4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

мл), а содержание иммуноглобулина IgG уменьшилось незначительно (998,4±39,6 мкг\мл). Следует отметить, что изменения секреторного SIgA являются наиболее значимыми для оценки эффективности терапии. Его увеличение было более выраженным у женщин, принимавших генферон. Эти данные являются убедительным свидетельством положительного влияния иммунокорригирующей терапии генфероном на состояние местного иммунитета. Таким образом, применение генферона в комплексном лечении ИППП у беременных оказывает положительное влияние на состояние местного иммунитета и способствует повышению эффективности противомикробной терапии.

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХОЛЕСТАЗОМ

Сидорова И.С., Мурашко А.В., Середина Т.А.

Россия, Москва, кафедра акушерства и гинекологии №1 ММА им.И.М.Сеченова

Холестаз беременных по литературным данным

вРоссии встречается в 0,5 — 1 %. В нашем исследовании частота холестаза за последние 2,5 года составила 0,7%. Прогноз для матери обычно благоприятный, симптомы проходят через 8 — 15 дней после родов. Однако, для плода при ХБ имеется высокий риск антенатальной смерти плода, частота перинатальных потерь составляет в среднем 4,7 %. Отмечают также возрастание частоты гипоксии плода, задержки роста плода, недоношенности, что обусловливает значимость данной проблемы.

Цель исследования — изучить особенности клиники, лабораторных данных, течения беременности и исхода ее для матери и плода у пациенток с холестазом.

Внашем исследовании частота холестаза за последние 2,5 года составила 0,7%.

Обследовано 26 беременных, возраст которых от 22 до 37 лет( средний возраст 29+5 лет). У 35%

ванамнезе хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, в одном случае гепатит А в 6 лет. Первородящие составили 85%, повторнородящие (вторые роды) — 15 %). В шести случаях(27%) беременность наступила после ЭКО. Многоплодная беременность(двойня) у шести(27%), причем в одном случае наступила самопроизвольно. В первом триместре 30% всех обследованных получали гестагены.

Длительность течения от двух недель до восьми, не всегда выявлялась корреляция между длительностью течения и степенью тяжести холестаза. Срок начала заболевания чаще всего — 33-34 недели, в трех случаях до 28 недель, имело место тяжелое течение этого осложнения беременности: в одном из них в сроке 32-33 недели наступила антенатальная смерть плода(по данным КТГ и допплерометрии отклонений не отмечено ), в двух других случаях в связи с нарастанием степени тяжести холестаза досрочное родоразрешение соответственно в сроки 34-35, 36-37 недель. Преждевременные роды у 19%, своевременные роды преимуществен-

но в сроки 37-38 недель у 62%, в 39-40 у 19%. Путем кесарева сечения родоразрешены 42%, из них у 19% первостепенное значение в показаниях имел прогрессирующий холестаз. Новорожденные оценены по шкале Апгар 8-9; 8-8; 7-8; и в одном случае 6-8 баллов, у 25% гипотрофия; у 10% дети маловесные к сроку рождения.

Наиболее частыми изменениями в лабораторных данных были.:

повышение активности щелочной фосфатазы — 648,5 + 40,6 ( превышение нормы в 16 раз, максимально высокий показатель1344);

повышение активности аминотрасфераз:

АЛТ — 246,2 + 17,4 (выше нормы в 6,1 раз, максимальное значение — 534);

АСТ — 147,6 + 10,2 ( в 3,7 раза выше нормы, максимальное значение 314 ).

Уровень билирубина лишь в одном случае был несколько выше нормы : общий26,7; прямой — 13,5.

Обращали внимание изменения в гемостазиограмме: тенденция к повышению уровня фибриногена — 6,05 + 1,4, максимальное значение — 8,74; повышение РКФМ — 0,790 + 0,02, максимально

—1,000; агрегация тромбоцитов не нарушена. Основным патогенетически обоснованным лече-

нием была урсодеоксихолевая кислота (урсофальк), для коррекции гемостаза использовали низкомолекулярный гепарин (фраксипарин).

Комплексное лечение позволило стабилизировать лабораторные показатели и пролонгировать беременность, вследствие этого улучшить перинатальные исходы для плода. Однако, имевший место один неблагоприятный исход для плода свидетельствует о необходимости разработки новых методов оценки и прогнозирования жизнедеятельности плода.

РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ В РАЗВИТИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Сидорова И.С., Мурашко А.В., Сонич М.Г., Федорова Е.В.

Россия, Москва, кафедра акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М. Сеченова

С целью определения взаимосвязи между полиморфизмом генов тромбофилий (MTHFR C677T, MTRR A66G, G20210A, PAI-1, гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов, фибриногена, гликопротеина Gp-11a тромбоцитов, FV Leiden) и развитием патологии беременности нами было обследовано 25 беременных в возрасте от 24 до 37 лет (средний возраст 31±5лет). Пациентки имели в анамнезе: синдром потери плода в разные сроки беременности, плацентарную недостаточность, гестоз средней и тяжелой степени. В процессе наблюдения собирался анамнез, проводилось клинико-лабораторное обследование, мониторирование гемодинамических показателей, УЗИ, допплерометрическое исследование кровотока, КТГ, выявление генетических форм тромбофилий методом полимеразной цепной

реакции. Нами оценивались исходы беременности, особенности течения послеродового периода, состояние новорожденного. Было проведено морфологическое исследование плаценты.

