46. Внешние проявления работы сердца (фазы работы сердца, тоны сердца).
Ответ. Сердечный цикл — понятие, отражающее последовательность процессов, происходящих за одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Каждый цикл включает в себя три большие стадии: систола предсердий, систола желудочков и диастола. Термин систола означает сокращение мышцы. Выделяют электрическую систолу — электрическую активность, которая стимулирует миокард и вызывает механическую систолу — сокращение сердечной мышцы и уменьшение сердечных камер в объёме. Термин диастола означает расслабление сердечной мышцы. Во время сердечного цикла происходит повышение и снижение давления крови, соответственно высокое давление в момент систолы желудочков называется систолическим, а низкое во время их диастолы — диастолическим. Частота повторения сердечного цикла называется частотой сердечных сокращений, её задаёт водитель ритма сердца. Систола желудочков — период сокращения желудочков, что позволяет протолкнуть кровь в артериальное русло. В сокращении желудочков можно выделить несколько периодов и фаз. Период напряжения — характеризуется началом сокращения мышечной массы желудочков без изменения объёма крови внутри них. Асинхронное сокращение — начало возбуждения миокарда желудочков, когда только отдельные волокна вовлечены. Изменения давления в желудочках хватает для закрытия предсердно-желудочковых клапанов в конце этой фазы. Изоволюметрическое сокращение — вовлечен практически весь миокард желудочков, но изменения объёма крови внутри них не происходит, так как закрыты выносящие (полулунные — аортальный и лёгочный) клапаны. Термин изометрическое сокращение не совсем точен, так как в это время происходит изменение формы (ремоделирование) желудочков, натяжение хорд. Период изгнания — характеризуется изгнанием крови из желудочков. Быстрое изгнание — период от момента открытия полулунных клапанов до достижения в полости желудочков систолического давления — за этот период выбрасывается максимальное количество крови. Медленное изгнание — период, когда давление в полости желудочков начинает снижаться, но все ещё больше диастолического давления. В это время кровь из желудочков продолжает двигаться под действием сообщенной ей кинетической энергии, до момента выравнивания давления в полости желудочков и выносящих сосудов. В состоянии спокойствия желудочек сердца взрослого человека за каждую систолу выбрасывает 50—70 мл крови (ударный, или систолический, объём). Сердечный цикл длится до 1 с, соответственно, сердце делает от 60 сокращений в минуту (частота сердечных сокращений, ЧСС). Нетрудно подсчитать, что даже в состоянии покоя сердце перегоняет 4 л крови в минуту (минутный объём крови, МОК). Во время максимальной нагрузки ударный объём сердца тренированного человека может превышать 200 мл, пульс — превышать 200 ударов в минуту, а циркуляция крови может достигать 40 л в минуту. Диастола — полное расслабление всех предсердий и желудочков. В целом характеризуется снижением давления в полости желудочков, закрытием полулунных клапанов и открытием предсердно-желудочковых клапанов с продвижением крови в желудочки. Протодиастола — период начала расслабления миокарда с падением давления ниже, чем в выносящих сосудах, что приводит к закрытию полулунных клапанов. Изоволюметрическое расслабление — аналогична фазе изоволюметрического сокращения, но с точностью до наоборот. Происходит удлинение мышечных волокон, но без изменения объёма полости желудочков. Фаза заканчивается открытием предсердно-желудочковых (митрального и трехстворчатого) клапанов. Быстрое наполнение — желудочки стремительно восстанавливают свою форму в расслабленном состоянии, что значительно снижает давление в их полости и засасывает кровь из предсердий. Медленное наполнение — желудочки практически полностью восстановили свою форму, кровь течет уже из-за градиента давления в полых венах, где оно выше на 2-3 мм рт. ст. Систола предсердий является завершающей фазой диастолы. При нормальной частоте сердечных сокращений вклад сокращения предсердий невелик (около 8 %), так как за относительно длинную диастолу кровь уже успевает наполнить желудочки. Однако, с увеличением частоты сокращений, в основном снижается длительность диастолы и вклад систолы предсердий в наполнение желудочков становится весьма существенным. Звуковые явления, возникающие при работе