4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

предварительной пренатальной диагностики методов генной и клеточной терапии. Пока такие исследования широко ведутся за рубежом, особенно в отношении врожденных иммунодефицитов, но, насколько нам известно, они не проводятся в России. Существенное отставание отечественной науки в области передовых молекулярных технологий, в частности, в высокоразрешающих методах ДНК-секвенирования, общегеномного скрининга, чиповой технологии и биоинформатике создает серьезные трудности для их быстрого внедрения в медицину, в том числе в акушерство и гинекологию

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЗАМИ И ТРОМБОЭМБОЛИЯМИ В АНАМНЕЗЕ — АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

Акиньшина С. В.

Россия, г. Москва, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Венозные тромбоэмболии (ВТЭ) являются одной из ведущих причин материнской смертности

вмире. Часто ВТЭ развиваются внезапно при отсутствии дополнительных факторов риска, поэтому традиционно относятся к непредотвратимым причинам материнской смертности. Большой прогресс

впонимании этиологии возникновения ВТЭ был достигнут после открытия и изучения генетических и приобретенных форм тромбофилии и их роли в патогенезе тромбоэмболических осложнений.

Целью работы было определение роли генетических форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома (АФС) в патогенезе ВТЭ при беременности и оценка эффективности профилактики рецидивов ВТЭ во время беременности и акушерских осложнений у пациенток с тромбофилией с применением низкомолекулярного гепарина (НМГ).

На базе специализированного родильного дома № 67 было обследовано 57 пациенток с ВТЭ. У 17 из них тромбозы развились во время настоящей беременности или в послеродовом периоде. Остальные пациентки с ВТЭ в анамнезе были разделены на 2 группы: группа I: n=22, и группа II, n=19. Контрольную группу составили здоровые беременные (n=55). Все участницы исследования были обследованы на генетические тромбофилии и антифосфолипидные антитела (АФА): волчаночный антикоагулянт (ВА) (тест с ядом гадюки Рассела), анти-бета2-гликопротеин I, антипротромбин, антианнексин V. В I группе уже при подготовке к зачатью и в I триместре беременности применялась комплексная профилактическая терапия: НМГ под контролем уровней D-димера, фолиевая кислота (до 4 мг/сут. при гипергомоцитеинемии), витамины группы В, антиоксиданты (омега-3), а также низкие дозы аспирина и натуральный прогестерон (до

32 нед.) при АФС. Во II группе профилактическую терапию начинали в момент обращения во II-III триместре.

Среди обследованных (n=57) тромбоз глубоких вен перенесли 32 пациентки, тромбоэмболию легочной артерии — 35 пациенток, тромбоз яичниковой вены и селезеночной вены — 1 пациентка. У 9 пациенток имели место рецидивирующие тромбозы. У 36 женщин ВТЭ были связаны с беременностью, включая 19 случаев ВТЭ в послеродовом периоде. Отягощенный наследственный анамнез по ВТЭ выявлен у 60% (p<0,05 по сравнению с контрольной группой); дополнительные факторы риска ВТЭ (СКВ, возраст > 35 лет, избыточный вес, прием гормональных контрацептивов) наблюдались у 38% (p=0,045 по сравнению с контрольной группой). Тяжелые акушерские осложнения в анамнезе среди повторнородящих были выявлены в 60% случаев (тяжелые формы гестозы, синдром потери плода, отслойка плаценты, тяжелее формы фето-плацентарной недостаточности (ФПН), антенатальная гибель плода) (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Результаты полного обследования системы гемостаза доступны для 49 обследованных пациенток. При этом в 100% случаев была выявлена мультигенная форма тромбофилии (по 4-6 мутаций, включая гомозиготные формы): MTHFR C677T (40,8%), FV Leiden (26%), мутация протромбина G20210A (18,5%), комбинированные дефекты фибринолиза (85%). АФА были выявлены в 63% случаев: ВА (22%), аКЛ (33%), анти-бе- та2-гликопротеин I (37%), анти-аннексин V (33%), антипротромбин (14,8%). В контрольной группе АФА не выявлены, мультигенная тромбофилия обнаружена у 20% (р<0,01). В 1 группе пациенток, у которых патогенетическая терапия была начата на этапе планирования беременности, беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка в 100%. Случаев повторных тромбозов зафиксировано не было. Были отмечены только легкие акушерские осложнения (нефропатия легкой степени, начальные формы ФПН) (27%). В группе II в одном случае произошел рецидив ВТЭ на сроке 20 недель у пациентки, не получавшей терапию НМГ. В группе II были отмечены случаи развития тяжелых и среднетяжелых акушерских осложнений (гестозы, СЗРП I-III, выраженные нарушения плодового кровотока) (43,7%), в связи с чем нередко возникала необходимость в досрочном родоразрешении и наблюдалось рождение недоношенных, гипотрофичных детей с низкой оценкой по шкале Апгар (р<0,05 для всех сравнений между группой I и II), На фоне терапии НМГ тяжелых геморрагических осложнений отмечено не было.

