4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

с минимальным риском осложнений для женщины. В связи с этим, диагностика ВПР плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности приобретает решающее значение.

Нами проведен анализ выявления ВПР плода в 10-14 недель беременности за последние 5 лет (2005-2009 гг.). Данные по выявляемости ВПР различных систем органов представлены в таблице. Отмечается значительное увеличение эффективности диагностики в первом триместре беременности пороков развития ЦНС, костно-суставной системы, объемных образований плода. Резко выросло количество пороков развития, выявленных или заподозренных на первом уровне пренатального скрининга, т.е. в женских консультациях и других ЛПУ, что свидетельствует о росте профессионализма врачей, работающих на первом уровне пренатального скрининга и эффективной организации службы пренатальной диагностики в Санкт-Петербурге.

Выявление ВПР в 2005-2009 годах в СанктПетербурге в ходе городского ультразвукового пренатального скрининга.

Увеличение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики за последние 5 лет работы связано как с повышением материально-техни- ческого оснащения кабинетов УЗИ, так и с ростом профессионализма врачей на всех уровнях пренатального скрининга. Кроме того, с 2002 года при проведении ультразвукового скрининга в первом

триместре беременности используется развернутый протокол осмотра, который включает в себя обязательную оценку головного мозга, глазниц, профиля плода, четырехкамерного среза сердца, передней брюшной стенки, мочевого пузыря, позвоночника и конечностей плода.

Дальнейшее повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР плода в первом триместре беременности возможно при наличии следующих условий: организация внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи; планирование числа ультразвуковых исследований, кадров с учетом нормативов, фактической и эффективной потребности в ультразвуковых исследованиях популяцией беременных; тематическое обучение врачей УЗД; анализ популяционной статистики ВПР; улучшение диагностической оснащенности кабинетов УЗД; проведение исследований в оптимальные диагностические сроки; создание единой телекоммуникационной сети между УЗ-аппаратами; архивация и использование полученных данных в системе единого городского регистра врожденной и наследственной патологии. При этом важную роль играет оптимизация деятельности кабинетов ультразвуковой диагностики в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения, направленная на создание надлежащих условий пренатальной ультразвуковой диагностики.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ГЕСТОЗОМ

Никитина Е.В., Мардусевич Я.А.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Сахарный диабет (СД) — это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов. Распространенность заболевания составляет среди населения различных стран и этнических групп 1 — 3 %. Особое значение во всем мире приобретает сочетание СД и беременности. СД осложняет около 3-12% беременностей и родов. При этом СД протекает с осложнениями у 80% женщин, что значительно превышает показатели в общей популяции. Наиболее тяжелым осложнение беременности у данного контингента больных является поздний гестоз, частота которого достигает 54%. При СД фетоплацентарный комплекс существует в условиях расстройства микроциркуляции, клеточного метаболизма и хронической гипоксии. Объем и тяжесть нарушений его функции зависит от давности заболевания, тяжести течения, степени компенсации обменных процессов, наличия акушерских осложнений, в первую очередь — гестоза. При этом изменения в плаценте откладывают

непосредственный отпечаток на развития плода и состояние новорожденного. Новорожденные, больных сахарным диабетом матерей, составляют группу высокого риска по перинатальной патологии. Среди них превалируют недоношенные, незрелые дети, асфиксия новорожденных и нередки пороки развития. Дети этих матерей трудно адаптируются к изменившимся условиям жизни.Цель исследования — изучение исходов беременности у женщин с ИЗСД и гестационным СД, осложненных гестозом, путем изучения морфофункциональных особенностей системы мать-плацента-плод. Для решения вышеперечисленных задач был проведен детальный анализ карт беременных и историй родов у 76 беременных женщин в возрасте от 18 до 35 лет и их новорожденных. Проводилась морфометричекая и морфологическая оценка плацент.Все беременные были разделены на следующие группы:1 группа — 26 беременных с ИЗСД, сочетанным с гестозом; 2 группа — 13 беременных с ГСД; 3 группа — 16 беременных, имеющих только ИЗСД (без гестоза); 4 группа — 11 соматически неотягощенных беременных с гестозом; 5 группа — контрольная, которую составили 10 здоровых женщин без отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза.У беременных с ИЗСД, осложненным гестозом, водянка имела место в 278% случаев, гестоз легкой степени тяжести — в 43%, средней степени тяжести —

в21% и тяжелой степени у 8% женщин. При ГСД данное осложнение встречалось в 43%, 33%, 13% и

в11% соответственно. В 3 группе в 32% наблюдений была выявлена водянка, в 52% — гестоз легкой степени тяжести, в 11% — средней степени тяжести и в 5% — тяжелой степени.

