4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

3.Одним из факторов преждевременного излития околоплодных вод является вирусная инвазия.

4.Патология мочевыводящих путей воспалительного генеза, пролеченная до беременности, чаще всего сопровождает развитие ПИОВ с дальнейшим пролонгированием беременности. При этом отсутствие выраженного воспалительного процесса по клинике и по данным обследования позволяет провести профилактику РДС у плода стероидными гормонами.

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ГЕНЕТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ГЕСТОЗУ

Мозговая Е.В., Михайлин Е.С., Иващенко Т.Э., Малышева О.В., Баранов В.С.

Россия, Санкт-Петербург, НИИ Акушерства и Гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН

На сегодняшний день определен широкий спектр генов, неблагоприятные варианты которых могут опосредовать возникновение гестоза, исходя из известных на сегодняшний день возможных путей развития эндотелиальной дисфункции, лежащей

воснове его патогенеза. Генетическая компонента гестоза включает не только материнский, но и плодовый генетический полиморфизм и может составлять до 50% всех факторов, влияющих на развитие гестоза; в первую очередь это гены главного комплекса гистосовместимости, гены цитокинов и факторов роста, гены вазоактивных веществ, синтезируемых эндотелием, гены системы гемостаза, гены сосудистого тонуса и гены антиоксидантной системы.

Сцелью уточнения роли генетических факторов

вразвитии гестоза мы исследовали полиморфизм генов, ответственных за экспрессию вазоактивных веществ, участвующих в плацентации и являющихся маркерами и медиаторами эндотелиальной дисфункции. У 270 беременных и 145 плодов исследованы особенности аллельного полиморфизма генов HLA-G (Del/Ins 14 п.н. в 8 экзоне), ACE (Del/ Ins Alu-повтора 287 п.н. в 15 интроне), NOS3 (4 или 5 повторов 27 п.н. в 5 интроне), PAI-1 (базовый Del/ Ins 4G/5G), TNF-a (-238G>А), GSTP1 (а., в, с с заменой нуклеотидов в 313 или 341 положениях), GST T1(Del), GST M1(Del), а также проанализирована ассоциация аллельных вариантов изученных генов с выраженностьтю основных симптомов гестоза. Основную группу составили 86 беременных с сочетанным гестозом, 77 беременных с наличием чистого гестоза, беременные одним плодом, без хронических заболеваний, а также их новорожденные дети. Группу сравнения составили 107 здоровых беременных женщин без наличия гестоза и хронических заболеваний, а также 68 новорожденных детей от здоровых беременных.

ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови матери и пуповинной крови новорожденного

с помощью солевого метода. Полиморфные области генов исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Амплификацию проводили на программируемом термоциклере фирмы «ДНКтехнология» (Москва). Специфичность амплификации проверяли методом электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ).

Выявлено, что распределение частоты полиморфных вариантов генов, участвующих в регуляции функции эндотелия зависят от тяжести гестоза и наличия фоновых заболеваний, что свидетельствует о различиях в механизме развития эндотелиальной дисфункции при различных формах гестоза. У беременных с гестозом на фоне существовавшей до беременности артериальной гипертензии выявлено значительное возрастание совокупности всех неблагоприятных аллельных вариантов исследованных генов — PLAT, PAI-I, ACE, eNOS, TNF-α и GSTP1. У беременных с гестозом на фоне заболеваний почек отмечено значительное возрастание неблагоприятных аллельных вариантов генов PAI-I, ACE, eNOS, TNF-α и GSTP1. При легком гестозе имелось достоверное возрастание частоты функционально неполноценного генотипа TNF-α — в 6 раз по сравнению с физиологической беременностью и в 4 раза по сравнению с гестозом без сопутствующей патологии.

Частота неблагоприятного генотипа 4a/4a гена NOS3 при чистом гестозе была выше, чем в группе сравнения как среди матерей, так и среди плодов. Сочетание 4a/4a+4a/4a в парах мать-плод чаще было отмечено в группе с тяжелым гестозом (8,33%), чем в группе сравнения (1,82%). При анализе частот различных сочетаний генотипов по гену ACE в системе мать-плод отмечено повышение частоты сочетания Ins/Ins + Ins/Ins у больных в группе с гестозом в целом (15,0%) и в подгруппе с легким гестозом (18,9%) по отношению к группе сравнения (6,7%). У беременных с чистым гестозом было выявлено достоверное снижение частоты сочетаний нулевых генотипов GST T1 и GST M1 по отношению к группе сравнения (3,4% и 19,7% соответственно (p<0,01). У плодов также отмечена тенденция к снижению частоты сочетаний нулевых генотипов в группе с гестозом (16,4%) по отношению к группе сравнения (23,1%). Частота сочетаний нулевых генотипов в группе с гестозом была достоверно выше

уплодов по сравнению с их матерями (16,4% у плодов и 3,4% у матерей) (p<0,01), тогда как в группе сравнения этих отличий найдено не было

При анализе частот генотипов по гену HLA G

уматерей в различных группах нами не найдено статистически значимых различий. При анализе частот генотипов по гену HLA G у плодов выявлено повышение частоты генотипа I/I, который ассоциирован с более низким уровнем экспрессии гена, при гестозе у матери (24,3%), по сравнению с плодами здоровых женщин (16,9%).

