4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

но 81% и 76% от их общего роста за беременность.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОДОВ ДЛЯ

При ХАГ также отмечен быстрый и существенный

МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ

рост показателей

центральной гемодинамики и,

ЗРЕЛОСТИ ПЛАЦЕНТЫ

следовательно, рост ОЦК, превышающий таковой

Павлов К.А., Дубова Е.А., Щёголев А.И.

в норме. При основных осложнениях беременности

(преэклампсия, задержка роста плода, преждевре-

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гине-

менные роды) показатели ЦГД были существенно

кологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»

ниже и, в отличие от нормы, имели тенденцию к

Минздравсоцразвития России

снижению уже в первой половине III триместра.

Изучение структуры ворсинчатого дерева явля-

Из представленных результатов

исследования

ется ключевым компонентом патологоанатомиче-

видно, что и биофизический профиль плода и дан-

ского исследования последа. Выявление аномалий

ные допплерометрии кровотока в сосудах матки и

строения ворсинчатого дерева служит поводом для

плаценты, полученные в III триместре беременно-

выяснения причин подобных изменений и более

сти, весьма неточны в прогнозе заболеваемости но-

пристального внимания неонатологов к новорож-

ворожденного, как при отдельных ее осложнениях,

денному. Важным моментов изучения структуры

так и в общей популяции. В то же время показа-

ворсинчатого дерева является оценка его зрелости,

тели ЦГД дают вполне удовлетворительный про-

в том числе при помощи различных систем.

гноз заболеваемости новорожденного уже с конца I

Целью работы явился сравнительный анализ

триместра, точность которого повышается с ростом

различных систем морфологической оценки степе-

срока беременности. При этом точность прогноза

ни зрелости ворсинчатого дерева и выбор наиболее

достаточно велика как при отдельных осложнениях

адекватной из них для внедрения в повседневную

беременности, так и в общей группе беременных.

патологоанатомическую практику.

Результаты исследования также указывают на

В основе всех используемых систем морфологи-

то, что показатели допплерометрии кровотока в ар-

ческой оценки степени зрелости плаценты лежит

терии пуповины и в маточной артерии, даже полу-

анализ составляющих ее ворсин. Все системы носят

ченные в III триместре, не являются прогностиче-

описательный характер, но для оценки зрелости

ски значимыми в отношении осложнений беремен-

ворсинчатого дерева используют различные тер-

ности. Но показатели ЦГД уже с середины II триме-

мины. Часть из них сложна в употреблении и не

стра дают удовлетворительный по точности прогноз

всегда отвечает требованиям клиницистов.

этих осложнений, а с начала III триместра точность

Наиболее адекватной, на наш взгляд, является

прогноза становится весьма высокой, и показатели

шкала оценки зрелости ворсин, представляющая

могут использоваться в качестве дифференциаль-

собой двоичную цифровую систему характеристи-

но-диагностического критерия, в частности в отно-

ки ворсинчатого дерева с учетом сочетания различ-

шении гипертензии беременных и ХАГ.

ных типов ворсин и типа капилляризации терми-

Выводы.

нальных ворсин. Двузначные числа из одинаковых

Преэклампсия и другие основные осложнения

цифр используют в тех случаях, когда основную

беременности: преждевременные роды и задержка

массу плаценты составляют ворсины одного типа:

роста плода, являются гемодинамически однород-

00 — код, обозначающий значительное преобла-

ной группой и могут быть объединены под условным

дание незрелых промежуточных ворсин;

термином «гестоз», который представляет собой син-

11 — код, использующийся при преобладании

дром низкого сердечного выброса беременной

зрелых промежуточных ворсин;

При беременности величина сердечного выброса

22 — код, характеризующий развитое зрелое

имеет решающее значение в развитии ее основных

ворсинчатое дерево, представленное зрелыми про-

осложнений, определяет характер формирования и

межуточными и терминальными ворсинами с нор-

показатели МПК и ФПК, а так же исходы беремен-

мальным уровнем капилляризации;

ности для матери и новорожденного

33 — код, обозначающий преобладание в струк-

Показатели ЦГД и в первой, и во второй поло-

туре ворсинчатого дерева скоплений терминаль-

вине беременности являются наиболее точным ме-

ных ворсин, связанных друг с другом многочислен-

тодом прогноза осложнений беременности и ее ис-

ными синцитиальными узелками, что отражает

ходов для матери и новорожденного

преобладание ангиогенеза с ветвлением сосудов,

Данные тестов

антенатальной

диагностики,

вызванного преплацентарной (маточно-плацен-

включая и допплерометрию кровотока в сосудах

тарной) гипоксией;

матки и плода, имеют низкую прогностическую

44 — кодирует ворсинчатое дерево, состоящее

значимость в отношении исходов беременности и

преимущественно из плохо организованных ма-

нуждаются в дополнении параметрами эхокардио-

леньких нитевидных терминальных ворсин, что

графии матери

является результатом ангиогенеза без ветвления

сосудов.