Генетические тромбофилии и АФС выявляются у большинства пациенток с ВТЭ, связанными с беременностью и родами. Профилактическое применение НМГ при подготовке и в течение всей беременности позволяет в 100% случаев предотвратить повторные тромботические и тяжелые акушерские осложнения. Препаратом выбора у пациенток с тромбофилиями и ВТЭ в анамнезе является НМГ.

Эффективность НМГ связана с влиянием на систему свертывания крови, противовоспалительными и эндотелиопротективными свойствами, со способностью подавлять активность системы комплемента, что обеспечивает нормальное течение процессов имплантации и плацентации, т.е. периода, который определяет дальнейшее течение беременности

ириск поздних акушерских осложнений. У всех пациенток с тромбозами и с акушерскими осложнениями во время беременности или в анамнезе (как личном, так и семейном) необходимо проводить скрининг на наследственные формы тромбофилии

иАФС. Открытие генетических форм тромбофилии

иАФС, изучение их роли в патогенезе тромбозов, разработка эффективной терапии и профилактики у таких пациенток позволяет говорить тромбоэмболических осложнениях как о предотвратимой причине материнской смертности.

СКРИНИНГОВЫЕ КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ТЕСТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Аккузина О.П., Харитонова О.М., Харитонов Б.С.

Россия, г.Саратов, ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции»

Невынашивание беременности—одна из основных проблем современной репродуктологии. Частота невынашивания на сегодняшний день составляет 15-27%. До 85% выкидышей приходится на долю 1 триместра беременности. Тромбофилия как причина невынашивания в структуре всех причин этой патологии составляет 5-15%. Физиологически протекающая беременность характеризуется отсутствием изменений состояния гемостаза в 1 триместре и постепенным увеличением коагуляционного потенциала во 2 и 3 триместрах. Возникающая гиперкоагуляция в 1 триместре является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию невынашивания.

Целью исследования явилось изучение частоты нарушений коагулограммы у беременных в 1 триместре беременности и их коррекция для предупреждения невынашивания.

У 578 женщин проведены следующие скрининговые исследования: протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и содержание фибриногена в плазме крови.

Установлено, что у 452 женщин (78,2%) имелись гиперкоагуляционные изменения гемостаза по данным скрининговых тестов. При изучении причин этих изменений выявлено, что у 285 (63,1%) имелись хронические воспалительные заболевания, у 23 (16,9%) — сахарный диабет, у 38 (8,4%) — ожирение. Различные гормональные нарушения найдены у 53 (11,7%). У 50 женщин причиной гиперкоагуляции была гипергомоцистеинемия (11,1%) и у 2-х (0,4%) — антифосфолипидный синдром.

Всем женщинам, независимо от установленных причин, была назначена антикоагулянтная терапия. Под контролем скрининговых тестов применяли антиагреганты (тромбо АСС, курантил), низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), эндотелиомодуляторы (сулодексид, нитросорбид). При нормализации скрининговых тестов лечение отменяли.

При оценке эффективности применяемого лечения установлено снижение числа женщин с невынашиванием беременности с 18,9% до 14,3% (р.< 0,05).

Таким образом, нормализация системы гемостаза в 1 триместре беременности снижает частоту невынашивания.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН С БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИЕЙ

Алиева Э.А.

Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала

По данным многочисленных авторов инфекционные заболевания мочевыделительной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа. Выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей в современной литературе получило название «бессимптомной бактериурии». У беременных женщин бессимптомная бактериурия встречается в 2,5-11,5% случаев. На сегодняшний день инфекционные заболевания урогенитального тракта у беременных женщин представляют серьезную медико-социаль- ную проблему. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, частота их имеет стойкую тенденцию к увеличению и занимает одно из первых мест в структуре факторов, являющихся причиной широкого спектра перинатальных осложнений. Республика Дагестан, где проводилось наше исследование, является регионом с традиционно многодетными семьями. Поэтому целью нашего исследования явилось совершенствование пренатальной подготовки

иродоразрешения многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией.

Обследование и проспективное ведение 110 многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией позволило разработать программу превентивного лечения прогнозируемых осложнений гестации

иперинатальных осложнений, основанную на доклинической диагностике развития осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода. Была создана группа многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, состоявшая из 69 человек, получивших превентивное лечение

частности, лактофильтрума, и иммуномодулятора «Кипферон» на восстановление флоры влагалища, в связи с чем препараты этого ряда целесообразно включать в комплекс лечения кольпитов в период гестации

ОСОБЕНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Алиханова З.М., Бегова С.В., Гасанова З.Г.

Россия, г. Махачкала, ГОУ Дагестанская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов.