При сопоставлении клинических проявлений гестоза с генетическим полиморфизмом генов, опосредующих эндотелиальную дисфункцию, выявлена ассоциация определенных аллельных вариантов

генов с ранним возникновением артериальной гипертензии (АСЕ), нарушениями в маточно-пла- центарном кровотоке (NO) и преждевременными родами (NO).

Т.о., результаты исследования показали, что продукты неблагоприятных вариантов генов HLA-G (Ins), ACE (D), NOS3 (4a), TNF-a (-238А/G), GSTP1 (b,c) GST T1(0/0), GST M1(0/0), как матери, так и плода способствуют прогрессированию ранее существовавшей или возникновению первичной эндотелиальной дисфункции и последующему развитию клиники гестоза.

CОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЛИЗИСТЫХ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Мордовина И.И., Каспарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В.

Сургутский Государственный Университет Медицинский институт г. Сургут.

Актуальность: Одним из наиболее важных направлений в решении проблемы неблагоприятных исходов беременности при инфекционной патологии, является определение состояния иммунной системы матери.

Цель настоящего исследования: изучение состояния клеточного иммунитета в ранние сроки беременности у беременных групп высокого риска с инфекционной патологией слизистых влагалища и шейки матки.

Материал и методы исследования: Проведено комплексное обследование 46 пациенток на ранних сроках (11-13 недель) беременности с распределением на 2 группы: 1-я группа — 31 пациентка с инфекционной патологией слизистых влагалища и шейки матки, 2-я группа сравнения — 15 пациенток с низким риском развития инфекционных осложнений во время беременности. В 1-ой группе у 100% пациенток в I триместре беременности выявлялись вульвовагиниты, цервициты различной этиологии. Всем пациенткам исследуемых групп проводился инфекционный скриниг с помощью методов ПЦР, бактериологических посевов из цервикального канала, мазков на степень чистоты влагалища, онкоцитологию шейки матки, исследования рН-влагалища. Состояние клеточного иммунитета оценивалось по экспрессии кластеров дифференцировки (CD3+, CD3+/CD4+, CD3+/CD8+), соотношению Хелперы/Супрессоры (CD4/CD8). С целью оценки состояния слизистой шейки матки проводилась расширенная кольпоскопия с помощью бинокулярного кольпоскопа фирмы CARL ZEISS 150FC.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0. Достоверность результатов оценивалась по t-критерию Стьюдента и критерию углового распределения Фишера.

Результаты исследования и обсуждение: При исследовании возраст пациенток, начало менструальной функции и половой жизни были сопоставимы. При опросе беременных 1-ой группы достоверно чаще, чем у пациенток 2-ой группы (p<0,01) отмечались жалобы на обильные выделения из половых путей 58,06% и 20,00% соотв. Зуд в области половых органов беспокоил только пациенток 1-ой группы (6,45%). При проведении расширенной кольпоскопии достоверных различий в обеих группах выявлено не было: эрозия шейки матки выявлялась

у41,94% и 33,33% пациенток соотв., полип цервикального канала — у 6,45% и 6,67%, экзоцервицит

— у 12,9% и 6,67%, ретенционные кисты шейки матки обнаруживались только у 6,45% пациенток 1-й группы.

При исследовании рН-среды влагалища в группе пациенток с инфекционной патологией отмечалось достоверное (p<0,01) повышение рН 7,35±1,00, чем

упациенток без данной патологии — 4,50±1,22. При исследовании мазков III-IV степень чистоты влагалища получена у 83,87% пациенток 1-ой группы. Кокковая флора в мазках выявлялась в 19,35% случаев, ключевые клетки — в 9,68% случаев, мицелий дрожжевых грибов — в 6,45% случаев. Во 2-ой группе у всех беременных была I-II степень чистоты влагалища. В мазках на онкоцитологию шейки матки у 48,39% пациенток 1-ой группы выявлялся воспалительный тип мазка, тогда как во 2-ой группе у всех обследованных — норма.

При проведении бактериологического исследования содержимого цервикального канала пациенток 1-ой группы выявлялся значимый рост

U. urealiticum у 25,81% пациенток, E. faecalis

иС. albicans — у 9,68% соотв., G. vaginalis и M. hominis — 6,45% соотв., C. trachomatis, S. aureus, P. mirabilis с одинаковой частотой — 3,23% соотв.. Во 2-ой группе роста условно-патогенной флоры не отмечалось.