Смешанные используют для описания ворсин-

чатого дерева, в структуре которого имеются вор-

сины разных типов. Первой цифрой кодируют тип

ворсин, преобладающий в данном наблюдении

(более 50% объема плаценты представлено ворси-

ного NO, тогда как у женщин с генотипом 4а/4a

ния. Такая мутация сопровождается повышением

уровень NO в 2 раза ниже. Гетерозиготные формы

уровня гомоцистеина крови, что является риском

мутации занимают промежуточное положение по

развития нефропатии у беременных. Повышение

уровню NO.

частоты аллеля 677Т было отмечено при гестозе и

Таким образом, полиморфизм в интроне 4 гена

при других осложнениях беременности (отслойке

NOS3-Е298D, 4a/4b, связан с повышенным риском

плаценты, задержке роста плода, антенатальной

развития гестоза. Среди женщин с гестозом, у но-

смерти плода, дефекты развития нервной трубки

сителей хотя бы одного аллеля 4а, отмечалось более

плода, «заячья губа», «волчья пасть»). Другой важ-

высокое АД, а у пациенток с генотипом 4а/4а — об-

ный аспект мутации MTHFR-С677Т— фолат-де-

наружена связь с более ранним и более тяжелым ге-

фицитная анемия, которая усугубляет гипоксию,

стозом, гипоксией и ЗВУР плода. Полиморфные ва-

течение диссеминированного

внутрисосудистого

рианты гена эндотелиальной NO-синтазы ассоции-

свертывания крови и способствует прогрессирова-

рованы с развитием акушерской патологии, такой

нию микроциркуляторных расстройств и утяжеле-

как гестоз, плацентарная недостаточность, ЗВУР.

нию гестоза.

Выявление данного полиморфизма имеет наи-

В связи с этим, целью исследования явилось

более важное значение на ранних сроках беремен-

изучить роль генетического полиморфизма гена

ности. Возможность ранней досимптоматической

MTHFR-C677T и дефицита фолиевой кислоты (ФК)

диагностики любой акушерской патологии позво-

в развитии гестоза и других акушерских осложне-

ляет провести профилактическое лечение и не даст

ний (плацентарная недостаточность, ЗВУР и ВПР

гестозу реализоваться.

плода, преждевременная отслойка нормально рас-

положенной плаценты) у первородящих женщин.

Материалы и методы: обследованы 92 перворо-

ДЕФИЦИТ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ И

дящие женщины на сроках 27-38 нед.: из них, 37

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ

беременных с разной степенью тяжести гестоза (17

— легкой, 12 — средней, 8 — тяжелой); 35 женщин

МЕТИЛЕНТЕТРАГИДРОФОЛАТРЕДУКТАЗЫ

без клиники гестоза, но из группы высокого риска:

КАК ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ

с ожирением — 5, гипертоническим синдромом —

9, пиелонефритом — 21; 20 — практически здоро-

ГЕСТОЗА У ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН

вых первородящих женщин.

Павлова Т.В.

У всех пациенток, кроме общеклинического об-

Россия, г. Казань, Казанская Государственная Медицинская

следования с оценкой гемостазиограммы (агрега-

Академия, кафедра акушерства и гинекологии №1

ция тромбоцитов: спонтанная и индуцированная;

уровень фибриногена, АЧТВ, МНО, 12а зависи-

Одной из актуальных проблем современного

мого фибринолиза, АТ III, РКМФ, ПДФ, плазми-

акушерства является проблема гестоза, причи-

ноген, определение протеина С и S), исследовали

ны возникновения которой четко не обозначены.

кровь методом ПЦР в реальном времени по детек-

Существуют данные, свидетельствующие о на-

ции полиморфизма гена MTHFR-C677T (метилен-

личии генетической предрасположенности к раз-

тетрагидрофолатредуктазы), со всеми вариантами

витию гестоза. Особенно непредсказуем гестоз у

мутаций (гомозиготный вариант MTHFR-Т677T,

первородящих женщин.

гетерозиготный вариант MTHFR-C677T). Методом

За последние годы изучена группа генов, прини-

имуннохемилюминисцентного

анализа (ИХА)

мающих участие в метаболизме фолиевой кислоты.

определяли уровень фолиевой кислоты (ФК).

В фолатном цикле задействованы разные фермен-

В контрольной группе первородящих женщин

ты. Основной из них — метилентетрагидрофола-

выявлен нормальный вариант гена MTHFR-С677С,

тредуктаза. Снижение его активности — причина

показатели гемостазиограммы в пределах нормы.

накопления гомоцистеина в организме, который

Уровень ФК был снижен у 8 из 20 беременных. У

повреждающе действует на эндотелий сосудов и

15 женщин группы риска обнаружен нормальный

стимулирует тромбооброзование. Это приводит к

вариант гена MTHFR-С677С, у 18гетерозиготный

нарушению плацентации и расстройствам фето-

вариант MTHFR-C677T, где аллель Т, в сочетании

плацентарного кровообращения, на поздних сро-

с дополнительными, потенциирующими патологию

ках беременности — плацентарной недостаточно-

факторами, увеличивает риск развития осложне-

сти, задержке внутриутробного развития и хрони-

ний беременности. Все эти женщины имели не-

ческой гипоксии плода. Один из важных факторов,

значительное снижение уровня ФК в крови. У двух

способствующих увеличению уровня гомоцистеина

беременных группы риска определили мутантный

в крови — наследственная предрасположенность.

