоды (85,4%, р=0,041). Изменённая реактивность на нагрузки проявлялась в виде гиперадаптивных (20,6%, р=0,092) или гипоадаптивных (13,9%, р=0,047) реакций. В период восстановления у беременных с БВ в 75,8% выявлен высокий уровень адаптационных возможностей. Снижение адаптационно-приспосо- бительных возможностей организма имело место в 24,1 % случаев, что статистически не отличалось от показателей в группе сравнения (р=0,058).

В исходном состоянии при БВ на спектрограмме плода в 79,3% случаев отмечалось доминирование VLF-компонента, что не имело значимых отличий от показателей группы сравнения (88,67%, р=0,727). VLF-компонент составил 27,1±4,30 усл. ед. (31,18±5,63 усл.ед., р=0,167), LF-1,42±0,58 усл. ед. (1,48±0,91, р=0,475), НF — 0,72±0,44 усл.ед. (0,82±0,38, р=0,494). Это свидетельствовало о нормоадаптивном состоянии. В 13,79% имело место гиперадаптивное состояние, в 6,8% — гипоадаптивное. При проведении гипервентиляционной нагрузки у матери с БВ в 75,86% у плодов имела место функциональная стабильность СПМ волн кардиоритма, в группе сравнения — 66,03%, р=0,886. В 24,13 % на спектрограмме имело место повышение активности симпатоадреналовой системы плода, напряжение его адаптационно-приспособительных возможностей, что не являлось статистически значимым (33,96%, р=0,583) и свидетельствовало о наличии выработанной устойчивости адаптационных механизмов. В период восстановления в 79,31% имел место нормальный уровень компенсаторных возможностей плода, что не имело значимых отличий от показателей группы сравнения (79,24%, р=0,768). У 20,68% отмечалось снижение адапта- ционно-приспособительных резервов организма (20,75%, р=0,783).

Выводы. Исходное состояние, реакция на нагрузочные пробы, постнагрузочный период у беременных с БВ характеризовались правильным профилем спектра, незначительным напряжением

адаптационных резервов организма матери. Это свидетельствует о том, что при БВ можно ожидать благоприятное течение беременности. У плодов в исходном состоянии регистрируется преимущественно нормоадаптивное состояние, при проведении нагрузочных проб — активация симпатоадреналовой системы плода, эффективность регуляторных механизмов и адаптационных реакций, что предполагает благоприятный исход родов для плода.

ОЦЕНКА ТРАНСФОРМАЦИИ СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОМОЩИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИНДЕКСА ГЕСТАЦИОННОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ

Гриневич В.Н.1, Забозлаев Ф.Г.2

1Россия, г. Москва, ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО Москвы

2Россия, г. Москва, Российская медицинская академия последипломного образования

Становление маточно-плацентарного кровообращения в первом триместре беременности сопровождается активной физиологической трансформацией эндометриальных сегментов спиральных артерий и приростом маточно-плацентарного кровотока. От своевременности и полноты гестационной перестройки спиральных артерий зависит дальнейшее течение и исход беременности. При этом морфологическая оценка изменений в спиральных артериях делается преимущественно визуально и не имеет четких критериев. Повысить объективность оценки трансформации спиральных артерий можно при помощи предлагаемого нами морфологического индекса гестационной перестройки (МИГП).

С целью определения эффективности применения МИГП для оценки трансформации спиральных артерий в первом триместре беременности обследовали 144 женщины в возрасте от 16 до 45 лет, которым был выполнен медицинский аборт на сроке 5-10 недель гестации. Все наблюдения разделяли на 3 группы (по 48 в каждой) в зависимости от морфологии плаценты при гистологическом исследовании: 1-я группа (контрольная) — нормальная беременность с плацентой, соответствовавшей сроку гестации; 2-я группа — латентная плацентарная недостаточность по типу диссоциированного нарушения созревания ворсинчатого дерева; 3-я группа — латентная плацентарная недостаточность по типу патологической незрелости плаценты. В каждой из групп в зависимости от срока гестации выделяли 3 подгруппы (по 16 наблюдений в каждой): 5-6 недель, 7-8 недель и 9-10 недель.

Для определения значения МИГП в каждом случае суммировали 5 морфологических признаков гестационной перестройки спиральных артерий, оцененных полуколичественным способом в баллах:

1) просвет артерии: 0 баллов — не расширен или

расширен незначительно, 1 балл — умеренно расширен, 2 балла — широкий, 3 балла — значительно расширен (мешковидный);

2)эндотелиальная выстилка: 0 баллов — сохранена на всем протяжении, 1 балл — сохранена на большей части интимы, 2 балла — сохранена на меньшей части интимы, 3 балла — отсутствует;

3)внутрисосудистый цитотрофобласт: 0 баллов

—отсутствует, 1 балл — единичные клетки, 2 балла — группы и пласты клеток перекрывают менее половины просвета артерии, 3 балла — группы и пласты клеток перекрывают более половины просвета артерии;

4)интерстициальный цитотрофобласт: 1 балл — единичные или немногочисленные клетки при преобладании клеточных элементов стромы, 2 балла — умеренное количество клеток в примерно равном соотношении с клеточными элементами стромы, 3 балла — большое количество клеток с преобладанием над клеточными элементами стромы;

5)фибриноид: 0 баллов — отсутствует, 1 балл — замещает меньшую часть стенки артерии, 2 балла

—замещает большую часть стенки артерии, 3 балла — полное замещение стенки артерии.