При исследовании клеточного звена иммунитета в 1-ой группе по сравнению со 2-й группой отмечено достоверное (р<0,05) снижение относительного количества лимфоцитов — 26,68±1,00% и 30,20±6,67% соотв., повышение относительного количества общих Т-лимфоцитов (CD3+) 83,45±1,00%

и82,53±4,63% соотв., при их абсолютных значениях на верхней границе нормы — 1,62±1,00*109/л и 1,76±0,33*109/л соотв. Остальные показатели соответствовали норме и не имели достоверных отличий между исследуемыми группами (CD3+/CD4+

— 49,73±1,00% (0,97±0,90*109/л) и 49,94±5,39% (1,06±0,22*109/л), CD3+/CD8+ — 33,71±1,00% (0,66 ±1,00*109/л) и 32,53±5,30% (0,69±0,17*109/л), CD4/ CD8 — 1,61±1,00 и 1,59±0,41 соотв.). Таким образом, отсутствие значимых изменений в клеточном звене иммунитета у обследованных возможно указывает на временное равновесие между организмом беременной и инфекционной патологией влагалища и шейки матки и требует дальнейшего исследования исходов беременности.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПУЭРПЕРИЯ

Муравина Е.Л.

Россия, Г. Москва, РУДН

Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства (Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В., 2007; van Dillen J. et al., 2010). С учетом зачастую стертого, а вследствие этого поздно диагностируемого послеродового эндометрита, недооценка клинической значимости субинволюции матки оборачивается невозможностью контролировать уровень инфекционно-воспалительных заболеваний и их осложнений у родильниц. Есть основание полагать, что результативность тактики выявления групп женщин с высоким инфекционным риском, минимального вмешательства в физиологию родового акта, своевременное распознавание и адекватные лечебно — диагностические подходы в отношении эндометрита и его завуалированной формы — субинволюции матки будет представлена реальным снижением частоты пуэрперальных осложнений.

Цель исследования: улучшить исходы родов и послеродового периода для матерей и новорожденных при возникновении пуэрперальных осложнений.

Материалы и методы исследования. Основную группу составили 144 пары мать -новорожденный с ГСИ (ретроспективное исследование) до внедрения современных перинатальных технологий (СПТ), контрольную — 130 беременных с высокой и средней степенью перинатального риска (высоким инфекционным риском) и 130 новорожденных (проспективное исследование) (после внедрения СПТ).

Сопоставление информативности клинических, ультразвуковых и гистероскопических характеристик вскрыло ряд противоречий, демонстрируя необходимость коррекции традиционных при диагностике ГСИ родильниц подходов. Диагностическая ценность изолированной клинической оценки сомнительна: треть случаев субинволюции матки и эндометрита оказались нераспознанными, у каждой пятой ГСИ матки проявлялась моносимптомно, доминировала замедленная инволюция матки

—у каждой второй.

Согласно результатам двухмерной эхографии

матки, сокращение размеров послеродовой матки осуществлялось интенсивнее — практически на треть — в условиях внедрения СПТ, несмотря на то, что родильницы относились к когорте с высоким риском развития ГСИ. Случаи реализации ГСИ в данной когорте отличались более «благополучной» динамикой инволюции матки в сопоставлении с таковой до внедрения СПТ. Полагаем, что зависимость динамики инволюции размеров матки от ее сократительной активности и вероятность раннего обнаружения внутриматочных «находок» обосновывает выполнение ультразвукового сканирования уже на 3-и сутки после родов. Ультразвуковыми маркерами неадекватного течения послеродового периода — субинволюции матки — также являлось

увеличение передне-заднего размера матки и ее полости — от 1,5 см с наличием в ней патологических гетерогенных включений.

Пользуясь разработанными В.А. Крамарским (2002) критериями — вычислением средней условной площади швов на 3 и 7 сутки и индекса инволюции площади швов (ИИПШ), можно утверждать о значительной динамике сократительной активности матки у родильниц с высоким инфекционным риском, послеродовый период которых совпал с внедрением СПТ. Низкий показатель индекса инволюции площади швов (ИИПШ) указывал на высокую вероятность развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений.

Анализируя конкурентоспособность сонографического исследования, отметим: у каждой пятой (20,7%) патологические состояния интерпретировались неверно, причем у 4,9% родильниц при так называемой удовлетворительной картине остались нераспознанными вообще. Гипердиагностика остатков плацентарной ткани маскировала картину воспалительного процесса в матке у трети пациенток (31,7%), причем базальный эндометрит выставлялся практически каждой пятой (19,5%), эндометрит на фоне материального субстрата — каждой восьмой (12,2%) родильнице. В итоге, распознать воспалительный процесс в матке с помощью гистероскопии удалось у значительно меньшего количества «тестируемых» на сей предмет родильниц — только у каждой пятой (21,5%), т.е. в полтора раза реже. Субинволюция матки, диагностируемая гистероскопически практически у каждой десятой (10,9%), выступает маской как лохиометры, так и эндометрита.

