4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

Течение беременности, родов и оценка состояния новорожденных проводилась по современным методикам. При анализе состоявшейся беременности было выявлено, что наиболее часто у данного контингента пациенток наблюдалась угроза прерывания беременности — у 13 (40%) забеременевших в первый год после перенесенной трофобластической болезни. Кроме того, у большинства женщин отмечались различные осложнения беременности — у 19 пациенток (60%) в виде гестоза, анемии, пиелонефрита и задержки развития плода. Родоразрешение через естественные родовые пути произошло у 24 женщин, а путём операции кесарева сечения — у 8 женщин. Из числа родившихся детей, было 17 мальчиков и 15 девочек. У некоторых детей были выявлены незначительные отклонения от нормы, однако после соответствующей коррекции все дети были выписаны домой.

Врезультате проведенных исследований было отмечено, что течение беременности, родов и здоровье детей, рождённых от матерей, перенёсших трофобластическую болезнь, практически не отличается от аналогичных данных в общей популяции.

Взаключение необходимо отметить, что женщины, перенесшие доброкачественные и злокачественные формы трофобластической болезни, могут стать счастливыми матерями при условии совместного наблюдения и ведения беременности акушерами - гинекологами и онкогинекологами.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Торопкина Е.Л.1, Агаркова Л.А.1, Логвинов С.В.2, Габитова Н.А.1, Мустафина Л.Р.1,2

Россия, г. Томск, 1НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского

отделения Российской академии медицинских наук, 2ГОУ ВПО Сибирский Государственный медицинский универ-

ситет Росздрава

Плацентарная недостаточность является универсальной реакцией на различные патологические процессы у беременных женщин и в ряду гестационных осложнений, развивающихся при гиперандрогении, занимает не последнее место. Чаще всего ее диагностируют лишь в III триместре беременности, когда лечебные мероприятия не дают должного эффекта ввиду наступления необратимых изменений. Поэтому ранняя функциональная диагностика изменений маточно-пла- центарного комплекса на фоне гиперандрогении представляется актуальной, учитывая важнейшее значение плаценты в обеспечении оптимальных условий развития плода в антенатальном периоде.

Цель. Выявление ранних ультразвуковых и допплерометрических признаков формирующейся плацентарной недостаточности с последующим морфологическим изучением структурных измене-

ний в плаценте у женщин с гиперандрогенией во II триместре беременности.

Проведено обследование 52 женщин, поступивших для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 20-22 нед беременности. Все пациентки были поделены на две группы: 1-ую группу (основную) составили 26 женщин со смешанными формами ГА, 2-ую (контрольную) — 26 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности. Возраст обследованных женщин — от 16 до 42 лет. Всем женщинам перед прерыванием беременности проводили ультразвуковую фетометрию, оценку количества околоплодных вод, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода, а также определение локализации, структуры и толщины плаценты. При помощи допплера оценивали маточно-плацентарную и плацентарно-плодовую гемодинамику. Все плаценты после отделения взвешивали для определения плацентарно-плодового соотношения, вырезали фрагменты из центральной, краевой и парацентральной зон, фиксировали в 12% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. С помощью окулярной сетки Автандилова определяли удельные объемы (%) структурных компонентов плацентарной ткани. Полученные результаты обрабатывали по правилам непараметрической статистики с использованием критерия КолмогороваСмирнова. Достоверность различий между показателями контрольной и основной групп принимали при уровне значимости р<0,05. Для получения информации о тесноте связи между ультразвуковыми и морфологическими параметрами производился подсчет линейной корреляции Спирмена.

При ультразвуковом исследовании фетометрические показатели у всех обследованных соответствовали нормативам для данного срока гестации. В основной группе значимо чаще отмечалось неблагоприятное расположение плаценты по отношению к внутреннему зеву (боковое — 23,1%, краевое

—19,2%, центральное — 15,4%), низкая плацентация (19,2%). У данных пациенток наблюдались ультразвуковые признаки плацентарной недостаточности (увеличение толщины плаценты — 38,5%, неоднородность структуры — 53,9%, кальцинаты — 46,2%), а также патологические изменения (кисты

