4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

Всем пациенткам, включенным в исследование, в динамике беременности проведено общеклиническое, лабораторно — инструментальное обследование и иммунохимический анализ.

Определение уровней хорионического ганадотропина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена проводили методом иммуноферментного анализа на ИФА-анализаторе STSFAX 303+ с использованием тест-системы производства компании «ЗАО ВЕКТОР — БЕСТ».

Молеклярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала и с поверхности шейки матки, проводили путем полимеразно — цепной реакции (ПЦР).

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Technos EASOT Partner» с использованием конвексных датчиков 5,0 и 7,0 МГц.

Кардиотокографию осуществляли с помощью фетального биоманитора «Феталгард 3000» в условиях нестрессового теста положении беременной на боку в течение 40 минут.

Иммунохимический анализ крови на содержание 8 эмбриогенных АТ проводили с помощью твердофазного ИФА и наборов ЭЛИ-П-Комплекс (МИЦ «Иммункулус», Москва) на сроках 6-9 недель беременности. Оценивали содержание ауто-АТ класса IgG к хроническому гонадотропину (ХЧГ), ДНК, фосфолипидосвязывающему b2-гликопротеину I, антиидиотических АТ, связывающих ауто — АТ анти

— b2-гликопротеину I, Fc-фрагментам иммуноглобулинов, коллагену, к белку S 100 и белку MP-65.

Содержание разных АТ, отражаемое уровнями их иммунореактивности по отношению к внутреннему контролю, оценивали согласно инструкции производителя. У каждой пациентки вычисляли парциальное повышение содержания ауто — АТ к S 100. Для этого рассчитывали суммарную среднюю иммунореактивность по всем восьми АТ, определяемым с помощью ЭЛИ-П-Комплекс. Полученную величину, принимали за 100% и по отношению к ней рассчитывали относительный индивидуальный уровень иммунореактивности АТ к S100. Величины, превышающие 115%, рассматривали как степень относительного повышения продукции АТ к S100 даже у женщин с генерализованными формами иммуносупрессии.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты исследования На основании полученных результатов можно

утверждать, что наиболее часто осложнение течения беременности встречались у беременных с ПВИ, причем достоверно чаще (p<0,05) у женщин с повышенным уровнем ау-АТ к белку S 100. Степень воздействия пре- и интегральных факторов риска и осложнений отразились на состоянии детей в раннем неонатальном периоде.

Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, которая проявилась сухими кожными покровами, дистоническим мышечным тонусом, нестойкими рефлексами были отмечены в 73% случаев.

Характерно, что неврологические нарушения и токсическая эритема встречались исключительно у новорожденных от матерей с ВПЧ - поражениями гениталий и повышенным содержанием а-АТ к белку S100.

Таким образом, ПВИ может рассматриваться как важный этиологический фактор, способный вызывать нарушения гестационного процесса и негативно влиять на состояние здоровья новорожденного, причем механизмы патогенеза отмеченных нарушений связаны в ПВИзависимым повышением продукции а-АТ к белку S100.

Обсуждение:

Важно подчеркнуть, что ПВИ отнюдь не является 100% «гарантией» наличия аномалий в продукции АТ к S100. Приблизительно у 30% обследованных женщин несмотря на присутствие признаков ПВИ, отмечалось нормальное парциальное содержание АТ к S100. Но в то же время, возможно, что патологические изменения в продукции АТ к S100 может быть связано с индивидуальными особенностями наборов гистосовместимости женщин, по-разному презентирующих процессированные фрагменты антигенов ВПЧ для распознавания клетками иммунной системы. Так же вызывает интерес тот факт, что у пациенток имелись клинические признаки ПВИ при отрицательных данных ПЦР. Вероятно, аномальное повышение продукции АТ к S100 прямо зависит от активности репликации ВПЧ.

Полученные результаты исследования указывают, на то, что присутствие в организме женщины вирусов папилломы человека часто ведет к избирательным аномалиям в продукции ау-АТ к белку S100, приводит к нарушению гестационного процесса у пациенток.

Выявленные закономерности позволяют думать о целесообразности включения в предгравидную подготовку обследование на ВПЧ и ауто-антитела к белку S100, а так же в курс лечения папиломовирусной инфекции дополнительных иммунокоррегирующих мероприятий, направленных на нормализацию вызванных инфекцией иммунных изменений.

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Полушкина Е.С.1, Шмаков Р.Г.1, Хорошко Н.Д.2, Соколова М.А.2

1Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

2 Россия, Москва, Гематологический научный центр РАМН

Беременность у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) характеризуется высокой частотой тромбогеморрагических осложнений, ухудшающих течение заболевания и приводящих к репродуктивным потерям.

В связи с возросшей в последние годы частотой беременностей у данной группы женщин необходимо изучение особенностей системы гемостаза и разработка тактики ведения беременности.

У33 пациенток с ХМПЗ во время беременности и

впослеродовом периоде были изучены основные параметры системы гемостаза, и у 24 пациенток были проведены исследования мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией (мутации генов метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), V фактора — Лейдена, протромбина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-I), интегрина 2α), гомоцистеина и диагностика антифосфолипидного синдрома (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, антитела к кофакторам фосфолипидов). Для оценки информативности факторов риска развития осложнений беременности, характерных для пациенток с ХМПЗ (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия, плацентарная недостаточность, синдром ЗВУР и др.) был проведен статистический анализ методом многофакторной логистической регрессии. В качестве факторов риска развития осложнений беременности были включены: возраст беременной более 35 лет, длительность заболевания, тромбозы и репродуктивные потери в анамнезе, тромбо-, эритро- и лейкоцитоз во время беременности, гипергомоцистеинемия, наследственная тромбофилия, АФС.