Вариант госпитального инфицирования подтверждают сроки диагностики пуэрперальных осложнений, позже остальных выявлялись серомы шва (в среднем, 5,4±1,9 дня). Перевод во II акушерское отделение в большинстве случаев выполнялся с запозданием по отношению к срокам диагностирования, особенно при субинволюции матки и эндометрите: на 5,4±1,7 и 5,7±1,1 дни, соответственно. Средняя продолжительность госпитализации оказалась наибольшей для сером шва (14,1±3,9 дня) и эндометрита (13,5±1,7 дня).

Заключение. Рациональная тактика ведения родильниц, предусматривающая не отсроченное, а раннее (на 3 сутки) сонографическое исследование органов малого таза после родов — самопроизвольных и кесарева сечения, позволяет добиться реального снижения послеродовых осложнений — в десять раз реже.

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СНИЖЕНИИ ПУЭРПЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

Муравина Е.Л.

Россия, Г. Москва, РУДН

Представляется перспективным устранение агрессивных и необоснованных акушерских технологий, причастных к росту пуэрперальных осложнений. Углубленному анализу подлежат сложившиеся технологии родовспоможения, выхаживания, лечения и реабилитации родильниц и новорожденных (Радзинский В.Е., 2000; Радзинский В. Е., Костин И.Н., 2007). Необходима оптимизация процесса оказания медицинской помощи родильницам, суть которой сводится к ориентированию на физиологическое течение послеродового периода, возможное лишь при внедрении современных перинатальных технологий.

Цель исследования: улучшить исходы родов и послеродового периода для матерей и новорожденных при возникновении пуэрперальных осложнений.

Материалы и методы исследования. Основную группу составили 144 пары мать -новорожденный с ГСИ (ретроспективное исследование) до внедрения современных перинатальных технологий (СПТ), контрольную — 130 беременных с высокой и средней степенью перинатального риска (высоким инфекционным риском) и 130 новорожденных (проспективное исследование) (после внедрения СПТ).

Результаты. Уровень совокупной заболеваемости ГСИ новорожденных свидетельствовал о том, что практически у каждого восьмого ребенка были детектированы различные формы ГСИ, преимущественно локализованного характера (12,4%). В качестве мер, предлагаемых для снижения частоты ГСИ родильниц и новорожденных, наглядно внедрение СПТ, где традиционному «укладу» ведения родильниц противопоставили: совместное пребывание матери с ребенком, раннее прикладывание новорожденного к груди после родов, эксклюзивное грудное вскармливание, раннюю выписку — на 3-4- е сутки после родов и на 5-6-е сутки после кесарева сечения. Результаты анкетирования убеждали, что реализация всех эффектов СПТ будет возможна в условиях жесткой административной политики, разрушающей стереотипность мышления и медперсонала, и будущих матерей.

При соблюдении всего комплекса мер СПТ избегание агрессивного выпаивания и докармливания здоровых детей исключало вероятность развития гипогалактии и лактостазов, несмотря на инфекционный потенциал родильниц с высокой и средней степенью перинатального риска. В полной мере это относилось и к использованию «пустышек», исключающих приоритет эксклюзивного грудного вскармливания.

Отчетливая связь между более благоприятным течением периода ранней неонатальной адаптации и приверженностью СПТ, в частности, практики

совместного пребывания, грудного вскармливания с первых минут и кормления по требованию реализовалась в меньшей частоте проявлений синдрома повышенной нервно — рефлекторной возбудимости

всравнении с детьми, разлученными с матерями. Организация совместного пребывания позволи-

ла не только снизить нагрузку на медсестер детского отделения, но и блокировать распространение госпитальных штаммов контактно — бытовым путем, что, учитывая возможность контаминации молочных смесей и воды для питья, нарушений пастеризации молока является превентивной мерой развития ГСИ новорожденных.

Опасения, что к реализации пуэрперальных осложнений родильниц до внедрения СПТ имеют отношение высокий титр обсемененности родовых путей накануне родов и частота регистрируемых в период беременности эпизодов дисбиозов и вагинитов, оказались напрасными по причине идентичности микробного пейзажа влагалища беременных обеих групп. Полноправность рассуждений о заражении извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики подтверждала высокая частота золотистого стафилококка, кишечной палочки и клебсиеллы, выделяемых при ГСИ родильниц и новорожденных до внедрения СПТ. Смена патогенных микроорганизмов на условно — патогенных представителей свидетельствовала об улучшении санитарно эпидемиологической обстановки в родильном доме в условиях приверженности мерам данного комплекса, причем высеваемость эпидермального стафилококка осталась практически неизменной или даже возрастала.