Наиболее частыми осложнениями неонатального периода у детей, рожденных женщинами, страдающими ИЗСД, являлись перинатальное поражение ЦНС и диабетическая фетопатия. При этом при присоединении гестоза отмечался рост частоты данных осложнений. У детей, рожденных женщинами, беременность которых осложнялась гестозом (без СД), перинатальное поражение ЦНС отмечалось в 45,4% случаев.

Отличительной особенностью морфологической структуры плаценты у беременных женщин с сахарным диабетом явилось: увеличение содержания склерозированных и фибриноидноизмененных ворсин, деструкция органелл синцитиоцитотрофобласта и эндотелия, развитие склероза и фибриноидного некроза стромы. Появлялись афункциональные зоны. Ворсинчатое дерево укорачивалось. Преобладали стволовые и промежуточные ворсины. Строение плаценты при ИЗСД находилась в прямой зависимости от степени тяжести и длительности заболевания, когда на первое место выступают процессы дездаптации с развитием плацентарной недостаточности. Помимо этого, прогрессировали и изменения в микроциркуляторном русле, такие как: стаз и тромбоз. Следует отметить также увеличение ворсин со следующими патологическими процессами: альтерация, склероз и фибриноидный некроз.

Выводы: 1.Течение беременности у больных с ИЗСД и ГСД характеризуется высокой частотой осложнений: угроза прерывания беременности

— 42% и 30,1%, многоводие — 27,8% и 43%, преждевременные роды — 36 и 12,5% соответственно. Родоразрешение посредством кесарева сечения происходило в 69,2% случаев. По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с ИЗСД составила 75%, при ГСД — 50%. 2. Присоединение гестоза приводило к стойкому увеличению числа детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС при ИЗСД у матери и диабетической фетопатии при гестационном СД. 3. При ИЗСД изменения в плаценте носят характер неустойчивого равновесия между адаптационными процессами, направленными на улучшение обмена между матерью и плодом, за счет усиления плацентарного кровообращения. При гестационном СД дезадаптационные изменения проявляются в нарушении метаболизма, особенно на ультраструктурном уровне, а также в виде склероза ворсин, что является следствием ишемии плаценты.

ИЗУЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ АДАПТАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ

Никифорович И.И., Иванян А.Н., Литвинов А.В., Пугачева Е.С.

Смоленск

Считалось, что анемия во время беременности развивается вследствие недостаточной физиологической адаптации к повышенным потребностям в течение гестационного процесса. Кровь, как интегрирующая среда организма, участвует в развитии механизмов адаптации, поэтому структурнофункциональные нарушения в любой доминирующей системе будут вызывать неспецифические, но адекватные изменения в крови, особенно в её клеточных элементах. Процесс гидратации для биологических систем является фундаментальным. Вода в виде структурированной гидратной оболочки в значительной степени определяет физико-химические свойства биополимеров, субклеточных образований и клеток. Определение уровня связанной воды в крови является интегративной характеристикой организма, позволяющей судить о состоянии его адаптационных механизмов.

Для оценки компенсаторно-адаптационных возможностей организма при беременности определяли структурное соотношение фракций воды.

Целью работы явилось определение уровня общей, свободной и связанной воды в плазме и эритроцитах крови у беременных с анемией.

Метод заключается в определении скорости высушивания образца жидкости. При этом считают, что точка между постоянной скоростью высушивания и областью, где эта скорость снижается, является переходной, когда практически заканчивается испарение свободной воды и начинается испарение связанной.

Определение уровней фракций воды проводили

вобразцах крови у 66 беременных. При этом было сформировано 2 группы:. 1 группа (n =22) — пациентки с нормально протекающей беременностью, 2 (n=44) основная — беременные с анемией. В качестве группы контроля служили 10 пациенток репродуктивного возраста вне состояния беременности. Диагноз анемии беременных устанавливался на основании рекомендаций ВОЗ при уровне Hb < 110 г/л [8]. Каждая из групп была разделена на 3 подгруппы: а) до 12 недель беременности; б) 13-28 недели беременности; в) с 29 до 38 недель. Состояние беременных оценивали по общепринятым критериям — на основании данных стационарного обследования.