—7,7%, дополнительная доля плаценты — 23,1%, ретрохориальная гематома — 11,6%, расширение краевого синуса — 23,1%, повышенный тонус матки — 46,2%, признаки преждевременного созревания плаценты — 46,2%). У 42,3% беременных с гиперандрогенией имелись признаки истмико-цер- викальной недостаточности. При допплерометрическом исследовании пациенток основной группы наблюдались нарушения маточно-плацентарного кровотока IА степени (50%) и фето-плацентарно- го кровотока IБ степени (15,4%). Плацентарноплодовый коэффициент был увеличен в 1-й группе и составил 0,42±0,002 (контроль — 0,36±0,010; р<0,005). При гистологическом исследовании в

пе проведен анализ результатов морфологического исследования плаценты, который позволил установить гистологические признаки ПН и степень ее компенсации. На втором этапе проведено определение генетического полиморфизма генов метаболизма Е. В качестве объекта исследования были использованы клетки букального эпителия женщин имеющих морфологические признаки ПН,

издоровых женщин. Группа исследования составила 138 женщин с ПН, из которых 26 пациенток с субкомпенсированной формой и 104 пациентки без морфологических признаков ПН (контрольная группа). Амплификацию специфических участков исследуемых генов проводили методом ПЦР. Генотипирование проводили методом ПДРФанализа (полиморфизм длины рестрикционых фрагментов) продуктов ПЦР специфических участков генома. Статистическую обработку результатов проводилась с помощью программы SISA (http:// home.clara.net/sisa/), ППП «Microsoft Excel 2007»

и(ППП) «Statistica for Windows 6.0». В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов. Исследование проведено при поддержке Гранта Президента РФ МК-1149.2009.7.

Частоты мутантного аллеля С гена CYP1A1 достоверно отличались у группы женщин с хронической ПН в сравнении с контролем: ОШ=2,4 (р=0,008). Так же была обнаружена тенденция к различию в частоте встречаемости гетерозиготного генотипа Т/С между группами ОШ=1,96 (р=0,09). Гены CYP1A1 принадлежат к подсемейству 1A и кодируют фермент арилуглеводородгидроксилазу, который катализирует первый шаг в метаболизме полициклических ароматических углеводородов и гетероциклических аминов. У человека и животных подсемейство CYP1А представлено двумя отдельными членами: CYP1А1 и CYP1А2. CYP1A1 в больших количествах локализован в микросомальной фракции печени и катализирует образование некоторых форм гидроксиметаболитов E2

иE1 [Zhu and Conney, 2006]. При анализе полиморфных вариантов исследуемых генов у женщин с субкомпенсированной ПН были выявлены достоверные различия в частоте встречаемости гетерозиготного генотипа Т/С в гене CYP1А1 (ОШ=3,37; р=0,03). Анализ полиморфных вариантов генов CYP1A2,CYP19, SULT1A1 у женщин с ПН не показал достоверных изменений частоты встречаемости, как мутантных аллелей, так и генотипов по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, исследование генетического полиморфизма генов, кодирующих ферменты метаболизма Е у женщин с хронической ПН показало, что пациентки с мутантным аллелем С гена CYP1A1 имеют повышенный риск развития хронической ПН, а женщины с гетерозиготным генотипом Т/C в исследуем гене — развитие субкомпенсированной формы ПН. Нуклеотидная замена Т на С приводит к смене аминокислоты — Ile на Val, что в свою очередь вызывает увеличение активности фермента,

это может, является особенностью метаболизма Е вне беременности. Во время беременности изменение активности фермента может приводить к нарушению метаболизма гормонов, конечным исходом которых в последствии становятся морфологические изменения в плаценте с развитием ПН.

ДОПОЛНЕНИЕ К АЛГОРИТМУ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА НА ВНУТРИУТРОБНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Трошина И.Н., Кузнецова В.А., Полянчикова О.Л.

Россия, г.Тверь, МУЗ Родильный дом №2.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) занимают от 10 до 61% в структуре младенческой смертности, и относятся к группе заболеваний, диагностика которых связана с определенными трудностями. В связи с этим до настоящего времени отсутствуют четкие данные о частоте внутриутробных инфекций. Отсутствие специфических клинических проявлений, возможность появления вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально- грибковых ассоциаций делают проблему точной верификации возбудителя и определения адекватных подходов к диагностике полиэтиологичной перинатальной инфекции особенно актуальной.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики внутриутробных инфекций у беременных с факторами риска.

