4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

в прямо пропорциональной зависимости от изменений маточно-плацентарного и плодово-плацен- тарного кровотока. По мере нарастания степени тяжести гестоза и ожирения происходит повышение периферической сосудистой резистентности в почечных артериях. При этом снижение почечной гемодинамики на внутриорганном уровне в большинстве наблюдений выявляются раньше, чем ма- точно-плацентарном.

Полученные данные убедительно свидетельствуют, что изменения анатомо-функционального состояния почек находятся в прямопропорциональной зависимости от тяжести гестоза и ожирения и выраженности гемодинамических нарушений в почках.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С

ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

Мазепкина И.Н., Газазян М.Г., Ангалева Е.Н.

Россия, г. Курск, Курский государственный медицинский университет

Одним из сложных совместных вопросов для акушеров и неонатологов является точная диагностика перехода внутриутробного инфицирования (ВУИ) в клинически манифестные формы инфек- ционно-воспалительных заболеваний новорожденного, что связано с отсутствием четких корреляций между выраженностью проявлений ВУИ во время беременности и степенью поражения плода и новорожденного, неоднозначным подходом к лечебным мероприятиям.

Цель работы — выделить среди беременных с ВУИ группы риска по реализации инфицирования

винфекцию новорожденных и разработать тактику лечения беременных в каждой группе.

Обследовано 96 пациенток на сроке беременности от 22 до 36 недель в динамике и их новорожденные, которые были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 66 беременных с признаками ВУИ во время беременности и их новорожденные. В контрольную группу включены 30 беременных без каких-либо признаков ВУИ во время беременности и их новорожденные, родившиеся без отклонений в физическом развитии и функциональном состоянии.

Использовался клинико-анамнестический анализ, ультразвуковое исследование, метод ИФА и ПЦР для выявления характера инфекции, бактериологическое исследование микрофлоры влагалища, определение уровня неоптерина и цитокинов (ИЛ1β, ИЛ-4, ФНО-α, ИНФ-γ) в сыворотке крови беременных, гистологическое исследование последов.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что факторами риска реализации ВУИ у новорожденного явились инвазивные внутриматочные вмешательства, замершая беременность, бесплодие

ванамнезе, стойкоая угроза прерывания, преждевременная отслойка хориона и плаценты, хрониче-

ская фето-плацентарная недостаточность с СЗРП, ОРВИ, обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы, дыхательных путей во время текущей беременности; особенности течения родов (преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрывы шейки матки). Выявлены ультразвуковые маркеры ВУИ: синдром инфицирования плаценты (утолщение, преждевременное созревание плаценты, расширение межворсинчатых пространств, нарушение маточно-плацентар- ного кровотока), синдром инфицирования амниона (много/маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах), синдром инфицирования плода (асцит, перикардиальный или плевральный выпот, вентрикуломегалия, кисты и кальцификаты в ГМ, пиелэктазии, расширение петель кишечника). Лабораторными маркёрами явились: повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови >6 мг/дл; выявление Ig M и/или низко-авидных Ig G к ЗППП и TORCH инфекции; дисбиоз влагалища, вагинит; увеличение уровня неоптерина и провоспалительных цитокинов и снижение уровня ИНФ-γ в сыворотке крови беременных. При гистологическом исследовании последа прогностически значимым оказалось наличие фуникулита, интервиллузита, плацентита, хориоамнионита, децидуита.

Выделенные факторы риска статистически обработаны, в зависимости от их значимости в реализации ВУИ у новорожденного оценены в баллах от 0 до 10 и внесены в разработанную нами шкалу балльной оценки риска реализации ВУИ. Суммируя полученные баллы, беременные основной группы разделены на группы риска по реализации ВУИ у новорожденного: группа низкого риска (0-12 баллов), среднего (13-24 балла) и высокого риска (свыше 25 баллов). В каждой группе пациенток разработаны лечебные мероприятия.