Рассчитывали значения среднего арифметического и ошибки среднего арифметического для каждой из исследуемых подгрупп, достоверность полученных данных оценивали при помощи t-критерия Стьюдента.

Средние значения МИГП для спиральных артерий в 1-й, 2-й и 3-й группе на сроке гестации 5-6 недель составили 8,50 ± 0,31 балла, 5,25 ± 0,45 балла и 2,94 ± 0,32 балла, на сроке гестации 7-8 недель

—11,13 ± 0,52 балла, 7,75 ± 0,35 балла и 4,88 ± 0,48 балла, на сроке гестации 9-10 недель — 13,13 ± 0,36 балла, 9,75 ± 0,45 балла и 5,56 ± 0,76 балла соответственно. Статистическая обработка полученных данных показала, что различия средних значений МИГП между исследуемыми группами достоверны на всех сроках гестации (р < 0,001).

Как видно из полученных данных, при нормальной беременности среднее значение МИГП, отражающее вклад всех морфологических признаков в структурную перестройку спиральных артерий, имеет стабильную повышательную динамику. Средние значения МИГП во 2 и 3 группе также постепенно увеличиваются, но при этом существенно ниже нормы на всем протяжении первого триместра беременности.

Таким образом, несостоятельность процессов гестационной перестройки спиральных артерий играет важную роль в патогенезе ранней плацентарной недостаточности и представляет серьезную угрозу прерывания беременности. Предлагаемый к применению морфологический индекс гестационной перестройки (МИГП) объективно отражает состояние трансформации спиральных артерий ма- точно-плацентарной области в первом триместре беременности и может быть использован при диагностике ранней плацентарной недостаточности и прогнозировании возможного исхода беременности.

О РОЛИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ СИСТЕМНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТОКСИКОЗЕ I ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Грицак Е.Е., Рогожина И.Е.

Россия, г.Саратов, ГОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского» Росздрава

Впоследние годы все чаще внимание клиницистов привлекают патофизиологические аспекты участия свободных радикалов в молекулярно-кле- точных механизмах развития альтерации при токсикозе I половины беременности.

До настоящего момента не систематизированы сведения о состоянии свободнорадикального перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы крови у больных с токсикозом I половины беременности.

Проведенокомплексноеклинико—лабораторное обследование и лечение. 46 пациенток с токсикозом I половины беременности, которые находились на стационарном лечении МУЗ «Перинатальный центр» г.Энгельса в период 2009-2010 гг.

Все наблюдавшиеся нами пациенты с токсикозом I половины беременности были разделены на 3 группы в соответствии с отечественной классификацией (Миров И.М., 1990). 1-ю группу составили 16 беременных с легким течением патологии, 2-ю группу — 15 беременных со среднетяжелым течением рвоты беременных. В 3-ю группу вошли 15 беременных с тяжелым течением токсикоза I половины беременности. Контрольную группу составили 20 женщин с физиологическим течением беременности.

Вцелях оценки системных метаболических расстройств у больных с токсикозом I половины беременности было изучено состояние процессов липопероксидации по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и в эритроцитах, а также активность антиоксидантной системы крови по ряду показателей: активности каталазы эритроцитов, а также содержанию витамина Е и уровню сульфгидрильных групп в сыворотке крови. Изучение содержания молекул средней массы (МСМ) в крови проводилось спектрофотометрическим методом.

Как оказалось, у пациенток с легким течением токсикоза I половины беременности отмечалось достоверное возрастание уровня малонового диальдегида в эритроцитах. (p<0,05). Параллельно проведенное изучение состояния антиоксидантной системы у того же контингента больных позволило выявить снижение уровня сульфгидрильных групп сыворотки крови (p<0,05), а также снижение перекисной резистентности эритроцитов (p<0,05). Однако у этой группы больных не возникало возрастания активности сывороточных трансаминаз. Выявленная нами закономерность активации липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови уже при легком течении токсикоза I половины беременности является одним из инициирующих патогенетических факторов дестабилизации биологических мембран, в частности эритроцитарных,

с последующим нарушением активности энергозависимого трансмембранного переноса субстратов. Подтверждением этого факта служит обнаруженное нами снижение перекисной резистентности эритроцитов. Как известно, мембраны эритроцитов имеют типичную структуру, свойственную цитоплазматическим мембранам клеток различных органов и тканей, и могут быть использованы в качестве универсальной модели для оценки состояния стабильности биологических мембран при различных формах патологии, в частности, при хроническом синусите. Обнаруженное нами снижение уровня суммарных сульфгидрильных групп сыворотки крови, также коррелирующее с тяжестью течения рвоты беременных, свидетельствует об окислительной модификации белков крови под влиянием активных форм кислорода. В свою очередь этот феномен является

ипоказателем дезорганизации структурных и ферментных белков клеток, нарушения их функции.