Всем пациенткам до начала беременности или сразу после диагностирования ХМПЗ во время беременности была назначена терапия по разработанному алгоритму (циторедуктивная, антиагрегантная, антикоагулянтная, плазмаферез, эритроцитаферез). Среднее число тромбоцитов на момент диагностики беременности у пациенток проспективной группы составило 584,2±414,8х109/л (от 159 до 2000х109/л). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика снижения числа тромбоцитов во время беременности с 532,8±411,8х109/л в I триместре до 385,5±166,6х109/л в III триместре. В послеродовом периоде средний уровень тромбоцитов составил 379,5±136,3х109/л. В I триместре по данным тромбоэластограммы отмечена незначительная гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза (ИТП=13,4±8,1 у.е.), уровень D-димера составил 111,7±63 мкг/л. На фоне антиагрегантной терапии отмечено снижение агрегационной функции тромбоцитов, индуцированной АДФ 10-3 и коллагеном, с 48±18,6% в I триместре до 42,3±21,8% в III триместре. В конце беременности перед родами у пациенток с ХМПЗ отмечена физиологическая гиперкоагуляция (ИТП=15,6±6,5 у.е.). Уровни физиологических антикоагулянтов на протяжении всей беременности и послеродового периода оставались в пределах нормативных значений. В послеродовом периоде была отмечена гиперкоагуляция (ИТП=18,2±9,4у.е.), агрегационная функция тромбоцитов, индуцированная АДФ 10-3, сохранялась сниженной — 41,7±18,3%.

Укаждой второй пациентки наряду с миелопролиферативным заболеванием определялся тот или иной фактор тромбофилии. Волчаночный антикоа-

гулянт и гетерозиготные аномалии генов МТГФР

иPAI-1 выявлены у каждой четвертой женщины (25% беременных), гипергомоцистеинемия — у 17% женщин. Антифосфолипидный синдром был диагностирован у 4 из 24 беременных с ХМПЗ.

При статистическом анализе индекса информативности факторов риска развития осложнений беременности было выявлено, что наличие сопутствующего АФС является наиболее значимым фактором риска у пациенток с ХМПЗ (индекс информативности - 0,14). Следующими важными факторами неблагоприятного прогноза беременности являются тромбозы в анамнезе и тромбоцитоз (0,09 и 0,07 соответственно). Примерно равное значение в развитии осложнений беременности занимают гипергомоцистеинемия, возраст беременной старше 35 лет и наличие репродуктивных потерь в анамнезе (0,05). Меньшее значение играют длительность заболевания, лейко- и эритроцитоз, наследственная тромбофилия (менее 0,04).

Таким образом, у пациенток с ХМПЗ при своевременной и адекватной циторедуктивной терапии

икоррекции гемостазиологических параметров во время беременности происходит постепенная нормализация числа тромбоцитов, при этом сохраняется сниженная агрегационная функция. Даже на фоне сниженной агрегационной функции тромбоцитов применение антиагрегантов у данной группы пациенток патогенетически обосновано, так как они улучшают их нарушенную функцию, обусловленную внутрисосудистой агрегацией, тромбообразованием, воздействием минидоз агрегирующих агентов и метаболитов, образующихся в зонах гипоксии. Антифосфолипидный синдром, тромбозы в анамнезе и уровень тромбоцитоза являются наиболее значимыми факторами риска развития осложнений беременности у пациенток с ХМПЗ.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЖЕНЩИН

Полянская Р.Т., Кемеж Н.О., Ковалевская О.И., Марьянчик И.Д.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета

Всвязи с этим увеличивается и число ВИЧинфицированных беременных женщин. Более половины всех беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин заканчиваются родами, причем удельный вес родов в этой группе беременных из года в год возрастает, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Внастоящее время многие эксперты считают оптимальным сроком начала химиопрофилактики не 14, а 26-28 недель. Это, по их мнению, способствует сохранению приверженности к терапии поздних сроках беременности (когда риск инфицирования плода, особенно велик), снижению частоты разви-

тия осложнений, связанных с приемом препаратов, и вероятности развития резистентности к препаратам к моменту родов.

Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку и проводится преимущественно по акушерским показаниям и в соответствии с действующими нормативными документами.

Цель нашего исследования проанализировать течение беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин, оценить частоту осложнений беременности и родов у данной категории родильниц.

На базе МУЗ родильного дома №5 г. Красноярска проанализировано 172 истории родов женщин с ВИЧ-инфекцией. Родильницы были разделены на 2 группы. Первую группу составили 34 женщины, которые не получали профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, вторую группу составили 138 женщин, которые получали данную профилактику в соответствии с Приказом №606 МЗРФ (Министерство Здравоохранении Российской Федерации).

На учет по беременности в женскую консультацию в сроках до 12 недель беременности в первой группе встало 5 (14,7%) женщин, в сроке 13-27 недель 7 (21%) беременных, 5 (14,7%) на учет встали

всроке 28-36 недель беременности. 17 (50%) беременных с ВИЧ-инфекцией не стояли на учете в женской консультации. Во второй группе 4 (2,9%) беременных не стояли на учете по беременности в женской консультации, 76 (55,2%) женщин встали на учет в сроке до 12 недель. В сроке 13-27 недель беременности на учет встали 48 (33,3%) женщин и

всроке 28-36 недель 10 (7,3%) беременных соответственно.