В группе низкого риска рождения детей с клиническими проявлениями ВУИ не отмечено. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток группы низкого риска включала хронические воспалительные заболевания гениталий, хронические заболевания мочевыделительной системы, дыхательных путей, ЖКТ в анамнезе; ФПН и угрозы прерывания во время беременности. Среди ультразвуковых маркеров ВУИ выявлялись, в основном, признаки синдрома инфицирования плаценты. Повышения уровня СРБ в сыворотке крови, как маркера синдрома системного воспалительного ответа, изменений в цитокиновом статусе по сравнению с пациентками контрольной группы не отмечалось. У 30,7% выявлены признаки плацентита, интервиллузита, децидуита. Учитывая вышеизложенное, у беременных группы низкого риска по реализации инфекции у новорожденного с целью лечения ВУИ используется комплекс препаратов для лечения ФПН, включающий вазоактивные средства в сочетании с β-миметиками, антиагрегантами, адаптогенами; антиоксидантами, проводится санация очагов хронической инфекции.

У 44,4% пациенток группы среднего риска по ре-

ализации ВУИ дети родились с клинической картиной инфекционного процесса. Отличительной чертой клинико-анамнестической характеристики в этой группе по сравнению с группой низкого риска явилось наличие в анамнезе у 74,4% инвазивных внутриматочных вмешательств, в 100% случаев беременность осложнилась стойкой угрозой прерывания и ФПН, у 19,4% отмечены эпизоды ОРВИ во время беременности. Наряду с признаками синдрома инфицирования плаценты выявлялись и признаки синдрома инфицирования амниона. Отмечено повышение уровня СРБ в сыворотке крови >6 мг/дл у 38,8% беременных, Ig M и/или низкоавидных Ig G к ЗППП и TORCH инфекции выявлены у 44,4%. У большинства пациенток (77,7%) имели место дисбиоз влагалища или вагинит. В данной группе имелись изменения цитокинового статуса по сравнению с группой контроля, а именно: уровень неоптерина в сыворотке крови повышался до 2,5-5 нмоль/мл, ФНО-α до 41-50 пкг/мл, ИЛ-1β до5155 пкг/мл, уровень ИФН-γ оказался сниженным до 40-47 пкг/мл. При гистологическом исследовании последов в 55,5% выявлены признаки плацентита, интервиллузита, децидуита, хориоамнионита. В группе беременных среднего риска для лечения ВУИ используются вазоактивные средства (актовегин), токолитики, антибиотики, индукторы интерферона (генферон, виферон), иммуноглобулин человеческий внутривенно, эфферентные методы лечения (УФОК, ВЛОК), проводится коррекция биоценоза влагалища.

У 100% новорожденных от матерей группы высокого риска по реализации ВУИ выявлены инфек- ционно-воспалительные заболевания, в том числе в 44,4% — тяжелые формы с системной воспалительной реакцией. Клинико-анамнестическую характеристику обследованных данной группы отличает наличие стойкой угрозы прерывания и ФПН в 100% случаев, в том числе СЗРП, обострения хронических экстрагенитальных заболеваний, повторные эпизоды ОРВИ (в 55,5% случаев). При УЗИ помимо синдромов инфицирования плаценты и амниона выявлены признаки синдрома инфицирования плода. Уровень СРБ в сыворотке крови >6 мг/ дл отмечен у 66,6% беременных, Ig M и/или низкоавидный Ig G к ЗППП и TORCH инфекции выявлены у 77,7%. У всех пациенток имели место дисбиоз влагалища или вагинит. Уровень неоптерина в сыворотке крови превышал 5 нмоль/мл, ФНО-α - 51 пкг/мл, ИЛ-1β - 55 пкг/мл, уровень ИФН-γ оказался менее 38 пкг/мл. При гистологическом исследовании последов в 88,8% выявлен фуникулит. Лечение ВУИ у пациенток группы высокого риска включает все группы препаратов, которые используются и в группе среднего риска. Однако,учитывая особенности иммунного статуса, в лечение включали дискретный плазмаферез.

При дифференцированном подходе к лечению ВУИ во время беременности случаев перинатальной смертности, обусловленной внутриутробной инфекцией не было, однако, заболеваемость остается высокой, что требует дальнейшего исследования.

Таким образом, при дифференцированной оценке степени риска реализации ВУИ у новорожденного, влекущей за собой дифференцированное лечение беременных каждой группы, позволяет избежать полипрагмазии и добиться снижения перинатальной смертности.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ И ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Маисеенко Д.А., Егорова А.Т.