Поздние сроки выявления ГСИ новорожденных убеждали, что противостоять их инфицированию возможно, лишь придерживаясь ранней выписки (3 сутки после физиологических родов и 6-е после оперативного родоразрешения) и своевременного перевода заболевших на 2-ой этап выхаживания. Радикальные изменения эпидемиологической политики в роддоме: посменное функционирование родильных залов, посуточная закладка родильниц в маломестные палаты совместного с новорожденными пребывания наряду с поквартальной ротацией широкого ассортимента дезсредств способствовали кардинальному изменению встречаемости пуэрперальных осложнений — в десять раз — родильниц, в три раза — новорожденных.

Заключение. Приверженность СПТ, модификация акушерской тактики в послеродовом периоде приводит к снижению риска развития пуэрперальных осложнений.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ

Муратназарова Н.А., Кулиева С.Ч., Кичеева В.А.

Россия, г. Москва, РУДН.

Сложность оценки характера истинных гемодинамических нарушений при осложненной гестозом беременности объясняется дискуссионностью аспектов разграничения компенсаторных изменений при физиологическом ее течении от кардиальной перестройки при различных вариантах гестоза

—«чистом» и сочетанном.

Отсутствие прогностически значимых диагно-

стических тестов указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза и ранних предикторов его развития была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза.

Цель: обосновать возможность доклинического прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявленных морфофункциональных особенностей сердца и эластических свойств сосудов.

Материалы и методы исследования. Контингент исследования составили 18 беременных с «чистым» гестозом, 19 — с сочетанным гестозом, развившимся на фоне артериальной гипертензии, впервые выявленной во время настоящей беременности, 67 женщин с физиологически протекающей беременностью. Методы исследования: клинико-стати- стический анализ, эхокардиография, аппланационная тонометрия. Исследование диастолической функции проводилось с помощью традиционной ДЭхоКГ (допплерэхокардиографии) и методом тканевой ДЭхоКГ.

Полученные результаты: Анализ эхокардиографических параметров исследуемых беременных показал: во II триместре достоверно меньшим из объемных показателей оказалось среднее значение конечно-диастолического объема ЛЖ — 114(108119) мл пациенток с сочетанным гестозом.

С прогрессированием беременности было выявлено не только дальнейшее снижение объема наполнения ЛЖ в диастолу, но и снижения ударного объема и фракции выброса.

При анализе линейных эхокардиографических показателей достоверное снижение КДР ЛЖ при сочетанном гестозе прогрессировало с ростом беременности, составив в III триметре 46(42-48), тогда как при неосложненной беременности возрастали и КСР, и КДР — в среднем на 17% и 16 %, соответственно.

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) у беременных с «чистым» гестозом увеличивались в значительно меньшей степени, чем при

сочетанных его вариантах. Величины линейных (ТЗСЛЖ, ТМЖП, КСР) и объемных эхокардиографических параметров левого желудочка в систолу (КСО) свидетельствовали о наименее значительных метаморфозах морфофункциональной характеристики миокарда ЛЖ здоровых беременных.

Морфофункциональные особенности миокарда при различных вариантах гестоза оказались строго векторизированы, демонстрируя переход приспособительного механизма в отягощающий фактор на фоне возрастающих требований к сердцу при сочетанном гестозе. Пользуясь термином «коэффициента диспропорциональности» (КД), вычисляемого как отношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ и умноженного на 100%, установлено, что непропорционально высокая ММЛЖ являлась прерогативой беременных с сочетанным гестозом.

Процесс гиперплазии ЛЖ (ГЛЖ) пациенток с сочетанным гестозом оказался выражен в большей степени, так как характер увеличения ММЛЖ превосходил пределы компенсаторного: 142% — во II и 152% — в III триместре, демонстрируя неадекватность сердечно-сосудистой перестройки при данном варианте гестационного осложнения. Метод аппланационной тонометрии позволил выделить группу риска развития гестоза уже с 6-й недели. При различных его вариантах показатели индекса аугментации (ИА) (9,8±12,5% и 9,6±11,5%, соответственно) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (9,3±0,4 м/сек и 7,7±0,3 м/сек, соответственно) на каротидно-бедренном участке артериального дерева оказались достоверно высокими, отражая имеющуюся вазоконстрикцию, в сравнении с таковыми при физиологической беременности,

Высокая эластичность сосудов при неосложненной беременности указывала на адекватность адаптации сосудистого русла к увеличению объема циркулирующей крови (ИА — 2,7±11,2%, СРПВ — 6,4±0,3 м/сек).

Заключение. Эластические свойства аорты и характеристики отраженной волны меняются в зависимости от срока беременности. При осложненной гестозом беременности достоверно высокие значения ИА и СРПВ обусловлены, вероятно, более ригидными стенками сосудов. Особенностью центральной гемодинамики нормотензивных беременных являются достоверно большие, в отличие от беременных с гестозом, характеристики насосной и сократительной функции миокарда.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ

Муратназарова Н.А., Кулиева С.Ч., Кичеева В.А.

