4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

Средняя площадь ворсин хориона при спонтанном аборте равна 69,3 тыс. мкм2. Среди вариабельных по площади ворсин хориона максимальный процент приходится на ворсины площадью 26-50 мкм2 (27%) и 101-250 мкм2 (25%). Согласно морфометрическим данным, при спонтанном аборте доля аваскуляризированных ворсин составила 59%.

Децидуализация стромы эндометрия при спонтанных абортах характеризуется превалированием незрелых и созревающих децидуальных клеток. Количество зрелых децидуальных клеток уменьшено. Диагностируется фокальный некроз децидуальных клеток с миграцией в зоны клеточного детрита лимфоцитов, гранулоцитов и макрофагов. Площадь децидуальных клеток варьирует от 100 до 500 мкм2 и в среднем составляет 300,9 мкм2. Указанная средняя площадь в два раза меньше подобного показателя при физиологической беременности. Соотношение трансформированных децидуальных клеток к отстающим в преобразовании равно 0:50,0 усл. ед.

Среди ворсинчатого хориона при неразвивающейся беременности преобладают крупные и средних размеров аваскуляризированные со склерозом стромы ворсины. Анализ различных вариантов ворсин хориона в зависимости от структуры показал, что наиболее часто встречаются ворсины с очаговым склерозом и фиброзом стромы. Доля таких ворсин в хорионе достигает 61%, что в 20 раз превышает подобный показатель при неосложненном течении беременности (3%; р<0,001). Средняя площадь ворсин хориона при неразвивающейся беременности составляет 74,6 тыс. мкм2, что достоверно (р<0,01) выше аналогичного показателя в группе сравнения. Для неразвивающейся беременности характерно снижение процента васкуляризированных ворсин в 1,6 раза по сравнению с хорионом при неосложненном течении беременности.

Различия в состоянии кровоснабжения ворсин хориона при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности являются достоверно значимыми по отношению к физиологически протекающей беременности (р<0,001).

При неразвивающейся беременности преобладают (54%) децидуальные клетки площадью 201-300 мкм2. Площадь децидуальных клеток не превышает 500 мкм2, т.е. так же, как в группе с самопроизвольным прерыванием беременности. Средняя площадь децидуальных клеток при неразвивающейся беременности достоверно не отличается от таковой при самопроизвольных абортах и равна 315,4 мкм2. Однако средняя площадь не только является достоверно значимой по отношению к физиологической беременности (р<0,01), но и так же, как при спонтанном прерывании беременности, в 2,0 раза меньше, чем в группе сравнения.

Децидуализация клеток стромы эндометрия отстает на 2-3 недели. Превалируют незрелые без признаков трансформации децидуальные клетки. Количество преобразованных клеток стромы в децидуальные соответствует нулю.

Таким образом, ворсинчатый хорион и эндометрий при спонтанном аборте характеризуется

преобладанием ворсин с очагами некроза стромы, достоверным снижением васкуляризации ворсинчатого хориона, большим количеством ворсин минимальных по площади (26-50 мкм2), замедлением трансформации децидуальных клеток с преобладанием клеток незрелого и созревающего типов, коэффициент трансформированных клеток при этом равен нулю. К морфологическим и морфометрическим критериям неразвивающейся беременности относятся: преобладание ворсин хориона с явлениями склероза и фиброза стромы, площадью от 25 до 1000 мкм2, гипо- и аваскуляризация ворсин хориона, нарушение дифференцировки и трансформации децидуальных клеток. Коэффициент трансформации децидуальных клеток при неразвивающейся беременности равен нулю.

НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Никашина А.А., Нарежная Е.В

Россия, г. Ростов-на-Дону, ФГУ «НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»

Россия, г. Ростов-на-Дону, Южный федеральный университет, химический факультет

Задержка роста плода (ЗРП) представляет весьма важную проблему не только для современного акушерства, но и для ряда других специальностей, поскольку, события, связанные с развитием внутриутробного плода заявляют о себе спустя десятки лет. В России частота встречаемости задержки роста плода составляет от 2,4 до 17%. Неослабевающий интерес к этой проблеме со стороны акушеров-гине- кологов связан с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью новорожденных, неблагоприятным течением адаптационного периода в первые дни жизни. Кроме того, в структуре перинатальных потерь около 20% составляют нераспознанные случаи ЗРП (Савельева Г.М. и соавт., 1998)..

Одним из достижений современного акушерства явилась возможность взятия и анализа околоплодных вод в разные сроки беременности для получения информации о состоянии внутриутробного плода. Спектр амниотической жидкости разнообразен, но одним из значимых её компонентов являются свободные аминокислоты, которые выполняют жизненно важную для организма роль «строительного материала» в биосинтезе специфических тканевых белков, ферментов и т.д. Известно, что при осложненной беременности свободные аминокислоты эффективно используются плодом в качестве пластического материала.

В связи с вышеуказанным целью работы явилась разработка новых методов прогнозирования задержки роста плода, которые будут способствовать её профилактике и проведению своевременной терапии.