Обследовано 120 беременных женщин с внутриутробной инфекцией. Из них — 40 пациенток с доношенной беременностью (1 группа) и 80 — с преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель (2 группа). Контрольную группу составили 20 беременных с физиологически протекающей беременностью, завершившейся своевременными родами. Диагноз внутриутробной инфекции верифицировался на основании общеклинических и лабораторных данных — ПЦР, ИФА. Наряду с этим, в крови беременных определялись биохимические показатели, позволяющие оценить интенсивность перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид — МДА) и антиоксидантную активность крови (АОА).

При обследовании беременных 1-ой группы установлено, что наиболее частыми возбудителями ВУИ явились стрептококки (24%), сочетание стрептококка с цитомегаловирусной и грибковой инфекциями выявлено в 16% случаев, хламидийная — в 16%, ее сочетание с грибковой и уреаплазменной инфекциями, герпетической, ЦМВ и грибковой встречалось одинаково часто — в 10% случаев. У пациенток 2-ой группы выявлено, что стрептококковая инфекция встречалась значительно чаще и составила 46%. Сочетание стрептококковой инфекции с токсоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями наблюдалось в 26% случаев. Хламидийная инфекция с токсоплазменной,

цитомегаловирусной и герпетической была диагностирована у 18% женщин, а ее сочетание с токсоплазменной и цитомегаловирусной и грибковой инфекциями составило 10%. Ведущими факторами риска на развитие ВУИ у женщин обеих групп явилась соматическая патология — пиелонефрит, хронический бронхит — а также, кольпит.

При определении содержания конечного продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида (МДА) — установлено, что его концентрация в крови беременных женщин 1-ой и 2-ой групп увеличена по сравнению с физиологически протекающей беременностью в 1,7 — 2 раза. У 30% беременных 1-ой группы и 67% 2-ой группы концентрация МДА была значительно выше среднестатистических показателей и превышала контрольные показатели в 2,8 раза.

Повышение интенсификации свободнорадикального окисления при ВУИ сочеталось со снижением общей антиоксидантной активности крови, наиболее выраженным у беременных 2-ой группы. Если у пациенток 1-ой группы она была снижена на 27%, то у женщин 2-ой группы — на 50%.

Таким образом, проведенное исследование показало, что внутриутробные инфекции независимо от возбудителя сопровождаются интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности крови, а показатели, отражающие эти процессы, могут быть использованы при обследовании беременных женщин на внутриутробную инфекцию.

О РОЛИ ПАТОЛОГИИ ПЛАЦЕНТЫ В СТРУКТУРЕ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Удодова Л.В., Шапошникова Е.В.

Кафедра акушерства и гинекологии, Астраханская Государственная Медицинская Академия, Астрахань, Россия

На современном этапе развития акушерской науки проблема акушерских кровотечений остается актуальной. Новые методы диагностики причин акушерских кровотечений, усовершенствование методов лечения внесли ощутимые результаты, но всё таки материнская смертность остаётся достаточно высокой, т.к. ежегодно в мире умирают от акушерских кровотечений более 120 тысяч женщин.

Учитывая актуальность проблемы в исследовании решались следующие задачи: определить частоту и причины акушерских кровотечений в г.Астрахани за 2005-2009г.; выделить основные группы среди беременных, имеющих высокую степень риска по развитию кровотечений, обусловленных преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП); изучить морфологические изменения в плаценте при ПОНРП, сопоставить их с течением гестационного процесса и родов.

Цель исследования — определить возможность профилактических мер по снижению кровотечений, обусловленных ПОНРП.

Для решения задач проведен анализ 412 историй родов и статистических отчетов, осложненных акушерскими кровотечениями и 125 историй с ПОНРП за 2005-2009 гг по МУЗ КРД г.Астрахани. По данным анализа частота акушерских кровотечений колеблется от 2,3% до 3,4% и за последние 2008-2009 года остается стабильной. Гипотонические кровотечения составляют 0,6% (к числу родов) или 17%-17,5% к числу кровотечений. Отмечается снижение частоты гипотонических кровотечений в сравнении 2005г с 2009г на 8%-9%. В последовом периоде количество кровотечений уменьшилось с 0,07% до 0,02%, частота послеродовых кровотечений остается стабильной (от 0,1% до 0,2%). Отмечается снижение коагулопатических кровотечений с 0,09% до 0,03%. Кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты увеличились на 0,4% (к общему количеству родов). ПОНРП за последние 5 лет наблюдалась в 1%-1,4% случаев (к общему количеству родов) и не имеет тенденции к уменьшению, а в структуре акушерских кровотечений составляет 44,4%-46%.