Россия, г. Красноярск, ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого, кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования

Проблема вынашивания беременности при туберкулезе по своей значимости занимает одно из ведущих мест и включает несколько самостоятельных и сложных по своему решению вопросов. Это взаимовлияние туберкулеза легких и беременности, тактика в отношении возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания, химиотерапия беременных, страдающих активным туберкулезом и ее влияние на фетоплацентарный комплекс.

Цель исследования: изучить течение беременности у женщин, больных и переболевших туберкулезом легких.

Исследование проводилось на базах МУЗ « Краевой противотуберкулезный диспансер №1 » и «Родильный дом №4» г. Красноярска специализирующихся по родоразрешению женщин с легочной патологией.

Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 132 обменных карт беременных женщин с туберкулезом легких за период с 2006 — 2009 гг.(основная группа). Контрольную группу составили 100 практически здоровых беременных.

Результаты и их обсуждение. Беременные основной и контрольной групп находились в раннем репродуктивном возрасте, и только десять были старше 35 лет. Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверных различий не имел и составил

восновной группе — 27,36 ± 1,15, в контрольной группе — 26,53 ± 1,05 лет (p>0,05). В основной группе у 32 (24,2%) беременных был выявлен активный туберкулезный процесс, из них 10 (31,2%) женщин, являлись активными бактериовыделителями (МБТ +). Курящих женщин в два раза больше было

восновной группе — 42,4% (56), чем в контрольной — 25%(25) случая (p<0,001). Сельских жительниц в основной группе в 2,4 раза было больше — 31,1% (41), чем в контрольной — 13% (13) случаев (p<0,001). Первобеременные женщины основной группы составили — 18,9% (25) и 34% (34) случаев

— в контрольной (p<0,001), повторнобеременными были — 81,1% (107) женщин из основной группы и 66% (66) случаев контрольной группы. На учете в

женской консультации по беременности и родам до 12 недель, состояли 64 (48,5%) женщины основной

и77 (77%) контрольной групп (p<0,001).

Убеременных основной группы анемия встречалась в 1,6 раза чаще (59,8%, p<0,001), чем в контрольной (38%) группе. Это связано с тем, что анемия у беременных, больных туберкулезом легких, имеет смешанный характер: с одной стороны, это расход железа на построение плода и плаценты, а с другой — результат влияния туберкулезной интоксикации. Угроза самопроизвольного выкидыша у беременных встречалась в 1,5 раза (30,3%, p<0,001), ФПН — в 2,3 раза (45,5%, p<0,001) чаще у беременных основной группы, чем в группе контроля (20%

и20% соответственно), что обусловлено влиянием туберкулезной интоксикации. Достоверных различий по частоте встречаемости раннего токсикоза и гестоза среди беременных изучаемых групп, нами не выявлено.

Беременных женщин с туберкулезом легких необходимо отнести в группу высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений. Такие пациентки нуждаются в совместном наблюдении акушером-гинекологом и фтизиатром не только с ранних сроков гестации, но и с момента планирования беременности для оказания своевременной противотуберкулезной помощи, применения интенсивных схем химиотерапии в соответствии с рекомендациями ВОЗ, предупреждения развития осложнений беременности и родов.

ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Макаров И.О., Куликов И.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва

В настоящее время остается актуальной проблема выбора рациональной диагностики, профилактики и лечения патологии шейки матки, их влияния на течение и исход беременности. Целью исследования явилась разработка принципов ведения, ранней диагностики патологии шейки матки у беременных и предупреждение осложнений беременности.

Обследовано 140 беременных женщин. Из них 90 пациенток с патологией шейки матки составили основную группу. У этих женщин патология шейки матки имела место до беременности или впервые была выявлена во время настоящей беременности.

Вкачестве контрольной группы обследовано 50 пациенток, не имеющих патологии шейки матки.

Взависимости от характера патологических изменений шейки матки, беременные основной группы были разделены на две подгруппы: Подгруппа 1 — 60 пациенток с эктопией шейки матки. Подгруппа 2 — 30 беременных с полипами шейки матки. Среди обследованных женщин в основной группе первородящих было 54 (60%), а в контрольной группе — 11 (22%). Всем пациенткам проведены общеклинические, микробиологические исследования,

простая и расширенная кольпоскопия в динамике развития беременности и в послеродовом периоде; цитологическое исследование мазков с оценкой по Папаниколау; иммунофлуоресцентное окрашивание с мышиным моноклональным антителом ИКО 25; ПЦР, ТORCH-инфекции; ультразвуковое исследование, изучено состояние шейки матки в динамике течения беременности.