Несмотря на возможности и успехи современной медицины гестоз до сих пор остаётся одной из главных причин материнской и перинатальной смертности. Высокая частота гестоза объясняется наличием различной фоновой патологии до наступления настоящей беременности. Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения гестоза, развившегося у беременных с хронической герпетической инфекцией и влияния комплексной терапии с использованием препарата Фраксипарин на течение гестоза у них. Всего было обследовано 110 женщин в III триместре — основная группа. Основная группа также была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа — 58 женщин с хронической герпетической инфекцией и гестозом легкой и средней степени тяжести, получивших полную пренатальную подготовку соответственно современным принципам лечения гестоза; 2-я подгруппа — 50 женщин с хронической герпетической инфекцией и гестозом легкой и средней степени тяжести, получивших частичную дородовую подготовку в связи с поздней госпитализацией. Всем пациенткам предстояли 2-е роды. Методика комплексной терапии беременных с хронической герпетической инфекцией и гестозом легкой и средней степени тяжести основной группы включала комплексную общепринятую терапию соответственно нозологии, а также фраксипарин — по 0,3-0,6мл в сутки подкожно под контролем свертывающей системы крови.

Результаты показали, что ранее начало гестоза (до 32 недель беременности) отмечено у 32,0 % обследованных с хронической герпетической инфекцией. Характерная для гестоза триада основных симптомов диагностирована у 59,0% обследованных пациенток. Результаты нашего исследования показывают, что прогрессирование течения гестоза у беременных с хронической герпетической инфекцией сопровождается снижением уровня белков крови с относительным компенсаторным повышением концентрацией a и, в меньшей степени, ¡-гло- булинов. Нами было отмечено достоверное снижение числа тромбоцитов в венозной крови, повышение уровня гематокрита, укорочение времени свертывания и рекальцификации, возрастание ПТИ и уровня фибриногена. Дефицит ОЦК у пациенток

2-ой подгруппы составил 27,3%, ОЦП — 21,8% и ОЦЭ — 8,3% против 14,7%, 12,5% и 4,3% — в 1-ой подгруппе соответственно. Следовательно, объём

икачественный состав проводимой инфузионной терапии у женщин 1-ой подгруппы положительно сказывался на показателях ОЦК, ОЦП, ОЦЭ. На фоне предложенной нами системы лечения с использованием препарата фраксипарина у 82,5% беременных 1-ой подгруппы отмечалась клиническая ремиссия гестоза. После проведённого лечения критические формы гестоза, диагностированные у 15,0% беременных 2-ой подгруппы, отмечались лишь у 5,1% женщин из 1-й подгруппы. Под действием комплексного лечения отмечено удлинение времени свёртывания на 24,8%, времени рекаль- цификации—на 9,2%, выявлено снижение ПТИ и концентрации фибриногена на 5,3% и 14,7% соответственно, фибринолитическая и антикоагуляционная активность крови повысилась на 36,7%.

Итак, на основании вышеизложенного можно сделать вывод об обратимости гемодинамических и гемостазиологических нарушений при правильном

исвоевременно начатом лечении гестоза лёгкой и средней степени тяжести с использованием препарата фраксипарин у женщин с хронической герпетической инфекцией.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ОТСЛОЙКОЙ ХОРИОНА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ С НАЛИЧИЕМ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ГЕМАТОМЫ

Андреева Е.С., Степанькова Е.А.

Россия, г. Смоленск, Смоленская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики

Современная демографическая ситуация в России имеет четко выраженную направленность

— низкий уровень рождаемости, сопровождающийся высокими показателями перинатальной и младенческой смертности. При этом вдвое возросло количество осложнений беременности, увеличилось общая заболеваемость новорожденных. Самопроизвольный аборт относят к наиболее актуальным видам акушерской патологии. Частота спонтанных выкидышей составляет 15-20% от всех желанных беременностей, большая часть из них (около 80%) приходится на первый триместр. Нередко угрожающий выкидыш сопровождается отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, что затрудняет дальнейшее пролонгирование беременности. Кроме того, в настоящее время возрастает необходимость сохранения желанной беременности, учитывая более поздний возраст наступления как первой, так и повторной беременности.

Целью данного исследования явилось изучение особенностей течения беременности у пациенток с отслойкой хориона в первом триместре с образованием внутриматочной гематомы.

чения гестоза были патологическая прибавка массы тела, отеки, повышенное давление в анамнезе от 140/90 мм рт. ст. и выше, отягощенный акушер- ско-гинекологический анамнез, наличие гестоза при предыдущих беременностях, экстрагенитальные заболевания.

Для изучения иммунологических параметров был использован цитофлуориметрический анализ определения субпопуляций лимфоцитов периферической крови, культуральный метод с последующим окрашиванием для оценки интенсивности поглощения липидов и иммуноферментный анализ для определения концентрации sICAM, sFas и sFasL в сыворотке крови.