Согласно имеющимся литературным сведениям анемии в период беременности носят преимущественно железодефицитный характер. При подробном анализе полученных нами данных выявлено, что у всех обследуемых беременных анемия имела нормоцитарный характер. Как свидетельствуют полученные нами данные, уровень общей воды в плазме и эритроцитах у беременных по данным таблицы 2 достоверно отличался от уровня общей воды в контрольной группе: в плазме до 12 недель

— (р =0,00017); с 13 до28 недель (р=0,000014) и с 29 до38 недель (р = 0,00046). Уровень общей воды

вэритроцитах представлен следующим образом: до 12 недель — 65,69+0,29% (р=0,03); с 13 до 28 недель

— 66,72+0,15% ( р=0,00001); с 29 до38 недель — 67,25+0,7% (р = 0,0054), при норме — 65,15+0,074%. Кроме того у беременных I триместра отмечался повышенный уровень связанной воды в плазме 12,77+0,33%, при норме 11,73+0,09% (р=0,001), что позволяет думать о напряжении адаптационных механизмов во время беременности.

Со II триместра беременности выявлено достоверное повышение уровня свободной и связанной воды в эритроцитах: с 13 до 28 недель, соответственно, 44,12+ 0,22% (р = 0,00019) и 21,6+0,25 % (р=0,03); с 29 до 38 недель 44,17+0,46% (р=0,02) и 23,07+0,4% (р= 0,014) При этом коэффициент гидратации эритроцитов достоверно не отличался, что свидетельствует о физиологически протекающей беременности, так как соотношение свободной и связанной воды по сравнению с нормой не изменено.

Вместе с тем, нами установлено достоверное увеличение уровня свободной воды в эритроцитах крови в условиях анемии беременных в сроки до 12 недель до 47,7 + 0,45 % (р=0,00001), с 13 до 28 недель

— 46,98+ 0,55% (р=0,000002) и в последнем триместре до 45,98+0,52% (р=0,00046) и снижение количества связанной воды в эритроцитах в указанные сроки, соответственно, до 18,45+0,86% (р=0,00017), 20,07+ 0,36% (р=0,00004) и 19,97+0,41% (р=0,0012). Выявленные изменения косвенным образом указывают на снижение адаптации организма беременных в условиях развития анемического синдрома.

На основании проведенных исследований нами впервые установлено повышение уровня общей воды в плазме и эритроцитах у беременных. Начиная со II триместра беременности, отмечает-

ся повышение уровня свободной и связанной воды

вэритроцитах. Поскольку уровень свободной и связанной воды в органах и тканях меняется как при физиологических процессах, так и при различных патологических состояниях, у беременных с анемией отмечается снижение уровня связанной воды и повышение содержания свободной воды. Связанная вода повышается в стадии резистентности в результате включения физиологических и биохимических механизмов срочной адаптации. Если же воздействие на организм продолжается и наступает стадия истощения, когда адаптационные возможности организма исчерпаны, то содержание связанной воды снижается. Следовательно, содержание связанной воды в крови является интегративной характеристикой организма, позволяющей судить о состоянии его адаптационных механизмов

ворганизме беременной женщины.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНОЙ ГЕСТАЦИОННОЙ ПРИБАВКОЙ МАССЫ ТЕЛА

Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Нечаевская И.В.

Россия, г. Смоленск, ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Важным показателем нормального течения беременности является адекватное увеличение массы тела. Основной причиной избыточного увеличения веса является как нерациональное питание, так и ограничение физической нагрузки при беременности, особенно при некоторых осложнениях гестационного процесса, требующих длительной госпитализации. В свою очередь, патологическая гестационная прибавка массы увеличивает риск развития гестоза, невынашивания и перенашивания беременности, анемии, плацентарных нарушений, аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечений, родового травматизма матери и плода.

Целью проведенного исследования явилось изучение особенностей течения беременности, состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с исходно нормальным индексом массы тела (ИМТ=19,5-24,9) при различных прибавках веса. На базе женских консультаций г. Смоленска было обследовано 106 беременных, которых мы разделили на 2 группы: основная — с избыточной прибавкой более 16 кг (49 — 46,2%) и контрольная — с физиологической прибавкой веса (57-53,8%).