Обследовано 55 женщин, из которых 35 — с неосложненным течением беременности составили первую группу (контрольную) и 20 с плацентарной

недостаточностью — вторую (основную группу). У всех беременных 2-й группы была установлена задержка роста плода Диагноз ЗРП и плацентарной недостаточности основывался на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрии, кардиотокографии, гормональных и биохимических исследованиях.

Идентификацию и количественное определение свободных форм аргинина и пролина, полученных

васептических условиях трансабдоминальным доступом, осуществляли методом капиллярного электрофорезасиспользованиемнемодифицированного кварцевого капилляра на аппарате («Капель-105», «Люмэкс», С-Петербург, Россия). Сбор и обработку данных выполняли при помощи IBM PC с программным обеспечением «Мультихром» (АО «Амперсенд»).

Результаты исследований свидетельствуют о существенных изменениях в уровне свободных аминокислот (аргинина и пролина) в околоплодных водах, полученных у женщин основной группы в сроке 16-23 недель беременности. Так, уровень пролина у женщин с ЗРП снижен в 2,4 раза, а содержание аргинина увеличено в 2 раза по сравнению с данными у пациенток контрольной группы. Также был повышен и уровень оксида азота (в 2 раза). Одной из причин такого дисбаланса в концентрации изученных аминокислот может быть нарушение плацентарной продукции и/или модификация их трансплацентарного перехода в околоплодную среду.

Как известно, аргинин — не только предшественник и активатор синтеза оксида азота, но и важный регулятор многих физиологических и биохимических процессов. Пролином богат коллаген

— основной белок соединительной ткани, который

ввысоких концентрациях содержится в мышечной и костной тканях.

Можно полагать, что повышение содержания аргинина и увеличение продукции оксида азота, носит компенсаторный характер и способствует, поддержанию плодово-плацентарной гемодинамики за счет уменьшения спазма сосудов и усиления кровотока в условиях внутриутробной гипоксии, имеющей место у женщин с ЗРП. С другой стороны, снижение уровня пролина, очевидно, является проявлением дезадаптации и одной из причин развития этой патологии.

Среди родившихся детей у женщин с ЗРП гипотрофия имела место именно в тех случаях, при которых наблюдались максимальные изменения

всодержании аргинина и пролина. Приведенные данные свидетельствуют о важности сохранения баланса в уровне изученных аминокислот для нормального функционирования фетоплацентарной системы.

Таким образом, беременность, осложненная плацентарной недостаточностью с задержкой роста плода, развивается на фоне измененной продукции свободных аминокислот. Следствием этих нарушений может явиться усиление внутриутробной гипоксии, приводящей к различным пренатальным повреждениям плода и последующим отклонением

в развитии новорожденного. Анализ модификации продукции аргинина и пролина позволил использовать их определение в качестве информативного теста ранней диагностики ЗРП.

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ - α В ПАТОГЕНЕЗЕ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Крымшокалова З.С., Лигидова О.Т.

г.Нальчик

Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17000 беременностей, 5-6% родов происходит досрочно. Более того, самопроизвольно в РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям — в стране не рождается 180000 желанных детей. Рождается около 11000 недоношенных детей, здоровье которых зависит от оказания медицинской помощи в первые дни и месяцы жизни. Статистически до 85% выкидышей приходится на долю I триместра беременности (до 13 недель). Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных данной проблеме, до настоящего времени вопросы, посвященные ведению данного контингента беременных, особенно на первых, самых ответственных этапах гестации, остаются до конца не решенными. На текущем этапе научного поиска многие исследователи приходят к выводу о тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной системами на ранних этапах имплантации.

Фактор роста ФНО-α по данным М.Ю. Степаничева (2005) относится к провоспалительным цитонинам, играющим роль химических медиаторов межклеточных коммуникаций в иммунной системе и обладающих мощной многофункциональной активностью. Наряду с другими факторами роста, фактор некроза опухоли — α принимает участие в регуляции процессов инвазии клеток трофобласта и мезенхимальном ангиогенезе (R.Demir et. al., 2004).

Также исключительно большое значение придается в последние годы ФНО-α в регуляции процессов апоптоза на самых ранних этапах беременности. Поскольку плацента является развивающимся органом, ее ткани подвергаются постоянному обновлению. Апоптические клетки идентифицированы как в материнских, так и в плодовых компонентах плаценты на разных этапах физиологического течения беременности, что может быть связано с адгезией яйцеклетки и инвазией трофобласта (A.Galan et. al., 2000); трансформацией спиральных артерий (S.V. Ashton et. al., 2005); дифференцировкой трофобласта (G. Mor et.al., 2002).

При осложненной беременности отмечается существенное увеличение апоптических клеток трофобласта, свидетельствующее, что нарушение апоптоза трофобласта может играть важную роль при этом.

Цель исследования — изучение содержания ФНО-α в сыворотке крови пациенток с физиоло-

гическим течением беременности и при угрозе ее прерывания.

Материалы и методы: в исследование включены 106 беременных в сроке от 6 до 12 недель гестации. При этом 54 пациенток, составивших основную группу, находились на стационарном лечении в отделении патологии беременности с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания беременности. В контрольную группу включены 52 женщины с физиологическим течением беременности.