У беременных основной группы, в 60 (43%) наблюдениях выявлена эктопия, а у 30 (21%) — истинные полипы. Среди женщин основной группы, у которых патология шейки матки была выявлена до беременности, эктопия встречалась в 51 (73,9%) наблюдений, полипы — в 18 (26,1%) наблюдений. У тех женщин, у которых патология шейки матки была выявлена только во время беременности, полипы встречались в 12 (57,1%) наблюдений и в 9 (42,9%) случаях имела место эктопия. При изучении биоценоза влагалищного содержимого у женщин обеих групп в большинстве наблюдений имел место неспецифический вагинит. В контрольной группе кандидоз встречался в 36%, а в основной группе выявлялись сочетанные инфекции в 21,1% и бактериальный вагиноз в 18,9% случаев.

При исследовании содержимого цервикального канала методом ПЦР в основной группе встречается наличие ВПЧ и ВПГ в 23,33% и 12,22%, соответственно. При цитологическом исследовании

восновной группе в 40% выявляется 2 тип мазка по Папаниколау, что свидетельствует о более частой встречаемости воспалительного процесса, и это подтверждено данными микробиологического исследования. В мазках, полученных у беременных контрольной группы, клетки многослойного плоского эпителия в большинстве своем не окрашивались иммунофлуоресцентной реакцией с ИКО 25. В мазках у беременных основной группы наблюдали вариабельное по интенсивности окрашивание. При этом окрашивание в клетках равномерно распределялось по поверхностной мембране. Результаты этого исследования свидетельствуют об отсутствие злокачественного процесса во всех наблюдениях.

Кольпоскопическая картина цервицита обнаружена у 32,22% беременных основной группы и у 22% беременных контрольной группы; а цервицит

всочетании с вагинитом имел место у 27,77% беременных основной группы и у 18% беременных контрольной группы.

При эхографическом исследовании шейки матки

врежимах 3D и ЦДК у беременных основной группы выявлено снижение интенсивности кровотока в тканях шейки матки по типу «бедного кровотока» или на фоне варикозного расширения сосудов, что в том и другом случаях сопровождается нарушением локальной гемодинамики. У пациенток с патологией шейки матки среди осложнений беременности имели место: угроза позднего выкидыша 16,67% случаев; плацентарная недостаточность 12,22% случаев. Оба эти осложнения встречались в 2 раза чаще, чем у женщин контрольной группы. У пациенток с патологией шейки матки отмечен высокий уровень осложнений родов, в основном связанный

с несвоевременным излитием околоплодных вод и преждевременными родами, что вероятней всего обусловлено наличием инфекций.

Обследование и ведение женщин с заболеваниями шейки матки требует комплексного дифференцированного и динамического исследования на протяжении беременности с самых ранних сроков.

Таким образом, на основании данных исследования выявлено, что:

1.Наиболее типичными заболеваниями шейки матки у беременных являются эктопия и истинные полипы.

2.Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 64,28% и всегда сопровождается воспалительными изменениями. Полипы цервикального канала составляют 21,4%, эктопии — 42,8% случаев.

3.Течение беременности у пациенток с патологией шейки матки осложняется угрозой позднего выкидыша и/или угрозой преждевременных родов в 2 раза чаще, чем у беременных контрольной группы.

4.При патологии шейки матки у беременных по данным ЦДК отмечается снижение интенсивности кровотока в шейке матки или варикозное расширение сосудов с замедлением кровотока.

5.В процессе ведения беременных необходим комплексный динамический контроль за состоянием шейки матки, включая применение кольпоскопии, цитологического исследования, иммуноцитохимии, ПЦР-диагностики, культурального исследования, УЗИ.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ

Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Романовская В.В., Ганковская О.А., Милько Е.Ю.

Россия, Москва, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный невоспалительный процесс полимикробной этиологии, обусловленный дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется резким увеличением количества облигатно- и факультативно-ана- эробных условно патогенных микроогранизмов и снижением количества лактобактерий. При бактериальном вагинозе в 3—7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а также воспалительных процессов придатков матки, в 3 раза чаще возникают осложнения после гинекологических операций, увеличивается риск развития таких акушерских патологий, как выкидыши, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит. Бактериальный вагиноз считают независимым фактором риска преждевременных родов.