Россия, г. Москва, РУДН.

Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Неоднозначны данные о структур-

но — функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза. По утверждениям ряда исследователей, тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля материнской сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно — функциональных изменений миокарда (Fок W.Y., Chan L.Y., Wong J.T. et al., 2006).

Цель: определить особенности внутрисердечной перестройки при нормальной и осложненной гестозом беременности для прогнозирования и диагностики осложненного её течения.

Материалы и методы исследования. Контингент исследования составили 22 беременных с «чистым» гестозом, 40 — с сочетанным гестозом, развившимся на фоне артериальной гипертензии, 22 женщины с физиологически протекающей беременностью. Методы исследования: клинико-стати- стический анализ, эхокардиография. Исследование диастолической функции проводилось с помощью традиционной допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) и методом тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии (ТМДЭхоКГ).

Результаты. Прогрессирующее нарастание массы миокарда ЛЖ определяло не только достоверно большую величину коэффициента диспропорциональности (КД) у беременных с сочетанным гестозом, но и сопровождалось изменением геометрии левого желудочка (ЛЖ) с формированием варианта концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования.

При анализе типов геометрии ЛЖ выявлено преобладание варианта эксцентрической гипертрофии у здоровых беременных — более чем у каждой второй во II триместре (54,5%) и практически у двух третей в III триместре (72,7%).

Пациентки с «чистым» гестозом отличались достоверно большей частотой нормальной геометрии ЛЖ (72,7%), при том, что вариант концентрического ремоделирования у них встречался в два раза реже (18,2% и 37,5%), а концентрическая гипертрофия в четыре раза реже (9,1% и 32,5%, соответственно), чем при сочетанном гестозе.

В III триместре при сочетанном гестозе частота концентрической гипертрофии и ремоделирования возросла — 45% и 40%, соответственно; при «чистом» гестозе доминирующим стал вариант концентрического ремоделирования — в 2,5 раза по сравнению с концентрической гипертрофией ЛЖ (36,4% против 13,6%).

Результаты, полученные нами в отношении параметров диастолической функции ЛЖ в группе здоровых беременных в среднем свидетельствовали о ее сохранности: численное значение соотношения пиковой скорости движения миокарда в фазу раннего (Е, м/cек) и позднего наполнения (А, м/сек) Е/А постепенно снижалось по мере прогрессирования беременности, оставаясь при этом выше 1. Некоторое увеличение продолжительности пика Е у 4,6% беременных соответствовало трансформа-

ции самой структуры миокарда, выражающейся в ремоделировании ЛЖ и его эксцентрической гипертрофии.

При обследовании методом ТМДЭхоКГ начальные нарушения диастолической функции ЛЖ (ДФ), проявляющиеся нарушением его релаксации, были диагностированы у каждой третьей (35,0%) пациентки с сочетанным гестозом и практически у каждой пятой с «чистым» гестозом (18,2%). При стандартной ДЭхоКГ и сочетанном гестозе таковые определялись в полтора раза реже (20,0%), а при «чистом» гестозе — в два раза реже (9,1%), чем с помощью тканевого допплера. В III триместре частота выявления диастолической дисфункции (ДД) возросла вдвое: релаксационный тип определялся более чем у половины беременных с сочетанным гестозом (60%), что в два раза превышало частоту ее обнаружения с помощью стандартной ДЭхоКг (60,0% и 32,5%, соответственно).

У пациенток с «чистым» гестозом нарушенная ДФ также выявлялась достоверно чаще при тканевом допплере — в два раза по сравнению с традиционным допплером (45,6% и 22,7%), подтверждая его более высокую информативность.

Выводы: Регистрация начальных изменений диастолической функции возможна еще до морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ. Необходимо подчеркнуть самостоятельное значение оценки характера диастолической функции ЛЖ, нарушение которой будет являться ранним маркером неадекватной перестройки сердечно — сосудистой системы у беременных с определенными анамнестическими факторами риска гестоза.

К ВОПРОСУ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ КАРДИОТОКОГРАФИИ В РОДАХ

Мусин М.Р., Нуруллина Д.В., Саттаров Т.В., Копанец Л.В., Киселева Э.Я.

Россия, г.Казань, Клиника медицинского университета

Необходимость проведения инфузионной преднагрузки при проведении длительной эпидуральной анальгезии (ДЭА) в родах обусловлена развитием нейровегетативной блокады различной степени. При этом относительно снижается тонус симпатической вегетативной системы в соответствующей уровню блока зоне. Дальнейшие эффекты обусловлены, в том числе, снижением тонуса иннервируемых артериальных сосудов среднего и мелкого размера. Это приводит к увеличению объема сосудистого русла, замедлению кровотока, рефлекторному увеличению объема венозного русла и к дальнейшему увеличению общего объема сосудов. Развивается «несанкционированное» внутренней регуляторной системой организма депонирование крови, сосудистая недостаточность. Развивающийся при этом кризис микроциркуляции вызывает тканевую гипоксию. Дальнейший механизм «гипоксия-ацидоз-артериолоспазм/арте-

РОЛЬ АКТИВИНА А И КОРТИКОТРОПИНРИЛИЗИНГ ГОРМОНА В ГЕНЕЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

Маклюк А.М., Дубровина С.О., Попова Н.Н.