Из особенностей течения беременности было выявлено преобладание хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности у беременных с гестозом — 18,2±4,1 % (р<0,01) и гипотрофии плода — 17,1±4,0 % в отличие от пациенток с физиологическим течением беременности. Из осложнений родов достоверно чаще в группе с гестозом определялась начавшаяся гипоксия плода (p<0,05)- у каждой пятой женщины, а у каждой третьей встречалось несвоевременное излитие околоплодных вод. Досрочное прерывание беременности в группе беременных с тяжелым гестозом было достоверно чаще — в 13,6±5,2 % (p<0,05), чем у беременных группы сравнения и происходило путем кесарского сечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии или прогрессирующими нарушениями кровотока в плодово-маточно-плацен- тарной системе.

Обнаружено, что у беременных с гестозом по сравнению с женщинами с физиологической беременностью повышается количество активированных T-лимфоцитов CD3+\HLA-DR+ — 8,00±1,65 %, натуральных киллеров CD16+\CD56+ -17,59±2,91 % и NKT-лимфоцитов CD3+\CD16+\CD56+ — 6,29±0,87 %, что указывает на увеличение содержания цитотоксических клеток при гестозе (p<0,05).

Интенсивность поглощения липидов эндотелиальными клетками из сыворотки крови беременных с гестозом (тест на «пенистые клетки») была достоверно выше — 6,35±0,55 %, чем у здоровых беременных — 2,43±0,28 % (p<0,01) и здоровых небеременных женщин — 2,7±0,49 % (p<0,01).

Концентрация sICAM в сыворотке беременных с гестозом была выше — 40,37±4,2 нг\мл, чем в сыворотке беременных без гестоза 22,8±4,5 нг\мл, что характерно для развития системной эндотелиальной дисфункции при гестозе. Повышение уровня межклеточной молекулы адгезии-1 у беременных с гестозом находилось в корреляции с тяжестью клинических проявлений заболевания (p<0,05).

Растворимые формы рецепторов готовности к апоптозу sFas и sFasL в сыворотке крови у беременных обнаружены не были, однако, выявлялась их продукция тканью плаценты. Секреция тканью плаценты sFas и sFasL при гестозе была выше — 331,3±19,4 пг/мл и 26,0±4,68 пг/мл, чем при физиологической беременности — 277,8±15,6 пг/мл и 16,78±3,5 пг/мл соответственно. Однако экспрессия

мембранных форм этих молекул была снижена, что позволило сделать вывод о том, что в плаценте при гестозе запускаются компенсаторные механизмы защиты против избыточных апоптогенных стимулов

ицитотоксических эффектов лимфоцитов матери. Терапия омега-3-полиненасыщенными жир-

ными кислотами в комплексном лечении гестоза (n=30) под контролем метода поглощения липидов эндотелиальными клетками способствовала уменьшению поглощения липидов этими клетками, и способствовало отсутствию развития тяжелых форм гестоза у этой категории женщин.

Разработанные методы ранней диагностики — определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, тест на пенистые клетки и определение уровня sICAM в сыворотке крови имеют патогенетическую основу и могут быть применены для прогнозирования, мониторирования и оценки профилактической терапии при гестозе.

РОЛЬ КОРТИКОТРОПИН-РЕЛИЗИНГ ГОРМОНА В ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Арутюнян Т.Г., Орлов В.И., Линде В.А., Эльжорукаева Ж.А.

Россия, г. Ростов-на-Дону, Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии»

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клини- ческих исследований позволили выделить большое количество теорий и предположений о причинах наступления родов. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что эндокринный баланс организма во многом определяет особенности течения беременности и исход родов. При изучении основных механизмов инициации срочных родов, вне поля зрения исследователей остался вопрос о роли кортикотропин—релизинг гормона в иннициации срочных родов. Кортикотропин - релизинг гормон представляет собой пептид, состоящий из 41 аминокислоты, и играет ключевую роль в формировании системного ответа организма на действие стресса.

Всвязи с этим, целью нашего исследования яви- лось—изучение роли кортикотропин-релизинг гормона в развитии родовой деятельности.

Висследование были включены 44 роженицы при сроке гестации 37-41 неделя. Пациентки были разделены на три клинические группы. В I группу, были включены 18 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Во II группу, включены 10 пациенток, которым было произведено кесарево сечение по экстренным показаниям ввиду дискоординации родовой деятельности. III группу, включены 16 рожениц, которым были выполнены плановые операции кесарева сечения по показаниям, связанным со здоровьем матери и плода (рубец на матке, полное предлежание плаценты, крупный плод, экстрагенитальная патология).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все пациентки были сопоставимы по соматическому, акушерско-гинекологическому анамнезу и по возрасту. Информированное согласие на исследование было получено у всех беременных. Кортикотропин-релизинг гормон в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа. Забор венозной крови осуществлялся с началом регулярной родовой деятельности, или непосредственно перед операцией кесарево сечение.