Сроки начала профилактики во второй группе были следующими: 14-25 недель беременности — 50 (37,6%), в 26-28 недель беременности начали принимать препараты 32 (23,1%) беременных и 54 (39,3%) женщин в сроках 29-39 недель беременности.

При анализе выявлено: отягощенный акушерский анамнез (ОАА) в первой группе у 21 (61,7%) рожениц, во второй группе — 87 (63,1%); анемия беременной в первой группе — 4 (11,7%), во второй группе- у 65 (47,1%) женщин (р<0,05); гинекологические заболевания в 1-ой группе17 (50%), во 2-ой группе у 95 (68,8%) женщин; вирусный гепатит В/ вирусный гепатит С — 14 (41,2%) в первой группе, 46 (33,3%) во второй группе; в первой группе экстрагенитальные заболевания — 9 (26,4%), во второй группе -59 (42,7%).

Во время беременности в первой группе хроническая фетоплацентарная недостаточность диагностирована (ФПН) у 3 (8,8%) беременных, во второй группе — 12 (8,6%). Нарушение гемодинамики по УЗИ в первой группе было у 3 (8,8%), во второй — 12 (8,6%). Угроза самопроизвольного прерывания беременности 4 (11,7) и угроза преждевременных родов у 6 (17%) женщин из первой группы, во второй группе 18 (13%) и 16 (11,5%) соответственно. Гестоз в 1-ой группе 2 (5,8%), во 2-ой 7 (5,07%).

Родов в 1-ой группе было 34 (100%), из них путем

кесарево сечения родоразрешено 14 (41,2%), через естественные родовые пути 20 (58,8%) женщин. Во 2-ой группе родов 138 (100%), через естественные родовые пути 96 (69,5%), путем кесарево сечения родоразрешено 42 (30,5%) беременных.

Осложнения во время родов: в первой группе быстрые и стремительные роды — 5 (14,7%), во второй 16 (11,5%); безводный промежуток более 5 часов в 1-ой группе у 15 (45%) рожениц, во 2-ой у 40 (30%) женщин; первичная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг в 1-ой группе встретилась у 6 (17,6%) рожениц, во 2-ой группе у 22 (15,9%); повреждение мягких тканей, включая эпизиотомию, в 1-ой группе11 (32,3%), во 2-ой группе45 (32,6%).

Таким образом химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности повышает риск развития анемии на 35,4%, не влияет на течение родового процесса и частоту осложнений в родах.

Большой процент женщин с ВИЧ-инфекцией не стоят на учете по беременности в женских консультациях, либо встают на учет в поздние сроки. Рекомендации о дородовой госпитализация в 38 недель женщинами данной категории не соблюдаются. Роженицы поступают в родильный дом как правило в первом периоде родов или во втором периоде, когда невозможно провести кесарево сечение по рекомендациям центра СПИД. Это в свою очередь повышает риск перинатальной передачи ВИЧ ребенку.

Достаточно большой процент (19,8%) беременных не получают химиопрофилактику.

Для улучшения прогноза течения беременности, родов, перинатального исхода необходимо мотивировать женщин планировать беременность, вовремя вставать на учет по беременности в женскую консультацию, получать химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции плоду. Основной груз для достижения данных задач стоит на первичном звене акушерско-гинекологической службы и работниках центра СПИД, так как они имеют наиболее тесную связь с данной категорией женщин.

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В Г. КРАСНОЯРСКЕ

Полянская Р.Т., Кемеж Н.О., Шмидт А.Р.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, МУЗ родильный дом № 5, Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями занимается решением медико-социальных проблем на территории края, результатом которых является снижение потерь здоровья, инвалидность

и смертность населения от СПИД.

Основными направлениями деятельности центра межведомственное взаимодействие и координация работы по проблеме являются: ВИЧ/СПИДа, проведение мероприятий по профилактике СПИДа среди населения в целом и в группах риска, организация системы мероприятий по предупреждению обеспечение современного уровня перинатальной передачи ВИЧ-инфекциии, диагностики и лечения ВИЧинфекции, оказание медико-психологической помощи, подготовка медицинских кадров и многое другое.

С1января1989по1июня2010годавКрасноярском крае выявлено 11 675 ВИЧ-инфицированных. В том числе в городе Красноярске - 5209 человек.

Только за текущий год (данные на 01.06.2010 года) диагноз "ВИЧ-инфекция" поставлен 658 жителям края, из них в г. Красноярске выявлено - 211 человек. Каждый третий случай пришелся на лиц возрастной категории 25-29 лет, каждый четвёртый — на лиц 30-34 лет, каждый пятый — на лиц возраста 20-24 лет.

МУЗ Родильный дом №5 г. Красноярска является специализированным родовспомогательным учреждением по ведению родов у женщин с ВИЧинфекцией.

За период 2007-2009гг проанализировано 172 истории родов ВИЧ-позитивных родильниц и истории новорожденных, рожденных данными женщинами. Изучена медицинская документация детей в «Краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».

Целью исследования явилось определить охват перинатальной профилактики передачи ВИЧ инфекции плоду.