При обследовании использовались следующие методы: общеклинические, антропометрия, кли- нико-лабораторные методы исследования, акушерские, ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиотокография.

Из осложнений беременности наиболее часто встречалась угроза прерывания (у 36 — 73,5% женщин с патологической прибавкой и у 32 — 56,2% с

вила 3400,8+26,9г в основной группе и 2860+19,4г во второй группе. Оценка по шкале Апгар от 7 до 9 баллов — 87% и 35% соответственно. Меньше 7 баллов — 13% в первой группе, 65% во второй. Таким образом, препараты прогестерона являются эффективными в терапии угрозы преждевременных родов, позволяют уменьшить лекарственную нагрузку токолитиками, кроме того оказывают благоприятное влияние на фетоплацентарный комплекс, тем самым способствуя пролонгированию беременности и лучшему состоянию новорожденных.

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У БЕРЕМЕННЫХ

Никольская И.Г., Малиновская В.В., Микаелян А.В., Федотова А.В., Бирюкова Н.В., Ефанов А.А.

МОНИИАГ, НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея, Москва, Россия

Цель исследования: повышение эффективности терапии пиелонефрита у беременных.

Задачи: изучение интерферонового статуса (ИФС) беременных с пиелонефритом в различные стадии заболевания, а также цитокинового профиля для уточнения схем иммунокоррекции с учетом выявленной патологии.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находились 200 беременных с различными стадиями хронического пиелонефрита. Стойкая ремиссия имелась у 80 беременных, малосимптомное обострение — у 60, выраженное клиническое обострение — у 80, которым наряду с клиническими

имикробиологическими методами исследования определяли сывороточный интерферон в цельной крови; спонтанную, вирусили митоген-индуци- рованную продукцию альфа и гамма интерферона (ИФН) лейкоцитами, уровень этих ИФН в сыворотке крови; интерлейкины (ИЛ) 1,2,4,6, фактор некроза опухоли (ФНО) — альфа в сыворотке крови

иклеточных супернатантах. Давность заболевания составляла от 2 до 16 лет. У 48 беременных хронический пиелонефрит развился на фоне другой патологии почек (гидронефроз, мочекаменная болезнь, нефроптоз, поликистоз, кисты почек, гипоплазия).

Результаты: выявлены 3 основных, различных между собой (p<0,01) типа ИФС, коррелирующие с цитокиновым профилем пациенток: при стойкой ремиссии заболевания выявлен 1 тип: сывороточный ИФН — 8 (4-16) МЕ/мл, альфа-функция системы ИФН — 32(32-64) МЕ/мл, гамма ИФН — 16 (16-32) МЕ/мл. Сывороточные ИЛ не определялись вообще, или определялся ИЛ-4, свидетельствующий об имевшем место обострении пиелонефрита несколько недель ранее.

Упациенток с хроническим пиелонефритом на фоне врожденных структурных аномалий почечной ткани (поликистоз, солитарные кисты), а также наличием персистирующей вирусно-бактериальной

генитальной инфекции даже вне обострения определялся интерлейкин-1 в сыворотке крови. Однако уровни его были достоверно ниже чем у пациенток с обострением процесса (p<0,05).

При малосимптомном течении заболевания определялся 2 тип ИФС: концентрация ИФН — 4 (4-8) МЕ/мл, альфа-функция системы ИФН — 16 (8-32) МЕ/мл и гамма-ИФН — 8 (4-16) МЕ/мл. В сыворотке крови преобладал противовоспалительный ответ, характеризующийся преобладанием сывороточного показателя ИЛ-4 над гамма ИФН и ИЛ-6. Иногда сумма концентраций всех провоспалительных ИЛ была меньше концентрации ИЛ-4.

