47. Внешние проявления работы сердца (систолический и минутный объемы крови, сердечный толчок, экг).

Ответ. Ударный объем сердца, или систолический объем (СО) – количество крови, поступающее в аорту при каждом сокращении сердца. В покое равен 50–70 мл у мужчин и 40–50 мл у женщин. Минутный объем кровотока (МОК) – это произведение ударного объема на частоту сердечных сокращений. В покое МОК составляет 4,5–5 л/мин у мужчин и 3,9–4,5 л/мин у женщин. Сердечным толчком называют небольшое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхроничное систоле желудочков. Его происхождение объясняют изменением формы и величины сердца в фазе напряжения, когда поверхность сокращающегося левого желудочка касается грудной клетки и несколько её выпячивает. С началом фазы излияния, когда быстро уменьшающееся в своём объёме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, она снова вдавливается атмосферным давлением, и выпячивание исчезает. Таким образом, соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой, обусловливающее её выпячивание, т. е. толчок сердца, захватывает только фазу напряжения. Этого рода смещения грудной клетки, обусловленные соприкосновением боковой поверхности сердца с грудной стенкой, получили название диффузного толчка сердца, в отличие от верхушечного толчка сердца человека, возникающего вслед­ствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. У собак во время систолы к поверхности грудной клетки прилегает не только левый желудочек (диффузный толчок сердца), но одновременно и верхушка сердца, обусловливаю­щая ограниченное выпячивание 5-го межреберья (верхушечный толчок). Электрокардиография – регистрация биоэлектрических явлений, возникающих при деятельности сердца, – является важнейшим объективным методом исследования сердца. Электрокардиография отражает процессы возбуждения в сердце, их величину и скорость проведения возбуждения по проводящей системе и мускулатуре сердца. Сердце расположено асимметрично в грудной клетке, его анатомическая и электрическая ось расположена под углом к фронтальной плоскости. Регистрируемое электрическое колебание представляет собой алгебраическую сумму всех изменений потенциала в отдельных клетках в последовательные моменты времени. В работающем сердце в связи с тем, что возбужденный участок всегда становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному, возникает разность потенциалов порядка нескольких десятков милливольт и появляется электрический ток, называемый током действия. Ткани, окружающие сердце, в физическом отношении являются проводниками второго рода и, следовательно, способны проводить электрический ток. Это обстоятельство позволяет отводить токи действия сердца с поверхности кожи, не причиняя человеку никаких неприятностей. Электрокардиограмма представляет собой характерную кривую с пятью зубцами P, Q, R, S, и T. Из них три зубца P, R, T – направлены вверх и два Q, S – вниз. Зубец P характеризует процесс возбуждения предсердий и называется предсердным комплексом. Зубцы Q, R, S, и T составляют желудочковый комплекс. Вольтаж зубцов характеризует интенсивность процессов возбуждения в сердце, а длительность интервалов – время возбуждения отделов сердца. Зубец P отображает процесс деполяризации миокарда предсердий, комплекс QRS — деполяризации желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Мнения исследователей относительно природы возникновения зубца U различаются. Одни считают, что он обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье; другие — что связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы. Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (−, красный электрод) — левая рука (+, жёлтый электрод), II — правая рука (−) — левая нога (+, зелёный электрод), III — левая рука (−) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для того, чтобы убрать помехи. Отведения. V1 В 4-м межреберье у правого края грудины. V2 В 4-м межреберье у левого края грудины. V3 На середине расстояния между V2 и V4. V4 В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии. V5 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии. V6 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии. V7 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии. V8 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии. V9 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии. В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7—V8—V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, хотя они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка. Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

48. Закон гемодинамики, линейная и объемная скорость движения крови. Пульс – методы измерения, характеристика показателей. Кровяное давление – методы измерения, его регуляция. Регуляция просвета кровеносных сосудов.