Убольных со среднетяжелым течением токсикоза I половины беременности имело место значительное возрастание уровня МДА в эритроцитах (p<0,02), снижение содержания сульфгидрильных групп и витамина Е в сыворотке крови (p<0,05), активности каталазы эритроцитов (p<0,02), уменьшение перекисной резистентности эритроцитов (p<0,05). Описанные метаболические сдвиги, более выраженные, чем аналогичные расстройства в группе больных с легким течением токсикоза I половины беременности, свидетельствуют о недостаточности антиоксидантных механизмов защиты

идестабилизации биологических мембран у пациенток описываемой группы. Обнаруженное нами повышение активности аланинаминотрансферазы (p<0,05) и аспартатаминотрансферазы (p<0,05) в крови беременных со среднетяжелым течением токсикоза I половины беременности свидетельствовало о нарастающем нарушении стабильности биологических мембран и развитии синдрома цитолиза.

Таким образом, для токсикоза I половины беременности характерно развитие каскада метаболических реакций, именуемый в последнее время как синдром системного воспалительного ответа. К ним могут быть отнесены выявленные нами у больных с токсикозом I половины беременности такие метаболические сдвиги, как диспротеинемия, нарастание уровня молекул средней массы, развитие синдрома цитолиза

ВЛИЯНИЕ РЕЗКИХ КОЛЕБАНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Гришаева Е.Е., Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., Тузов С.Л.

Россия, г. Пенза, ГОУДПО ПИУВ Росздрава

Показатели материнской и перинатальной смертности, обусловленные гипертензивными со-

стояниями, неуклонно возрастают. Одним из осложнений беременности при артериальной гипертензии различного генеза является фетоплацентарная недостаточность, которая выступает маркером тяжелого и длительно текущего гестоза. Особенно неблагоприятны в плане развития сер- дечно-сосудистых осложнений кратковременные, но очень резкие колебания артериального давления (АД). Существуют ли адаптационные механизмы, поддерживающие постоянство кровотока плода вследствие влияния патологических колебаний материнского АД на состояние новорожденного?

Многие индексы вариабельности АД (ВАД) по своей прогностической значимости не уступают средним величинам АД. Для изучения факторов, влияющих на ВАД в условиях артериальной гипертензии (АГ), проводят исследования особенностей нейрогуморальной регуляции симпатической и парасимпатической нервной системы.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния резких колебаний АД у беременных с АГ на развитие гипотрофии новорожденного.

Были обследованны 53 беременные в возрасте от 18 до 41 года (27,9+6,7 лет) с нормальным и повышенным уровнем АД в третьем триместре гестации. 53% (n=28) женщин составили матери детей

снормальным весо-ростовым показателем, 47% (n=25) — детей с гипотрофией, из них 26% (n=14)

сгипотрофией первой степени, 8% (n=4) — с гипотрофией второй степени, 13% (n=7) — с третьей. Достоверных отличий по возрасту, антропометрическим показателям между группами не выявлено. Офисное АД измеряли стандартным методом с помощью ртутного манометра, учитывая рекомендации экспертов ВНОК. СМАД проводили монитором МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия) с анализом общепринятых показателей. Для объективной оценки состояния новорожденного рассчитывали его весо-ростовой показатель (ВРП), который определялся как отношение веса (г) к росту (см). Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ «Statistika 6». Средний ВРП новорожденных с гипотрофией различной степени тяжести составил 49,9±9,8 г/см. 56% детей имели гипотрофию первой степени, 16% — гипотрофию второй степени и 28% — гипотрофию третьей степени тяжести. Критические значения ВАД для пациентов с I и II степенью АГ составляют: для САД — 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД — 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).

Убеременных с АГ отмечалось статистически значимое превышение амплитуды колебаний АД днем. Преобладание САД над среднедневными его значениями с учетом допустимых колебаний наблюдалось особенно выражено у беременных, родивших новорожденных с гипотрофией на 25,6 (0;40) мм рт.ст. У женщин, родивших здоровых младенцев, уровень САД за день (САД(Д)) превысил свои предельные значения на 7,5 (0;27,5) мм рт.ст. (р=0,04). У беременных с АГ отмечено превышение пограничных значений ДАД в дневные часы (ДАД(Д))на 27,4 (0;35) мм рт.ст., этом максималь-

ное колебание ДАД(Д) у женщин с физиологически протекающей беременностью составило 8,7 (0;27,5) мм рт.ст. (р=0,037). При анализе конкретных клинических случаев женщин, родивших новорожденных с гипотрофией, выявлен единичный выраженный перепад АД от максимального до минимального САД(Д) на 95 мм рт.ст. и ДАД(Д) на 75 мм рт.ст.

В ночное время суток по скачкам САД(Н) отмечалась достоверная динамика: у беременных с АГ уровень пиков САД(Н), превышающих допустимые значения, составил 26 (0;40) мм рт.ст., у беременных с нормальным уровнем АД таких подъемов не наблюдалось. Снижение САД(Н) в группе беременных с АГ было дважды: на 36 и 28 мм рт.ст., в группе контроля единичный случай — на 20 мм рт.ст.

Вночные часы определялись более выраженные отличия по амплитуде снижений ДАД, чем по амплитуде подъемов. По резким выраженным подъемам ДАД(Н) достоверных отличий не выявлено.

Всвою очередь, спад ДАД(Н) у беременных с АГ отмечался в трех клинических случаях: на 22, 19 и 9 мм рт.ст. Ни одного снижения ДАД у здоровых беременных не зафиксировано.