Принимая во внимание, что в структуре акушерских кровотечений ПОНРП занимает первое место и не имеет тенденции к снижению, был проведен углубленный анализ 125 случаев данной патологии. По возрасту беременные распределились: от 18 до 21 года-16,4%, от 22-26 лет-22,3%, от 27 до 31 года-36,4%, от 32-36 лет 15,2%, от 37 до 41 и более -9,4%. Жительниц города83,5%. На диспансерном наблюдении в женской консультации состояло 85,8%. Первобеременных 27,5%, повторноберемен- ных-72,5%, с отягощенным акушерским анамнезом (артифициальные и самопроизвольные аборты, операции кесарева сечения)-77% пациенток. Выявлена экстрагенитальная патология: у 52,5% железодефицитная анемия I-III степени, хронический пиелонефрит у 25%, НЦД у 22% женщин, нарушение жирового обмена II-III степени-12,5% пациенток. У каждой второй выявлены гинекологические заболевания инфекционного генеза (кольпиты, аднекситы, метроэндометриты). Гестационный процесс осложнен гестозами в 57% наблюдений, патологией амниона у 17,5%, угрозой прерывания беременности в 25% в I половине беременности и

в19% во II-ой. Хроническая фетоплацентарная недостаточность диагностирована в 54% наблюдений, хроническая гипоксия плода-37,6%, острая гипоксия плода в 15,2% наблюдений. ПОНРП развилась

в51,6% на 37-40 недели гестации. В 94,2% роды завершились путем операции кесарево сечения. В полном объеме проводилась инфузионная терапия, восполнение ОЦК, коррекция системы гемостаза, симптоматическая терапия. Программа реанимационных мероприятий проводилась на современном уровне, летальных исходов не имелось.

При исследовании плацент от пациенток с ПОНРП выделены следующие патоморфологические изменения: кровоизлияние в децидуальную пластинку -40%, в межворсинчатое про- странство-34,6%, сосудистая патология ворсин (незрелость ворсин, гиалиноз сосудов) в 36,6%,

и 42,86%, заболевания почек — 34,25% и 30,95%, анемия беременных у 54,11% и 64,29%, ОРЗ в период гестации — 42,47% и 42,86%, наличие инфекций передающимся половым путем у 71,92% и 73,81% в группе женщин с преждевременными родами и группе сравнения соответственно.

При ведение настоящей беременности маловодие зафиксировано в группе с преждевременными родами в 29 случаях (13,43%), в группе срочных родов в 3 случаях (4,16%). Диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности поставлен в группе преждевременно родивших женщин в 104 случаях (48,15%), в группе срочных родов — 21 наблюдение (29,16%). Начальные признаки гипоксии плода при кардиотокографическом исследовании выявлены у 84 плодов, что составило 38,89% среди группы наблюдения, в группе сравнения этот показатель — 32 наблюдения (44,44%); признаки хронической гипоксии зафиксированы у 55 плодов (25,46%) и в 12 наблюдениях (16,67%) в группе преждевременно родивших и срочных родах соответственно.

В заключении нами сформирован социальный портретженщин,позволяющийотбиратьпациентовв группу риска на преждевременные роды. Женщина, чаще других рожающая преждевременно, представляет собой беременную со среднеспециальным образованием, работающая на не престижной работе либо безработная, со стажем курения более 3 лет, имеющая сопутствующие заболевания, данной беременности предшествовало выскабливание полости матки при аборте, неразвивающейся беременности или самопроизвольном выкидыше. При обследовании таких женщин необходимо обращать внимание на наличие хронической плацентарной недостаточности, признаки хронической гипоксии плода и маловодие при ультразвуковом исследовании.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ИНФИЦИРОВАНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ИНФЕКЦИОННОГО АГЕНТА НА УРОВНЕ ПЛАЦЕНТАРНОГО БАРЬЕРА

Фанасков С.В., Гребнева И.С.

МУЗ «Городская больница №1»г. Прокопьевск, Управление Здравоохранения администрации г. Прокопьевска

Введение. Внутриутробное гематогенное инфицирование является фактором риска развития различных патологических состояний плода и новорожденного, но инфицирование беременной не всегда приводит к развитию инфекционного процесса у плода, что во многом обусловлено защитными функциями плаценты.