Ответ. Важнейшим показателем движения крови по сосудам является объемная скорость кровотока (Q), т.е. объем крови, протекающий через поперечное сечение сосуда в единицу времени (л/мин). Движущая сила кровотока определяется энергией, задаваемой сердцем потоку крови в сосудах, и градиентом давления, т.е. разницей давления между отделами сосудистого русла: кровь течет от области высокого давления (Р1) к области низкого давления (Р2). Сопротивление сосудов (R) противодействует движению крови. Это основной закон гемодинамики: количество крови, протекающей через поперечное сечение сосуда в единицу времени, прямо пропорционально разности давления в начале и в конце сосуда и обратно пропорционально его сопротивлению. Важно помнить, что объемная скорость кровотока в разных отделах сосудистого русла в данный момент времени одинакова, т.к. кровеносная система замкнутая, следовательно, через любое поперечное сечение ее в единицу времени проходит одно и то же количество крови: Q1 = Q2 = Qn = 4–6 л/мин. Другим важным показателем гемодинамики является линейная скорость кровотока, т.е. скорость перемещения крови вдоль сосуда при ламинарном кровотоке. Она выражается в сантиметрах в секунду (см/с) и определяется как отношение объемной скорости кровотока (Q) к площади поперечного сечения сосуда. Линейная скорость кровотока прямо пропорциональна объему крови и обратно пропорциональна площади поперечного сечения сосудов. При подсчете площади поперечного сечения сосудов учитывается общая сумма площади просветов сосудов этого калибра (например, всех капилляров) в данном участке. Исходя из этого, наименьшим поперечным сечением обладает аорта (она является единственным сосудом, по которому кровь выходит из сердца), а наибольшим – капилляры (их число может достигать миллиона, поэтому даже при диаметре одного капилляра в несколько мкм общая площадь их поперечного сечения в 800–1000 раз больше, чем у аорты). Соответственно и линейная скорость оказывается различной в разных участках сосудистого русла: максимальных значений линейная скорость достигает в аорте и минимальных – в капиллярах. Основным параметром гемодинамики является артериальное давление (АД). Артериальное давление определяется (формула 3) силой сердечного выброса (СВ) и величиной общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС): АД = СВ×ОПСС. АД определяют также как результат умножения объемной скорости кровотока (Q) и сопротивления сосудов (R): АД = Q×R. Сопротивление сосудов определяется по формуле Пуазейля: R = 8 L ν / π r4, где R – сопротивление, L – длина сосуда, ν – вязкость, π – 3,14, r – радиус сосуда. Именно изменения вязкости крови и изменения радиуса сосудов в основном определяют величину сопротивления кровотоку и влияют на уровень объемного кровотока в органах. В биологических и медицинских исследованиях обычно артериальное давление измеряют в мм ртутного столба, венозное давление – в мм водного столба. Измерение давления осуществляется в артериях с помощью прямых (кровавых) или косвенных (бескровных) методов. В первом случае – игла или катетер вводится прямо в сосуд, во втором случае используется способ пережатия сосудов конечности (плеча или запястья) манжетой (звуковой метод Короткова). Систолическое давление – это максимальное давление, достигаемое в артериальной системе во время систолы. В норме систолическое давление в большом круге кровообращения равно в среднем 120 мм рт. ст. Диастолическое давление – минимальное давление, возникающее во время диастолы в большом круге кровообращения, в среднем составляет 80 мм рт. ст. Пульсовое давление представляет собой разность между систолическим и диастолическим давлением и в норме составляет 40 мм ртутного столба. Движущей силой движения крови в сосудах является давление крови, создаваемое работой сердца. Кровяное давление постепенно уменьшается по мере удаления крови от сердца. Скорость падения давления пропорциональна сопротивлению сосудов. Из аорты (где систолическое давление составляет 120 мм рт. ст.) кровь течет через систему магистральных артерий (80 мм рт. ст.) и артериол (40–60 мм рт. ст.) в капилляры (15–25 мм. рт. ст.), откуда поступает в венулы (12–15 мм рт. ст.), венозные коллекторы (3–5 мм рт. ст.) и полые вены (1–3 мм рт. ст.). Пульс — толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердечными циклами. В более широком смысле под пульсом понимают любые изменения в сосудистой системе, связанные с деятельностью сердца, поэтому в клинике различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Является одним из основных и старейших биомаркеров. Существует несколько методов исследования пульса: Пальпация. Осмотр. Сфигмоманометрия, в том числе аускультативным методом Короткова. Сфигмография. Пульсоксиметрия. Пальпация. Лучевой пульс: пальпируется на латеральной стороне запястья (лучевая артерия). Каротидный пульс: исследуется на сонной артерии, расположенной в области шеи. Артерия пальпируется перед передним краем грудинноключичнососцевидной мышцы, ниже подъязычной кости и латерально от щитовидного хряща. При данном методе измерения следует мягко пальпировать артерию, при этом пациент должен сидеть или лежать. Стимуляция барорецепторов, расположенных в каротидном синусе, может спровоцировать брадикардию вплоть до остановки сердца у особо чувствительных пациентов. Также не следует пальпировать обе сонные артерии одновременно. Чрезмерное сдавление сонных артерий может привести к обмороку или ишемии мозга. Сфигмография — инструментальный метод исследования артериального пульса, при котором, с помощью сфигмографа, получают графическое отображение свойств пульса, называемое сфигмограммой. Частота пульса — величина, отражающая число колебаний стенок артерии за единицу времени. Ритмичность пульса — величина, характеризующая интервалы между следующими друг за другом пульсовыми волнами. Наполнение пульса — объём крови в артерии на высоте пульсовой волны. Напряжение пульса характеризуется силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Высота пульса — амплитуда колебаний стенки артерий, определяемая на основе суммарной оценки напряжения и наполнения пульса. Миогенная регуляция, т.е. местная саморегуляция, обеспечивает базальный, или периферический, тонус сосудов, который сохраняется при полном отсутствии внешних нервных и гуморальных влияний. При повышении объема протекающей крови тонус сосудов посредством местной саморегуляции повышается, при уменьшении объема – снижается. Однако быстрые и значительные изменения кровообращения, возникающие в процессе приспособления организма к изменениям среды, осуществляются с помощью центральной нервной и гуморальной регуляции. Нервная регуляция тонуса всех сосудов, кроме капилляров, осуществляется симпатической нервной системы. Симпатические волокна оказывают сосудосуживающее действие на большинство сосудов. Гуморальная регуляция тонуса сосудов обусловлена действием гормонов и метаболитов. Ангиотензин, вазопрессин, норадреналин повышают тонус сосудов. Глюкокортикоиды усиливают эффект норадреналина. Оксид азота, брадикинин оказывают расслабляющее действие на сосуды. Регуляция системного артериального давления обеспечивается функциональной системой, включающей в себя поведенческие реакции (например, обильное питье или острая пища, сильные эмоции способствуют увеличению артериального давления), механизмы медленного реагирования (включающие выделение жидкости почками) и механизмы быстрого реагирования (выход крови из депо, изменения тонуса сосудов). Уровень артериального давления воспринимается чувствительными механорецепторами (барорецепторами), расположенными в стенке аорты и каротидном синусе. Сигналы от них поступают в сосудодвигательный центр, расположенный в продолговатом мозге. Сосудодвигательный центр состоит из депрессорного и прессорного отделов. Депрессорный центр снижает артериальное давление путем ослабления симпатической стимуляции сердца и уменьшения сердечного выброса, а также за счет снижения активности симпатических сосудосуживающих волокон, в результате чего сосуды расширяются и давление снижается. Прессорный центр повышает артериальное давление вследствие активации симпатической нервной системы, что приводит к увеличению выброса крови из сердца и повышению периферического сопротивления сосудов. Сосудодвигательные центры, кроме продолговатого мозга, находятся и в других вышележащих отделах ЦНС, например, в гипоталамусе. Стимуляция отдельных его ядер вызывает сужение сосудов и, следовательно, повышение артериального давления.