Резкие высокоамплитудные колебания АД в ночное время суток от максимального до минимального значения определялись у беременных с АГ: один эпизод колебания САД(Н) на 30 мм рт.ст. и два эпизода резкого снижения ДАД(Н) на 15 и 10 мм рт.ст. Выраженный спад АД ночью приведет к резкому ограничению кровотока в сосудистом русле матери и может негативно повлиять на состояние новорожденного.

Таким образом, уровень пиков САД в дневное и ночное время у беременных с АГ достоверно превосходил амплитуду колебаний САД матерей здоровых младенцев. Выраженные резкие эпизоды снижения ДАД в ночные часы наблюдались только у женщин с АГ. Высокоамплитудные кратковременные колебания АД в дневные и ночные часы отмечались только у беременных, родивших детей с гипотрофией. Степень выраженности чрезмерных колебаний АД может оказывать существенное негативное влияние на плод, приводя к развитию гипотрофии новорожденного.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНТЕНАТАЛЬНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ НА ОСНОВЕ ВЕЙВЛЕТОВ И НЕЛИНЕЙНОЙ ДИНАМИКИ

Гудков Г.В.

Россия, Краснодар, ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС

Широкое внедрение компьютерных методов анализа антенатальных кардиотокограмм (КТГ) не позволяет минимизировать долю ложноположительных заключений (20-25%), которая при формировании долгосрочных прогнозов становится еще выше. Целью исследования стало совершенствования методологических подходов к анализу КТГ, в

том числе с использованием новых научных представлений о динамическом хаосе в структуре вариабельности сердечного ритма плода (ВСР).

На основании ретроспективного анализа перинатальных исходов среди беременных с фетоплацентарной недостаточностью, госпитализируемых

всроках гестации 30-32 недели в краевой перинатальный центр г.Краснодара, были сформированы клинические группы: 1-я группа (контрольная группа, n = 120) — с физиологическим течением беременности, родов и периода ранней адаптации новорожденного; 2-я группа (компенсированная ФПН, n = 200) — с нормоксическим состоянием плода, позволяющим пролонгировать беременность до доношенного срока; 3-я группа (субкомпенсированная ФПН, n = 150) — с признаками гипоксии плода на момент госпитализации, которая по мере прогрессирования беременности осложнялась срывом его адаптационных резервов, что требовало досрочного родоразрешения; 4-я группа (декомпенсированная ФПН, n = 50) — исходно поступившие с тяжелой гипоксией плода и требующие экстренного досрочного родоразрешения, родившие детей

втяжелом состоянии, либо погибших антенатально, либо в первые 7 суток жизни. Основой для совершенствования антенатальной КТГ стало исследование ВСР плода при помощи современных методов частотного (спектральный анализ), частот- но-временного (вейвлеты), нелинейного (корреляционная размерность, D2), фрактального (детрендовый анализ флуктуаций, ДАФ-метод) и мультифрактального (вейвлетное преобразование модулей максимумов, WTMM-метод) анализов, реализованных на основе программы MATLAB® Release 7.0 компании Soft Line® Inc., США.

Сопоставление результатов ультразвукового обследования (допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода и артерии пуповины) и спектрального анализа ВСР плода позволило предложить скрининговый маркер патологической централизации кровообращения плода — появление выраженного пика спектральной мощности между среднечастотными диапазонами LF1 и LF2. Данный пик высоко значимо коррелировал с величиной церебро-умбиликального индекса (r=0,73, p<0,05), а его связь с фетоплацентарным кровообращением подтверждалась максимально высокой когерентностью с ритмом сердца матери, которая исчезала после родов.

Совершенствование традиционного метода гистографического анализа ВСР плода (вариационной пульсометрии) с использованием вейвлетов обеспечивает получение более достоверной информацию о состоянии адаптационно-регуляторных систем плода (степень точности 90% при прогнозирования перинатальных исходов) в клинических группах. На основе вейвлетов также был предложен метод прогнозирования аспирационного синдрома у новорожденного. Значения индекса дыхательной активности плода (ИДАП) при физиологическом завершении беременности были достоверно ниже (p<0,05) соответствующих показателей

в предродовом периоде у женщин с 3-й и 4-й групп (58,7±12,4% и 73,2±15,2%, соответственно, против 15,8±5,7% в контроле). По величине ИДАП > 70% с высокой степенью точности (91,3%) прогнозировали развитие аспирационного синдрома у новорожденного.

Интерпретация результатов КТГ с позиции «окрашенных» шумов и мультифрактального анализа позволила реализовать принципиально новый способ оценки вариабельности межударных интервалов, который, в сравнении с традиционным аналогом (показателем STV), обеспечивает более высокую степень точности не только диагностики критического состояния плода (93% против 84%), но и прогнозирования отдаленных перинатальных исходов (86% против 72%). Достоверным критерием угрожающего состояния плода является регистрация низкоразмерной динамики его ВСР (D2<4).