Все родильницы были разделены на 2 группы. Первую группу составили 34 (19,8%) женщины, которые не получали профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 25,1±6,5 лет. Вторую группу составили 138 (80,2%) женщин, которые получали профилактику перинатальной передачи ВИЧинфекции во время беременности, средний возраст 26,5±6,5 лет.

Все женщины и дети из 1-ой и 2-ой группы получали профилактику передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов и период новорожденности препаратами «Вирамун» (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) и «Ретровир» (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) в соответствии с Приказом №606 МЗРФ «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

Несмотря на улучшение показателей проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧинфекции, доля беременных получивших трехэтапную АРВП остается низкой. Из общего числа женщин (n=172) профилактику во время беременности и родов получили 138 (80,3%) женщин, 34 (19,7%) роженицы получили профилактику только во время родов. Во время беременности одним препара-

том проведена профилактика у 51 (36,6%) женщины, двумя препаратами — у 28 (20,2%) и трехэтапную АРВП получили 59 (42,9%) беременных.

Препаратами выбора для профилактики перинатального заражения ВИЧ-инфекцией плода во время беременности стали нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) — Тимазид, Эпивир, Никавир, Комбивир, ингибитор протеаз (ИП) — Вирасепт, Калетра (комбинированный препарат: Ламивудин+Зидовулин).

Срок начала перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции плоду во время беременности во 2-ой исследуемой группе распределился следующим образом: в 14-25 недель беременности 50 (37,6%) женщин, в 26-28 недель беременности — 32 (23,1%), в 29-39 недель беременности — 54 (39,3%).

Статистически значимых различий в исходе по ВИЧ-статусу у детей получено не было. 1 (3%) ребенок из первой группы является ВИЧположительным, диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 4 (2,1%) детей из 2-ой группы.

В первой группе 15 (44,1%) и 73 (53,3%) детей из второй группы продолжают находиться под диспансерным наблюдением, так как их возраст не достиг 18 месяцев.

Таким образом в г. Красноярске и в Красноярском крае в целом из года в год показатель охвата перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции плодуповышается,соответственноснижаютсяслучаи перинатального заражения детей ВИЧ-инфекцией. Однако остается достаточно большой процент женщин, которые не получают данную терапию во время беременности. Для снижения этих показателей необходимо совершенствовать программы по мотивации женщин к рождению здоровых детей, активно привлекать социальных работников, психологов и врачей акушерско-гинекологической службы.

ОПЫТ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА

Попова Л.С., Цаллагова Л.В., Майсурадзе Л.В., Дзагоева Ф.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии, ГОУ ВПО СОГМА, Росздрава, Владикавказ, Россия

Значительную долю в структуре перинатальных осложнений, вплоть до нарушения внутриутробного развития и ранних неонатальных заболеваний составляет инфекционная патология репродуктивной системы матери. Как правило, генитальные заболевания инфекционного генеза сопровождаются дисбиотическими нарушениями.

Целью настоящего исследования было определение степени эффективности комплексной поэтапной медикаментозной терапии в группах риска внутриутробного инфицирования. Под наблюдением находилось 175 беременных во II и III триместрах с клиникой вульво-вагиноза. Средний возраст пациенток составил 26,9 года. В комплекс

обследования вошли классический микробиологический культуральный метод, метод полимеразной цепной реакции, цитологическое и иммунологическое исследования, УЗИ, КТГ плода, допплерометрия фетоплацентарного комплекса. В микроскопической картине вагинального мазка беременных в 100% случаев был выявлен морфотип гарднерелл, положительный аминный тест, изменение pH выше 4,5, что подтверждало диагноз. Результаты культурального исследования подтвердили полимикробную этиологию бактериального вагиноза. Выделено 12 видов строгих анаэробов с особенностью — отсутствием у 8-9% лактобацилл. У 78% обследуемых женщин параллельно установлены изменения состава микрофлоры кишечника, что учитывалось при проведении лечения. Изменения иммунного статуса у 85% обследованных беременных состояло в снижении абсолютного и относительного содержания Т- и В- клеток. Анализ показателей иммуноглобулинов свидетельствовал об увеличении уровня IgA и IgM. В 70,4% случаев из числа всех беременных диагностировалась угроза прерывания беременности, что свидетельствует о высоком риске внутриутробного инфицирования плода. В 10% случаев в названной группе отмечено многоводие как вероятный результат инфицирования фетоплацентарного комплекса. В 34% случаев имела место задержка внутриутробного развития плода, что подтверждено результатами УЗИ. Согласно ранее составленной схеме беременные с бактериальным вагинозом получали комплексную терапию в виде комбинации 2 % далацина и макмирура. Пациентки с вагинальным кандидозом получали вагинальные аппликации Тантум-Розой. По результатам исследования, у беременных с высоким инфекционным индексом отмечается угнетение функциональной активности иммунокомпетентных клеток и нарушение в системе интерфероногенеза. Последнее послужило основанием для включения в курс комплексной терапии иммуномоделирующего препарата «Кипферон». Во всех случаях лечение больных проводилось в течение 7-10 дней. Выздоровление отмечалось практически у 85% пациенток с купированием клинической симптоматики, отсутствием субъективных жалоб, подтвержденных лабораторно: отсутствие ключевых клеток, окрашенных по Грамму, рH содержимого влагалища менее 4,5, отрицательный аминотест. Более чем у 20% пациенток из числа пролеченных удалось проследить состояние здоровья новорожденных. Ранний неонатальный период у них протекал без клинико-морфологических признаков внутриутробного инфицирования. Новорожденные данной группы находились в условиях совместного пребывания матери и ребенка, выписанные на 4-5 сутки с положительной динамикой веса.