У всех женщин была выявлена мультигенный полиморфизм генов тромбофилии, особенностью, которой являлось преобладание в общей структуре полиморфизма гена «675 4G/5G» PAI-1, причем его гомозиготной формы в 80% случаев. Кроме того у 60% пациентов имела место мутация MTHFR C677T, в 1% сочетании с мутацией FV Leiden, у 15% беременных было выявлено сочетание с АФС и в 20% с Ат к ХГЧ.

Из перенесенных заболеваний обращала внимание высокая частота патологии щитовидной железы ( у 80%), ССС- у 20%, фиброзно-кистозая мастопатия у 35%, нарушения менструального цикла (по типу олигоменореи) отмечены у 35% пациентов, бесплодие у 25%. В анамнезе синдром потери плода наблюдался у 25%, ПОНРП — у 1 пациентки, тяжелый гестоз у 25%, плацентарная недостаточность у 43%.

Течение данной беременности осложнилось в 1 триместре угрозой прерывания в 90%, во 2 триместре — у 60%, угрожающие преждевременные роды имели место у 65%. У половины

пациенток развилась плацентарная недостаточность, гестоз различной степени тяжести у 35%. По данным функциональных методов нарушения допплерометрических показателей отмечалось у 61,6%, из них у 38,5% только маточно-плацентарного кровотока и у 23% также и плодового. У всех 25 женщин беременность завершилась рождением живого ребенка, но в 30% роды были преждевременными в сроки 34-36 недель. 30% новорожденных были недоношенные, 25% были гипотрофичными и у 28% отмечена гипоксически-ишемическая энцефалопатия. На фоне проводимой антитромботической терапии НМГ(низкомолекулярными гепаринами) ни в одном случае не наблюдалось послеоперационных тромбоэмболических осложнений. По результатам гистологического исследования плаценты отмечалось диссоциированное развитие ворсинчатого дерева (55%), дефицит специализированных терминальных ворсин (35%), а также нарушение материнского кровотока с гиперкоагуляцией крови и с недостаточным притоком материнской крови в межворсинчатое пространство (75%).

Согласно полученным нами данным указанные формы тромбофилии играют роль в патогенезе осложнений беременности (гестоз, плацентарной недостаточности, ВЗРП), причем, по-видимому, вследствие эндотелиопатии, микротромбозов и гипофибринолиза, что в свою очередь нарушает процессы имплантации бластоцисты, инвазии трофобласта и плацентации и в дальнейшем приводит к развитию указанных акушерских осложнений. Патогенетически обоснованная профилактика с использованием НМГ, антиоксидантов и витаминов, начатая при беременности, позволяет улучшить течение гестационного процесса и перинатальные исходы.

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОВТОРНОРОДЯЩИХ С НАРУШЕНИЕМ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Скворцова М.Ю., Перова Т.В.

Россия, г. Москва, ГОУ ДПО РМАПО

В настоящее время ожирение относится к числу наиболее социально значимых заболеваний. Возрастает частота ожирения и среди беременных женщин (15,6-20,0%). Нарушение жирового обмена (НЖО) способствует развитию гестоза, для ранней диагностики которого необходимо комплексное обследование, включающее изучение параметров центральной гемодинамики матери (ЦГМ).

Цель: изучение параметров центральной гемодинамики у беременных с НЖО.

Материалы и методы. Основную группу составили 80 повторнородящих, которые были разделены на подгруппы в зависимости от ИМТ до настоящей беременности: ΙА подгруппу составили 22 пациентки с избыточной массой тела (27,5 %), ΙБ подгруппу — 30 с ожирением I степени (37,5 %), ΙВ подгруппу — 28 с ожирением II и ΙΙΙ степеней (35%). В группу сравнения вошли 30 повторнородящих с нормальным ИМТ. Измерение параметров центральной гемодинамики производилось с помощью монитора импедансной кардиографии Niccomo (Medis, Германия) по методу Кубичека. Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Результаты. В нашем исследовании преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста. Средний возраст беременных в основной группе составил 30,6±0,5 лет, а в контрольной группе — 29,1±0,6 лет (р>0,05).