Россия, г. Ростов-на-Дону, ФГУ «Ростовский научно-ис- следовательский институт акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»

Наиболее пристального внимания заслуживает проблема привычного невынашивания беременности. Среди различных ее форм особое занимает несостоявшийся аборт или неразвивающаяся беременность, под которой понимают внутриутробную гибель эмбриона, не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки с задержкой плодного яйца на неопределенно долгое время. Среди клинически диагностированных беременностей частота невынашивания достигает 25%, причем на долю первого триместра приходится от 50 до 80% потерь (Серова О.Ф., 2001). Наиболее часто потери беременности ранних сроков обусловлены неразвивающейся беременностью (от 45 до 88,6% случаев).

Целью настоящего исследования явилось изучение уровня активина А и кортикотропин-рилизинг гормона в генезе прерывания беременности в I триместре.

Для выполнения поставленной цели было обследовано 88 беременных в сроке от 6 до 12-13 недели гестации. Все обследуемые пациентки были госпитализированы в гинекологическое отделение или в отделение патологии беременности с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания беременности I триместра. Обследованные были разделены на IV клинические группы: I группа — пациентки с физиологическим течением беременности (n=18), II группу составили пациентки с клинической угрозой прерывания, беременность которых на фоне проводимой терапии пролонгировалась (n=35), III группу составили пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с диагнозом «неразвивающаяся беременность» (n=18), четвертая группа сформирована из женщин (n=17), поступивших в гинекологическое и отделение патологии беременности с признаками угрозы прерывания, у которых, несмотря на проводимую (сохраняющую, этиотропную антибактериальную после 8 недель беременности) терапию беременность не состоялась в развитии. Последовательность и кратность исследований у каждой беременной были одинаковыми. При обследовании беременных использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, осмотр, общелабораторные исследования, УЗИ, гормональное обследование. Из исследования были исключены пациентки с эндокринопатиями, АФС, генетическими аномалиями, патологией формы матки.

Уровень кортикотропин-рилизинг гормона (CRH) в сыворотке крови пациентов определяется методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BACHEM GROUP (USA). Уровень активна А в сыворотке крови пациентов определяли мето-

дом иммуноферментного анализа наборами фирмы OBI (USA). Расчет проводился с использованием медиан и квартелей 25 и 75.

ВI группе уровень активина А был равен 1,850 нг/мл, во группе — 1,250 нг/мл, в III — 1,270 нг/ мл, в IV группе — 0,674 нг/мл. При сопоставлении медиан значений активина А обращает внимание снижение уровня этого цитокина во всех группах c осложненной беременностью. Причем наименьшие цифры активина А отмечены при неразвивающейся беременности.

ВI группе уровень CRH составил 19,820 нг/мл, во II -15,590 нг/мл, в III группе — 18,410 нг/мл, в IV — 21,420 нг/мл. Выявлено, что уровень CRH в сыворотке крови вo II группе был достоверно ниже (p<0,01), практически в 1,5 раза, чем в сыворотке крови пациенток контрольной группы при физиологическом течении беременности. При этом аналогичной зависимости в остальных изучаемых группах не обнаружено. Обращает на себя внимание достоверное повышение CRH в III и IV группах обследуемых в 1,2 и 1,3 раза, соответственно, по отношению к группе с сохраненной беременностью.

Таким образом, полученные нами результаты сопоставимы с данными различных зарубежных авторов о роли активина А как маркера благополучного течения беременности (Muttukrishna S., Jauniaux E., Greenwold N. et al., 2002; Prakash A., Laird S., Tuckerman E. et al., 2005; Florio P., Severi F.M., Bocchi C. et al., 2007). Тем не менее, отсутствие статистически значимых различий между группами не позволяет использовать активин А ни как маркер доклинических признаков угрозы прерывания беременности, ни как параметр, позволяющий прогнозировать неблагоприятный исход беременности I триместра, несмотря на проведение сохраняющей терапии.

Установлено, что для неблагоприятного исхода беременности, несмотря на проводимую сохраняющую терапию, до начала лечения характерно повышение концентрации кортикотропин-рилизинг гормона в сыворотке крови по сравнению с нормально протекающей беременностью. В случаях с благоприятным исходом угрозы прерывания беременности до начала терапии CRH, напротив, снижается по сравнению с контрольной группой.