Таким образом, комплексная противовоспалительная терапия с учетом микрофлоры и последующей иммуномоделирующей коррекции позволяет реально предупредить перинатальные осложнения для плода и обеспечить здоровье новорожденного.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АДАПТАЦИОННОКОМПЕНСАТОРНЫХ РЕЗЕРВОВ ПЛОДА НАКАНУНЕ РОДОВ

Попова Н.Н., Маклюк А.М., Вострых Н.Н., Ганиковская Ю.В.

Россия, г.Ростов-на-Дону, ФГУ «Ростовский научно-ис- следовательский институт акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»

Одной из основных задач современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Согласно современным представлениям большинство патологических состояний, приводящих к страданию плода и новорожденного, возникают в период его внутриутробного развития. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности около половины всех случаев

ипримерно 40-60% хронического страдания плода являются результатом нарушения плацентарного кровотока.

Основной причиной перинатального поражения ЦНС плода и новорожденного является фетоплацентарная недостаточность возникающая, как правило, в результате нарушения маточно-плацен- тарной гемодинамики. Не вызывает сомнения, что показатели перинатальной смертности и младенческой заболеваемости находятся в прямой зависимости от рационального ведения родов.

Целью настоящего исследования явилось изучение резервных возможностей плода накануне родов и поиск скрининговых маркеров для их оценки.

Для выполнения поставленной цели было обследовано 65 беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути. Выделены 3 группы, сформированные при окончательном диагнозе неонатологов у новорожденных при рождении: практически здоров (n=34), церебральная ишемия — I степени (n=16), церебральная ишемия — IIстепени (n=15).

Ретроспективно проводилась оценка мозгового

ипуповинного кровотока плода накануне родов (38-40 недели беременности). При поступлении беременной в родильное отделение производился забор венозной крови для определения концентрации вазоактивных белков — эндотелин-1, оксид азота, асимметричный диметиларгенин (ADMA). Сразу после рождения производился забор крови из пуповины для определения вазоактивных пептидов и нейроспецифических белков (NSE, S100β). Состояние новорождённого оценивалось по шкале Апгар, проводилась оценка неврологического статуса, нейросонограмма. На 5-е сутки жизни производился забор венозной крови новорожденного для определения концентрации нейроспецифических белков (NSE, S100β).

После формирования групп производилась разработка информативных критериев оценки состояния ЦНС плода, основанных на изучении вазоактивных и нейроспецифических маркёров с показателями фетальной мозговой гемодинамикой для выбора времени и тактики родоразрешения.

Результаты обследования показали, что концентрация вазоактивных и нейроспецифических пеп-

тидов находится в прямой зависимости от состояния мозговой гемодинамики плода накануне родов.

Во II периоде родов происходит увеличение концентрации ADMA и эндотелина-1, отмечается спазм сосудов головного мозга плода, расценивающийся как признак снижения компенсаторноадаптационных резервов плода.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН-ЖИТЕЛЬНИЦ ЗОБНОЭНДЕМИЧНОГО РЕГИОНА

Портнова А.В., Горин В.С., Черненко С.В.

Россия, г. Новосибирск, ГОУ ВПО Медицинский университет Россия, г. Новокузнецк, ГОУ ДПО Институт усовершенствования врачей

Высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в нашей стране предполагает особую актуальность разработки мер профилактики среди различных групп населения. Известно, что во время беременности наблюдается прогрессирование карие-са, ухудшение состояния тканей пародонта, особенно при неудовлетворительной гигиене полости рта, вследствие чего беременные женщины относятся к группе повышенного риска по развитию заболеваний полости рта.

Физиологически протекающая беременность сопровождается изменением всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного и Д-витаминного, возникающего уже с I триместра беременности и нарастающего по мере прогрессирования беременности. В результате трансплацентарного перехода Са2+ и Р3+ к плоду происходит снижение в крови беременных женщин этих электролитов. Дефицит Са2+ в организме беременной отрицательно влияет на различные виды обмена, усвоение пищи, состояние костей и зубов, свертывающую систему крови и другие системы организма. В период беременности организм женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, особенно в витамине Д.

В работах отечественных авторов, изучавших вопросы профилактики кариеса и заболе-ваний полости рта у беременных, определено потребление Са2+ до 1500 мг в день, а витамина Д — до 600 МЕ в день. Другими авторами показано, что применение во время беременности поливитаминных препаратов, включающих микроэлементы, улучшает мине-ральный гомеостаз, но не восстанавливает его до нормы, особенно обмен Са2+.

Кемеровская область относится к зобно-эндемич- ным регионам, с выраженной антропо-генной нагрузкой, где частота гипотиреоза достигает 16-20%. Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции, минеральный гомеостаз, метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, росту выраженной белковокалорийной недостаточности, дефициту витаминов и микроэлементов.

Цель исследования — совершенствование комплекса профилактических мероприятий для беременных женщинжительниц зобно-эндемичного региона с использованием препарата «Кальций-Д3 Никомед», с оценкой интенсивности кариеса кариеса у женщин в различные сроки беременности и при применении данного препарата для профилактики кариеса

Для решения поставленной задачи проведено клинико-стоматологическое обследование 112 беременных женщин в возрасте от 18 до 30 лет на базе МУЗ городской стоматологической поликлиники №1 г.Новокузнецка. Всего проведено осмотров306, из них первичных-112. Проведено лечебных мероприятий224. При исследовании взято 112 проб биоптатов эмали и 112 проб слюны, в последующем они подвергнуты анализу по изучению макро- и микроэлементов в пробах эмали и содержанию химических элементов и ферментов в слюне.