вариант MTHFR-Т677T в сочетании с начальными

Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатре-

признаками ДВС-синдрома и снижением уровня

дуктазы наиболее изучен. Описано две разновид-

ФК в 2 раза. У одной из них выявлен малый по-

ности гена метилентетрагидрофолатредуктазы

рок развития плода (незаращение неба — «волчья

MTHFR — обозначаемые как мутация С677Т. У

пасть») и незначительное повышение в гемостазио-

лиц, гомозиготных по данной мутации, отмечается

грамме плазминогена и фибриногена.

термолабильность MTHFR и снижение активно-

У беременных с гестозом мутация гена MTHFR-

сти фермента примерно до 35% от среднего значе-

C677T всегда сочеталась с резким снижением уров-

ной патологии имеет развитие плацентарной недо-

данного срока беременности выявлено у всех па-

статочности, являющейся ведущей причиной высо-

циенток. Уменьшение толщины плаценты одина-

кого уровня заболеваемости и смертности детей не

ково часто в наших исследованиях имела место у

только в перинатальном периоде, но и на последу-

женщин основной и контрольной групп до лечения,

ющих этапах жизни.

что свидетельствовало о ПН. Опережение степени

Работы, посвященные изучению плацентарной

зрелости плаценты по гестационному сроку, сопря-

системы при варикозной болезни у женщин, не-

женное с угрожающими преждевременными ро-

многочисленны. Учитывая недостаточную изучен-

дами, наблюдалось у 28 (40,0%) женщин основной

ность функционального состояния маточно-пла-

и у 11 (36,67%) контрольной групп. Локальное по-

центарного комплекса, исследование характера его

вышение тонуса миометрия было диагностировано

изменений в зависимости от проводимого лечения

у 20 (28,57%) женщин основной и у 9 (30,0%) кон-

плацентарной недостаточности (ПН) венотоника-

трольной групп.

ми является весьма актуальным.

При анализе гемодинамики в системе мать-

Проведено комплексное ультразвуковое и доп-

плацента-неродившийся ребенок у женщин основ-

плерометрическое исследование маточно-плацен-

ной группы нарушения кровотока различной степе-

тарной системы у 100 беременных женщин в сро-

ни тяжести в конце II, начале III триместрах были

ке гестации 28-30 и 32-34 недели до и после лече-

выявлены в 30 (42,86%) наблюдениях основной и 12

ния. Основную группу составили 70 беременных с

(40,0%) контрольной групп. Они выражались в по-

плацентарной

недостаточностью

при варикозной

вышении СДО в маточных артериях и артерии пу-

болезни,

которые

получали

антиагрегантные,

повины за счет снижения диастолического компо-

антигипоксантные,

метаболические препараты

и

нента кровотока, а также в повышении сосудистой

полусинтетический диосмин (Флебодиа 600) — ан-

резистентности этих сосудов. Следует отметить, что

гиопротектор,

обладающий флеботонизирующим

во всех указанных наблюдениях нарушения гемо-

и противовоспалительным действием, улучшаю-

динамики были отмечены при синдроме задержки

щий лимфатический дренаж, микроциркуляцию.

роста неродившегося ребенка.

Контрольная группа включала 30 женщин с ПН, в

На фоне терапии плацентарной недостаточно-

лечение которых не входил препарат Флебодиа 600.

сти в обеих исследуемых группах выявлена поло-

Функциональное состояние плацентарной си-

жительная динамика, а именно: по данным УЗИ

стемы оценивали при помощи ультразвукового

в основной группе СЗВРНР был нивелирован у

диагностического прибора «Aloka SSD — 3500»

всех женщин, в контрольной группе он продолжал

(Япония),

снабженного допплеровским блоком

иметь место у 5 (16,67%) пациенток. При доппле-

пульсирующей волны. Ультразвуковое исследова-

рометрическом контроле нарушение маточно-пла-

ние включало фетометрию, оценку сердечной дея-

центарного кровотока зарегистрировано только в

тельности, дыхательных движений, двигательной

контрольной группе у 6 (20,0%) обследованных.

активности и тонуса неродившегося ребенка (НР),

Таким образом, диагностические признаки пла-

плацентографию, объем околоплодных вод. Для

центарной недостаточности по данным ультразву-

изучения маточно-плацентарной и плодово-пла-

ковой и допплерометрической оценки нормализу-

центарной гемодинамики регистрировали скорость

ются при раннем начале терапии ПН с использова-

кровотока в маточных, спиральных артериях, арте-

нием ангиопротектора Флебодиа 600 в комплексе

рии пуповины. Вычисляли средние значения пуль-

лечения.

сационного индекса (ПИ), индекса резистентности

(ИР), систоло-диастолического отношения (СДО)

по методике А.Н. Стрижакова, А.Т. Бунина и М.В.

БЕРЕМЕННОСТЬ И НОВООБРАЗОВАНИЯ

Медведева, 1991.