Третий тип ИФС выявлялся у пациенток с выраженным обострением: сывороточный ИФН — 4 (2-4) МЕ/мл, альфа-функция ИФН — 8 (4-16) МЕ/ мл, гамма-функция ИФН — 4 (2-4) МЕ/мл. У 75% пациенток с обострением хронического пиелонефрита (выраженное обострение) в сыворотке крови определялись значимые уровни ИЛ-1 (126; 36,8- 280) пкг/мл. Только при обострении хронического пиелонефрита отмечалась повышенная индуцированная способность лейкоцитов к продукции ИЛ-1. Еще одной характерной особенностью цитокинового статуса при обострении хронического пиелонефрита явилось сочетание повышенной продукции сывороточного ИЛ-1 с аналогичными изменениями уровня ФНО-альфа, которые можно назвать маркерами начала обострения пиелонефрита. Так, уровень сывороточного ФНО-альфа составил 339 (50350) пкг/мл, который сопровождался повышением спонтанной продукции этого цитокина у половины больных, а также значимым увеличением индуцированной продукции ФНО-альфа до 740 (620-1000) пкг/мл.

Заключение: различные типы ИФС и цитокинового профиля у беременных с пиелонефритом сопряжены с вариантами клинического проявления заболевания и характеризуют различные степени угнетения системы ИФН и продукции цитокинов, что позволяет рекомендовать дифференцированный подход к корригирующей терапии с включением иммунокорректоров.

ОСОБЕННОСТИ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Никулин Б.А.**, Хашукоева А.З*., Маматиева М.А.*, Ибрагимова М.И.*

Россия, Москва, Российский государственный медицинский университет*, Московский государственный медико-стомато- логический университет**

Привычный выкидыш составляет от 5% до 20% в структуре невынашивания беременности. Наиболее актуальной и до конца не изученной является гипотеза об отсутствии адекватного защитного иммунного ответа, предотвращающего отторжение генетически чужеродного плода. Повышенная функциональная активность нейтро-

воспалительных изменений в последе являются неспецифическими, степень их выраженности находится в тесной взаимосвязи с адаптационными свойствами плаценты и новорожденного.

При поражении плодных оболочек (n=25) процент воспалительных осложнений у матери увеличился до 16 случаев (64%); в 2 случаях (8%) отмечались признаки ВУИ у новорожденного в виде малых форм (везикулопустулез). В 1,5 раза чаще в плацентах встречались нарушения материнского, плодового кровообращения и воспалительные изменения с развитием в 15 случаях (60%) серозного хориодецидуита, в 6 (24%) — гнойного мембранита, в 4 (16%) — экссудативного хориодецидуита с дистрофическими изменениями трофобластического эпителия. Морфологические компенсаторно-при- способительные процессы в данной группе были значительно выражены и представлены в 8 случаях (32%) очаговой гиперплазией терминальных ворсин, в 6 (24%) — гиперплазией капилляров ворсин, в 6 (24%) — образованием синцитиокапиллярных мембран и в 4 (16%) — синцитиальных почек.

При поражении плаценты (n=16) с развитием плацентита, субхориального интервиллузита, плацентарного хориоамнионита у матери в 12 случаях (75%) отмечено развитие послеродовых осложнений в виде эндометрита — 3 (25%), гематометры

—4 (33,3%), лохиометры — 5 (41,66%). У новорожденных процент реализации ВУИ увеличился до 50%. В 1,7 раза чаще встречались нарушения материнского, плодового кровообращения и воспалительные изменения с развитием в 8 случаях (50%) экссудативного хориоамнионита, в 5 (31,25%) — субхориального интервиллузита, в 4 (25%) — краевого плацентарного интервиллузита и в 2 (12,5%)

—формирование воспалительных инфарктов, что могло вызвать выраженные циркуляторные нарушения. Морфологические компенсаторно-при- способительные процессы были представлены в 10 случаях (62,5%) очаговой гиперплазией терминальных ворсин, в 5 (31,25%) — образованием синцитиокапиллярных мембран и в 5 (31,25%) — образованием синцитиальных почек.

При распространении воспаления на пуповину (n=6) с выявлением флебита, артериита или диффузного сосудисто-стромального фуникулита осложнения со стороны матери возникли в 5 случаях (83,3%), причем у 3 (50%) из них развился послеродовый эндометрит. Реализация ВУИ зарегистрирована в 6 случаях (100%). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имела место в 2 (33,3%) случаях, ишемические инфаркты — в 2 (33,3%), геморрагические инфаркты — в 1 (16,67%), очаговый тромбоз межворсинчатого пространства в сочетании с нарушениями созревания ворсинчатого хориона — 1 (16,67%). Предрасполагающим фактором развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты явилось в 3 случаях (50%) воспаление базальной пластинки с проявлениями эндо-, мезоваскулита (по 2 случая — 33,3% соответственно).