У всех 112 беременных женщин течение беременности было физиологическим, у 64 женщин беременность была первой и у 48 — повторной. Основная группа72 беременных, группа сравнения- 40 беременных женщин.

Беременные женщины основной группы посещали занятия по обучению индивидуальной гигиене полости рта с подбором средств гигиены,1 раз в 3 месяца им проводилась профес-сиональная гигиена полости рта с покрытием фторидсодержащим лаком зубов, проводили профилактический прием препарата «Кальций-Д3 Никомед». Приём препарата осуществляли по 2 таблетки — в течение 1 месяца во II-м триместре беременности и по 2 таблетки в день, 2 месяца в III-м триместре. При этом исходили из того, что 1 таблетка препарата содержат 1250 мг кальция карбоната, что эквивалентно 500 мг кальция. Беременным женщи-нам группы сравнения целенаправленные профилактические мероприятия не проводились. Стоматологическое обследование проводили: первый осмотр в I-м триместре и оконча-тельный в 32-36 недель. Клиникостоматологическое обследование включало в себя: определение состояния гигиены полости рта с помощью индекса РНР; определение интенсивности кариеса зубов и поверхностей по индексам КПУз и КПУп.; выявление очагов деминерализации визуальным методом (окрашивание 2% водным раствором метиленового синего); оценку состояния тканей пародонта (индекс гингивита). Лабораторное исследование смешанной слюны проводили в те же сроки и после применения курса профилактических мероприятий в 32-36 недель. При биохимическом анализе слюны изучали содержание общего белка, неорганических фосфатов, кальция и активности щелочной фосфатазы.

При проведенном исследовании выявлено, что интенсивность кариеса у беременных в I-м триместре составила 11,6±0,6, кариеса поверхностей -24,4±0,9, а в конце III-го триместра беременности индекс КПУз и КПУп достоверно увеличивался (Р<0,05) до 14,5±0,9 и 26,8±1,1 соответственно. По мере увеличения срока беременности выявлен

рост очагов деминерализации на 22% и увеличение количества очагов деминерализации со средней и высокой степенями окрашивания на 58% и 80%. Исходное состояние полости рта у беременных женщин было неудовлетворительным (индекс РНР равен 2,3±0,1), состояние тканей пародонта соответствовало состоянию гингивита средней степени тяжести. По мере прогрессирования беременности концентрация Са2+ в ротовой полости снижается на 29%, а Р3+ на 19%. Выявлено также снижение реминерализующего потенциала слюны, что подтверждается в увеличении на 42% выхода в биоптат Са2+ из поверхности эмали.

При проведении комплекса профилактики, включающего прием «Кальций-Д3 Никомед», выявлено уменьшение очагов деминерализации эмали на 26% и перераспределению количества пятен с различной степенью окрашиванияна 48% увеличилось число очагов с низкой степенью окрашивания и уменьшение количества очагов со средней и высокой степенью окрашивания. Кроме того, при применении «Кальций-Д3 Никомед» имело место насыщение слюны основными минеральными компонентами, что выразилось в снижении выхода Са2+ из поверхности эмали в биоптат. При применении комплекса профилактических мероприятий имело место улучшение состояния гигиены полости рта на 60% (по индексу РНР) и снижение воспалительных реакций в тканях пародонта.

Применение препарата «Кальций-Д3 Никомед» во время беременности позволяет профилактировать развитие стоматологических заболеваний полости рта и предупреждает развитие осложнений имеющихся заболеваний.

ПРО- И АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ЕЕ ДИСФУНКЦИИ

Прокопенко В.М., Павлова Н.Г., Арутюнян А.В.

Институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН

Плацента представляет собой орган, который играет динамичную роль в процессах взаимодействия двух организмов — матери и плода. Высокий темп развития плаценты, растущие потребности плода сопровождаются особыми требованиями к метаболическим процессам, лежащим в основе функциональной деятельности плаценты. Исследование особенностей метаболизма в физиологически развивающейся плаценте дает представление о путях координации метаболических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод. Один из фундаментальных механизмов биохимической адаптации, сопровождающий метаболическую регуляцию плаценты, связан с системами генерации активных форм кислорода и функциональным состоянием многокомпонентной антиоксидантной защиты. Физиологическая беременность характеризуется развитием окислительного стресса, являющегося одним из центральных механизмов общей системы адаптации к новым условиям организма женщины,

при котором наблюдается сбалансированное состояние прооксидантной и антиоксидантной систем на более высоком уровне. Неспособность системы антиоксидантной защиты (АОЗ) противостоять усилению процессов свободнорадикального окисления приводит к значительному ослаблению метаболической и детоксицирующей функций плаценты. В последнее время увеличивается количество работ, посвященных роли систем генерации активных форм кислорода и антиоксидантной системы в формировании метаболических и детоксицирующих функций плаценты. Однако, многие вопросы, связанные с развитием дисфункции плаценты в условиях окислительного стресса еще весьма далеки от разрешения. В литературе отсутствуют сведения о соотношении систем образования активных форм кислорода (АФК) и их элиминации в разных функциональных зонах плаценты (центральные и периферические участки) при акушерских осложнениях беременных. Самопроизвольное преждевременное прерывание беременности может служить моделью для изучения универсальных механизмов, вызывающих каскад нарушений в метаболизме плаценты и представляющих собой срыв адаптационно-гоме- остатических реакций поддержания адекватного обмена между организмами матери и плода.