Цель исследования — изучение регуляторных процессов в системе мать-послед-плод при материнской стадии инфицирования плодного яйца.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе родильного

дома городской больницы №1 г. Прокопьевска в период 2007-2009гг. Под наблюдением находилось 150 беременных женщин в сроке гестации 32-40 недель, из них у 47 выявлено инфицирование гематогенными инфекциями, при морфологическом исследовании последа обнаружены воспалительные изменения с локализацией инфекционного агента на уровне плацентарного барьера (основная группа). Группу сравнения составили 103 случая неинфицированной беременности (у женщин клинически и лабораторно не было выявлено инфицирования, при морфологическом исследовании последа отсутствовало инфекционное поражение). Критериями включения в основную группу было наличие во время беременности клинических признаков гематогенных инфекций (ВПГ, ЦМВ, гепатиты В,С и др.); наличие морфологических эквивалентов инфекционного процесса на уровне плацентарного барьера. Критериями исключения было наличие тяжелой соматической патологии, отягощенного акушерского анамнеза, тяжелого гестоза, резус-конфликтной беременности, многоплодия, курения. Анализ вариабельности сердечного ритма проведен в соответствии с Едиными стандартами Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Статистические показатели обработаны при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение. При неинфицированном плодном яйце (группа сравнения) показатели регуляции кардиоритма матери в исходном состоянии характеризовались «правильным» спектром с преобладанием VLF-компонента. В абсолютных значениях компоненты спектра составили: VLF — 79,67±15,62 у.е., LF — 12,84 ± 3,24 у.е., HF — 5,75 ± 2,55 у.е. Нормоадаптивное состояние отмечено в 84,4%, гиперадаптивное

— в 12,6%, гипоадаптивное — в 3%. Отмечалась хорошая реактивность на функциональные пробы и эффективные восстановительные процессы. Математические показатели представлены следующим образом: Мо — 0,64 ± 0,03с; ИН — 82,98 ± 17,56 у.е. Спектральные показатели кардиоритма плода в исходном состоянии характеризовались «правильным» спектром с преобладанием VLFкомпонента — 31,18±5,63 у.е. LF составил 1,48±0,91 у.е., HF — 0,82±0,38 у.е. В исходном состоянии нормоадаптивное состояние отмечено у 82,5%, гиперадаптивное — у 17,5%, гипоадаптивное состояние зарегистрировано не было. Отмечалась адекватная реакция на нагрузочную пробу у матери и хорошие адаптационные возможности в восстановительный период. Наиболее информативными математическими показателями баланса вегетативной регуляции были Мо — 0,52±0,01с и ИН — 275,84±41,52 у.е. Между показателями регуляции кардиоритма матери и плода выявлена статистически значимая прямая, сильная корреляция (r=0,84; р=0,001).

При материнской стадии воспалительных изменений в плаценте показатели регуляции кардиоритма матери в исходном состоянии характе-

стоянием здоровья новорожденных отмечается тесная взаимосвязь. Проявляется это рождением детей со ЗВУР в 41(85,4%) случае, морфофункциональной незрелостью — в 6 (12,5%), недоношенностью — в 13 (27,1%), анемией — у 13 (27,1%), отечно-гемор- рагическим синдромом — у 22 (45,8%), синдромами поражения ЦНС — у 48 (100%), экзантемой — у 18 (37,5%), гипербилирубинемией — у 14 (29,1%), СДР — у 21 (43,7%), гипертермией — у 37 (77,9%), пневмониями — у 3 (6,2%), поражением сердца — у 16 (33,3%), патологией ЖКТ — у 17 (35,4%), гепатоспленомегалией — у 19 (39,5%) новорожденных. Данные проявления подтверждают не только внутриутробное инфицирование, но и его реализацию в виде локальных форм инфекций.