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Основная и контрольная группы были абсолют-

но сопоставимы по возрасту, социальному статусу и

Пароконная А.А., Нечушкин М.И., Кампова-

сопутствующей патологии.

Полевая Е.Б., Автомонов Д.Е.

Результаты

эхографических

исследований

в

Россия, г. Москва, Российский онкологический научный центр

28-30 недель беременности выявили отставание

им. Н.Н.Блохина РАМН

данных ультразвуковой фетометрии от разрабо-

танных нормативных значений у 20 (28,57%) бе-

Учитывая, что от 54 до 87% женщин определяют

ременных основной группы. Степень синдрома

различные патологические изменения в молочных

задержки

внутриутробного роста неродившегося

железах во время беременности, целью исследова-

ребенка (СЗВРНР) у них была первой, форма —

ния явилось диагностика и ведение пациенток с

асимметричной. В контрольной группе СЗВРНР

различными новообразованиями молочных желез

первой степени, асимметричной формы обнаружен

во время беременности.

у 8 (26,67%) пациенток. Каждая вторая женщина

Материалы и методы. При обращении бере-

с СЗВРНР указывала на повышенную двигатель-

менных и лактирующих больных в РОНЦ им.

ную активность неродившегося ребенка. При аку-

Н.Н.Блохина РАМН, онкологам пришлось прово-

шерском исследовании беременных с СЗВРНР от-

дить дифференциальную диагностику рака молоч-

ставание высоты стояния дна матки и размеров

ной железы с фиброаденомой в 24 случаях, с листо-

окружности живота от нормальных значений для

видными опухолями— в 10 случаях, с лимфомой

— в 3 случаях, саркомой молочной железы — в 1

Верификация диагноза «фиброаденома» при цито-

случае. Нами проанализированы 245 случаев рака

логическом исследовании была получена в 80,9%.

молочной железы, связанного с беременностью.

В половине наблюдаемых нами случаев мы не от-

Результаты исследования. Рак молочной

мечали рост образования в течение беременности.

железы на фоне беременности и лактации.

В 4-х случаях отмечалось увеличение опухоли на

Проанализировано 245 случаев рака молочной

0,5-0,7 см за время наблюдения. В одном случае

железы, диагностированного на фоне беременно-

опухоль увеличилась в 4 раза за время беременно-

сти 144 (58,8%) на фоне лактации 66 (27%); в те-

сти (с 1,5 см до 6 см), а при гистологическом иссле-

чение 1-го года после завершения беременности 35

довании имела строение «лактирующей аденомы».

(14,2%). Контрольную группу составили 268 (48%)

На фоне беременности оперативное лечение в этой

больных РМЖ молодого возраста. Основными жа-

группе больных нами не проводилось.

лобами беременных и лактирующих больных яви-

Листовидные опухоли (ЛО) молочной железы на

лись: опухоль в молочной железе в 97%, увеличе-

фоне беременности и лактации. Проанализировано

ние молочной железы в размере в 54%, гиперемия

5 случаев ЛО, диагностированных во время бе-

кожи в 21%, в 10% отмечалась деформация молоч-

ременности в сроки от 11 недель до 36 недель. В

ной железы. Клинико-морфологическими особен-

100% случаев опухоль не имела четких границ.

ностями в группе явились: большие размеры опу-

При пальпации определялась бугристая опухоль

холи (более 5 см) на момент диагностики рака; по-

неоднородной консистенции. Размер образований:

вышенная частота метастазирования в аксилляр-

от 5 до 20 см в диаметре. Опухоль малоподвижна,

ные и надключичные лимфатические узлы (более

в ряде случаев пациентки отмечали болезненность

10-ти); высокая частота отечно-инфильтративной

при пальпации, когда опухоль достигала больших

формы рака; высокая частота «плохо отграничен-

размеров, оттесняя окружающие ткани молочной

ных опухолевых узлов»; наличие раковых эмболов в

железы. Кожа над опухолью в половине всех случа-

сосудах и лимфатических щелях; инвазия опухоли

ев была изменена, гиперемирована, с синюшным

в дерму; рецептороотрицательный статус опухоли;

оттенком. Во всех случаях пациентки отмечали бы-

повышенный индекс пролиферации Ki-67. В 60,6%

стрый рост образования. В 80% клинический диа-

к моменту лечения диагностируются местнора-

гноз «листовидная опухоль» был поставлен на ос-

спространенная и генерализованная формы рака.

новании данных сонографии. В случае обращения

Гистологический тип опухоли (инфильтративно-

пациенток с ЛО на фоне беременности при разме-

протоковый рак), степень злокачественности, муль-

рах опухоли не превышающих 5 см проводились

тицентричность опухоли, опухоли с гиперэкспрес-

контрольные осмотры и контрольная сонография

сией гена Her-2/neu не различаются по частоте в

молочных желез с интервалом 1 раз в 2-3 месяца

исследуемой и контрольной группах. У беремен-

от момента обращения до момента завершения

ных пациенток отмечена более высокая частота

беременности. Рост опухоли отмечен в 2 случаях.