Нами был проведен сравнительный анализ анамнестических данных, свидетельствующий о сопоставимости пациенток исследуемых групп. Уровень фактора некроза опухоли α в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R & D Systems (USA).

Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0. Рассчитывались дескриптивные статистики — медиана, 1-й и 3-й квартили.

Результаты исследования.

Медиана ФНО-α была практически в 3 раза выше у пациенток основной группы и составила 75,80 пк/мл против 27,00 пк/ мл у беременных контрольной группы (р< 0,001).

В основной группе 1-й квартиль больше в 3,27 раз; медиана больше в 2,91 раз; 3-й квартиль больше в 1,44 раза.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что уровень содержания ФНО-α у пациенток с осложненным угрозой прерывания течением беременности был значительно выше. C. Holsberg et.al (2001) отметил повышение уровня этого цитокина при различных видах акушерских осложнений и связывал это с вазоконстрикторным действием ФНО-α и снижением интенсивности кровотока в плацентарной сети. Не исключено, что последнее обстоятельство играет немаловажную роль в генезе невынашивания беременности, поскольку уровень ФНО-α при этом осложнении повышено.

Таким образом, повышенное содержание фактора некроза опухоли-α является маркером угрозы прерывания беременности в ранние сроки.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

Крюкова Н.И., Кулавский В.А.

Россия, Уфа, Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, Республиканский перинатальный центр, г. Уфа

В последние годы все большую актуальность приобретает проблема диспансерного наблюдения за беременностью и принципов оптимального родоразрешения женщин старшей возрастной группы. Это объясняется ростом их числа в общей популя-

ции родильниц, характерной для данного контингента женщин высокой частотой осложнений в течение беременности и родов.

Для оценки течения беременности, их исходов проанализировано 68 историй родов у беременных старше 35 лет. Средний возраст составил 38,1±1 год. По социальному положению 41,2% женщин были домохозяйками, 58,8% — служащими.

При анализе медицинской документации установлено, что у 3 женщин данная беременность наступила впервые. В анамнезе у 40 пациенток наблюдалось от 1 до 3 медицинских абортов, у 19 — самопроизвольные выкидыши, в 2 случаях прерывание беременности по поводу ВПР плода и тяжелого позднего гестоза. Две пациентки перенесли операции по поводу внематочной беременности, 1 беременная неоднократно проводила процедуру ЭКО.

Среди экстрагенитальных заболеваний преобладала патология ЖКТ — 33 случая (48,%), мочевыделительной системы у 32 (47%) беременных, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу

—у 23 (33,8%). Каждая третья беременная (32,3%) страдала ожирением. Дисфункция щитовидной железы зарегистрирована у 16,1% пациенток, заболевание легких — у 20 (29,4%), варикозное расширение вен — у 15 (22%), заболевание ЦНС (энцефалопатия, эпилепсия, ишемический инсульт)

—у 7 (10%), гипертоническая болезнь — 4 (5,8%). Частота анемии у изучаемого контингента женщин наблюдалась в 54 случаях (79,4%).

Одно из ведущих мест в гинекологической патологии у женщин позднего репродуктивного возраста составила миома матки, хронические сальпингоофариты, полипы эндометрия,

Из осложнений во время беременности отмечены: ранний токсикоз беременных и угроза прерывания в 1 триместре — в 16 (23,5%) случаях, угроза прерывания во 2 половине беременности и угроза преждевременных родов — по 15 (22,1%), гестоз в поздние сроки различной степени тяжести — в 14 (20,5%).

По поводу перечисленных осложнений беременности и их сочетаний каждая вторая женщина (39 - 57%) прошла стационарное лечение. Причем, значительный процент этих беременных (23,9%) госпитализировались два и более раза. С плацентарными нарушениями госпитализация была связана у 22 беременных, задержкой развития плода — 7, с маловодием и многоводием — 27

Наблюдаемые беременности завершились срочными родами через естественные родовые пути у 29 (42,6%) женщин. Родоразрешены в сроке 32 -36 недель по показаниям со стороны матери или плода 9 (13,2%) беременных (из них 7 — оперативным путем).

Среди осложнений течения родов отмечены: несвоевременное излитие околоплодных вод (24 наблюдений), аномалии родовой деятельности (4), высокая артериальная гипертензия (10). Оперативное родоразрешение путем кесарево сечения у данного контингента беременных в доношенные сроки произведено 30 (44,1%) пациенткам. Показаниями к

ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕНЫХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Кузнецова В.А., Трошина И.Н.

Г.Иваново, ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава

Внутриутробное инфицирование плода и новорожденного различными возбудителями колеблется, по данным различных авторов, от 5-10% до 60% и более. При этом реализация внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс отмечается не у всех детей, это зависит как от состояния организма беременной и ребенка, так и от характера возбудителя. Даже у здоровых матерей в 1,76% случаев рождаются дети с внутриутробной инфекцией (ВУИ). Инфекционный процесс выявлен у 8,6% детей от матерей с хроническими очагами инфекции, 21,8% детей от матерей с поздним гестозом беременных. По данным литературы у беременных с факторами риска частота рождения детей с клиническими проявлениями инфекций достигает 20-36%.