Изучение средних уровней АД в группах показало достоверное их увеличение при нарастании степени НЖО. Так, систолическое артериальное давление в группе беременных с избыточной массой тела составило 127,9±2,6 мм рт.ст., у пациенток с ожирением Ι степени — 132,5±2,2 мм рт.ст., у беременных с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней — 138,9±2,0

ммрт.ст., против 117,2±0,6 мм рт.ст. (в группе контроля). Уровень диастолического артериального давления был равным 79,9±2,2, 84,9±1,7 и 89,9±1,3

ммрт.ст. в ΙА, ΙБ и ΙВ подгруппах, соответственно, против 73,8±0,5 мм рт. ст. (в группе контроля). Сердечный выброс (СВ) в группе контроля составил 7,5±0,2 л/мин, повышался в ΙА подгруппе до 8,3±0,4 л/мин, а в подгруппах ΙБ и ΙВ снижался до 7,2±0,3 л/мин и 6,4±0,3 л/мин, соответственно. Сердечный индекс уменьшался по мере нарастания степени выраженности НЖО и был равным 4,1±0,2, 3,9±0,1 и 3,3±0,1 л/мин/м² в ΙА, ΙБ и ΙВ подгруппах, соответственно, против 4,2±0,1 л/мин/м² — в группе сравнения.

Значение ОПСС возрастало при увеличении ИМТ. Так, у пациенток из группы контроля оно составило 855,8±22,1 дин×сек×см-5, у беременных с избыточной массой тела — 922,5±30,2 дин×сек×см-5,

приожиренииΙ степени—1072,9±42,7дин×сек×см-5, а при ожирении ΙΙ и ΙΙΙ степенией — 1201,4±43,9 дин×сек×см-5.

На основании полученных данных нами были выявлены следующие типы центральной гемодинамики: у беременных с избыточной массой тела в 18,2% наблюдений был выявлен гиперкинетический тип гемодинамики, в 81,8% — нормокинетический; при ожирении Ι степени у 20% пациенток отмечен гиперкинетический тип ЦГМ, у 70% — нормокинетический и у 10% — гипокинетический; у беременных

сожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней в 17,9% наблюдений диагностирован гиперкинетический тип ЦГМ, в 53,6% — нормокинетический и в 28,6% — гипокинетический. В группе контроля у 83,3% женщин был выявлен нормокинетический тип гемодинамики, а в 16,7% наблюдений — гиперкинетический.

Взависимости от типа ЦГМ пациенткам были назначены препараты с различным механизмом действия: беременным с нормокинетическим типом гемодинамики — стимулятор центральных α2

— адренорецепторов, с гипокинетическим — блокатор кальциевых каналов, с гиперкинетическим

— селективный ß-блокатор.

У повторнородящих с избыточной массой тела средний вес детей составил 3610,2±85,1 г., что практически не отличалось от группы контроля (3536,7±70,2 г). У пациенток с ожирением Ι степени данный показатель составил 3820,2±85,6 г, а у женщин с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней средний вес был достоверно ниже и составил 3210,2±83,6 г. У всех детей оценка по шкале Апгар была не менее 6 баллов. У новорожденных пациенток с ожирением Ι степени — 6-7 баллов — в 6,7%, 7-8 — в 43,3% и 8-9 баллов — в 50% наблюдений. У 17,9% детей у женщин с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней оценка по шкале Апгар составила 6-7 баллов, у 46,4% — 7-8 баллов и у 35,7% — 8-9 баллов. У новорожденных у матерей с избыточной массой тела оценка по шкале Апгар составила не менее 7 баллов (7-8 баллов

— 31,8% и 8-9 баллов — 68,2%). В группе контроля дети имели оценку 7-8 баллов в 23,3% и 8-9 баллов в 76,7% наблюдений.

Заключение. Увеличение средних значений артериального давления и ОПСС у повторнородящих

сожирением было связано с большим количеством развития гестоза у данной группы беременных. При этом, для более эффективного лечения, гипотензивная терапия должна назначаться с учетом типа центральной гемодинамики матери.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Скорнякова Л.М., Скорняков А.А.

Россия, г.Ставрополь, ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр»

Патологическая локализация плаценты в области перешейка представляет высокий риск тяжелых акушерских осложнений и создает реальные условия для возникновения смертельно

опасных массивных акушерских кровотечений. Преимущественным методом родоразрешения является операция кесарева сечения. Несмотря на своевременную диагностику предлежания плаценты, техническую подготовленность медицинского персонала к операции, трудно предсказать объем кровопотери. Этому способствует и частое сочетание патологии локализации плаценты с патологией прикрепления ее (плотное прикрепление, врастание ворсин хориона в миометрий). В последнее пятилетие отмечается увеличение как предлежания, так и врастания плаценты.

Целью нашего исследования явилось: изучение особенностей течения беременности, техники оперативного родоразрешения и использования кровесберегающих технологий при предлежании плаценты. Под нашим наблюдением находились 47 беременных и родильниц с предлежанием плаценты, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Мы разделили их на 3 группы: в первую группу вошли 33 пациентки, операция у которых выполнена с предварительной перевязкой ВПА и последующим прошиванием кровоточащих сосудов плацентарного ложа. Вторая группа объединила 6 пациенток с шеечно-перешеечной локализацией плаценты и врастанием ворсин хориона в миометрий. В этой группе с целью остановки кровотечения пришлось выполнить гистерэктомию. Третья группа — 8 пациенток с предлежанием плаценты и отсутствием трудностей при отделении плаценты, родоразрешенны обычным кесаревым сечением. Пациентки всех групп были сопоставимы по территориальному признаку, возрасту, антенатальным факторам риска акушерских осложнений.