прерванных беременностей в анамнезе, а среди

Однако решение о проведении оперативного лече-

них число самопроизвольных абортов и высокий

ния отложено до момента завершения беременно-

процент наследуемых в семье наблюдений РМЖ

сти. Оперативное лечение во время беременности

(10,6% в сравнении с 3,7% в контрольной группе).

выполнено 1 пациентке.

При лечении беременных больных (без прерыва-

ния беременности) использовались: оперативное

вмешательство (13 пациенток), химиотерапия (5

ПРОГРАММА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО

пациенток). Наилучшие показатели выживаемо-

ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ

сти отмечены либо при ранних сроках прерывания

беременности (аборт до 12 недель), либо после за-

ЖЕЛЕЗЫ

вершения беременности в срок (37 - 40 недель). При

Пароконная А.А., Кампова-Полевая Е.Б.

одинаковых стадиях заболевания (I-IIIB) в исследу-

Россия, г. Москва, Российский онкологический научный центр

емой и контрольной группах больных показатели

им. Н.Н.Блохина РАМН

безрецидивной и общей выживаемости равны.

Фиброаденома и беременность. Фиброаденомы

Целью настоящего исследования явилось из-

молочных желез наблюдались нами у 24 беремен-

учение течения рака молочной железы (РМЖ) у

ных пациенток. В 85,7% опухоль представляла со-

женщин, участвовавших в программе экстракорпо-

бой образование округлой формы. В 100% случаев

рального оплодотворении (ЭКО).

фиброаденомы не имели четких границ. В 14,3%

Материалы и методы: В исследовании представ-

«песочные часы». Наблюдаемые размеры опухоли

лено 11 наблюдений РМЖ на фоне беременности

от 2,5 до 5,5 см в диаметре. Опухоль в 100% слу-

у женщин детородного возраста, участвовавших в

чаев оставалась относительно подвижной, безбо-

программе ЭКО. Средний возраст больных соста-

лезненной при пальпации. Кожа над опухолью не

вил 39,4±3,8 года. Медиана наблюдения за больны-

изменена. В 71,4% предварительный клинический

ми составила 30 месяцев (от 2 до 89 месяцев). Из

диагноз «фиброаденома» подтверждался при соно-

11 пациенток с проходимыми трубами бесплодие

графии молочных желез. В 14,3% при УЗИ ставил-

было определено как ановуляторное у 45,5% (n=5)

ся дифференциальный диагноз с листовидными

пациенток, связанное с эндометриозом (I, II степе-

опухолями, в 1-м случае с лактирующей аденомой.

ни — классификация АОП, 1985 год) у 18,2% (n=2)

(больных; причина неизвестна у 3 (27,3%) больных.

реляционная зависимость таких признаков как,

Для индукции овуляции применялись препараты

«длительность лечения от бесплодия», «количество

рекомбинантного, препараты чХГ, у 2 больных —

циклов ЭКО» и стадии РМЖ, размеров опухоли и

декапептил-депо, у одной-золадекс. У одной паци-

наличия метастазов в лимфатических узлах на мо-

ентки в анамнезе перенос донорской яйцеклетки.

мент обращения. За время наблюдения, от отдален-

Частота наступления клинической беременности

ных метастазов умерло 3 пациентки (27,3%) из них

составила 11 (35,5% к 31 циклу ЭКО в группе).

одна пациентка с IV стадией РМЖ. У двух больных

Частота невынашивания составила 5 (16,1% на 31

из 3-х прогрессирование отмечено в первые 2 года

циклов ЭКО в группе). Медиана сроков заверше-

от момента завершения лечения. Отдаленными

ния беременности составила 10 недель (от 4 недель

метастазами явились: в первом случае метастазы

до 40 недель). На сроке до 12 недель самопроизволь-

в печень и кости; во втором, легкие, кости, голов-

ный аборт отмечен у 5 пациенток. Прерывание бе-

ной мозг, надключичные лимфатические узлы. IV

ременности по медицинским показаниям (выявле-

стадия РМЖ у третьей больной была диагности-

ние РМЖ) на раннем сроке выполнено у 1 больной.

рована после патоморфологического исследования

У 3 из 5 больных прогрессирующая беременность

яичников, удаленных во время операции «кесарево

завершена преждевременными родами на сроках:

сечение». Опухоль в правом яичнике при прове-

30, 32 и 35 недель. У 2 — прогрессирующая бере-

дении ИГХ исследования идентифицирована как

менность завершена в срок (40 недель). Рак молоч-

метастаз РМЖ. Через 4 месяца от начала лечения

ной железы выявлен в 7 из 11 (63,6%) наблюдений

у этой же пациентки была выявлена опухоль в кон-

на фоне наступления клинической беременности

трлатеральной молочной железе.