Полученные результаты: В I группе рожениц уровень кортикотропин-релизинг гормона в сыворотке крови составил 236,2 ± 30,8 нг/мл. Во II группе концентрация кортикотропин-релизинг гормона была равна 230,9 ± 29,3 нг/мл. В III группе содержание кортикотропин-релизинг гормона в сыворотке крови составило 221,6 ± 28,9 нг/мл. Тенденция к увеличению уровня кортикотропин-релизинг гормона отмечалось в I группе, по сравнению с пациентками III группы. Аналогичная направленность изменений обнаружена и во второй группе женщин.

Такой характер изменений концентрации кор- тикотропин-релизинг гормона у обследованных женщин, позволяет предположить, что повышение продукции данного гормона может являться определенным звеном в механизме подготовки организма матери и плода к родам. Однако этот вопрос остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

РОЛЬ ГОРМОНОВ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД В РЕГУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Арутюнян Т.Г., Орлов В.И., Линде В.А., Эльжорукаева Ж.А.

Россия, г. Ростов-на-Дону, Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии»

Рождение здорового, жизнеспособного ребенка зависит от правильного функционирования механизмов, которые инициируют родовую деятельность при доношенной беременности, а затем обеспечивают самопроизвольное родоразрешение. Поиск маркеров ранней диагностики осложнений родового процесса остается приоритетным направлением современного акушерства, как в теоретических, так и в практических целях. Широкое внедрение метода иммуноферментного анализа в клинической практике позволяет изучить биохимический, газовый и гормональный состав околоплодных вод.

Несмотря на наличие обширной литературы, посвященной этой теме, до сих пор нет единой трактовки о роли гормонов околоплодных вод и их значения для течения беременности и родов. В современной литературе изучена роль,,прогестеронового блока” в наступлении родов. Имеются сообщения в мировой науке, об отсутствии какойлибо зависимости между уровнем эстриола в околоплодных водах перед родами и методом родоразрешения.

Биологическая роль плацентарного лактогена в родах раскрыта далеко не полностью. В связи с этим привлекает внимание определение роли кортико- тропин-релизинг гормона, как протектора спонтанных родов.

Цель исследования—изучить седержание корти- котропин-релизинг гормона в околоплодных водах

иего связь с методом родоразрешения. Материалы и методы: общий объем выборки со-

ставил 44 роженицы в сроке 37-41 неделя. I клиническую группу, составили 18 женщин, родоразрешенные через естественные родовые пути. II груп- пу-10 рожениц, родоразрешенные оперативным путем по экстренным показаниям (показания со стороны матери или плода). III группа-16 беременных, родоразрешенные путем операции кесарево сечение в плановом порядке по абсолютным или по совокупности относительных показаний.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Информированное согласие на исследование было получено у всех беременных. Средний возраст пациенток во всех группах составил 25,9±0,5 лет. По акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу группы были сопастовимы Кортикотропин-релизинг гормон в околоплодных водах определялся методом иммуноферментного анализа на флуориметре.

Представляет интерес выявленная зависимость уровня кортикотропин-релизинг гормона и метода родоразрешения. Так, в первой клинической группе уровень кортикотропин-релизинг гормона в околоплодных водах составил 213,4 ± 29,5 нг/мл. Во второй группе рожениц концентрация кортико- тропин-релизинг гормона была равна 201,1 ± 27,6 нг/мл. У пациенток третьей группы содержание кортикотропин-релизинг гормона в околоплодных водах составило 191,8 ± 25,4 нг/мл.

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что уровень кортикотропин-релизинг гормона значительно выше в группе беременных родоразрешенных через естественные родовые пути, что позволяет рассматривать его как, маркера метода родоразрешения. Однако диагностические возможности исследования роли кортикотропинрелизинг гормона в околоплодных водах для прогнозирования патологических состояний в родах далеко не исчерпаны и представляются весьма перспективными.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

Асадова Н.О.

Азербайджан, г. Баку, Кафедра акушерства и гинекологии II Азербайджанского медицинского университета, Род. дом №7 г. Баку

Миома матки — одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщин репродуктивного возраста. Заболевание диагностируется у 20-30% женщин в возрасте 15-45 лет.

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой сочетания миомы матки с аденомиозом

вструктуре общей гинекологической заболеваемости, выраженностью системных изменений в организме больных.

Целью настоящего исследования явилось изучение системы гемостаза у беременных миомой матки в разные сроки беременности: во втором и третьем триместре беременности.