Физиологическое обоснование комплекса современных методов нелинейного анализа ВСР плода и их клиническая реализация в акушерской практике продемонстрировала преимущества по сравнению с существующими аналогами с точки зрения диагностической и прогностической точности, возможности однозначной интерпретации тревожных ритмов с оценкой состояния плода без учета поправки на сон и прогнозирования отдельных состояний новорожденного (аспирационный синдром и др.). Внедрение кардиомониторной системы на базе аппаратно-программного комплекса, позволило совершенствовать акушерско-неонатологи- ческую помощь в Краевом перинатальном центре г.Краснодара и обеспечить в течение четырех последних лет снижение перинатальной смертности

—с 6,3‰ до 4,3‰ (в 1,5 раза), благоприятное изменение её структуры (отношение мертворождаемости к ранней неонатальной смертности — 1,25:1 против 2,5:1) за счет снижения мертворождаемости

—с 4,5‰ до 2,5‰ (в 1,8 раза), заболеваемости доношенных новорожденных — с 498,5‰ до 417,4‰ (в 1,2 раза), летальности недоношенных детей — с 3,1% до 1,3% (в 2,4 раза).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОТЕОМНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Гунько В.О., Орлов В.И., Погорелова Т.Н., Линде В.А.

ФГУ «НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», Ростов-на-Дону, Россия

Развитие гестации во многом зависит от метаболической полноценности плаценты, обеспечивающей нормальное функционирование биологической системы мать-плод. Плацентарная недостаточность (ПН), являющаяся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, характеризуется различными нарушениями метаболизма в этом органе. Однако, несмотря на возросшее количество работ, посвя-

щенных проблеме данной акушерской патологии, вопросы молекулярных механизмов ее развития еще далеки от разрешения. В этом аспекте весьма информативными могут явиться исследования с использованием последних достижений медицинской протеомики, позволяющих оценить динамическую совокупность белков исследуемого объекта в физиологических условиях и выявить пептидные

ибелковые паттерны патологических процессов, что будет способствовать созданию принципиально новых методов их прогнозирования и диагностики. Возможность последнего протеомные технологии обеспечивают благодаря высокоточному анализу продуктов экспрессии генов и скринингу молекулярных маркеров. Поскольку белки плаценты выполняют многочисленные регуляторные, пластические, ферментативные, рецепторные функции, необходимые для ее оптимального развития, а также роста и развития плода, нарушение их продукции

ипосттрансляционная модификация могут приводить к различным деструктивным процессам в фетоплацентарной системе.

Вышеизложенное определило цель настоящей работы — изучение протемного спектра плаценты женщин при физиологической беременности и осложненной плацентарной недостаточностью.

Впроспективное исследование были включены 13 женщин в возрасте 23-33 лет, у 6 из которых беременность протекала без осложнений, а у 7 — осложнилась ПН на фоне гипоксии. Диагноз ПН поставлен на основании комплексного динамического клинико-лабораторного обследования. По возрасту, индексу массы тела, соматическому и акушерско-ги- некологическому анамнезу пациентки обследуемых групп были сопоставимы. Материалом исследования служили плаценты, взятые сразу после родов.

Фракционирование плацентарных белков проводили методом двумерного электрофореза в полиакриламидном геле (приборы Protein IEF Cell и Protean II xi Multi-Cell, «Био-Рад», США). Окрашивание белковых пятен осуществляли ионами серебра, после чего фореграммы сканировали и анализировали с использованием пакета программ PDQuest («Био-Рад», США). Идентификацию белков после их трипсинолиза проводили методом времяпролётной масс-спектрометрии (MALDI-TOF- MS) на масс-спектрометре Autoflex II («Брукер», Германия) с использованием программы Mascot MS Search (Matrix Scence, США) и международных баз данных NCBI и Swiss-Prot.

Результаты исследований позволили установить, что протеомный спектр плаценты при физиологической гестации характеризуется выраженной гетерогенностью по диапазону молекулярных масс белков и изоэлектрических точек. Сопоставление электрофореграмм плаценты при физиологической и осложненной беременности показало как качественные, так и количественные изменения в белковом составе. Масс-спектрометрический анализ позволил идентифицировать белки различной клеточной и субклеточной локализации, большая часть которых приходится на внутриклеточные

органеллы и цитоплазму (до 45 %), меньшая часть представлена белками мембран и цитоскелета. Среди идентифицированных экспрессирующихся протеинов плаценты особое место занимают белки, ответственные за дифференцировку, пролиферацию клеток, апоптоз, а также обладающие антиоксидантными, антикоагуляционными свойствами, функциями шаперонов и трансдукторов клеточной сигнализации: S-100 кальций связывающие белки, пероксиредоксины, цитокератин 1, транстиретин, протеиновая дисульфид изомераза, аполипопротеин А-1, гаптоглобин, эпидермальный белок, связывающий жирные кислоты и другие.

При ПН и развивающейся на ее фоне гипоксии, подвержденной показтелями газового состава крови и уровнем ксантина+гуанина, имеют место дискретные изменения экспрессии белков, вышеперечисленных фунциональных категорий. Прежде всего это относится к белкам, регулирующим реакции окислительного стресса и антиоксидантной защиты, в частности, дисульфид изомеразе, пероксиредоксинам, тиоредоксинам, а также белкам, участвующим в процессах апоптоза (циклины) и клеточной дифференцировки (эпидермальный белок, связывающий жирные кислоты). Нарушение экспрессии последнего белка и пероксиредоксина 2 при ПН обнаружено нами ранее в околоплодных водах, что, очевидно, подтверждает значение нормальной продукции этих белков для физиологического развития беременности и роль их модификации в генезе ПН.