Целью настоящего исследования явилось выявление, систематизация и определение наиболее значимых факторов риска для прогнозирования внутриутробной инфекции у плода.

Проведена выкопировка данных из историй родов 3759 женщин, угрожаемых на инфицирование плода и 154 беременных, родивших детей с внутриутробной инфекцией. Анализировалось 135 факторов: из них социальных — 24, отражающих состояние репродуктивного здоровья — 32, характеризующих соматическое здоровье — 33, возникающих во время беременности — 33, а также 13 факторов со стороны плода. Полученные данные подвергались математической обработке с использованием критерия Стьюдента и расчетом показателей: весового индекса (ВИ), нормированного интенсивного показателя (НИП), прогностического коэффициента (ПК) и риска в баллах для каждого фактора. При определении наиболее значимых факторов учитывалось значение удельного веса до единицы.

Анализ результатов данных, полученных при выкопировки из историй родов, позволил выделить и ранжировать группы факторов риска и определить наиболее значимые из них внутри групп.

В зависимости от величины весового индекса 1-ое ранговое место заняла группа факторов, характеризующих репродуктивное здоровье беременных с показателем ВИ= 60. В этой группе наибольший прогностический коэффициент (ПК) имели предстоящие первые роды (1682), первая беременность (1066), патология шейки матки (953,4), медицинские аборты перед первыми родами (392,4), самопроизвольные выкидыши (280,2), воспаление матки и придатков (168). На 2-ое ранговое место вышли социальные факторы с весовым индексом 56,6: неблагополучное семейное положение (ПК 1358), вредные привычки (404,6), возраст беременной старше 30 лет (260,3), непланируемая беременность (202,6), возраст матери до 18 лет (144,3). Группа факторов, возникающих во время беремен-

ности, занимает 3-ее место по весовому индексу — 46,9: анемия (ПК1337), кольпит (768), инфекции мочевыводящих путей (284,8), острые инфекции (284,8), кровотечения в I и II триместрах (199,4), многоводие 142,6. 4-ое ранговое место принадлежит факторам, характеризующим соматическое здоровье женщин (ВИ=10): хронические воспалительные заболевания в этой группе занимают 1-ое место (ПК 199,7). Факторы со стороны плода вышли на 5-ое место. Весовой индекс в этой группе составил 3. Из них прогнастически наиболее значима

— гипоксия плода (ПК 93,5). Все вышеперечисленные факторы оценивались 4 баллами как высокий риск внутриутробной инфекции плода.

Таким образом, проведенный анализ популяционных данных позволил систематизировать факторы риска — ранжировать их по удельному весу и выявить наиболее значимые (высокий риск 4 балла) для прогнозирования ВУИ у плода и ребенка при рождении. Есть все основания полагать, что определение факторов риска у женщин до и во время беременности, формирование групп риска, своевременная профилактика их реализации является одним из эффективных путей снижения перинатальной смертности от внутриутробных инфекций.

СОСТОЯНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА В ПЕРИОД ПЕРВОЙ ВОЛНЫ ИНВАЗИИ ЦИТОТРОФОБЛАСТА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Кузнецова Н.Б., Чернавский В.В., Левченко М.В., Ковалёва А.В.

Россия, г.Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Важность исследования маточно-плацентарного кровотока на ранних сроках гестации в настоящее время приобретает большое значение, так как процесс цитотрофобластической инвазии и формирования полноценной плаценты определяет дальнейшее течение беременности. При нарушении процессов инвазии цитотрофобласта не происходит достаточной децидуальной трансформации в спиральных артериях, в результате чего значительно нарушается кровоток в межворсинчатом пространстве — снижается объемная скорость кровотока, что приводит к ухудшению газообмена между кровью матери и растущего эмбриона. В связи с этим ценным дополнением к ультразвуковым методам исследования во время беременности стала допплерометрия.

С целью оценки формирующегося маточноплацентарного кровотока в период I волны цитотрофобластической инвазии, было проведено допплерометрическое исследования 37 пациенток в сроке 6-10 беременности, с различной клинической картиной и исходом беременности. В группу

I (контроль) вошли 12 женщин, обратившихся для прерывания беременности в сроке 6-10 недель по собственному желанию. В группу II были включены 13 женщин с клиническими признаками начавшегося аборта (умеренные или обильные кровянистые выделения, открытие шейки матки) в сроке 6-10 недель. Группу III составили 12 пациенток с верифицированной по УЗИ неразвивающейся беременностью в сроке 6-10 недель (по величине коп- чико-теменного размера).

Для оценки течения компенсаторно-приспособи- тельных реакций на начальных этапах формирования комплекса «мать-хорион-эмбрион» и с целью выявления прогностических гемодинамических признаков неблагоприятного течения и исхода беременности, нами было проведено допплерометрическое исследование кровотока в маточных (МА), спиральных артериях (СА) и артериях яичников (АЯ). Качественная оценка кривых скоростей кровотока в артериях маточно-плацентарного кровотока проводилась с помощью расчета уголнезависимых показателей сосудистой резистентности: использовались значения пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение (СДО).