Материалы и методы исследования. Исследование проводили на базе кафедры акушерства и гинекологии II Азербайджанского медицинского университета — род. доме №7 г. Баку. Под наблюдением находились 158 беременных. Исследование показателей гемостаза проводилось

всравниваемых группах: 1 группа — 46 женщин, не имеющих миомы матки (группа контроля); 2 группа — 57 женщин, которым была произведена миомэктомия до наступления настоящей беременности; 3 группа — 55 женщин с миомой матки. При изучении свертывающей системы крови определяли количество тромбоцитов, АПТВ, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, показатель растворения комплекса фибрин-мономеров, тромбиновое время, фибринолитическую активность, время агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и ристомицином.

Результаты исследования и их обсуждение. Во 2-м триместре беременности отмечено достоверное повышение ПТИ у пациенток с миомэктомией

ванамнезе и с миомой, составив, соответственно 110,1±3,1 и 112,3±4,5 %. Уровень РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов) был повышен у большинства с миомой и миомэктомией, составляя 7,1+1,3 х 10-2 г/л у пациенток с миомой и 6,5+0,9 х 10-2 г/л в группе женщин с миомэктомией

ванамнезе(p<0,05). У беременных с миомой матки отмечено также снижение количества тромбоцитов 240,1+10,4 х107/л, относительно контрольной группы (295,3+12,1х107/л), (p<0,05).

В3-м триместре беременности женщин с миомой выявлено повышение показателя ПТИ у, 111,5+4,9 % и показателей агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином, соответственно 62,3+4,0 и 92,1+4,6 %, (p<0,05) относительно контрольной группы, (p<0,05). Отмечено также достоверное повышение РФМК 6,2+0,9 х 10-2 г/л — при миоме и 5,7+0,5 х 10-2 г/л — у женщин с миомэктомией, что также (p<0,05). Количество тромбоцитов у пациенток с миомой было снижено до 212,6+13,0 х107/л, (Р<0,05), относительно контрольных показателей.

Обсуждение полученных результатов. Полученные данные свидетельствуют о наличии сдвигов в системе гемостаза во 2 триместре беременности у пациенток с миомой и миомэктомией в анамнезе по сравнению с показателями контрольной группы. При этом, отмечены более выраженные изменения у беременных с миомой матки. В 3-ем триместре беременности у женщин с миомой матки по сравнению с беременными без миомы изменения коагуляционных свойств крови претерпевает еще более выраженные изменения в сторону

гиперкоагуляции, характеризующиеся повышенным уровня ПТИ, агрегации тромбоцитов с АДФ и снижением фибринолитической активности.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Ахвледиани К.Н., Лубнин А.Ю., Петрухин В.А.

Россия. Москва, Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко

Беременность является особым физиологическим состоянием женского организма, при котором происходит функциональная перестройка различных систем. Четких данных о частоте встречаемости этой патологии у беременных нет, только экстраполяции. В 75% случаев внутричерепные опухоли у женщин развиваются в репродуктивном возрасте и впервые могут дать знать о себе во время беременности. Материнская смертность среди женщин с опухолью головного мозга чрезвычайно высока и составляет 24,3%. Трудности лечения таких пациентов вполне очевидны: консервативное, а, в особенности хирургическое, лечение нейрохирургической патологии могут представлять реальную угрозу даже для физиологически протекающей беременности. Это с одной стороны. С другой — некоторые акушерские ситуации могут вызвать острую декомпенсацию интракраниальной системы с катастрофическими последствиями.

Целью нашего исследования явилась изучение течения беременности и определение тактики родоразрешения у беременных опухолью головного мозга.

Под нашим наблюдением находились 15 беременных в возрасте 21-30 лет. Беременные разделены на две группы. I группу составили четыре беременные женщины, у трех опухоль головного мозга выявлена во время данной беременности в 28-31нед. Все они поступили в НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. В одном случае имела место невринома слухового нерва, у двух — астроцитома, у одной пациентки — менингиома височной области, которая явилась случайной находкой в 35 недель гестации. До этого в течение 3 лет больная наблюдалась у невролога с диагнозом рассеянный склероз. II группу составили 11 женщин, раннее перенесших нейрохирургическое вмешательство по поводу опухоли головного мозга различной локализации. Гистологический диагноз во всех случаях— астроцитома. У двух отмечен продолженный рост опухоли. Давность операции до наступления данной беременности 1-2 года. Всем беременным, кроме стандартных клинико-лабораторных методов исследования, проводились с целью определение локализации и распространение процесса компьютерная томография в условиях защиты плода (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) (во время беременности предпочтительна МРТ, ввиду меньшей лучевой нагрузки); электроэнцефалография (ЭЭГ) — для выявления очаговых нарушений биопотенциалов мозга и/или оценки тяжести нару-

шений деятельности мозга в целом. Все беременные консультировались нейроофтальмологом, анестезиологом, неврологом. Проводились в динамике ультразвуковое исследование плода, исследование гормонального статуса фето-плацентарного комплекса.