ляется актуальной, так как приводит к стойкой социальной дезадаптации, утрате трудоспособности, снижению качества жизни. Именно поэтому прогноз риска развития данной патологии обеспечит выявление пациенток с высокой вероятностью развития недержания мочи.

Прогноз риска развития недержания мочи у женщин во время беременности и после родов основан на следующих критериях:

•возраст женщины;

•условия труда;

•гинекологические заболевания в анамнезе;

•количество беременностей и их исход (паритет), в том числе — течение предыдущих беременностей, родов;

•акушерские травмы промежности и акушерские пособия в родах;

•масса новорожденного;

•экстрагенитальные заболевания в анамнезе;

•семейный анамнез.

Каждый из этих критериев оценивается в баллах, а именно:

Возраст:

18-25 лет—1 балл,

26-30 лет—5 баллов,

31-35 лет—9 баллов.

Занятость легким трудом—1 балл. Тяжелым физическим трудом—2 балла.

Нарушение менструальной функции в анамнезе оценивают как 2 балла, рецидивирующие вагиниты

—2 балла, опущение стенок влагалища — 2 балла; Первородящая первобеременная — 1 балл; пер-

вородящая, имевшая аборты — 10 баллов, повтонородящая, не имевшая абортов — 5 баллов, повторнородящая, имевшая аборты — 8 баллов.

Втечение предыдущей беременности угроза раннего выкидыша — 2 балла, угроза позднего выкидыша — 2 балла, угроза преждевременных родов — 2 балла, ранний токсикоз — 1 балл, анемия беременных — 1 балл, предыдущие срочные роды — 1 балл, преждевременные роды — 2 балла, преждевременное излитие вод — 3 балла, быстрые роды — 2 балла, стремительные роды — 3 балла, кесарево сечение — 3 балла, предыдущие разрывы шейки матки — 3 балла, разрывы мягких тканей влагалища и промежности — 3 балла, эпизиотомия

—1 балл, перинеотомия — 3 балла, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода — 3 балла; масса новорожденного менее 2500г — 1 балл, от 2500-3800г — 4 балла, более 3800 г — 5 баллов.

Вчисле экстрагенитальной патологии — пролапс митрального клапана оценивают как 7 баллов, артериальная гипертензия — 4 балла, расстройство вегетативной нервной системы — 5 баллов, варикозное расширение вен нижних конечностей — 6 баллов, геморрой — 7 баллов, хронические ларингиты, трахеиты, бронхиты — 7 баллов, грыжи — 11 баллов, висцероптоз, в том числе, нефроптоз — 7 баллов, хронический гастрит, гастродуоденит — 3 балла, дискенизия желчевыводящих путей — 4 балла, хроническая констипация — 6 баллов, патология зрения (миопия) — 5 баллов, аллергические

— 7 баллов; в числе патологии опорно-двигательно- го аппарата сколиоз или кифосколиоз — 3 балла, переломы — 3 балла, вывихи, в том числе и привычные — 2 балла, остеохондроз — 3 балла, артро- зо-артриты — 2 балла.

Исходя из семейного анамнеза, наличие недержания мочи у матери, сестры, бабушки оценивают как 3 балла, пролапс гениталий, грыжи, висцероптоз — 3 балла, варикозное расширение вен — 3 балла, пролапс митрального клапана — 2 балла, патология опорно-двигательного аппарата — 2 балла, миопия — 2 балла.

При отсутствии данных по одному из параметров его бальную оценку приравнивают к 0, полученные данные суммируют и при их количестве 16 и менее прогнозируют низкую степень риска развития заболевания, 17-52 баллов — среднюю степень риска, 53

иболее баллов прогнозируют высокую степень риска. Таким образом, в оценке прогнозирования риска

развития недержания мочи у женщин во время беременности и после родов особое значение имеют следующие параметры: возраст женщины и наличие в анамнезе абортов; вес плода, а также различные проявления дисплазии соединительной ткани в анамнезе у женщины или у ее родственников (бабушка, сестра, мать), такие как пролапс митрального клапана., варикозное расширение вен, геморрой. Грыжи, висцероптоз также играют значительную роль в прогнозе развития недержания мочи у женщин во время беременности и после родов.

СПЕКТР ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА, ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ГОРОДСКОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ЗА 5 ЛЕТ

Некрасова Е.С., Воронин Д.В., Петрова Е.В.

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)», Санкт-Петербург, Россия

Профилактика наследственных и врожденных болезней в Санкт-Петербурге является одной из основных задач медико-генетической службы. Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике, цель которой — выявить и при необходимости предотвратить рождение детей с инвалидизирующими и летальными врожденными пороками развития (ВПР). Высокая централизация службы, рациональное разделение ее основных функций между всеми ЛПУ, осуществляющими пренатальную диагностику, способствует ее эффективной работе в медицинском и экономическом плане.

Не вызывает сомнений, что диагностика тяжелых ВПР плода на максимально ранних сроках беременности позволяет своевременно прервать беременность