Из анализа документации выявлено, что большинство беременных проживали в сельской местности, и только третья часть пациенток была жительницами города. Общепринято, что возраст старше 35 лет является фактором риска. По нашим данным, только 19,1% беременных были старше 35 лет, половина беременных была в возрасте 15-29 лет. Первородящих было 21,2%, первобеременных 17,1%, вторые роды предстояли 59,7%, третьи роды

— 19,1%. Во всех группах одинаково часто встречались медицинские аборты (до 60%), самопроизвольные аборты (до 11%); неразвивающаяся беременность (до 11 %). Замечательно, что отсутствие абортов не исключает патологию прикрепления и врастания плаценты. Так, 34% пациенток отрицают медицинские аборты. Из экстрагенитальных заболеваний наиболее часто отмечены: патология сер- дечно-сосудистой системы (38,35%); инфекционные заболевания (27,7%), заболевания глаз (23,4%) и эндокринопатии (10,6%). Из гинекологических заболеваний превалировали инфекционно-воспалитель- ные — 19,3%. Рубец на матке после перенесенной ранее операции был только у 14,9% пациенток. Из осложнений беременности отмечены: угроза прерывания беременности (82,9%); анемия беременных (19,1%); ХФПН (46,9%), инфекции при беременности (17%), гестоз (14,9%). Кровянистые выделения отметили только 61,7% исследуемых, причем одина-

ково часто во всех триместрах беременности. 38,3% беременных не регистрировали кровопотери при беременности. Более того, почти у каждой третьей предлежание плаценты диагностировано только в третьем триместре (28,1%). Средняя кровопотеря в первой группе составила 1500 мл, во второй группе 2300 мл, в третьей — 800 мл. У каждой третьей интраоперационно вводилась аутоплазма, у каждой второй выполнена реинфузия аутологичных эритроцитов с помощью аппарата Cell-Saver. Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии.

Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии специфических факторов риска при патологии локализации и прикрепления плаценты. Хирургический гемостаз предпочтительно проводить в два этапа с обязательным выполнением перевязки ВПА, использованием кровесберегающих технологий.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ

РОДОРАЗРЕШЕНИЮ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Скрябин Е.Г., Кукарская И.И., Решетникова Ю.С.

Россия, г. Тюмень, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

В клинической практике нередко возникают ситуации, когда акушеры-гинекологи направляют на консультацию к ортопедам беременных женщин, имеющих в анамнезе заболевания и последствия травм костно-мышечной системы. Часто одной из целей консультации является определение способа родоразрешения. Особенно это относится к тем случаям, когда женщины ранее лечились по поводу переломов костей и разрывов сочленений таза, переломов позвоночника. Консультируют ортопеды

ибеременных с врожденной и приобретенной патологией тазобедренных суставов, диспластическими

идегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. От клинического опыта и уровня квалификации ортопеда нередко зависит то, с какими рекомендациями женщина вернется к лечащему акушеру, в том числе и о способе ее родоразрешения.

Ксожалению, ведущие акушеры-гинекологи и действующие медицинские стандарты не дают четких рекомендаций о том, каким путем — естественным или оперативным — следует родоразрешать беременных с той или иной тяжелой ортопедической патологией.

Располагаем опытом динамического наблюдения и лечения 850 беременных женщин с тяжелыми заболеваниями и последствиями травм опорнодвигательного аппарата. Патология у исследуемых женщин была представлена следующими заболеваниями: спондилолистез нижних поясничных позвонков I-IV степени тяжести, сколиотическая бо-

лезнь позвоночника с реберным горбом различной степени выраженности, остеохондроз с корешковой симптоматикой, консолидированные переломы и разрывы костей и сочленений таза, консолидированные переломы тел позвонков, врожденные аномалии развития нижних поясничных позвонков и крестца, артроз тазобедренных суставов различной этиологии и степени тяжести. Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза, результатов клинического исследования, анализа имеющихся на руках у беременных медицинских документов (выписные эпикризы, рентгенограммы и томограммы, заключения смежных специалистов).

На основании 14-летнего опыта оказания амбулаторной и стационарной помощи беременным женщинам с различной ортопедической патологией считаем, что в ряде случаев костно-мышечная патология у них может явиться показанием к проведению планового оперативного родоразрешения. К такой ортопедической патологии, прежде всего, следует относить:

•спондилолистез LV позвонка IV степени тяжести и его спондилоптоз при доношенной беременности;

•кососмещенный таз при диспластическом или идиопатическом сколиозе IV степени тяжести с локализацией дуги искривления (первичной или компенсаторной) в поясничном отделе позвоночника;

•деформация тазового кольца, вследствие неправильно консолидированных переломов костей таза, в том числе с внедрением элементов вертлужной впадины и головки бедерной кости в полость таза (таз Отто-Хробока) при доношенной беременности;

•деформация тазового кольца, как следствие не леченного или невправленного врожденного (одноили двухстороннего) вывиха бедра при доношенной беременности;

•заболевания и последствия травматических повреждений тазобедренных суставов, проявляющиеся болевым синдромом, хромотой, ограничением их функции (прежде всего, сгибания и наружной ротации) более чем на половину от нормального объема;