после очередного цикла ЭКО. В 2-х из 11 (18,2%)

Заключение: Высокая частота местнораспро-

наблюдений в течение первых 6 и 12 месяцев по-

страненной и генерализованной формы РМЖ в

сле последней попытки ЭКО. Двое больных, имев-

группе, а также высокий процент выявления опу-

ших в анамнезе 3 и 4 цикла ЭКО, самостоятельно

холи самостоятельно больными без участия врачей,

выявили неблагополучие в молочной железе (в

позволяют говорить о необходимости включения

первом случае пальпируемую опухоль, во втором,

методов УЗИ, а в ряде случаев и маммографии, в

— кровянистые выделения из соска и уплотнение

программу обязательных мероприятий при плани-

в молочной железе), однако к врачу не обратились,

ровании ЭКО. Случаи же семейного рака в анам-

осмотр молочных желез врачом не производился и

незе, высокий процент мутаций генов, ответствен-

участие в программе ЭКО у этих пациенток было

ных за наследственную предрасположенность к

продолжено. Таким образом, две пациентки наблю-

раку молочной железы в исследуемой группе, на-

дали опухоль в молочной железе 13 и 27 месяцев от

личие предопухолевых заболеваний у женщины

момента самостоятельной диагностики до момента

предполагают также консультацию онкогенетика

обращения в РОНЦ. Ни в одном из 11 наблюдений

и онколога.

в программу ЭКО не был включен осмотр, пальпа-

ция и УЗИ молочных желез.

Результаты исследования. Наблюдение опухоли

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У

без лечения составило в группе в среднем 2,8 ме-

БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ.

сяцев (от 1 недели до 27 месяцев). К онкологу па-

циентки самостоятельно обратились в 73% (n=8).

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

При первичном осмотре начальные стадии РМЖ

Пахомова Ж.Е., Даминов Р.Ф.

были диагностированы у 54,5% (n=6) больных, в

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Ташкентская медицинская

45,5% (n=5) диагностирован местнораспространен-

академия, Городской родильный комплекс №6

ный РМЖ и генерализованный РМЖ (р=0,677).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

Проблема акушерских кровотечений является

определялись у 54,5% (n=6) больных, распростра-

одной из главных проблем практического акушер-

нение раковых клеток по протокам: в 10%, рако-

ства. Более чем у половины беременных с предле-

вых эмболов по лимфатическим щелям в 40%, а

жанием плаценты имеет место аномалии ее при-

прорастание капсулы метастатических лимфати-

крепления (плотное прикрепление, приращение,

ческих узлов -в 30% случаев. Преимущественно в

вращение). Особую сложность для родоразрешения

63,2% (n=7) отмечались рецептороотрицательные

представляет собой сочетание у беременной рубца

опухоли. Случаи семейного рака отмечены у 18,2%

на матке после кесарева сечения и предлежания

(n=2) больных. При анализе ДНК, выделенной из

плаценты, а также сочетание ее с приращением

периферической крови и опухолевого материала,

или вращением. Наличие этих патологических со-

проведен скрининг мутаций и однонуклеотидных

стояний представляет колоссальную угрозу для

полиморфных вариантов, характерных для па-

жизни женщины, ее будущего ребенка и требует

тологии молочной железы: гена BRCA1 — 20 эк-

высочайшего профессионализма со стороны акуше-

зона (5382insC) и BRCA2 — 10(N372H) у 6 из 11

ров-гинекологов, анестезиологов, перинатологов и

пациенток. Мутация гена BRCA1 выявлена у 3 из

др. специалистов.

6 больных, что составило 50%. У одной больной вы-

Целью нашей работы явилась оценка исходов

явлен однонуклеотидный полиморфизм в экзоне

беременности и родов у женщин с предлежанием

10N372H гена BRCA2. Нами не установлена кор-

плаценты и рубцом на матке после операции кеса-

рево сечение. Нами был проведен ретроспективный

и препаратами крови, так как всегда имело место

анализ 56 историй родов с предлежанием плацен-

нарушение свертывающей системы, характеризу-

ты. Причем, у 29 из них предлежание плаценты со-

ющееся быстро развившемся гипокоагуляционным

четалось с рубцом на матке после проведенного ке-

состоянием. Таким образом, высокая частота пери-

сарева сечения при предыдущем родоразрешении.

натальных потерь, акушерских кровотечений, ин-

Частота встречаемости предлежания плаценты у

валидизация женщин репродуктивного возраста,

беременных без рубца на матке составила 0.16%,

в связи с удалением матки и патологическими на-

с рубцом на матке- 1.75%. Возраст беременных со-

рушениями вследствие массивных кровотечений,

ставил 22.6±3.5 лет. В группы обследованных не

ставят эту проблему во главу угла в акушерской

входили беременные с тяжелыми экстрагениталь-

практике. Кроме того, аномалии прикрепления

ными заболеваниями, объемными заболеваниями

плаценты и,особенно, в сочетании с рубцом на мат-

матки и аномалиями ее развития. Предыдущее

ке после кесарева сечения требуют оказания высо-

кесарево сечение всем женщинам было выполнено

коквалифицированной специализированной помо-

при сроке от 28 до 37 нед. беременности. Методика

щи на междисциплинароном уровне. Особый инте-

операции была традиционной: в нижнем маточном

рес представляет собой возможность диагностики

сегменте с использованием рассасывающего двух-

приращения предлежащей плаценты при рубце на

рядного непрерывного шва на матке.