При плодовой стадии распространения воспалительного процесса морфологическое исследование плацент родильниц выявило сочетание следующих процессов: воспалительных (хориоамнионит — 13 (100%), хориодецидуит — 8 (61,53%), интенвиллузит — 7 (53,84%), виллузит — 8(61,53%), базальный децидуит — 5 (38,46%), флебит 11 (84,61%), артериит — 10 (76,92%), фуникулит — 10 (76,92%); компенсаторных — у 11 (84,61%); инволютивно-дистро- фических — у 11 (84,61%); циркуляторных нарушений — у 13 (100%); нарушение процесса созревания хориона — у 8 (61,53%). Относительный риск поражения на этой стадии составляет в I группе ОR=10,61, во II — OR=0,93 (при OR<1, вероятность = 0). При этом вероятность развития воспалительного поражения последа составляет 89,36%. Между изменениями в плаценте и состоянием здоровья новорожденных отмечается прямая зависимость. Проявляется это рождением детей со ЗВУР в 10 случаях (76,92%), недоношенностью — в 3 (23,07%), отечно-геморрагическим синдромом — у 9 (69,23%), синдромами поражения ЦНС — у 13 (100%), экзантемой — у 8 (61,53%), гипербилирубинемией — у 10 (76,92%), СДР — у 7 (53,84%), гипертермией — у 9 (69,23%), пневмониями — у 3 (23,07%), поражением сердца — у 11 (84,61%), патологией ЖКТ — у 5 (38,46%), гепатоспленомегалией — у 11 (84,61%) новорожденных. Данные стадия распространения воспалительных изменений характеризуется тотальным поражением всех элементов плодного яйца и свидетельствует о вовлечении в инфекционный процесс не только матери и последа, но и о развитии генерализованной инфекции у плода.

Выводы: исследование позволяет предположить, что частота послеродовых и неонатальных инфекционных осложнений зависит от распространенности воспалительного процесса в последе.

ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В XXI ВЕКЕ

Фаткуллин И.Ф.

Россия, г. Казань, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Сегодня, казалось бы, решены принципиальные вопросы операции кесарева сечения. Достигнут

консенсус в части большинства показаний, противопоказаний и условий выполнения операции. Отработаны вопросы обезболивания, методики наложения швов и шовного материала, профилактики гнойно-воспалительных осложнений и др. Вместе с тем эта операция, как и любая хирургия, не стала совершенно безопасной для матери и плода.

Мы полагаем, что дальнейшие развитие проблемы может пойти по пути разработки «бережных» методик операции с целью предупреждения родового травматизма плода, уменьшения кровопотери

итравматичности для матери, а также стабилизации частоты этой операции (при тревожной тенденции ее роста в конце ХХ века) за счет изменения структуры показаний.

Вопубликованных ранее работах (И.Ф.Фаткуллин, Ф.И.Фаткуллин) и докладах (В.Е.Радзинский, И.Ф.Фаткуллин) нами развивалась идея нового подхода к внедрению бережной

иизящной методики кесарева сечения с извлечением маловесного плода в целом плодном пузыре. Было показано, что бережное извлечение плода благодаря созданию т.н. «гидравлической защиты» обеспечивает хорошие перинатальные результаты

иснижение младенческой заболеваемости среди детей, родившихся с низкой массой тела. Реальное уменьшение родового травматизма позволяет рекомендовать эту методику и оправдывает риски, связанные с продолжающимся и в принципе обоснованным ростом частоты оперативных родов при недоношенной беременности.

Заслуживает внимания наш опыт применения кесарева сечения в плодном пузыре при многоплодной беременности. Небольшие размеры детей, перерастянутая матка с хорошо сформированным нижним сегментом способствуют выполнению этой операции. Основные ее этапы заключается следующем. После лапаротомии(поДжоэл-КохенуилиПфанненштилю) разрез на матке осуществляется скальпелем до плодовых оболочек, не повреждая их, затем продолжается ножницами дугообразно в поперечном направлении под контролем двух пальцев введенных между стенкой матки и оболочками, на длину, достаточную для извлечения плода. Производится осторожное отслаивание плодного пузыря первого плода от стенок матки рукой, выведение головки плода из полости матки, извлечение его в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком, вскрытие оболочек, пересечение и клеммирование пуповины. Извлечение второго плода в пузыре, как правило, не бывает затруднительным даже при его тазовом предлежании или поперечном положении. Условием операции является бережное и плавное надавливание ассистентом на дно матки через переднюю брюшную стенку, исключающее чрезмерное повышение давления в плодном пузыре и его разрыв. Реализация принципа извлечения плода в целом плодном пузыре при иных акушерских ситуациях представляется нам весьма перспективной.

Серьезной является проблема кровопотери, которая даже при неосложненной операции в 1,5-2 раза, а риск кровотечения многократно превышает

таковые при родах. Наряду с правильным учетом факторов риска, хорошей хирургической техникой, предоперационное введение транексамовой кислоты (за 30 минут до разреза) позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Показаниями для ее назначения являются операции среднего и высокого риска по кровотечению (патология плаценты, повторное кесарево сечение, недоношенная беременность, многоплодие и др.), а также состояния, при которых кровопотеря должна быть минимальной (анемия, пороки сердца и др.). Транексамовая кислота отличается низким риском тромботических осложнений, присущих другим антифибринолитическим препаратам.