Дальнейшие исследования по идентификации белков плаценты с помощью масс-спектрометрии и методов биоинформатики позволят расширить наши представления о белках дифференциальноэкспрессирующихся при плацентарной недостаточности и, следовательно, о механизмах развития этой акушерской патологии, что будет способствовать оптимизации терапевтических мероприятий.

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МАТОЧНО-ФЕТО- ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ НЕДОНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гурьев Д.Л., Табакова Е.С., Хитров М.В.

Россия, г. Ярославль, ГОУ ВПО ЯГМА, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФПДО

Проблема причины преждевременных родов в настоящее время далека до своего решения. Существует большое количество гипотез, объясняющих преждевременное начало родовой деятельности, однако все они, к сожалению, не позволяют точно прогнозировать недонашивание беременности, а большинство из них можно использовать для объяснения начала родов только ретроспективно.

Целью настоящего исследования явилось оценить параметры центральной гемодинамики и маточного кровотока при недонашивании беременности в III триместре.

Проведено исследование центральной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока у 16 беременных со спонтанно начавшимися преждевременными родами в сроке 28 недель — 36 недель 6 дней. Исследование проводилось у женщин, поступивших в акушерский стационар с клиникой угрожающих или начинающихся преждевременных родов до проведения токолитической терапии. Оценивались ударный и минутный объемы кровообращения, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление, а также пульсационный индекс

вправой и левой маточных артериях и артерии пуповины. Исследование ударного объема проводилось методом импульсно-волновой допплер-эхо- кардиографии. Контрольную группу составили 42 беременные завершившие беременность в доношенном сроке. Эти женщины также были обследованы в сроки 28 недель — 36 недель 6 дней. В исследование включены только женщины с одноплодной беременностью, с отсутствием синдрома артериальной гипертензии и без внутриутробной задержки роста плода.

Для беременности, завершившейся преждевременными родами, в сравнении с неосложненным гестационным процессом характерны достоверно более низкие показатели ударного объема (60,7±3,5 мл против 76,2±8,3 мл соответственно, р=0,001), минутного объема (4,9±0,5 л/мин против 6,1±1,0 л/ мин соответственно, р=0,001), сердечного индекса (2,7±0,3 л/мин/м² против 3,8±0,8 л/мин/м² соответственно, р=0,001) и достоверно более высокие значения общего периферического сосудистого сопротивления (1386±108 дин×с×см-5 против 1179±185 дин×с×см-5, соответственно, р=0,001). При этом, величины среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений были сопоставимы в обеих группах (86,8±8,2 мм Hg при неосложненной беременности и 82,5±5,8 мм Hg при преждевременных родах, р=0,14; 83,0±8,4 при неосложненной беременности и 80,3±4,6 при преждевременных родах, р=0,13).

Показатели пульсационного индекса в правой маточной артерии и артерии пуповины были сопоставимы в основной и контрольной группах (правая маточная артерия при неосложненной беременности 0,82±0,23, при преждевременных родах 1,15±0,61, р=0,09; артерия пуповины при неосложненной беременности 0,97±0,23, при преждевременных родах 1,16±0,25, р=0,06), тогда как его величина в левой маточной артерии при недонашивании беременности была достоверно выше,

всравнении с неосложненным гестационным процессом (1,08±0,23 против 0,83±0,20 соответственно, р=0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о возможном наличии гиповолемии при недонашивании беременности, которая в свою очередь является следствием неадекватной адаптации сердечно-со- судистой системы к беременности. Это объединяет преждевременные роды с другими специфическими осложнениями гестационного процесса — преэ-

клампсией и внутриутробной задержкой роста плода в так называемый «материнский плацентарный синдром», для которого характерно сниженные объемные показатели кровообращения. По мнению ряда исследователей, развитие данного синдрома при беременности увеличивает риск сердечно-со- судистых осложнений в последующие годы жизни. Высокие значения пульсационного индекса в левой маточной артерии при преждевременных родах, возможно, указывают на ведущую роль этой артерии в кровоснабжения миометрия, и наряду с объемными показателями кровообращения могут быть использованы для прогноза преждевременных родов в сроки 28 недель - 36 недель 6 дней.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД У ЖЕНЩИН С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Гурьева В.М., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф., Котов Ю.Б.

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва

Актуальность. Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний у беременных. Однако в настоящее время не установлено, какие показатели артериального давления (АД) у этого контингента пациенток сопровождаются осложненным течением беременности (в частности, развитием такого осложнения, как гестоз и фетоплацентарная недостаточность) и плохим перинатальным исходом.

Целью настоящего исследования явилась оценка взаимосвязи между суточными показателями АД и течением беременности и ее исходом для плода у женщин с эссенциальной АГ.