сердца, называются сердечными тонами. При работе сердца возникают 4 тона: I, II, III IV. Однако при аускультации сердца мы можем услышать только I и II тоны. III, IV тоны низкие, тихие, выслушиваются редко, но отчетливо выявляются при регистрации фонокардиограммы. У здоровых выслушиваются два тона: І – систолический, ІІ – диастолический. ІІІ тон обусловлен колебаниями при быстром наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы, возникает через 0,12–0,15 с после второго тона. IV тон в конце диастолы обусловлен быстрым наполнением желудочков кровью за счет сокращения предсердий. Восприятие тонов зависит не только от близости проекции клапанов, но и от проведения колебаний по току крови. Факторы, определяющие звучность первого тона: состояние структур атриовентрикулярных клапанов, их положение в период систолы; сократительная функция желудочков; степень наполнения желудочков кровью; скорость сокращения желудочков. Факторы, определяющие звучность второго тона: состояние структур полулунных клапанов аорты и легочного ствола; уровень давления в большом и малом кругах кровообращения; эластические свойства аорты и легочного ствола. На верхушке сердца (1-я точка аускультации) и на основании грудины (4-я точка аускультации) I тон громче II тона сердца. Поскольку упор приходится на I тон, то ритм тонов выслушивается как хорей, что при фонации складов можно воспроизвести как Ťа-та, Ťа-та, Ťа-та. Громкость I тона в первой точке аускультации объясняется тем, что звуковые явления, которые образуют I тон, лучше всего проводятся именно на верхушку сердца, в то время как II тон возникает далеко от верхушки и хуже проводится в эту область. Поэтому на верхушке и на основе грудины оценивают и анализируют только I тон. На основании сердца: во 2-й и 3-й точке аускультации II тон сердца громче I тона. В этих точках аускультации упор приходится на II тон, поэтому мелодия сердечной деятельности напоминает ямб, что при фонации складов можно воспроизвести как и-тĂ, и-тĂ, и-тĂ. Поскольку звуковые явления, образующие II тон, возникают на основе сердца, то и анализируют II тон именно на основании сердца. Усиление обоих тонов связано с такими состояниями, как тонкая грудная стенка, значительное физическое напряжение, высокое стояние диафрагмы, большая легочная каверна рядом с сердцем, большой газовый пузырь желудка, тиореотоксикоз, психоэмоциональное возбуждение. Ослабление обоих тонов связано с такими состояниями, как избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки и мышц, отек грудной стенки, подкожная эмфизема, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит/гемоторакс/пневмоторакс, кардиосклероз, миокардит, анемия, коллапс, экссудативный перикардит, дистрофические изменения миокарда. Ритм перепела – трехчленный ритм, выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе. Этот ритм состоит из усиленного хлопания I тона, нормального II тона и дополнительного патологического звука, возникающего в протодиастолу через 0,07–0,13 с после II тона. Дополнительный митральный тон называется OS (opening snap – щелчок от открытия митрального клапана). Ритмы галопа. Трехчленные ритмы, которые выслушиваются на верхушке сердца и состоят из трех отдельных звуков, возникающих из-за примерно одинаковых интервалов времени, напоминают топот скачущей лошади, лучше выслушиваются при непосредственной аускультации. Встречаются при тяжелых поражениях сердца (дистрофических, воспалителительных, некротических). По времени появления дополнительного тона различают систолический, пресистолический, протодиастолический ритмы галопа. Систолический ритм галопа наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса (I тон расщеплен, II тон неизменен). Протодиастолический ритм галопа наблюдается при инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, тяжелых миокардитах (I тон ослаблен за счет выпадения мышечного компонента, II тон не изменен, III тон патологически усилен (ІІІ тон образуется в фазу быстрого наполнения кровью желудочков, мускулатура которых расправляется быстрее, чем в норме вследствие потери ее эластичности). Пресистолический ритм галопа – патологическое усиление IV тона (IV тон в конце диастолы обусловлен сокращением гиперторофированного левого предсердия при одновременной потере тонуса мускулатуры желудочков вследствие воспалительно-дегенеративных процессов), I тон неизменен, II тон неизменен.