Для изучения механизма восходящего инфицирования при бактериальном вагинозе целью на-

шего исследования была оценка экспрессии генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у беременных женщин c бактериальным вагинозом в сравнении со здоровыми беременными.

Нами были обследованы 38 пациенток, разделенных на 2 группы. В основную группу вошли пациентки (18) в сроке беременности 26—32 недель с диагнозом: «бактериальный вагиноз». Диагноз бактериальный вагиноз выставляли на основании критериев Amsel. Критериями исключения были: кровянистые выделения из половых путей, острые инфекционные, воспалительные или аутоиммунные заболевания в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии.

В группу сравнения были включены 20 пациенток с физиологическим течением беременности в сроке 26—32 нед без урогенитальных инфекций.

Взятие материала осуществляли при помощи цервикальных цитощеток «Юнона» путем однократного циркулярного движения в цервикальном канале. Из полученного материала выделяли общую РНК методом кислофенольной экстракции. После чего проводили реакцию обратной транскрипции кДНК интересовавших нас генов (TLR2, HBD1) на матрице мРНК с последующим определением количества копий кДНК при помощи ПЦР в реальном времени относительно 106 копий

-актина. Таким образом, оценивали экспрессию генов TLR2 и HBD1. Статистическую обработку ввиду неодинаковой дисперсии проводили с применением критерия Манна-Уитни при помощи программы «Биостат» издательства «Практика». Разницу между группами считали статистически достоверной при значении р < 0,05.

Cреднее значение экспрессии гена TLR2 у беременных с бактериальным вагинозом составило 78,2

±16,2 х 106 копий кДНК —приблизительно в 100 раз больше, чем у здоровых беременных (0,8 ± 0,01 х 106, р < 0,05).

При этом, максимальные значения экспрессии гена TLR2 регистрировали в случаях носительства сочетанной бактериальной инфекции (уреаплазмоз, микоплазмоз) на фоне бактериального вагиноза.

Средний уровень экспрессии гена HBD1 у беременных с бактериальным вагинозом равнялся 38,6

±4,1 х 103 копий кДНК, статистически достоверно ниже, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью (87,8 ± 8,8 х 103, р < 0,05).

Изменения компонентов врожденного иммунитета на уровне слизистой оболочки цервикального канала при БВ, выявленные в ходе нашей работы (увеличение экспрессии гена TLR2 и снижение экспрессии гена HBD1), аналогичны тем, которые по данным ранее проведенных исследований, предшествуют развитию преждевременных родов. Вполне вероятно, эти изменения являются не следствием БВ, а одним из звеньев его патогенеза. Возможно, именно снижение местной защиты при низком уровне экспрессии гена HBD1 создает условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов.

были выявлены множественные врожденные пороки развития, в качестве причины которых нельзя исключить влияние фенилина. У всех пациентов выявлялись маркеры хронического ДВС-синдрома и гиперфункция тромбоцитов. В 100% случаев были выявлены АФА и мультигенная тромбофилия. Мутация MTHFR C677T гетерозиготная форма (+/-) выявлена у 5 пациенток, гомозиготная форма (+/+) — у 1 пациентки, полиморфизм генов PAI- 1 675 4G/5G +/- и +/+ в 3 случаях, t-PA I/D +/- и +/+ в 2 случаях, фактора Хагемана 46C/T +/+ и +/- у 1 пациентки, фибриногена — 455G/A +/+ и +/- у 1 и 3 пациенток соответственно, FV Leiden +/- в 1 случае, мутация протромбина G20210A +/- у 2 пациенток, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов GPIba 434 C/T +/- в 1 случае. ВА, анти-бета2-гликопроте- ин I, аКЛ, антитела к аннексину V и протромбину выявлены у 3, 6, 2, 3 и 1 пациентки соответственно.