Целью исследования является оценка состояния про- и антиоксидантной систем в плаценте при физиологической беременности и преждевременных родах для анализа роли процессов генерации активных кислородных метаболитов и системы антиоксидантной защиты в развитии дисфункции плаценты.

Материалом для исследования служили ткани плацент женщин, беременность которых самопроизвольно прервалась в сроки 28-36 недель. Параллельно исследовали плаценты женщин с физиологически протекающей беременностью, завершившейся родами в срок. Образцы ткани готовили из центральной и периферической зон плаценты. Ткань отмывали, разрушали, центрифугировали. В основе получения митохондриальной фракции плаценты лежал метод дифференциального центрифугирования. Для изучения процессов свободнорадикального окисления (СРО) и общей антиоксидантной активности был использован метод регистрации хемилюминесценции. Активность глутатионпероксидазы (ГП) определяли по степени окисления восстановленного глутатиона в присутствии гидроперекиси третичного бутила. Активность глутатионредуктазы (ГР) определяли по убыли НАДФН в реакции с окисленным глутатионом. Определение глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т) основано на скорости образования GS-2,4- динитробензола в реакции востановленного глутатиона с 1-хлор-2,4-динитробензолом.

Показано, что при преждевременных родах в митохондриях периферического участка плаценты на фоне повышения уровня интенсивности процессов СРО наблюдается недостаточное увеличение общей буферной емкости АОЗ и значительное ослабление глутатионзависимого звена антиоксидантной за-

щиты, что указывает на развитие окислительного стресса. В митохондриях центрального участка при преждевременных родах не наблюдалось повышения уровня интенсивности процессов СРО, поскольку увеличение общей буферной емкости АОЗ, вероятно, компенсирует недостаточную активность глутатионзависимого звена антиоксидантной защиты. В обогащенной микросомами фракции плаценты при преждевременных родах отмечалось усиление процессов СРО преимущественно в периферической части плацент. Интенсификация СРО в плацентах была наиболее ярко выражена в процессах, связанных, прежде всего, с липидной пероксидацией. Образование АФК в тканях плаценты осуществлялось как СОД-зависимым (присутствие радикалов О2· и НО·), так и СОД-независимым путем (присутствие СlO· радикалов), причем доля участия второго механизма при преждевременных родах была существенно ниже по сравнению с физиологической беременностью. Активность ГП на разных сроках невынашивания была выше в 1,5 — 2 раза, активность Г-S-Т ниже в 2,3 раза таковых в плацентах женщин при физиологической беременности. Активность ГР плаценты при невынашивании беременности не отличалась от активности при физиологичской беременности. Выявлена прогностическая значимость определения активности ГП и Г-S-Т в плацентах женщин и рассчитан прогностический индекс преждевременного прерывания беременности, пороговое значение которого не превышает 1,06.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ ПРОЦЕССА ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ В ДИНАМИКЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Протопопова Н.В., Хохлов В.П., Семерников Н.Н., Кондратова М.А.

Кафедра акушерства и гинекологии, Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, Иркутск, Россия

Общеизвестно, что для формирования адаптационных процессов и поддержания необходимого метаболического уровня необходим функциональный энергетический резерв. Беременность является мощным стрессовым фактором для организма женщины. В условиях невозможности организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода, возникает синдром полиорганной функциональной недостаточности, который приводит к патологии фетоплацентарного комплекса.

Цель исследования: Раскрыть закономерности и механизмы адаптационных процессов при неосложненной беременности.

Материал и методы исследования: Для достижения цели исследования обследовано 592 женщины с неосложненным течением беременности. Обследование беременных проводилось в динами-

ке беременности (в сроке 9-14 недель, 23-24 недели и 33-34 недели). В исследовании использовался ап- паратно-программный комплекс «Omega - System». Исследования показали, что в условиях неосложненной беременности уровень наиболее эффективного аэробного производства энергии остается стабильной составляющей в общей структуре энергетических метаболических процессов (I триместр: ИнАЭ — 74,7 ± 0,7 у.е., ИнАМ — 66,6 ± 0,6 у.е.; II триместр: ИнАЭ — 75,3 ± 0,8 у.е., ИнАМ — 67,4 ± 0,7 у.е.; III триместр: ИнАЭ — 76,3 ± 0,8 у.е., ИнАМ

—67,5 ± 0,7 у.е).

Это является необходимо-полезным приспособи-

тельным решением проблемы сохранения устойчивости внутренней среды на фоне развивающейся беременности, и, как подтверждение адекватности достигнутых результатов, не наблюдается повышение активности менее эффективного аварийного (анаэробного) пути энергообеспечения (ИнАнЕ в I триместре — 132,7 ± 1,72 у.е., III триместре — 127,7

± 2,8 у.е.; ИнАлЕ: в I триместре — 13,3 ± 0,4 у.е., III триместре — 12,4 ± 0,54 у.е.).