•заболевания позвоночника (посттравматические или инволютивные) с фиксированным патологическим кифозом в грудо-поясничном отделе позвоночника, проявляющиеся корешковым болевым синдромом в конце третьего триместра гестации;

•застарелый невправленный вывих копчика или не правильно консолидированный его перелом, при которых копчик занимает положение по отношению к крестцу под углом в 90º при доношенной беременности;

•разрыв лонного сочленения, полученный женщиной в предыдущих родах и проявляющийся при настоящей беременности болью и хрустом в лоне, быстрой утомляемостью при ходьбе, неуверенной походкой, расхождением лонных костей более 10 миллиметров;

Окончательное решение о пути предстоящего родоразрешения беременных, имеющих в анамнезе заболевания и последствия травм костно-мышеч- ной системы, принимают акушеры-гинекологи, нередко коллегиальным путем. Ортопед в подобных ситуациях может выступать лишь в качестве консультанта. От взаимодействия этих специалистов нередко зависит то, насколько беременные женщины будет благоприятно, без костно-суставной боли, вынашивать беременность и то, каким путем они будут рожать.

МАССИВНЫЕ АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СКРЫТЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

Смурыгина В.В., Макацария А.Д.

Кафедра акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова

Актуальность: существует много противоречивых точек зрения на генез массивных акушерских кровотечений, что затрудняет выработку единой тактики их лечения.

Цель: изучение возможной взаимосвязи между невыявленными до беременности скрытыми нарушениями свертываемости крови и массивной геморрагией в родах.

Материалы и методы: исследования: были обследованы 70 женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе. 1 группа: ретроспективная группа, 45 женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе. 2 группа: проспективная группа, 25 беременных женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе, обследованные и получавшие терапию с I, II или III триместра беременности. Контрольную группу составили 130 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.

Возраст обследованных колебался от 19 до 47 лет. Под массивным акушерским кровотечением понималось кровотечение во время беременности, родов и послеродового периода с кровопотерей более

1000 мл или более 5% массы тела.

Среди обследованных 13(18,6%) пациенток оказались первобеременными и 55(78,6%) повторнобеременными, 21(30%) пациенток были первородящими и 49(70%) пациенток — повторнородящими.

Методы исследования: пациенткам I группы и II группы мы проводили обследование на предмет наличия антифосфолипидных антител, полиморфизмов генов гемостаза, тромбоэластографию, обследование количества и функциональной активности тромбоцитов, исследование на количественное содержание антигена фактора Виллебранда в плазме крови, а также количественное определение активности фактора Виллебранда в плазме крови.

В исследование не включались женщины с нарушением функции печени (хронические и острые гепатиты, циррозы и пр.), а также женщин с коагулопатиями лекарственного генеза. Исследование

системы гемостаза производилось спустя промежуток времени, составивший от 2 месяцев до 5 лет.

Ни в одном случае грубых нарушений свертываемости крови практически не выявлялось.

У подавляющего большинства женщин из I и II групп — 67(95,7%) был выявлен тот и/или иной скрытый дефект гемостаза по сравнению с 14(10,7%) в контрольной группе здоровых женщин (р<0,005).

Всоответствии с выявленными нарушениями гемостаза были сформированы три подгруппы:

а) с изолированным нарушением функции тромбоцитов: 18(25%) обследованных женщин, включая болезнь Виллебранда у 7(10%), из них I типа

у4(5,7%), IIа типа у 2(2,9%), IIb типа у 1(1,4%) и недифференцированные формы тромбоцитопатий

у11(15,7%) женщин (критериями являлись: снижение агрегации тромбоцитов на одном из индукторов менее 25, структурная гипокоагуляция (ИТП менее 20), удлинение времени закрытия мембраны на аппарате PFA-100 коллаген/эпинефрин более 160сек., коллаген/АДФ более 121 сек). По сравнению с контрольной группой — недифференцированные формы тромбоцитопатии выявлены у 5(3,8%) женщин (p<0,05). Ни одного случая болезни Виллебранда в контрольной группе выявлено не было.

b) с изолированной генетической или мультигенной тромбофилией: 23(32,9%) обследованных женщин, из них генетическая тромбофилия выявлена

у18(25,7%), мультигенная тромбофилия (сочетание генетической тромбофилии с циркуляцией АФА) у 5(7,4%), изолированной циркуляции АФА выявлено не было. При выявлении мутации MTHFR 17 (24,3%) женщинам проводилось определение гомоцистеина в плазме крови, повышение гомоцистеина выявлено у 6(8,6%) женщин. В контрольной группе гипергомоцистеинэмия выявлена у 2(1,5%) женщин, в обоих случаях легкой степени (p<0,05). В контрольной группе здоровых беременных женщин тромбофилия выявлена у 9(6,9%) женщин, из них генетическая тромбофилия выявлена у 4(3,8%), изолированная циркуляция антифосфолипидных антител у 3(2,3%), мультигенная тромбофилия выявлена у 1(0,8%) (p<0,05).

c) c сочетанием тромбофилических и геморрагических дефектов гемостаза: 26 (37,1%) женщин. Из них: сочетание болезни Виллебранда с генетической тромбофилией выявлено у 1(1,4%) пациентки из I группы, сочетание мультигенной тромбофилии с недифференцированными формами тромбоцитопатий выявлено у 2(2,9%), сочетание генетической тромбофилии с недифференцированными формами тромбоцитопатий выявлено у 23(32,9%) пациенток.