матки. Конечно, понятно, что сам факт существо-

Диагноз «предлежание плаценты» был установ-

вания этой крайне сложной акушерской ситуации,

лен при ультразвуковом исследовании с наполнен-

требует особенных условий для родоразрешения, но

ным мочевым пузырем абдоминальным или влага-

качество диагностики до операции во многом будет

лищным датчиком. Предлежание плаценты было

влиять на исход беременности для матери и плода.

диагностировано у 42.9% (24) беременных с 15-16

Также, решение вопроса диагностики аномалии

нед. беременности влагалищным ультразвуковым

прикрепления плаценты откроет новые горизонты

исследованием. У 57.1% (32) женщин диагноз был

в разработке тактики родоразрешения и, возмож-

установлен с 24-28 нед. беременности. Повторные

но, сможет обеспечить сохранность матки и, тем са-

эпизоды кровянистых выделений из половых пу-

мым, репродуктивной функции молодых женщин.

тей имели место у 66.1 % (37) женщин. В связи с

чем у беременных имела место железодефицитная

анемия у 62.5% (35), фетоплацентарная недоста-

БЕРЕМЕННОСТЬ И «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

точность — у 87.5% (49), задержка внутриутробно-

Пенжоян Г.А.

го развития плода — у 31.1% (18). Кровотечение,

Россия, Краснодар, ГОУ ВПО «Кубанский государственный ме-

возникшее из половых путей, привело к необходи-

дицинский университет», кафедра акушерства, гинекологии и

мости досрочного родоразрешения при сроке 28-34

перинатологии ФПК и ППС

нед. беременности у 55.4% (31) женщин. Причем

при сроке беременности от 28-32 нед. было родо-

разрешено 20, при сроке 33-34 нед. -11, при сроке

Проблема лечения беременных с острой хирур-

35-37 нед. — 25 женщин. Перинатальные потери

гической патологией органов брюшной полости яв-

у этого контингента беременных составили 28.6%.

ляется одной из наиболее актуальных в практике

(16). Следует сказать, что 32 беременные с предле-

общехирургических и акушерских стационаров.

жанием плаценты находились в стационаре, где им

Значимость ее обусловлена прежде всего трудно-

проводилась профилактика респираторного дис-

стями в своевременной и адекватной диагностике

терсс-синдрома плода, сохраняющая и антианеми-

данных заболеваний, стремлением к соблюдению

ческая терапия. Кровопотеря при родоразрешении

приоритетного принципа медицины «primum non

у 34 женщин составила 1 л и более, у 6 беременных

nocere», в данном случае как матери, так и плода.

— 1.5 л и у 2 женщин — более 2 л. Объем опера-

Наиболее частой острой хирургической патоло-

тивного вмешательства у 27 женщин был кесарево

гией у беременных является острый аппендицит.

сечение, у 11 — кесарево сечение сочеталось с пере-

Он встречается в 1-5,5 % случаев, чаще во 2 триме-

вязкой трех пар магистральных сосудов, в связи с

стре (44-66%) (Basaran A., 2004). Материнская ле-

гипотонией нижнего сегмента, у 13 — кесарево се-

тальность колеблется от 0,2% при неосложненных

чение с последующей надвлагалищной ампутаци-

формах аппендицита до 16,7 % при перфоративном

ей матки и у 5 — кесарево сечение с последующей

аппендиците. Частота преждевременных родов при

экстирпацией матки без придатков. Выполнение

осложненных формах достигает 21%, а антенаталь-

экстирпации матки было произведено у 3 женщин

ная гибель плода — 5,6% (Alien J.R., 2003). Вторым

в связи с приращением плаценты. Причем у 2 из

по частоте следует острый холецистит, который

них это патология сочеталась с рубцом на матке по-

развивается у 0,05-0,1% беременных (Cloptsios C.,

сле кесарева сечения, и именно, этот контингент

2000) и имеет в большинстве случаев калькулез-

пациенток имел массивную кровопотерю, что по-

ную этиологию (Иванов Л.Д., 1999). Значительно

служило необходимостью проведения перевязки

реже встречается острый панкреатит — 1:3000-

подвздошных артерий. Следует сказать, что вы-

10000 (Pitchumoni C.S., 1998). Его манифестация

полнение экстирпации матки при приращении

приходится чаще всего на 2-3 триместр, при этом

плаценты требовало хорошей техники выполнения

деструктивный формы заболевания развивается

этой операции и полноценного обеспечения кровью

у 20% заболевших. Материнская смертность при

них достигает 20-30% (Леонов А.Н., 2005), а пери-

Среди больных с абдоминальным болевым син-

натальная смертность — 38% (Wilkinson E., 2005).

дромом у 3 (9,4%) женщин острая хирургическая

Редким хирургическим заболеванием беременных

патология исключалась (был выявлен острый гепа-

является острая кишечная непроходимость —

тит).

1:40000-50000 (Афиногенов П.В., 2000). Она чаще

Таким образом, острая хирургическая патология

развивается в 3 триместре, носит механический ха-

у беременных во 2-3 триместрах не является ред-

рактер, анамнестически почти всегда имеются све-

ко встречающейся. Она представляет серьезные

дения о перенесенных абдоминальных вмешатель-

диагностические и тактические трудности, требует

ствах, сопровождается высокой материнской (50%)

совместной работы специалистов различного про-

и перинатальной (60-75%) летальностью (Chase

филя. Согласно полученным результатам, в рамках

D.M., 2006).