Материалы и методы. Обследовано 134 беременных с эссенциальной АГ. Возраст пациенток колебался от 23 до 39 лет, медиана составила 35 лет. У 63 женщин (47%) было ожирение различных степеней: 1-й степени — у 21 (15,7%), 2-й степени — у 18 (13,4), 3-й степени — у 16 (11,9%), 4-й степени

— у 8 (6%). Всем пациенткам проведено суточное мониторирование АД (по общепринятой методике) в сроке 28-36 недель гестации, без применения гипотензивной терапии. В соответствии с суточными показателями АД выделены четыре варианта кривых — нормальный (без повышения как систолического, так и диастолического АД), тахисистолический — с повышением систолического АД и тахикардией, брадидиастолический — повышением диастолического АД и брадикардией, и систолодиастолический — с повышением как систолического, так и диастолического АД. Проанализированы частота присоединения гестоза, развития фетоплацентарной недостаточности, и перинатальный исход (удовлетворительный — здоровый ребенок или ребенок с перинатальными проблемами, которые

не потребовали длительного лечения (выписан домой) и неудовлетворительный — ребенок в тяжелом состоянии, потребовавший интенсивной терапии, длительного выхаживания, с сомнительным или неблагоприятным отдаленным прогнозом).

Результаты. У 34-х беременных (25,4%) — показатели АД оказались нормальными. Наиболее часто в обследованной группе беременных имел место систоло-диастолический (31,3%) и брадидиастолический варианты суточных кривых (у 27,6%). Тахисистолический вариант встретился у 15,7% (21 пациентка).

Присоединение гестоза имело место у 98 беременных этой группы (73,1%). Тяжелая форма гестоза отмечена у 19 (14,2%), из них у 15 наблюдался брадидиастолический вариант суточной кривой, среднетяжелая — у 53 (39,6%), легкая — у 26 (19,4%).

Фетоплацентарная недостаточность развилась у 29 беременных (21,6%), причем у 7 она носила компенсированный характер. У 22-х (16,4%) имела место гипотрофия и синдром задержки роста плода, из них у 14 (63,6%) наблюдался брадидиастолический вариант суточной кривой АД (P = 0,03). При остальных вариантах суточных кривых гипотрофия и синдром задержки роста плода встречались всего лишь в 6-7% наблюдений.

При анализе особенностей течения раннего неонатального периода у обследованных беременных удовлетворительный перинатальный исход имел место в 63,4% наблюдений, неудовлетворительный

— у 49 (36,6%) беременных. В 2 случаях произошла антенатальная гибель плода, в 4 наблюдениях дети погибли постнатально, все эти дети были недоношенными.

Неудовлетворительные перинатальные исходы наиболее часто имели место при брадидиастолическом (36,7%) и систолодиастолическом (38,8%) вариантах суточных кривых АД. Необходимо отметить, что перинатальная смертность имела место только у пациенток с брадидиастолическим вариантом суточной кривой АД. Разница статистически недостоверна (P = 0,06).

Заключение. У значительной части (25,4%) беременных с диагнозом эссенциальной АГ показатели АД являются нормальными. При наличии эссенциальной АГ фетоплацентарная недостаточность с формированием гипотрофии и синдрома задержки роста плода в основном встречается при брадидиастолическом варианте суточной кривой, при остальных вариантах не превышает 6-7%. Неудовлетворительный исход для плода встречается примерно у 1/3 беременных и наиболее часто имеет место при брадидиастолическом и систолодиастолическом варианте суточных кривых АД.

ГИПЕРДИАГНОСТИКА ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Гурьева В.М., Петрухин В.А., Котов Ю.Б.

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва

Актуальность. Внедрение в клиническую практику метода суточного мониторирования артериального давления (АД) позволило установить, что у ряда пациентов имеет место гипердиагностика гипертензивных состояний, обусловленная эмоциональной реакцией пациента на процедуру измерения АД.

Целью настоящего исследования явилась определение частоты случаев гипердиагностики гипертензивных состояний у беременных женщин.

Материалы и методы. Всего обследовано 224 беременные женщины. В связи с тем, что в настоящее время в России отсутствуют единые квалификационные критерии и принципы формулировки диагноза при артериальной гипертензии у беременных, для выделения групп использованы наиболее распространенные диагностические формулировки (гипертоническая болезнь 1 и 2 стадий — 34 пациентки, артериальная гипертензия — 134 пациентки, вегето-сосудистая дистония — 56 пациенток).

Возраст пациенток колебался от 22 до 42 лет, медиана составила 30 лет. У 100 пациенток (44,6%) имело место ожирение различной степени. Всем пациенткам проведено суточное мониторирование АД (по общепринятой методике) в сроке 22-36 недель гестации, без применения гипотензивной терапии. Нормальными показателями АД по данным суточного мониторирования считали в тех случаях, когда среднесуточное систолическое АД не превышало 119 мм рт.ст., диастолическое — 76 мм рт.ст., пульсовое АД находилось в пределах от 38 до 50 мм рт.ст., кривая частоты сердечных сокращений по абсолютным значениям располагалась выше кривой диастолического АД. Кроме того, проводилось сравнение среднесуточных показателей систолического и диастолического АД в обследованных группах. В связи с тем, что распределения значений не были симметричными, использованы методы непараметрической статистики (медиана и квартильный интервал).

Результаты. У 8-ми беременных (23,5%) с диагнозом «гипертоническая болезнь» показатели АД оказались нормальными. Частота нормальных показателей при различных стадиях гипертонической болезни не отличалась и составила при 1 стадии 23,8%, при 2 стадии — 23%. При наличии диагноза «Артериальная гипертензия» — показатели АД были нормальными у 34-х беременных (25,4%). Среди пациенток с вегето-сосудистой дистонией нормальные показатели АД наблюдались у 30-ти пациенток (53,6%).