У пациенток I группы беременность осложнилась анемией у трех беременных, фето-пла- центарной недостаточностью (ФПН) — у двух. Заболевание начиналось с появлением общемозговых симптомы: тошнота, рвота, нарушения зрения, что расценивалось как осложнения беременности. Однако в последующем присоединялась очаговая симптоматика: эпилептические припадки, гипер- тензионно-гидроцефалический синдром, снижение слуха. Проводилось лечение: противосудорожные препараты, кортикостероиды, а также терапия, направленная на улучшение функции ФПК. Во всех случаях удалось репрессирование общемозговой и очаговой симптоматики. Учитывая отсутствие нарастания неврологической симптоматики, удовлетворительное состояние внутриутробного плода, беременность во всех случаях пролонгирована до 37 недель. У двух пациенток проведены симультантные операции: кесарево сечение с одномоментным удалением опухоли. Пациентка с невриномой слухового нерва родоразрешена путем операции кесарево сечение в 37 недель. На 7-е сутки переведена в нейрохирургическое отделение, где проведена операция по удалению опухоли. Пациентка с менингиомой височной области родоразрешена через естественные родовые пути, в настоящее время готовится для нейрохирургического вмешательства. Трое детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, один ребенок — 6 и 8 баллов, через 5 суток его состояние оценивалась как удовлетворительное. Одной пациентке в послеоперационном периоде, учитывая гистологию опухоли, была проведена комбинированная лучевая и химиотерапия (8 курсов Темодала). Во II группе течение беременности осложнилось угрозой прерывания в трех наблюдениях, ФПН — у двух, анемией в трех наблюдениях. Симптоматические эпилептические припадки наблюдались у трех пациенток, все они принимали противоэпилептическую терапию. В этой группе кесарево сечение произведено у 6 женщин, через естественные родовые пути родоразрешены — 5, из них в двух случаях роды закончены вакуум экстракцией плода. Родились 11 детей в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В послеродовом периоде в течение 1 года проводилось наблюдение, ни в одном случае ухудшения состояния, прогрессирования неврологической симптоматики не отмечено. Материнской летальности не было. Имеющиеся к настоящему времени данные недостаточны для четкого заключения о тактике ведения беременности, методе родоразрешения, анестезиологическом обеспечении у данного контингента больных. Однако вполне обоснованы следующие выводы: оптимальным является пролонгирование беременности до доношенного

срока и симультантная операция—оперативное родоразрешение и одномоментное удаление опухоли; комбинированное лечение в послеоперационном периоде, в зависимости от гистологии опухоли. В случае нарастания общемозговой и очаговой симптоматики, гипертензионно-гидроцефальной симптоматики либо, при стремительном падении зрения — нейрохирургическое вмешательство, направленное на удаление опухоли, при возможности пролонгирование беременности с последующим оперативным родоразрешением.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА У ПЛОДОВ

Ахмедова Г.Г., Агаркова Л.А.

Россия, г. Томск, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

По данным Федерального генетического регистра в РФ около 20% ВПРП составляют врожденные пороки сердца ( ВПС).По литературным данным частота ВПС с учетом живорожденных, антенатально погибших плодов и ранних выкидышей составляет 39,5%. Чем меньше срок, тем чаще присутствует ВПС. Гибель эмбрионов до 8-12недель образно называют « актом милосердия» природы. Ежегодно в РФ рождается 10 тысяч детей с ВПС, это 7-8 детей на 1000 родившихся.Существует около 90 вариантов пороков.

30-50% — «критические пороки периода новорожденности». Специализированная помощь им показана в первый год, месяц, день, а подчас и в первые часы жизни. Определенная доля ВПС не коррегируемые в настоящее время.ВПС занимают 1 место по ургентности. 40% — в структуре младенческой смертности.В структуре детской инвалидности 27% приходится на ВПС. Эти обстоятельства диктуют необходимость выявления ВПС ещё до рождения ребенка.

Цель работы: создание алгоритма организации медицинской помощи беременным женщинам при подозрении и выявлении врожденного порока сердца у плода.

Проведен ретроспективный анализ 144 историй беременностей и родов за период 2001-2009г. у женщин, родивших детей с ВПС; обобщен опыт учреждений родовспоможения и отделения патологии новорожденных и данных литературы.

Пренатальная УЗД ВПС у плода осуществляется в три этапа, на трех уровнях медицинских учреждений.

При первичном обращении беременных в женскую консультацию выделяют две группы наблюдения: здоровые женщины с неосложненным течением беременности и женщины, имеющие факторы риска рождения ребенка с аномалиями развития.

В кабинете УЗД территориальной женской консультации им проводится УЗИ плода в сроках: 12- 14-16 недель, в 20-24 недели, в 32-34 недели. Это три этапа первого уровня пренатальной диагностики.