Нейрогуморальные механизмы регуляции обеспечивают необходимый уровень энергообеспеченности метаболических процессов, что подтверждается стабильностью индекса адаптации системы на протяжении всего срока беременности. Таким образом, при неосложненной беременности формируется достаточный функциональный резерв энергетических ресурсов, позволяющих поддерживать необходимый метаболический уровень для сохранения гомеостаза.

Другая категория показателей (качественная) свидетельствует о том, что с увеличением срока беременности все-таки усиливается напряжение в системе энергообеспечения, которое не приводит к срыву адаптационных процессов.

Таким образом, на ранних сроках неосложненной беременности доминирует активность симтапических механизмов регуляции. Поздние сроки характеризуются относительным снижением активности симпатических и увеличением влияния гуморальных механизмов регуляции. Новый тип регуляции отражает напряженность адаптационных процессов и проявляется в изменениях показателя индекса напряжения, который увеличивается к окончанию срока беременности в 2,8 раза.

При неосложненном течении беременности формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности (индексы аэробной емкости, мощности и эффективности) и тканевого дыхания.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПЕРИНАТОЛОГИИ

Протопопова Н.В., Павлова Т.И., Павлов А.Б., Шапошникова М.А.

Кафедра акушерства и гинекологии, Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, Иркутск, Россия

Вструктуре перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости особое место занимают преждевременные роды. Около 75% случаев перинатальной смертности приходится на долю недоношенных новорожденных, родившихся до 30 недель беременности. Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда и не безопасны для матери и плода.

Всвязи с этим выбор оптимальной тактики, основанной на доказательной медицине, представляет большой практический интерес.

Цель исследования: Оценить эффективность клинического протокола ведения преждевременных родов, основанного на доказательной медицине.

Клинический протокол тактики ведения преждевременных родов включал:

• регионализацию перинатальной помощи;

• применение кортикостероидов;

• препараты сурфактанта;

• применение антибиотиков;

• респираторную поддержку новорожденных;

• улучшенный неонатальный уход.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определялась гестационным сроком, состоянием родовых путей, уровнем ЛПУ. На первом уровне в ЛПУ — преждевременные роды возможны, при поступлении беременной в активную фазу родов. Для оказания медицинской помощи новорожденному проводился вызов неонатологической реанимационной бригады.

Профилактика РДС при сроке беременности 24

—34 недели (1а), проводилась 4 дозами дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов.

Токолиз проводился с целью:

• проведения курса профилактики РДС;

• остановки родовой деятельности и перевода беременной на 2-ой или 3-ий уровень.

Для проведения токолиза использовали нифедипин, бета-миметики. Продолжительность токолиза составляла 24-48 часов (1а).

При клинико-лабораторных критериях хорионамнионита токолитическая терапия не проводилась.

При угрожающих преждевременных родах и преждевременном разрыве плодных оболочек протокол включал проведение антибактериальной терапии (1а). Согласно доказательным данным, преждевременные роды сами по себе не являлись абсолютным показанием к кесареву сечению. Проводились роды через естественные родовые пути при отсутствии других показаний к оперативному родоразрешению (с).

Успешное лечение и выхаживание недоношенных новорожденных стало возможным только при открытии отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, оснащенных специальным оборудованием, круглосуточной лабораторной службе, подготовленных медицинских кадрах.

Внедрение клинического протокола в работу ле- чебно-профилактических учреждений в Иркутской области позволило сконцентрировать преждевременные роды только в ЛПУ, имеющих отделения реанимации новорожденных, 85% всех преждевременных родов проходит в 3 городских и областном перинатальных центрах. В 15% преждевременных родов к оказанию медицинской помощи привлекаются выездные неонатологические бригады.

Выживаемость недоношенных новорожденных с массой тела менее 1000 г, увеличилась до 75%, до 1500 г — до 86%. Показатель ранней неонатальной смертности снизился до 1,5‰.

В областном перинатальном центре в течение 3-х лет отсутствует летальность новорожденных от РДС.

Выводы: Стандартизация медицинской помощи, подготовка медицинских кадров и непрерывное их обучение позволяют снизить смертность недоношенных новорожденных, обеспечить преемственность между учреждениями различного уровня.

БЕРЕМЕННОСТЬ И НАРУШЕНИЯ СНА

Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л., Мадаева И.М., Колесникова Л.И.

Россия, г. Иркутск, Учреждение РАМН НЦ ПЗСРЧ СО РАМН

С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, судороги в икроножных мышцах, увеличение ночных пробуждений [Santiago J.R. et al., 2001; Lee K.A., Zaffke M.E., 2000; Mindell J.A., Jacobson B.J., 2000].

До настоящего времени исследования сна у беременных являются единичными, а результаты крайне противоречивы. Недостаточно изучены нарушения сна у беременных женщин с экстрагенитальной патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и ожирением.

Поэтому определение нарушений сна у беременных представляет одну из актуальных проблем акушерства и нового перспективного направления в медицине — сомнологии.

Нами проведено анкетирование с помощью расширенного опросника Стэнфордского центра изучения сна 400 беременных, наблюдавшихся в Областном перинатального центра г. Иркутска в период с 2006 по 2008 г., с последующим проведением ПСГ мониторинга у 31 беременной в 3 триместре.

Распространенность нарушений сна среди беременных была достаточно велика и составила 78 % (312), соответственно 22 % (88) опрошенных отметили отсутствие проблем со сном.

Частота встречаемости клинических проявлений обструктивных нарушений дыхания во время сна составила 39,5 % (158), частота встречаемости