Всоответствии с вывленным нарушением 25 пациенткам из ретроспективной группы проводилась патогенетическая профилактика и терапия коагулопатии. У женщин с исходной тромбоцитопатией во время последующей беременности и родов рекомендовалось исключение антикоагулянтов, антиагрегантов, анальгетиков, транквилизаторов, седативных препаратов, а также заместительная терапия свежезамороженной плазмой в конце II

периода родов или непосредственно перед операцией кесарево сечение. У женщин с выявленной генетической или приобретенной тромбофилией при ведении гестационного процесса использовались с ранних сроков низкомолекулярные гепарины, антиоксиданты, витамины. При выявлении сочетанных нарушений тромбофилической и геморрагической направленности, при возникновении лабораторных и клинических признаков хронического ДВС-синдрома в сочетании с нарушением маточ- но-плацентарного кровотока и гестоза, применялся НМГ (фраксипарин) в дозах до 0,6 мл до 35 недель гестации включительно, при родоразрешении у данной группы женщин применялась свежезамороженная плазма в конце II периода родов или непосредственно перед операцией кесарево сечение. Ни одного случая повторного массивного кровотечения во время родов или операции кесарево сечение отмечено не было. Во всех случаях беременность завершилась рождением живого ребенка. Средняя масса новорожденных составила 3246+480г

Заключение: Согласно результатам исследования исходные нарушения свертывания крови являются одним из важнейших факторов риска массивных акушерских кровотечений, о чем свидетельствуют наши данные, что подтверждается тем, что в проспективной группе, несмотря на повторные кровотечения в анамнезе, при дифференцированной профилактике не наблюдалось ни одного случая кровотечения в родах или при операции кесарево сечение.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Сокологорский С.В., Бурлев А.В., Кокоев Э.Б., Герасимов Ю.А., Ильина П.В., Шифман Е.М.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

В последние десятилетие спинально-эпидураль- ная анестезия (СЭА) становится все более популярной в немалой степени благодаря теоретической возможности нивелирования недостатков, как спинальной, так и эпидуральной анестезии по отдельности. В нашем отделении анестезиологии и реанимации накоплен значительный опыт применения центральных нейроаксиальных блокад, в том числе

иСЭА при абдоминальном родоразрешении. Целью настоящего исследования явилась срав-

нительная оценка эффективности использования различных вариантов центральных нейроаксиальных блокад при операции кесарева сечения.

Материал и методы исследования. Ретроспективно, случайным образом было отобрано 70 наркозных карт пациенток, которым была выполнена спинальная анестезия (СА) при кесаревом сечении (КС), 100 наркозных карт пациенток с эпидуральной анестезией (ЭА) и 100 наркозных карт пациенток получивших СЭА. Критериями

исключения послужили: преэклампсии любой степени тяжести; массивная кровопотеря (свыше 30% ОЦК); возраст пациентки — старше 45 лет; наличие экстрагенитальной патологии, послужившей показанием к оперативному родоразрешению.

Всем роженицам проводилась инфузионная подготовка 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 500 мл. Пункция эпидурального пространства и спинномозговая пункция проводились на уровне L2-L3 в положении на боку. При выполнении СА вводили изобарический 0,5% раствор бупивакаина в количестве 3,15±0,428 мл. Пункция и верификация эпидурального пространства при ЭА проводились иглой Туохи 19G. После введения тест-дозы

—лидокаина 1% — 3,0 мл и отсутствии признаков спинального распространения раствора, проводилась катетеризация эпидурального пространства, и вводилось 18,27±1,89 мл 0,75% раствора ропивакаина. СЭА проводилась по методике «игла-через- иглу» наборами фирмы «Portex» и заключалась в интратекальном введении 2,41±0,251 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина с последующей катетеризацией эпидурального пространства. Во всех случаях роженицам проводили перманентную ингаляцию увлажненного кислорода 3-4 л/мин.

Мониторный контроль осуществляли различными модификациями анестезиологических мониторов фирм Datex (Финляндия) и Nihon Kohden (Япония). Интраоперационный мониторинг включал в себя регистрацию ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) неивазивным осциллометрическим методом каждые 2 мин до извлечения плода и каждые 5 мин в последующем, пульсокcиметрию (SpO2) и частоту дыхательных движений (ЧДД) (с ЭКГ электродов)

Исследуемые группы не имели достоверных различий по взрасту, росто-весовым характеристикам, паритету и сроку гестации (р > 0,05).