При допплерометрическом исследовании резистентности кровотока в МА у пациенток в I группе выявлены следующие значения сосудистого сопротивления на стороне расположения хориона: ПИ=0,51±0,02, ИР=1,005±0,14, СДО=1,91±0,08; на контрлатеральной стороне: ПИ=0,54±0,03, ИР=1,17±0,02, СДО=2,43±0,25. Статистически значимых различий данных показателей кровотока в правой и левой МА получено не было. При допплерометрическом исследовании резистентности кровотока в МА у пациенток во ІІ группе (с клиническими признаками начавшегося аборта) были получены следующие результаты: на стороне расположения хориона значения сосудистого сопротивления составили ПИ=0,72±0,03 (р1-2=0,018), ИР=1,33±0,13 (р1- 2=0,001), СДО=3,67±0,40 (р1-2=0,0039); на контрлатеральной стороне — ПИ=0,77±0.01, ИР=1,62±0,09 (р1-2=0,0046), СДО=4,23±0,28 (р1-2=0,0039). При исследовании кровотока у женщин ІІІ группы были получены следующие данные: на стороне расположения хориона ПИ=0,79±0,03 (р1-3=0,042), ИР=1,7±0,02(р1-3=0,01),СДО=4,44±0,22(р1-3=0,01); на контрлатеральной стороне — ПИ=0,82±0,02 (р1- 3=0,019), ИР=1,62±0,13 (р1-3=0,01), СДО=4,77±0,12 (р1-3=0,01). Выявленное нами повышение сосудистого сопротивления в МА на стороне плацентации и на контрлатеральной стороне у пациенток во II и III группах позволило нам говорить о неадекватном кровоснабжении матки в период становления ма- точно-плацентарного кровотока у пациенток с неразвивающейся беременностью и начавшимся самопроизвольным выкидышем.

В процессе нашего исследования было выявлено снижение сосудистого сопротивления по направлению от МА к СА во всех подгруппах обследуемых женщин. Достоверные различия для ПИ (р1- 3=0,02) и СДО (р1-3=0,025) в СА были получены

между пациентками I и III групп, что свидетельствует о повышении сосудистой резистентности

вСА при неразвивающейся беременности, и подтверждает наличие патологического течения первой волны инвазии и нарушение физиологической трансформации СА при данной форме невынашивания беременности.

Учитывая важность функциональной активности желтого тела в ранние сроки беременности, мы провели исследование показателей сосудистого сопротивления в АЯ у пациенток исследуемых групп. В первом триместре в период 1 волны инвазии цитотрофобласта и максимальной функциональной активности желтого тела, индексы кровотока в АЯ в I группе составили: на стороне желтого тела ПИ=0,64±0,04, ИР=0,74±0,06, СДО=2,59±0,07; на контрлатеральной стороне ПИ=0,74±0,03, ИР=0,98±0,10, СДО=3,96±0,10. При исследовании кровотока у пациенток во ІІ группе отмечено увеличение показателей сосудистой резистентности: на стороне желтого тела

— ПИ=0,74±0,02, ИР=0,85±0,05, СДО=3,82±0,01 (р1-2=0,02 для СДО); на контрлатеральной стороне

— ПИ=0,83±0,009, ИР=1,003±0,19, СДО=4,56±0,02 (р1-2=0,02 для СДО). При оценке кровотока у пациенток в ІІІ группе получены высокие значения исследуемых показателей как на стороне желтого тела — ПИ=0,78±0,02 (р1-3=0,02), ИР=1,38±0,14, СДО=2,98±0,31 (р1-3=0,02); так и на противоположной стороне — ПИ=0,8±0,017 (р1-3=0,04), ИР=1,47±0,10, СДО=4,47±0,22.

Проведенные нами исследования кровотока в АЯ показали, что у беременных с самопроизвольным выкидышем и неразвивающейся беременностью происходит достоверное увеличение показателей сосудистого сопротивления (ПИ, СДО) по сравнению с группой контроля, и это повышение имеет особое значение на стороне яичника с желтым телом. Повышение показателей сосудистого сопротивления в сосудах яичника с желтым телом у пациенток с самопроизвольным абортом и неразвивающейся беременностью ведет к недостаточному кровоснабжению желтого тела и, как следствие, к его недостаточной гормональной активности.

По нашему мнению допплерометрическое исследование в период первой волны инвазии цитотрофобласта позволяет выявить нарушение сосудистой резистентности в маточных артериях при угрозе самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности, а повышение сосудистой резистентности в спиральных артериях является прогностическим маркером в отношении риска развития неразвивающейся беременности. Для пациенток, угрожающих по потере беременности в I триместре, характерно повышение показателей сосудистого сопротивления в яичнике с желтым телом. Таким образом, допплерометрическое исследование маточных и яичниковых сосудов, наряду с эхографической оценкой плодного яйца в I триместре,

впериод I волны инвазии цитотрофобласта, имеет большое диагностическое значение в отношении прогноза потери беременности.

ПАТОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ПРИЧИНА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Кузнецова Н.Б., Ковалёва А.В., Черниченко О.А.

Россия, г. Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС

Проблема невынашивания беременности и ранних потерь беременности в течение многих лет остается актуальной, так как находится на стабильно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Среди ранних репродуктивных потерь доминирующее значение имеют спонтанные аборты, которые составляют 80 — 90% прерывания беременности в I-ом триместре.

Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляется многоступенчатым процессом эпители- ально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринной-паракринной регуляцией, которая объективно нарушается при патологии эндометрия, что проявляется различными акушерскими осложнениями, сопряженными с репродуктивными потерями. Развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация) осуществляется путем тесного взаимодействия погружающейся бластоцисты, а затем — хориального мешка с окружающим цитотрофобластическим щитом, с децидуализированным или гравидарным эндометрием, то есть сопряженных процессов цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные. Многочисленными исследованиями установлена зависимость частоты наступления и вынашивания беременности с благополучным состоянием эндометрия. Различные патологические изменения эндометрия могут привести к дефектам имплантации и к повторным абортам на ранних сроках беременности.

Принимая во внимание полиэтиологичность невынашивания беременности, обследование пациенток должно быть направлено на выявление основного (доминирующего) фактора, обусловившего спонтанный аборт. Поэтому его надо начинать с гистологического изучения материала соскоба из полости матки при всех неудачно завершившихся беременностях. Вместе с тем возможности определения патогенеза самопроизвольного выкидыша на основании исследования соскоба эндометрия ограниченны, поскольку не разработаны методологические критерии диагностики различных причин прерывания беременности.

Целью нашего исследования было изучение роли эндометрия в формировании репродуктивных потерь в первом триметре беременности на основании анализа результатов патоморфологического исследования.

В ходе нашего исследования все пациентки были разделены на две клинические группы. I группу (контрольную) — составили пациентки с физиологическим течением беременности (n = 25) со сроком

гестации 6-12 недель, относящиеся к группе условно здоровых, которым был выполнен артифициальный аборт. Во вторую II группу (n=27) включены женщины с самопроизвольно прерванной беременностью со сроком гестации 6-12 недель.

Возрастной состав пациенток исследуемых групп был однородным. Средний возраст женщин

вI группе составил 25±3,2, во II группе 29±2,3 лет. Морфологическая картина ворсинчатого хорио-

на, децидуальной ткани в контрольной группе отражала нормальный срок для беременности 6-12 недель. Ворсины были больших размеров, содержали новообразованные сосуды, каналы с наличием плацентарных макрофагов с двухслойным трофобластом ворсинчатого хориона.

При гистологическом исследовании материала во II группе в 100% случаев были выявлены признаки, характерные для инфекционного поражения. Воспалительная инфильтрация имела полиморфный характер. При вирусном поражении воспалительные изменения преобладают в децидуальной оболочке и сочетаются с острыми циркуляторными нарушениями. При бактериальном поражении распространенные воспалительные инфильтраты обнаруживались в амнионе, хориальной пластине, межворсинчатом пространстве. Преимущественно состав воспалительного инфильтрата составляли лимфоциты (75%), нейтрофилы и макрофаги (по 10% соответственно), плазматические клетки (5%). В базальном эндометрии отмечались признаки вирусной инфекции (в 55,6%). Практически во всех сосудах базальной пластинки отмечалась умеренно, местами резко выраженная облитерация просвета, за счет гипертрофии стенок, дистрофических изменений эндотелия. При исследовании хориона во всех случаях обнаружены деструктивно-дегене- ративные изменения в строме ворсин, неправильная причудливая форма ворсин (27%), наличие гигантских ворсин с признаками мукоидной дистрофии (42%), тотальной десквамации трофобласта (38,4%). Единичные сосуды определялись в 25-30% случаев, преимущественно в ворсинах крупного калибра с частично или полностью фиброзированной стромой. Сосуды характеризовались овальной или слегка вытянутой формой, утолщенной стенкой за счет неравномерной гиперплазии эндометрия, гипертрофии и межмышечного фиброза, облитерационной ангиопатии разной степени выраженности, наличием воспалительных инфильтратов, преимущественно лимфоцитарных.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что прогрессирующее нарушение эмбри- онально-хориального кровообращения совместно с инволюционными изменениями ворсин хориона развивается на исходно пораженном эндометрии (хронический эндометрит, вирусная инфекция), что позволяет считать хроническое воспаление важной составляющей в патогенезе неразвивающейся беременности. Выявление степени и характера изменений эндометрия при проведении патоморфологического анализа у женщин с прервавшейся беременностью, позволяют определить тактические

СОСТОЯНИЕ NO ЗАВИСИМЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ

Куликов С.А., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Ситникова О.Г.