При расширении показаний к абдоминальному родоразрешению при тазовом предлежании плода, преждевременных родах, высоком перинатальном риске, стабилизация частоты кесарева сечения может быть достигнута за счет ее снижения у женщин с рубцом на матке, миопией, при аномалиях родовой деятельности, внедрении современных технологий программированных родов, вакуум экстракции плода, информативных методов оценки состояния плода и др.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Фаткуллин И.Ф., Ахмадеев Н.Р.

Россия, г. Казань, КГМУ, кафедра акушерства и гинекологии №2

Поиск адекватных методов родоразрешения при многоплодной беременности имеет особую актуальность, т.к. это, как правило, роды недоношенными и/или маловесными плодами. Одним из предлагаемых вариантов является родоразрешение путем операции кесарева сечения в целом плодном пузыре.

За период с 2007 по 2009 года в родильном отделении МУЗ ГКБ №7 г. Казани произошли 9381 роды, из них 105 двойней (1,12%). Монохориальных моноамниотических было — 8 (8%), монохориальных биамниотических — 61 (58%), бихориальных биамниотических — 36 (34%). Путем операции кесарева сечения было родоразрешено 43 беременных (40,9%) чаще по сочетанным показаниям. Тазовое предлежание первого плода встретилось в 18 случаях (41,9%), поперечное положение второго плода в 4 случаях (9,3%) и всегда сочеталось с тазовым положением первого плода, беременность отягощенная гестозом средней и тяжелой степени — 9 (20,9%), хроническая внутриутробная гипоксия одного из плодов — 7 (16,3%), роды, осложнившиеся упорной первичной слабостью родовой деятельности — 6 (14%), рубец на матке после кесарева сечения — 5 рожениц (11,6%), анамнез, отягощенный бесплодием и применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) — 5 случаев (11,6%), высокий боковой надрыв плодного пузыря при неподготовленных родовых путях — 1

(2,3%), патологический прелиминарный период — 1 (2,3%). Также были один случай частичной отслойки нормально расположенной плаценты первого плода при бихориальной двойне и один случай антенатальной гибели второго плода из бихориальной биамниотической двойни. Преждевременные оперативные роды были у 18 беременных (41,9%).

Во время 12 операций кесарева сечения была использована методика извлечения детей в целом плодном пузыре. Данная методика позволяет снизить силу травматического воздействия на плод во время извлечения из полости матки. Применение данной методики при многоплодной беременности не представляет больших сложностей, т.к плоды имеют относительно низкую массу тела, хорошую подвижность, а нижний сегмент матки как правило тонкий.

Всего в целом плодном пузыре было извлечено 14 плодов, из них парами 4 ребенка. Один из плодов погиб антенатально, мацерировался и был извлечен в целом плодном пузыре целиком вместе с плацентой, что позволило избежать попадания детрита в операционную Публикация тезисов «МАТЬ И ДИТЯ 2010», Ф.И.О.рану и брюшную полость.

Тяжесть состояния новорожденных зависила от степени недоношенности и незрелости. Недоношенные дети, рожденные в плодном пузыре находились на ИВЛ в среднем на 14 часов меньше, чем извлеченные обычным методом. Необходимость ИВЛ была обусловлена синдромом дыхательных расстройств. Доношенные дети в ИВЛ не нуждались. Продолжается изучение отдаленных результатов.

Предварительные результаты исследования позволяют предположить, что методика извлечения плодов при двойне в целом плодном пузыре позволяет снизить интенсивность реанимационных мероприятий для незрелых и недоношенных новорожденных.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Федоренко О.А., Агаркова Л.А., Габитова Н.А.

Россия, г. Томск, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Среди причин патологии репродуктивной функции женщин весьма значима роль гиперандрогении (ГА) — патологического состояния, обусловленного изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Беременность возникает в основном при так называемых стертых проявлениях ГА, которые составляют от 4 % до 11 % в общей популяции. Достигнутые успехи в ведении беременности при ГА не исключают внутриутробной гибели плода вследствие плацентарной недостаточности (ПН) в критические сроки гестации. Одним из патогенетических звеньев ПН независимо от ее генеза является нарушение маточно-плацентарного кро-