Абсолютные данные среднесуточных величин систолического, диастолического АД у обследованных беременных составили (представлены медиана и квартильный интервал): при гипертонической болезни 1 стадии 130 (116-146) систолическое, 81

(68-94) диастолическое, 2 стадии — 127 (116-140), 80 (70-92), при артериальной гипертензии — 124 (114-136) систолическое, 74 (63-84) диастолическое, вегето-сосудистой дистонии 120 (111,5-131) систолическое и 74 (64-84) диастолическое.

Заключение. Уровень АД при суточном наблюдении не всегда коррелирует с клиническим диагнозом. У значительного числа беременных имеет место гипердиагностика гипертензивных состояний, достигая 50% при таком диагнозе, как «Вегето-сосудистая дистония». В настоящее время термин «Вегето-сосудистая дистония» исключен из классификации гипертензивных состояний и наши наблюдения подтверждают нецелесообразность использования этого термина.

Следует рекомендовать широкое применение такого функционального метода обследования, как суточное мониторирование АД при различных гипертензивных состояниях у беременных, поскольку это позволяет уточнить диагноз и избежать необоснованного назначения гипотензивных средств.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОБЛАСТОМЫ НАДПОЧЕЧНИКА У ПЛОДА

Демидов В.Н., Машинец Н.В., Кучеров Ю.И.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Нейробластома надпочечника является одной из наиболее часто встречающихся абдоминальных злокачественных опухолей у детей. Ее популяционная частота составляет 1 случай на 7100-10000 живорожденных. Опухоль развивается из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Средний возраст детей на момент ее выявления составляет 17 месяцев. В редких случаях нейробластому можно установить до рождения ребенка. В 7 из 10 случаев нейробластома на момент исследования уже имеет метастазы. У детей с I и II стадиями заболевания прогноз относительно благоприятный; 75-100% из них в течение 4 лет не имеют рецидивов. В стадиях III и IV шансы на выживание значительно снижаются и только у 5% детей с IV стадией заболевания продолжительность жизни составляет более года. Большинство нейробластом, диагностированных пренатально, относятся к I стадии заболевания. При ультразвуковом исследовании плода нейробластомы выявляются только с конца II триместра беременности, наиболее ранняя диагностика этих опухолей, по данным литературы, имела место в 26 недель.

Нами проведен анализ пяти случаев внутриутробной диагностики нейробластом у плода, во всех наблюдениях они были выявлены при первом ультразвуковом исследовании. Срок беременности

внаших наблюдениях варьировал в пределах 35-37 недель. В четырех случаях опухоль локализовалась

влевом надпочечнике и в одном — в правом. В трех

случаях опухоль имела солидное строение и в двух

—кистозное. Размеры опухоли при солидном строении варьировали от 3,4 до 4,9см и при кистозном от 3,1 до 3,4см. При солидном строении опухоли в двух наблюдениях диагностированы метастазы, в одном случае после рождения ребенка в печени, в другом

—внутриутробно в печени и парааортальных и паракавальных лимфатических узлах, их диаметр составил соответственно 0,3-0,6см и 0,3-1,2см. При солидной структуре опухоли на сканограммах в проекции надпочечника плода определялось объемное образование средней или повышенной эхогенности округлой формы с несколько неровным контуром, в одном случае имелись жидкостные включения диаметром до 0,5см, в другом — небольшие очаги кальцификатов. При кистозном строении опухоли форма ее была круглой. В одном из образований структура опухоли была почти полностью анэхогенной и в другом — имелись множественные тонкие перегородки. При оценке в режиме цветового доплеровского картирования в плотном опухолевидном образовании в одном наблюдении выявлен интенсивный, мозаичный внутриопухолевый кровоток, в другом — отмечались единичные зоны васкуляризации и в третьем — кровоток не определялся. При кистозном строении опухолей кровоток в них не был зарегистрирован. После рождения всем новорожденным проведено хирургическое удаление опухоли. Диагноз подтвержден гистологически.

Представленные нами наблюдения свидетельствуют, что ультразвуковое исследование с достаточно высокой точностью может способствовать правильной диагностике нейробластомы во время беременности. При этом следует отметить, что своевременное выявление опухоли значительно улучшает прогноз, так как нейробластомы диагностированные внутриутробно относятся к первой стадии заболевания.

ПАТОЛОГИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Демура Т.А., Коган Е.А., Кесова М.И., Кан Н.Е., Донников А.Е.,Трофимов Д.Ю., Орджоникидзе Н.В.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

В патологии человека хорошо изучена несостоятельность соединительной ткани при приобретенных заболеваниях, таких как ревматические болезни (А.И.Струков), а также при наследственных синдромах дисплазии соединительной ткани

— синдроме Марфана и синдроме Элерса-Данло. Ревматические болезни в своей основе имеют процесс дезорганизации соединительной ткани на основе иммунных механизмов, в то время как наследственные синдромы связаны с генетическими дефектами в ее структурных белках (фибриллина, эластина и др.). В последние годы интерес иссле-