При наличии факторов риска со стороны матери или плода беременные направляются на консультацию в ГУ НИИМГ ТНЦ СО РАМН г. Томска для проведения прицельного УЗИ плода, ЭхоДКГ плода, определения маркеров ВПР и проведения инвазивных методов диагностики. Это второй уровень пренатальной диагностики.

При подозрении или выявлении аномалии ССС

проводится ЭхоДКГ плода в кабинете УЗД ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН г.Томска. Это третий этап пренатальной диагностики. Определяется степень тяжести поражения ССС. Это могут быть аномалии, не оказывающие влияния на жизнь или состояние ребенка и операция не показана из-за незначительных нарушений гемодинамики, аномалии

ССС, требующие коррекции ВПС сразу после рождения и аномалии ССС не совместимые с жизнью (хромосомные синдромы).

С2005 года в г. Томске создан экспертный совет

всоставе акушер-гинеколога, генетика-синдромо- лога, специалиста УЗД, кардиохирурга, неонатолога, кардиолога, аритмолога и психолога. Цель его работыоценка целесообразности сохранения беременности совместно с родителями, уточнение анатомии порока, вариантах течения и возможности хирургической коррекции.

При решении сохранения беременности женщина продолжает наблюдение в территориальной женской консультации совместно с другими специалистами: кардиологом, неонатологом и психиатром. УЗИ контроль состояния плода проводится через две недели.

Дородовая госпитализации и родоразрешение осуществляется в акушерской клинике ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН г. Томска. В последующем новорожденные переводятся в отделение патологии новорожденных или в детское отделение ССХ ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН г. Томска.

Таким образом, использование алгоритма ведения беременных с подозрением на ВПС позволяет: на пренатальном этапе заподозрить и выявить врожденный порок сердца, оценить возможность сохранения беременности, осуществить контроль рождаемости детей с несовместимыми с жизнью пороками, а значит снизить показатели перинатальной и неонатальной смертности; выбрать срок и способ разрешения женщины; выбрать вариант специализированной помощи в период новорожденности.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТ ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

Багрий Е.Г.

Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала

Несмотря на значительное число исследований, посвященных проблеме железодефицитной анемии (ЖДА) и ее влиянии на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного, способам ее коррекции, данная нозология сохраняет одно из

лидирующих мест по распространенности, особенно в регионах достаточно неблагополучных в социаль- но-медицинском плане, коим является Республика Дагестан. Ретроспективный анализ имевшихся за последние 3 года тяжелых гестационных осложнений, а также материнской и перинатальной смертности демонстрирует наличие более чем в 90% случаев железодефицитной анемии. Уменьшение частоты гестационных осложнений на фоне железодефицитных состояний различной степени тяжести у женщин в период беременности и родов путем их профилактики и лечения с учетом всех факторов, влияющих на возникновение и развитие этих осложнений явилось целью нашего исследования.

Нами изучены морфологические особенности плацент от 67 женщин с ЖДА, 42 из которых принадлежало женщинам с анемией II степени тяжести и 25 — с анемией III степени тяжести с целью выяснения особенностей влияния на морфологическую структуру плаценты. Контрольная группа представлена 15 плацентами соматически здоровых женщин.

Вструктуре плацент, полученных после родов женщин с железодефицитной анемией, отмечен сложный комплекс морфологических компенсатор- но-приспособительных и патологических изменений. На тканевом уровне компенсаторно-приспо- собительные реакции проявлялись увеличением количества терминальных ворсин, имеющих син- цитио-капиллярные мембраны, повышенным образованием синцитиальных узелков, обладающих высокой активностью, возникновением ангиоматоза стромы ворсин. Причем, данные изменения встречались значительно чаще в плацентах с увеличением степени тяжести анемии.

Вплацентах женщин с ЖДА, особенно в тех случаях, когда беременность осложнилась гестозом тяжелой степени, выявлены признаки плацентарной недостаточности: отставание процесса коллагенообразования (сроку беременности соответствовали (в гистогенетическом плане) лишь 38,1-56,0% плацент женщин с ЖДА в сравниваемых группах), аномалии развития ворсин, наличие эмбриональных ворсин, превалирование незрелых промежуточных ворсин, дистрофические изменения в плаценте.

Наиболее часто изменения гистологического строения плаценты, обусловленные плацентарной недостаточностью, возникали на фоне тяжелой анемии. Особенно яркие изменения были характерны для плацент, в период формирования которых в ранние сроки беременности уже имелась анемия III степени тяжести или экстремальная анемия (гемоглобин ниже 50 г/л).

Обнаружение, в сопоставлении с данными контроля, достоверно большей массы плацент у женщин со среднетяжелой степенью ЖДА свидетельствует о том, что у них на органном уровне компенсаторные реакции выражены сильнее, чем при тяжелой ЖДА, средняя масса плацент к которых была даже незначительно меньше относительно контрольной группы, что свидетельствует о наступлении стадии функциональной декомпенсации.