специализированных хирургических стационаров

В 2008-2009 гг. в Городской больнице №2

с участием акушеров-гинекологов возможно со-

«КМЛДО» г.Краснодара на стационарном лечении

вершенствование медицинских технологий диа-

находилось 32 беременных с острым абдоминаль-

гностики и лечения больных данного профиля, что

ным болевым синдромом, поступающих на госпи-

позволяет снизить материнскую и перинатальную

тализацию во 2-3 триместрах. Из них 10 (31,3%)

смертность.

больных были госпитализированы с подозрени-

ем на острый аппендицит. В ходе обследования и

динамического наблюдения у 4 (40%) из них диа-

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ

гноз был не подтвержден. Остальным беременным

У ПОВТОРНОРОДЯЩИХ С НАРУШЕНИЕМ

была выполнена лапароскопическая аппендэкто-

мия (2 женщины) и аппендэктомия доступом по

ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Волковичу-Дъяконову (4 женщины). В послеопера-

Перова Т.В., Скворцова М.Ю.

ционном периоде осложнений как со стороны мате-

Россия, г. Москва, ГОУ ДПО РМАПО

ри, так и со стороны плода отмечено не было.

С острым калькулезным холециститом за ука-

По данным Всемирной организации здравоох-

занный период было госпитализировано 10 (31,3%)

ранения, избыточную массу тела к концу XX века

пациенток. В половине случаев лечение ограничи-

имело около 30% жителей нашей планеты, т.е.,

лось комплексной консервативной терапией, ко-

около 1,7 млрд. человек. Частота ожирения сре-

торая позволила добиться купирования явлений

ди беременных женщин составляет 15,6-20,0%.

острого холецистита. У 4 пациенток выполнена

Нарушения жирового обмена (НЖО) способствуют

лапароскопическая холецистэктомия, у одной —

осложненному течению гестации, увеличивая ча-

чрескожная чреспеченочная холецистостомия под

стоту возникновения гестоза. Последний, проте-

УЗ-контролем с отсроченной холецистэктомией в

кая на фоне ожирения, имеет ряд особенностей, и

послеродовом периоде. Осложнения в данной груп-

уровень протеинурии не всегда своевременно отра-

пе также не отмечались.

жает тяжесть его течения. Одним из предикторов

С острым панкреатитом было госпитализирова-

развития гестоза является оценка уровня микро-

но 4 (12,5%) пациентки в 3 триместре беременно-

альбуминурии (МАУ), как маркера эндотелиаль-

сти. Из них у 3 (75%) установлен диагноз острого

ной дисфункции.

отечного панкреатита, купированного на фоне

Цель: изучение частоты развития микроальбу-

проводимого комплексного лечения. У одной паци-

минурии у повторнородящих с НЖО.

ентки отмечалось фульминантное течение деструк-

Материалы и методы. В основную группу вошли

тивного панкреатита с образованием на вторые

80 повторнородящих, разделенных на подгруппы в

сутки заболевания очагов некроза поджелудочной

зависимости от ИМТ: ΙА подгруппа — 22 пациент-

железы и жидкостных скоплений в парапанкрета-

ки с избыточной массой тела (27,5 %), ΙБ подгруп-

тической клетчатке, прогрессирующий эндотокси-

па — 30 женщин с ожирением I степени (37,5 %),

коз и гипоксия плода. Это потребовало выполне-

ΙВ подгруппа — 28 беременных с ожирением II и

ния экстренного кесарева сечения с последующей

ΙΙΙ степеней (35%). Группу контроля составили 30

экстирпацией матки, дренирования жидкостных

беременных с нормальной массой тела. Уровень

скоплений забрюшинной клетчатки (на 4 сутки) с

экскреции альбумина с мочой измеряли колориме-

последующей этапной заменой дренажей. Больная

трическим методом, на биохимическом автомате

с ребенком была выписана из стационара с выздо-

Олимпус 2700, фирма Olympus, Япония. Оценку

ровлением на 64 сутки.

достоверности различий результатов исследования

Острая кишечная непроходимость механического

проводили по критерию Стьюдента с поправкой

характера была диагностирована 5 (15,6%) пациен-

Бонферрони.

ток. Консервативные мероприятия оказались эффек-

Результаты. Средний возраст пациенток в ос-

тивными у только у одной из них. Остальным для

новной и контрольной группе был сопоставим и со-

устранением причины непроходимости была выпол-

ставил 30,6±0,5 лет и 29,1±0,6 лет, соответственно

нена лапаротомия. Течение послеоперационного пе-

(p>0,05).

риода у всех оперированных женщин было без ослож-

Всем беременным, находившимся под нашим на-

нений. У одной беременной при поступлении про-

блюдением, производилось исследование мочи на

изошли самопроизвольные роды мертвым плодом.

уровеньэкскрецииальбумина.Микроальбуминурия