При беременности наблюдается повышение риска тромбоэмболических осложнений, что связано с естественным состоянием гиперкоагуляции. В большинстве случаев у пациенток с тромбозами клапанов антикоагулянтная терапии во время беременности адекватно не контролировалась. Выявление АФС и мультигенных форм тромбофилии в 100% случаев позволяет по-новому взглянуть на патогенез тромбозов клапанов во время беременности. Наиболее неблагоприятным в отношении тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца является сочетание мультигенных форм тромбофилии и АФС. Применение НМГ в терапевтических дозах во время беременности у пациенток с ИКС в адекватных дозах при условиях адекватного контроля позволяет избежать тромботических и геморрагических осложнений, предотвратить осложнения беременности и добиться рождения детей.

ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ И МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ДОЧЕРЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ НА ФОНЕ МУТАЦИИ ФАКТОРА V ЛЕЙДЕН

Макацария Н.А., Панфилова О.Ю., Бицадзе В.О.

Россия, г. Москва, Кафедра акушерства и гинекологии медикопрофилактического факультета ММА имени И. М. Сеченова

Целью данной работы является демонстрация роли мутации фактора V Лейден в патогенезе отслойки плаценты при одноплодной и многоплодной беременности

Вероятность тромботических осложнений во время беременности при наличии мутации фактора V Leiden связана со снижением антикоагулянтной активности протеина С, обусловленной резистентностью к активированному протеину.

В качестве методов исследования были использованы клинико-гемостазилогическое обследование, контроль коагуляционных параметров

Мы представляем 5 случаев отслойки плаценты

уматерей и их дочерей.

Втрёх случаях мы обследовали первобеременных женщин 20, 25 и 27 лет, одноплодная беременность у которых осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В процессе обследования у всех женщин выявлена гетерозиготная форма мутации фактора V Лейден и резистентность фактора V к протеину С. Мы также обследовали матерей пациенток, в двух случаях в анамнезе также были беременности, осложнившиеся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у одной из матерей пациенток при отсутствии тромботического анамнеза в течение нескольких лет были головные боли. У всех обследованных матерей была выявлена мутация фактора V Лейден.

Вдвух случаях мы обследовали первобеременных женщин 23 и 24 лет, беременность многоплодная, осложнившаяся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В процессе обследования у всех пациенток была выявлена гетерозиготная форма мутации фактора V Лейден, а также резистентность к протеину С. У матерей пациенток также выявлена мутация фактора V Лейден при наличии отягощенного тромботического анамнеза.

Мутация фактора V Лейден, резистентность фактора к действию протеина С являются факторами риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при одноплодной и многоплодной беременности, ведение которой требует обязательной антикоагулянтной профилактики. Мы рекомендуем обследование системы гемостаза

упациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе для выявления генетических мутаций с целью своевременной профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Мальцева Л.И. 1, Игнатьев И.М. 2, Юпатов Е.Ю. 1, Гафарова Е.А. 1, Фомина Е.Е. 3

Россия, г. Казань, 1 — Казанская Государственная Медицинская Академия, 2 — Казанский Государственный Медицинский Университет, 3 — Межрегиональный клиникодиагностический центр,

Хроническая венозная недостаточность — это общемедицинская проблема, с которой ежедневно сталкиваются врачи всех специальностей, от знания и квалификации которых зависит результат борьбы с этой "болезнью цивилизации". Известно, что у беременных с ХВН с различной частотой встречаются такие осложнения как — патология пуповины (24-26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22-24%), кровотечение в тре-

ная диагностика заболевания имеет важное значение для акушеров-гинекологов. Ультразвуковое дуплексное ангиосканировние (УДС) признается «золотым стандартом» в диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных. В лабораторной диагностике важным направлением является исследование системы гемостаза с определением АЧТВ, протромбинового индекса, фибриногена, агрегации тромбоцитов. Основным лечебно-профилактическим методом при беременности является компрессионная терапия. Фармакотерапия представляется неотъемлемым компонентом консервативного лечения ХВН и состоит из местной терапии и системного лечения. Сроки и методы родоразрешения зависят от акушерской ситуации и причины ХВН. К сожалению, мнение, согласно которому патология вен считается чисто хирургической патологией привело к тому, что огромное число больных, наблюдающихся у врачей других специальностей, не получают адекватной врачебной помощи, а если учесть, что 62,3% из них это женщины репродуктивного возраста, то возникает необходимость активного участия врача акушера-гинеколога в лечении больных с ХВН.