Выводы: от распространенности воспалительного процесса на структуры плацентарного ложа

матки и плодного яйца при восходящем инфицировании зависят исход беременности, заболеваемость детей в постнатальном периоде, частота послеродовых гнойно-септических осложнений у матерей.

УРГЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЭРПЕРИИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Новикова С.В., Шугинин И.О., Федоров А.А., Титченко Ю.П., Федотова А.В., Цивцивадзе Е.Б., Ефанов А.А., Гусева Т.С., Паршина О.В.

Россия, г. Москва, ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Вопросы, связанные с диагностикой, профилактикой и лечением осложнений пуэрперия, имеют большое медицинское и социальное значение для всех регионов России. Круг этих вопросов включает профилактику и адекватное лечение ранних и поздних послеродовых кровотечений, анатомичное восстановление целостности промежности в случае травматических повреждений, а также раннюю диагностику и своевременное лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Наиболее распространенными инфекционными осложнениями пуэрперия сегодня являются гематолохиометра, послеродовый эндометрит и раневая инфекция. Гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения, особенно в тех случаях, когда оно предпринимается по экстренным показаниям. Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц

спослеродовым эндометритом могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до развития ее генерализованных форм.

Целью настоящей работы явилась оптимизация течения послеродового периода путем формирования новых подходов к диагностике и лечению возникающих неотложных состояний.

Было обследовано 72 женщины, которые были родоразрешены абдоминальным путем. Они были разделены на 4 группы: 1 группа — 30 родильниц

сфизиологическим течением послеоперационного периода, 2 группа — 15 родильниц с субинволюцией матки, 3 группа — 20 родильниц с гематолохиометрой, 4 группа — 7 женщин с послеродовым эндометритом. Первородящих было 60%, повторнородящих

— 40%, пожилых первородящих — 11,8%. Всем проводилось комплексное ультразвуковое обследование. Применение трехмерной эхографии позволило определить объемы тела матки, ее полости и шейки у родильниц после кесарева сечения. Важными симптомами эндометрита являются уменьшение объема шейки матки на 21%, увеличение показателя объема полости матки в 2,4 раза, а объема миометрия в области шва на матке на 67% относительно нормативных значений. Количественные показатели трехмерной эхографии при послеродовом эндометрите после кесарева сечения были снижены во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженных дискоординированных сосудистых расстройств.

Также проводилось сопоставление клинического течения пуэрперия и показателей цитокинового статуса. Для родильниц с послеродовым эндометритом характерными изменениями цитокинового статуса явились высокие уровни медиаторов доиммунного воспаления (ФНО-α, ИЛ-1,6), снижение ИЛ-2 и умеренное повышение ИЛ-4, являющихся регуляторами активации лимфоцитов.

Всем родильницам с гематолохиометрой и послеродовым эндометритом проведены дополнительные методы обследования, включающие гистероскопию с диагностическим выскабливанием полости матки, морфологическое исследование соскоба полости матки, цитологическое исследование маточных лохий. Диагностическая ценность гистероскопии в послеродовом периоде составляет 90 — 92%. Показанием к ее проведению явилось расширение полости матки до 2 см и более, наличие патологических включений в полости матки и наличие ультразвуковых критериев послеродового эндометрита. Этот метод позволял визуализировать эндометрий и оценить его состояние, детализировать характер патологических включений в полости матки, установить клинический вариант течения эндометрита. По окончании гистероскопии при подтверждении диагноза эндометрита в полость матки устанавливалась двухпросветная трубка и в течение суток проводилось аспи- рационно-промывное дренирование.

Всем родильницам с инфекционно-воспалитель- ными пуэрперальными осложнениями проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры. Если данных о чувствительности флоры на момент диагностики эндометрита не было, то лечение начинали по деэскалационной схеме, а позже, при получении данных о составе микробной флоры, действовали традиционно. В качестве резерва профилактики и терапии осложнений пуэрперия рассматривали дифференцированную коррекцию иммунного гомеостаза.

При тяжелом течении эндометрита после кесарева сечения родильницы составляют группу риска по развитию перитонита. Для дифференциальной диагностики в этих наблюдениях применялась хирургическая лапароскопия.