Все оперативные вмешательства были выполнены по традиционной методике из доступа по Пфаненштилю. Не отмечено достоверных межгрупповых отличий в длительности операции и кровопотере: СЭА — 54,79 ± 17,23 мин и 716,1±180,64 мл; ЭА — 53,08±14,43 мин и 687,6±198,79 мл; СА

—53,45±18,465 мин и 693,5±188,70 мл. В то же время интервал «пункция - разрез кожи» в группе эпидуральной анестезии статистически значимо отличался от двух других групп — ЭА — 35,58±5,64 мин; СА — 14,75±4,19 мин и СЭА — 14,15±4,97 мин соответственно.

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минутах. Статистический анализ не выявил значимых межрупповых отличий.

Параметры гемодинамики (АД систолическое, диастолическое и ЧСС) и пульсоксиметрии анализировались на исходном этапе, через 5, 10 и 15 мин после введения анестетика, во время разреза кожи, извлечения плода, ушивания матки, в конце операции и в палате интенсивной терапии.

При анализе выяснилось, что ни параметры периферической гемодинамики, ни значения пуль-

соксиметрии не имели статистически значимых межгрупповых отличий ни на одном из этапов исследования (p > 0,05 U— критерий Манна-Уитни).

Заключение. При небольшой продолжительности оперативного родоразрешения СЭА в используемом нами варианте не имеет преимуществ перед спинальной анестезией, за исключением возможности использования послеоперационной эпидуральной анальгезии.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОЛОНГИРОВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РЕТРОХОРИАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЕ

Соловова Л.Д.

ММУ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Самара, Россия

Субхорионическая гематома (субхорионическое кровотечение) — специфическое патологическое состояние, возникающее на ранней стадии беременности (обычно в I триместре), которое развивается в результате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки при генетически нормальном плодном яйце и проявляется в виде кровоизлияния и скопления крови (гематомы) в субхорионическом пространстве. Важно отметить, что субхорионическая гематома составляет около 18% всех случаев кровотечения в I триместре беременности.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения дидрогестерона в комплексной терапии лечения угрозы прерывания беременности в I триместре с образованием ретрохориальной гематомы.

Для реализации поставленной цели нами проведено проспективное сравнительное обследование 60 беременных, поступивших на стационарное лечение с клиникой угрозы прерывания на сроке 6-13 недель беременности. Средний возраст женщин составил 27,2 +2,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 36 лет. Подавляющее большинство женщин (69%) были повторнобеременными. Отягощающий соматический анамнез выявлен из 50 беременных (92,6%). Все женщины отмечали высокий инфекционный индекс (детские инфекции, ОРВИ, грипп, тонзиллит и т.д.), тяжелых экстрагенитальных заболеваний выявлено не было.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен перенесенными воспалительными заболеваниями (75,2%), нарушениями менструальной функции с установленной недостаточностью лютентовой фазы цикла (51,3%), артифицальными абортами (30%), привычным невынашиванием (22,9%). Все женщины были обследованы согласно отраслевым стандартам при данной патологии с учетом их коррекции на региональном уровне. Беременные получали стандартную квалифицированную терапию с обязательным назначением ампициллина. Мы разделили женщин на 2 однородные группы по 30 человек, пациенткам второй группы был допол-

нительно назначен дидрогестерон на 20-40 мг до 16 недель беременности и транексамовая кислота по 250 мг 2-3 раза в сутки 5 — 7 дней.

При клиническом обследовании у всех женщин констатированы симптомы угрожающего прерывания беременности (боли внизу живота и пояснице, незначительные кровянистые выделения из половых путей, наличие повышенного тонуса миометрия по данным УЗИ и пальпаторно). Изучение эхографических особенностей развития эмбриона и экстраэмбриональных структур позволило выявить маловодие, задержку роста эмбриона и малые размеры плодного яйца, а также наличие ретрхориальной гематомы, расположенной как нормально, так и супрацервикально. В результате проведенного лечения у 22 пациенток I клинической группы (73%) клиника угрозы невынашивания купировалась через 14 + 2 дня, исчезновение ретрохориальной гематомы произошло через 31 + 3,3 дня; в восьми наблюдениях в связи с прогрессированием процесса произведено выскабливанием полости матки (гистологически установлен хронический эндометрит). У всех 30 пациенток (100%) второй клинической группы, получавших дидрогестерон, транексамовую кислоту, клиника угрозы невынашивания купировалась через 7 + 1,5 дней, ретрохориальная гематома исчезла через 21 + 2,6 дней, в настоящее время беременность прогрессирует и плод развивается нормально.