ФГУ «Ив НИИ М и Д им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий»

Гестоз остается одной из ведущих причин материнской смертности в России. Особое внимание в последнее время уделяется состоянию эндотелийзависимых нитрэргических механизмов регуляции просвета сосудов. Целью нашего исследования являлось выявление индивидуальных особенностей нитрэргических механизмов регуляции сосудов у беременных женщин с гестозом.

Основную группу обследуемых составили 15 беременных женщин с гестозом (нефропатия 3) в сроке беременности от 29 до 33 недель, в возрасте от 18 до 40 лет, средний возраст 30±6,3. Контрольную группу составили 30 женщин с физиологической беременностью, в сроке беременности от 30 до 36 недель, в возрасте от 17 до 36 лет, средний возраст 27±0,87 лет. В качестве метода оценки эндотелийзависимого механизма регуляции просвета сосудов исследования использовалась функциональная проба с ишемией/реперфузией. Обследование производилось при помощи неинвазивного спектрофотометрического комплекса для контроля объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей «Спектротест» (производитель ФГУ ”НПП ”Циклон-Тест”). Содержания нитрат-ионов

впериферической крови до и после обследования определяли по методу Miranda K.M. et al. (2001). Также проводилось определение уровня десквамироваггых эндотелиоцитов в периферической крови, оценка процессов перекисного окисления липидов методом биохемилюминисценции до и после обследования.

При обследовании женщин с физиологической беременностью установлено, что на фоне ишемии уровень оксигенации тканей предплечья снижался с 0,69±0,02 отн. ед. до 0,56±0,03 отн.ед. (р<0,001). В условиях реперфузии уровень оксигенации тканей предплечья восстанавливался до 0,71±0,02 отн.ед. Углубленный анализ полученных результатов позволил разделить обследованных на три подгруппы

взависимости от типа реакции на пробу с ишемией/реперфузией. У первой подгруппы (n = 11) выявлено снижение уровня оксигенации тканей предплечья относительно исходного значения данного показателя с 0,76±0,03 отн.ед. перед проведения пробы с ишемией до 0,72±0,03 отн. ед. (р<0,01). Во второй подгруппе (n = 10) выраженного изменения оксигенации тканей предплечья после проведения окклюзионной пробы не зарегестрированно и составило 0,66±0,05 отн.ед. до пробы и 0,68±0,05 отн.ед. после. У женщин третьей подгруппы (n = 9) зарегистрирован прирост уровня оксигенации тканей предплечья, после проведенной окклюзионной пробы с 0,64±0,03 отн.ед. до 0,73±0,03 отн. ед.

(р<0,001). Аналогичное распределение не беременных женщин на три группы выявлено нами в предшествующих исследованиях.

При исследовании уровня суммарных нитритов до и после исследования в общей группе обследованных отмечено снижение суммарных нитритов с 54,66±4,15 мкмоль/л до 50,14±4,21 мкмоль/л (р<0,01), наиболее значительное в третьй подгруппе испытуемых.

При оценке процессов перекисного окисления липидов до и после обследования в контрольной группе установлено достоверное повышения tgα c 0,41±0,03 до 0,43±0,02 имп/сек.(р<0,05).

При определении уровня десквамированных эндотелиоцитов в перефиреческой крови в общей группе отмечено снижение количества клеток с 17,52±4,34 до 12,21±4,19 (р<0,05).

В основной группе также как и в контрольной, на фоне ишемии уровень оксигенации тканей предплечья снижался с 0,75±0,03 отн.ед. до 0,62±0,03 отн.ед. (р<0,001) и востанавливался в условиях реперфузии до 0,71±0,02 отн.ед. В основной группе в отличие от контрольной у 13 женщин зарегистрировано снижение уровня оксигенации тканей предплечья после проведения окклюзионной пробы, только у одной из обследованных регистрировался прирост уровня оксигенации тканей предплечья и у одной из обследованных выраженного изменения уровня оксигенации тканей предплечья после проведения окклюзионной пробы не выявлено.

При определении уровня десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови до и после проведения окклюзионной пробы в основной группе также как и в контрольной выявлено снижение уровня десквамированных эндотелиоцитов с 21,93±4,71 до окклюзионной пробы и 5,43±0,89 после пробы (р<0,01).

При оценке процессов перекисного окисления липидов до и после обследования в основной группе установлено достоверное повышения S с 25,76±4,22 имп/сек до 28,97±4,90 имп/сек (р<0,05). В основной группе Imax до пробы составил 2,25±0,14 имп/сек, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (p< 0,05). После пробы Imax в основной группе 2,43±0,14 также был выше, чем в контрольной группе (р<0,01). Отмечено повышение tgα после исследования по сравнению с контрольной группой и составил 0,52±0,04 (р<0,01).

При определении уровня десвамированных эндотелиоцитов в перефиреческой крови в основной группе отмечено снижение количества клеток с 21,93±4,371 до 5,43±0,89 (р<0,05).

Таким образом, у женщин с физиологической беременностью выявлены индивидуальные различия в реакции микрососудов на ишемию/реперфузию. Установлено, что преобладающим типом реакции микрососудов на пробу с ишемией/реперфузией у женщин с гестозом является снижение уровня оксигенации тканей в фазу реперфузии. У беременных с гестозом процессы перекисного окисления липидов протекают более интенсивно, чем у женщин с физиологической беременностью.

МИОМЭКТОМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Кулинич С. И., Бурлакова О. А.

Россия, г. Иркутск, ГОУ ДПО Иркутский Государственный институт усовершенствования врачей, кафедра акушерства и гинекологии

Миома матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний и занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных заболеваний органов малого таза. Нередко миома матки является одной, а иногда и единственной причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста. В последние годы значительно увеличилось количество органосохраняющих операций при миоме матки, что связано с желанием женщин, больных миомой матки, реализовать свою репродуктивную функцию.

Цель: провести корреляцию между методами миомэктомии и последующей репродуктивной функцией.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные клинических наблюдений 72 больных миомой матки репродуктивного возраста, которым была произведена миомэктомия лапаротомным доступом по разработанной нами методике с целью создания полноценного рубца на матке. Возраст пациенток составил 23 — 40 лет, все женщины планировали реализовать репродуктивную функцию. У всех пролеченных пациенток длительность заболевания составила в среднем 1,3 года, средняя продолжительность клинических проявлений 6 — 7 месяцев, включая характерные симптомы: геморрагический синдром, первичное или вторичное бесплодие. Одинаково часто операции производились при наличии одного и множественных узлов. Размеры узлов варьировали от 3 до 16 см. Наибольшее количество вылущенных узлов было 15. Формирование клинических групп осуществлялось следующим образом: 1 группу составили 22 пациентки, оперированные способом ушивания ложа энуклеированного узла с одновременным, двухсторонним, пошаговым наложением мышечно-мышечных швов викрилом. Серозный покров матки восстанавливался отдельными серо- зо-серозным швами. В послеоперационном периоде пациентки этой группы получали антибактериальную, ДЭНАСтерапию (электроимпульсная терапия на аппарате ДЭНАС + в стабильном и лабильно — стабильном режиме), а также супрессивную терапию аналогами гонадотропин — релизинг — гормона в течение 3 месяцев после операции с последующим назначением КОК (жанин)

внепрерывном режиме в течение 3 месяцев. 2 группу составили 50 пациенток, оперированных другими способами. В послеоперационном периоде все женщины 2 группы получали антибактериальную терапию, магнитотерапию на область швов и КОК в непрерывном режиме в течение 3 месяцев после операции. Для оценки состояния миометрия

впослеоперационном периоде использовалось УЗС (допплерометрия на аппарате ALOKA — 5000).

Полученные результаты. Послеоперационная реабилитация на аппарате ДЭНАС проведена у 22 больных. Через 6 мес. при допплерометрии у пациенток 1 группы в области энуклеированного узла кровоток восстановился с формированием новых сосудов у 18 (82%). Индекс резистентности в среднем составил 0,7. У 4 (18%) индекс резистентности был снижен, что коррелировало с большими размерами узлов (9 — 16 см) и локализацией узлов в шеечно-перешеечной области и по задней стенке. У пациенток 2 группы восстановление кровотока отмечалось у 18 (36%), у 32 (64%) выявлено наличие бессосудистых зон и ниш в области ложа. У 6 (30%) пациенток 1 группы пациенток беременность наступила через 9 — 12 месяцев; во 2 группе — у 10(20%) беременность наступила через 14 — 24 месяца, у 2 из них после ЭКО и ПЭ. У 4 женщин была лапароскопия для адгезиолизиса после миомэктомии лапаротомным доступом. Самостоятельными родами беременности закончилась у 8 женщин, 3 родоразрешены операцией кесарево сечение по комплексным показаниям у 3 произошел самопроизвольный выкидыш в малом сроке, 5 пациенток вынашивают беременность. После энуклеации узлов лапароскопическим доступом у 3 женщин были разрывы матки в месте энуклеации узлов.

Заключение. Способ энуклеации миоматозных узлов с одновременным пошаговым ушиванием ложа узла позволил снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от использования гемостатических зажимов, избежать избытка тканей при ушивании ложа, сохранить архитектонику матки и получить состоятельный рубец на матке, что в последующем снизило вероятность потерь беременности и нарушений репродуктивной функции. Реабилитацию после операции необходимо планировать не менее 6 месяцев и лучше использовать ДЭНАС — терапию, гормональное лечение. Применение ДЭНАС — терапии позволило уменьшить болевой синдром, улучшить кровообращение и ускорить процессы репарации в тканях матки.

АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ АКУШЕРСКИХ ТРАВМ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Кульмухаметова Н.Г.

Россия, г. Уфа, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Травматизм мягких тканей нижнего отрезка родового канала остается одной из актуальных проблем современного акушерства. Это объясняется высокой частотой и неблагоприятным влиянием акушерских травм на женскую половую систему.

Целью исследования стало изучение эффективности антигомотоксической терапии в профилактике и снижении степени тяжести акушерских травм шейки матки, влагалища и промежности.

Материалы и методы исследования. Проведено клинико-лабораторное обследование в соответствии