Соблюдение предлагаемого алгоритма действий при возникновении ургентных состояний в пуэрперии в конечном итоге помогает сохранить репродуктивное здоровье женщины и способствует реализации демографической политики государства

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ДВОЙНЕЙ

Новикова С.В., Жарова А.А., Климова И.В., Цивцивадзе Е.Б., Федотова А.В.

Россия, г Москва, ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства в связи с суще-

ственным ростом частоты многоплодия в последние 15-20 лет. Многоплодная беременность является моделью плацентарной недостаточности и сопровождается значительным числом осложнений, большим количеством антенатальных потерь на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями послеродового периода. Фетоплацентарная недостаточность при многоплодной беременности встречается во 10 раз чаще, чем при одноплодной и составляет 34% и 23% при монохориальной и дихориальной двойне соответственно. На долю многоплодной беременности приходится 11% антенатально погибших и 14% всех детей, родившихся с экстремально низкой массой тела. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной, что в первую очередь связано с недонашиванием.

Нами было обследовано 112 пациенток со спонтанно наступившей многоплодной беременностью. Все пациентки были разделены на 2 подгруппы в зависимости от типа хориальности: 1 подгруппу составили 26 пациенток с монохориальной диамниотической двойней, 2 подгруппу — 86 пациенток с дихориальной диамниотической двойней.

Всем пациенткам производилось клинико-лабо- раторное исследование, включая гормоны фетоплацентарного комплекса. Ультразвуковая диагностика во время беременности проводилась на аппарате «ACUSON SEQUOIA— 512» с интервалом в 14 дней. Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в артерии пуповины, находящейся в свободной петле пуповины на достаточном отдалении как от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода и нисходящей части аорты.

Средний возраст пациенток в 1 подгруппе составил 25,5 лет. Во 2 подгруппе средний возраст составил 30 лет. Обращает внимание высокая частота наследования многоплодной беременности у пациенток с монохориальным типом плацентации

— 57,7%, при дихориальной — 40,7%. При анализе репродуктивной функции отмечена высокая частота первородящих — 61 (54,9%). В 1 подгруппе 17 (65,4%) пациенткам предстояли 1 роды, во 2 — 44(51,2%). Осложнения беременности выявлены у всех пациенток обеих подгрупп. Ранним токсикозом осложнились 62 (55,8%) беременностей. Гестоз выявлен у 56 (50,4%) беременных, из них гестоз легкой степени наблюдался в 44,1%, гестоз средней степени тяжести — 3,6%, тяжелой степени — 2,7%. Угрозой прерыванияя в 1 триместре сопровождались 72 беременности (64,8%). Угрозой преждевременных родов осложнились во 2 триместре — 82 (73,9%) беременности, в 3 триместре — 73 (65,7%). По данным исследования 12 (46,2%) пациенток 1 подгруппы родоразрешены через естественные родовые пути, а 14 (63,8%) — путем операции кесарево сечение. Во 2 подгруппе у 42 (48,8%) пациенток произошли самопроизвольные роды, у 37 (43%) пациенток произведена операция кесарево сечение, у 1 (1,2%) — кесарево сечение на 2 плоде, в связи с преждевременной отслойкой нормально

расположенной плаценты, у 2 (2,4%) — путем вакуум — экстракции 2-го плода в связи острой гипоксией и слабостью родовой деятельности, у 4 (4,6%) — экстракция 2-го плода за тазовый конец в связи с острой гипоксией. При рождении детей учитывались их пол, основные показатели физического развития, зрелость, оценку состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минутах. Доношенными в 1 подгруппе родилось 36 (69.2%) детей, во 2 подгруппе

— 135 (78.5%), что свидетельствует о более высокой частоте преждевременных родов при монохориальной двойне. Оценку состояния по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте имели 33(63,5%) ребенка 1 подгруппы и 111(64,5%) 2 подгруппы соответственно. Реанимационные мероприятия в 1 подгруппе проводились у 10 (38%) детей, во 2 — у 23 (26,7%). В 1 подгруппе произошла антенатальная гибель 2 плодов в сроке 33 недели гестации в связи с наличием фето-фетального трансфузионного синдрома, масса детей составляла 2480г и 1460г. Во 2 подгруппе все дети родились живыми. Таким образом, пациентки с многоплодной беременностью составляют группу высокого риска в отношении развития материнских и перинатальных осложнений. Ведущим фактором, обусловливающим наиболее тяжелое состояние детей из двойни при рождении и в ранний неонатальный период, являются преждевременные роды. Однако, при адекватном наблюдении, своевременной профилактике и лечении фетоплацентарной недостаточности возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Оганян К.А.*, Аржанова О.Н., Опарина Т.И., Прокопенко Т.И.