Таким образом, образование ретрохориальной гематомы у больных с угрозой прерывания беременности связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, дефицитом прогестерона и нарушениями системы гемостаза, что диктует необходимость включения помимо антибиотиков дидрогестерона и транексамовой кислоты в программу комплексной терапии.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА

Солопова А.Е.1, Синицын В.Е.1, Huisman T. AGM.2

1 Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА имени И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

2 Детская клиника Университета, г. Цюрих, Швейцария

Врожденные пороки развития (ВПР) центральной нервной системы — широкая группа патологий, занимающая второе место в структуре аномалий развития плода (26%, ВОЗ) и характеризующая высокой частотой младенческой смертности и детской инвалидизации, обусловленной выраженной неврологической симптоматикой. «Золотым стандартом» антенатальной диагностики ВПР плода является ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако существует ряд ограничений метода, в т.ч. выраженное ожирение беременной, наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, маловодие и др., что определяет необходимость поиска высокоинформа-

Высокий риск ХА по комбинированному ПС, явившийся показанием для пренатального кариотипирования (ПК), выявлен у 16 (72,7%) пациенток

ввиде генеалогических и ЭГМ (1 — 6,2%), биохимических и ЭГМ у женщин до 35 лет (7 — 43,8%) и старше 35 лет (8 — 50,0%). Изолированные ЭГМ ХА были поводом для ПК у 6 (27,3%) наблюдавшихся. У 2 беременных цитогенетический анализ плодов не получен по техническим причинам. ПК не выполнено 37 женщинам, родившим ребенка с ХА, в связи с неполным объемом ПС (25 — 67,6%); отказом от ПК (7 — 18,9%); отсутствием факторов риска (5 — 13,5%). Проведенный анализ ХА подтвердил, что доминирующим показанием к ПК являются ЭГМ как изолированно (у 22,0% СД, 50,0% СЭ, 100,0% синдрома Патау и триплоидии), так и

всочетании с другими признаками (у 48,0% СД и 50,0% СЭ). Возрастной риск отмечен у 30% СД и 25% СЭ. ХА плодов послужили причиной их элиминации с согласия у 18 пациенток, у 1 произошел самопроизвольный аборт. У 39 новорожденных диагноз ХА подтвержден цитогенетическим анализом.

Таким образом, комбинированный ПС способствует обоснованному формированию группы беременных высокого риска для инвазивной диагностики, что позволяет своевременно диагностировать и предотвратить рождение детей с ХА, снизить детскую заболеваемость и инвалидность по причине врожденной патологии.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВЫСОКОГО РИСКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ

Стрижаков А.Н.

Россия, г. Москва, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научные достижения в современном акушерстве и перинатологии привели к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Беременность высокого риска — это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно. Основными патологическими процессами в течении гестации, обуславливающими высокий перинатальный риск, являются: фетоплацентарная недостаточность — 30,6%; потеря беременности — 20,0%; внутриутробная инфекция

— 10,0%; переношенная беременность — 11%; тазовое предлежание — 3,5%.

Среди них ведущее значение принадлежит плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности.

Врешении проблемы снижения материнской

иперинатальной заболеваемости и смертности

особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения различных осложнений беременности и родов. Используются следующие методы исследования: клинико-анамнестическое обследование, обследование на генитальные инфекции, иммунологические исследования, исследование гемостаза, эхография эмбриона/плода и оценка экстраэмбриональных структур, плаценты и околоплодных вод, допплерометрия кровотока в маточно-плацентар- ных (маточные и спиральные артерии, межворсинчатые кровоток) сосудах; плодово-плацентарных (артерия пуповины и ее терминальные ветви) сосудах; плодовых сосудах (артериях и венах); исследование экстраэмбрионального кровотока (кровоток в желточном протоке и желточном мешке); эхокардиография и допплерэхокардиография плода, кардиотокография, инвазивные методы диагностики. С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют развитие плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. Есть основания считать его перспективным, так как факторы роста, являясь основными переносчиками митогенного сигнала клеток, способны стимулировать или тормозить рост тканей, в том числе железистой, и кровеносных сосудов.

Снижение уровня инсулиноподобного фактора роста I типа на сроке 16-22 недель наблюдается при формировании синдрома задержки развития плода: I степени — на 26,57%, II степени — на 27,54%, III степени — на 40,58%. При развитии СЗРП III степени уровень этого фактора роста с третьего триместра беременности прогрессивно снижается на 55,05% ниже физиологического. Снижение уровня инсулиноподобного фактора роста I типа является прогностическим показателем СЗРП тяжелой степени. Исследование сосудисто-эндотелиального фактора роста показало, что при субкомпенсированной плацентарной недостаточности отмечается повышение его уровня в 3 раза по сравнению с нормой. При критическом состоянии плода уровень СЭФР в 3,5 раза превышает нормативные показатели. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста является ранним маркером гипоксического состояния плода: его уровень ≥ 67,12 пг/мл в 16-22 недели и 121 пг/мл в 23-29 недель, указывает на высокий риск развития декомпенсированной плацентарной недостаточности. Низкие показатели ФРП ( ≤ 133,67 пг/ мл в 16-22 недели и ≤ 177,4 пг/мл в 23-29 недель) указывают на развитие суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности. У беременных с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью наблюдается снижение показателей фактора роста плаценты на 47,16 — 67,81%. При критическом состоянии плода с выраженной гипотрофией и гипоксией уровень фактора роста плаценты снижен на 52,57%-72,84% на протяжении гестации. У беременных с последующим развитием критического состояния плода с 16-22 недели наблюдается повышение в 4 раза уровня растворимого рецептора сосудисто-эндотелиальных факторов роста первого