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Мамиев В.О., Мамиев О.Б., Синчихин С.П.

Россия, г.Астрахань, кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава

В структуре причин материнской смертности кровотечения в настоящее время занимают одно из ведущих мест как в мире в целом (25%), так и в России (14-17%) (Радзинский В.Е. и соавт.). В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причём каждая седьмая из них от кровотечения, которое в 50% обусловлено гипоили атонией матки в послеродовом периоде (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и соавт.).

Послеродовый гемостаз является сложным и многокомпонентным процессом. Он обеспечивается мышечными, гемокоагуляционными, сосудистыми и тканевыми механизмами. От потенциальных возможностей и особенностей морфофункционального взаимодействия указанных факторов во многом зависит не только объём кровотечения, но и величина допатологической кровопотери в послеродовом периоде. Допатологическая кровопотеря

— это стабильный, важнейший компонент родов. В настоящее время многие исследователи традиционно уделяют больше внимания массивным акушерским кровотечениям.

Нами разработан новый метод изучения допатологической кровопотери у родильниц в раннем послеродовом периоде, который базируется одновременно на организменном и популяционном под-

ходах. Традиционно к допатологической кровопотере в настоящее время относят физиологически допустимую, которая составляет 0,5% от массы тела беременной, и пограничную — до 1% от массы тела пациентки. Эти две разновидности допатологической кровопотери напрямую зависят от массы тела женщины и относятся к организменным параметрам оценки. Кроме того, у каждой родильницы всегда оценивается конкретная, реальная кровопотеря в родах и в раннем послеродовом периоде. При определенных условиях она может приближаться к минимальной или превышать допатологическую кровопотерю, переходя в кровотечение.

Нами предложено дополнительно оценивать величину минимальной кровопотери, которая представляет собой наименьшую кровопотерю в изучаемой популяции родильниц, и среднюю. Средняя допатологическая кровопотеря в послеродовом периоде — это среднеарифметическая величина кровопотери, рассчитываемая с учетом конкретных её объёмов, находящихся в диапазоне от минимального до предельного уровня пограничной кровопотери

врассматриваемой популяции женщин. Последние две разновидности допатологической кровопотери можно определить только при условии изучения их

вконкретной популяции женщин.

Учитывая, что любому послеродовому кровотечению предшествует допатологическая кровопотеря, изучение её разновидностей и их соотношений у родильниц, имеет большое значение для понимания сути происходящих процессов, способных индуцировать возникновение массивного акушерского кровотечения. Наряду с этим, при ведении родов целесообразно стремиться к тому, чтобы кровопотеря, предпочтительнее, приближалась к минимальной, а не к физиологически допустимой, поскольку любая кровопотеря, в конечном итоге, оказывает неблагоприятное влияние на организм родильницы, особенно в регионах, где анемия среди женщин детородного возраста широко распространена. Вместе с тем, физиологически допустимая и пограничная кровопотери, по сравнению с минимальной, имеют существенно более высокий риск продолжиться в кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Предложенная нами система оценки разновидностей кровопотери, на наш взгляд, может оказаться весьма полезной при сравнительном анализе влияния различных лекарственных препаратов и методов, направленных на уменьшение величины кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде. Это, в свою очередь, будет способствовать разработке рационального алгоритма дородового прогнозирования и превентивных акушерских тактических мероприятий, положительно влияющих на уменьшение послеродовой кровопотери в сторону минимальной её величины и дальнейшее снижение частоты послеродовых кровотечений, включая и массивные. Такой подход к проблеме послеродового кровотечения позволит решать её на доклиническом уровне указанной патологии, не представляющем серьёзной угрозы здоровью женщины.

ПРИМЕНЕНИЕ АМОКСИЦИЛЛИНА/ КЛАВУЛАНАТА У РОЖЕНИЦ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Манухин И.Б., Тоноян Л.А.

Россия, г. Москва, Московский государственный медико-сто- матологический университет,

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

Актуальность: одной из важных проблем современного акушерства является распространенность преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ), по данным литературы от 3 до 19%. По данным А. Л. Жилко (1992г), преждевременный разрыв плодных оболочек служит причиной преждевременных родов (ПР) в 42,2%, осложняет течение родов в 19,95%. Нарушения в составе нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию инфекционных осложнений у матери и плода.