Россия, г. Санкт-Петербург, ГУ НИИ Акушерства и Гинекологии им. Д. О. Отта РАМН СЗО, *кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.

Цель исследования оценить эффективность препарата «Ферлатум Фол» (железо протеиновый сукцинат с фолиновой кислотой) для лечения железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных женщин.

Методы исследования: общеклинические и биохимические исследования — перед началом лечения, через 10-12 дней, через 30 дней и через 60 дней. Оценивали показатели сывороточного железа, трансферрина, ферритина, общая железосвязывающая способность (ОЖСС).

Результаты: Обследовано 30 беременных с железодефицитной анемией в возрасте 24-36 лет, которые принимали препарат «Ферлатум Фол» (р-р 15 мл — 800 мг железа протеин сукцинилата + 185 мкг фолиновой кислоты по 1 флакону 2 раза в сутки в течение 60 дней. Срок беременности на начало исследования составил 16-32 недели.

Угроза прерывания встречалась у 83,3±6,8% беременных, поздний гестоз — у 23,3±7,7%, хроническая плацентарная недостаточность — у 10±5,5% и гипотрофия плода — у 6,7±4,6% пациенток.

Из соматической патологии встречались хронический пиелонефрит в 26,7±8,1% случаев, сахарный диабет I и II типа — в 20,0±7,3%, наследственная тромбофилия — в 6,7±4,6%.

При исследовании 27 (90±5,5%) беременных предъявляли жалобы на слабость, астению, головокружение. При объективном исследовании у 16 (53,3±9,1%) пациенток отмечена тахикардия, бледность кожных покровов у 20 (66,7±8,6%) пациенток с ЖДА. Уровень АД колебалось от 90/60 до 105/65 мм рт. ст. Средние показатели эритропоэза до начала лечения: эритроциты — 3,3±0,3х106 мм3, гемоглобин — 103,6±5,0 г/л, гематокрит

— 29,5±1,6%, ретикулоциты — 5,2±1,7‰, ЦП — 79,8±2,5. Средний уровень сывороточного железа составил — 9,0±2,2мкмоль/л, трансферрина — 3,2±0,4мг/л, ферритин — 18,1±6,6мкг/л, ОЖСС — 86,2±2,0мкмоль/л.

Через 2 месяца лечения число эритроцитов увеличилось на 15,8%, гематокрит на 13,8%, число ретикулоцитов увеличилось в 2,7 раза. Уровень сывороточного железа вырос в 1,9 раза (на 49%), трансферрина на 9,1%, ферритина на 28,8%, ОЖСС снизилась на 10,7%, с 86,2% перед началом лечения до 80,8%.

Обсуждение и выводы. В результате проведенного лечения беременных с ЖДА показана высокая эффективность препарата «Ферлатум Фол». Показатели эритропоэза улучшились у всех исследуемых женщин. Уровень сывороточного железа увеличился через 10-12 дней и оставался высоким на протяжении всего срока лечения. Показатели ферритина нарастали после 10-12 дней лечения и были максимальными через 1 месяц, а затем стабилизировались на достаточно высоком уровне. ОЖСС максимально снизилась к концу 1 месяца лечения, затем имела тенденцию к некоторому повышению.

Переносимость и безопасность препарата составила 100%, т.к. не было обнаружено никаких побочных эффектов, связанных с приемом препарата «Ферлатум Фол».

Таким образом «Ферлатум Фол» является безопасным и эффективным препаратом и может быть использован для лечения ЖДА у беременных.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РЕДКИХ АНОМАЛИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ОРГАНОВ

Орджоникидзе Н.В., Адамян Л.В., Емельянова А.И., Козаченко А.В.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Актуальность. Одной из важнейших причин нарушений уродинамики и присоединения мочевой инфекции в период беременности являются аномалии мочевыводящих путей (МВП), частота которых составляет 35-40% среди всех врожденных пороков развития человека. Наличие аномалий МВП у беременной, как правило, сопровождается развити-