Цель исследования: уменьшение инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных в результате разработки рациональной системы прогнозирования и тактики ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.

Материалы и методы: нами были обследованы 125 женщин, поступивших для родоразрешения в родильное отделение ГКБ №36 г. Москвы, с ПИОВ, в возрасте от 18 до 38 лет, со сроками беременности от 34 до 41 недели.

В зависимости от продолжительности безводного промежутка были выделены группы:

1-я группа — продолжительность безводного промежутка до 12 часов.

2-я группа — продолжительность безводного промежутка от 12-18 часов.

3-я группа — продолжительность безводного промежутка более 18 часов.

4-я группа — роженицы со своевременным излитием околоплодных вод.

Основную группу составили 125 рожениц с ПИОВ. Контрольную группу составили 20 рожениц со своевременным излитием околоплодных вод, беременность и роды которых протекали без осложнений и завершились рождением доношенных зрелых новорожденных.

Применялись клинико-лабораторные методы исследования, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, с определением чувствительности к антибиотикам. Для контроля лечения после проведенного курса антибактериальной терапии были исследованы посевы из эндоцервикса, проводилось повторное клинико-лабора- торное обследование.

При беременности от 34 до 41 недели у рожениц с ПИОВ, после 12 часов безводного промежутка проводилась антибактериальная терапия амоксициллином/клавуланатом.

Результаты: при изучении микробиоценоза родовых путей была выявлена тенденция к нарастанию общей обсемененности родовых путей (в 1-ой группе 6,05± 0,05 lg КОЕ/мл.); во 2-ой группе 5,66± 0,02

lg КОЕ/мл.), с достоверным увеличением общей обсемененности после 18 часов безводного промежутка, у рожениц с ПИОВ (7,36± 0,02 lg КОЕ/мл.), С нарастанием безводного промежутка обнаружено увеличение обсемененности дрожжеподобными грибками рода Candida и пептострептококками до 108 КОЕ/мл в 3-тьей группе, протеем от 103 — 104 КОЕ/мл.

Для контроля лечения после проведенного курса антибактериальной терапии были исследованы посевы из эндоцервикса. Получены следующие результаты:

•обнаруженные до лечения бета - гемолитический стрептококк, гемолитический стафилококк после лечения не обнаружены. Частота обнаружения кишечной палочки, энтеробактера после лечения значительно снизилась и

встречалась в допустимых количествах.

При применении амоксициллина/клавуланата в родах в группе рожениц, после 12 часов безводного промежутка, имело место статистически достоверное снижение в 2 раза с 19,0 Х 109/л до 9,90 Х 109/л (р < 0,01) и приближение к норме среднего общего содержания лейкоцитов, повышение удельного веса лимфоцитов с 10,4 % до 27,6 % (р < 0,01) и моноцитов с 2,8 % до 4,4 % (р < 0,05), а также снижение удельного веса гранулоцитов с 86,8 % до 68,1 % (р < 0,01) при исследовании на 5-е сутки послеродового периода результатов клинического анализа крови, для контроля развития гнойных осложнений. Были установлены существенные различия в уровне внутриутробной инфекции новорожденных, родившихся от женщин с ПИОВ с различной длительностью безводного промежутка и в заболеваемости женщин эндометритом в родах и в послеродовом периоде. В четвертой группе внутриутробная инфекция обнаружена у 1 (5%), в первой группе — у 3 (7,9%), во второй — у 7 (15,2%), в третьей группе — у 20 (48,8%) новорожденных.

Все новорожденные, родившиеся у родильниц с ПИОВ с клинически выраженными формами гнойно- воспалительных заболеваний, родились с признаками внутриутробной инфекции.

Заключение: при преждевременном излитии околоплодных вод, до 12 часов безводного промежутка у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, нет нарушений в микрофлоре влагалища и шейки матки. После 12 часов — имеется тенденция к нарастанию обсемененности родовых путей с увеличением дисбиотических нарушений. После 18 часов безводного промежутка увеличивается обсемененность общей и условно — патогенной флорой и нарастает дисбаланс в пользу облигатно — анаэробной флоры.

Назначение антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка предупреждает развитие гнойно-воспалительных процессов в организме роженицы и плода, обуславливает колонизационную резистентность.