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Ces théories, confirmées par l’expérience, ont préparé les esprits à admettre, dans la description des phénomènes physiques, une forme mathématique à première vue très éloignée des formes de pensée classiques ou intuitives. Cette ouverture des esprits à l’inattendu va être à nouveau nécessaire dans la genèse de la mécanique quantique .

On ne suivra pas ici non plus les tâtonnements et les révélations qui ont marqué le développement de la mécanique quantique. Pour pouvoir sortir de l’impasse où se trouve la description de l’atome par la physique classique, il est nécessaire de développer une formulation mathématique des lois de la Nature qui est à la fois très complexe et très éloignée de l’intuition commune. Cet effort est compensé par un progrès et un approfondissement fulgurants des connaissances humaines relatives aux propriétés de la matière.

Dans sa formulation présente, la mécanique quantique repose sur les bases suivantes :

–La description de la réalité est intrinsèquement faite en termes de probabilités et une connaissance précise de l’état initial d’un système physique ne permet pas de prédire les résultats d’expériences ultérieures autrement que par leurs probabilités. Cela s’oppose au déterminisme rigoureux des règles de la mécanique classique.

–Les valeurs obtenues par une mesure de certaines quantités qui, en mécanique classique, peuvent varier de manière continue (par exemple, la vitesse d’une particule enfermée dans une boîte, le moment cinétique d’un atome) prennent souvent à l’échelle atomique des valeurs bien déterminées et bien séparées, ou quantiques.

–L’état d’un système physique, par exemple une particule, n’est plus décrit par des variables dynamiques comme la position et la vitesse, mais par une fonction d’onde, ou vecteur d’état.

–L’évolution au cours du temps de la fonction d’onde obéit à une équation, posée par Erwin Schrödinger, qui remplace les équations de la mécanique. Cette équation est linéaire : les fonctions d’ondes s’ajoutent (principe de superposition).

–La probabilité de trouver une valeur quantique permise pour le résultat d’une mesure dépend quadratiquement de la fonction d’onde. Ainsi, la probabilité de trouver une particule dans l’intervalle Dx au voisinage du point x est donnée par |Q(x)|2Dx , où Q(x) est la fonction d’onde. Cette fonction prend des valeurs complexes (au sens des nombres complexes ou imaginaires).

–En général, il n’est pas possible de spécifier simultanément deux quantités physiques distinctes. Ainsi, l’incertitude (ou erreur) Dx sur la position d’une particule est associée à l’incertitude sur son impulsion Dp par la relation de Heisenberg :

où ä = h /2p est lié à la constante d’action h de Planck.

On trouvera dans l’ensemble d’articles mécanique quantique plus de précision et une description du formalisme mathématique nécessaire, ainsi que le rôle joué par les fondateurs de cette théorie (Niels Bohr, Werner Heisenberg, Paul Dirac, Erwin Schrödinger, Max Born et Louis de Broglie).

La mécanique quantique a été l’outil essentiel des progrès de la physique de 1920 à nos jours. En voici les résultats principaux.

–La physique atomique : l’interaction électrique entre le noyau et les électrons permet d’établir l’existence de niveaux d’énergie pour un atome et de calculer le spectre de son rayonnement. Parmi les propriétés expliquées ainsi dans le détail figurent l’émission et l’absorption de la lumière, les propriétés chimiques et la structure des molécules.

–La physique du solide : l’interaction électrique entre les électrons et les noyaux, étendue

àun système cristallin, permet d’expliquer quantitativement les propriétés électriques des conducteurs, isolants et semiconducteurs, la supraconductivité, les propriétés thermiques, mécaniques, magnétiques et optiques des solides. La théorie quantique a conduit à des applications remarquables (semiconducteurs et transistors, lasers). Elle s’étend en partie aux liquides.

–La physique classique : les règles de la physique classique, bien vérifiées à l’échelle humaine, apparaissent comme des conséquences de la mécanique quantique dans les conditions qui sont valables pour des objets macroscopiques.

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–L’électrodynamique quantique : la formulation quantique des équations de Maxwell permet de traiter les propriétés du photon. Elle a conduit à prédire l’existence des antiparticules et à raffiner la théorie des spectres atomiques jusqu’à un degré remarquable de précision (mieux que six décimales d’accord entre la théorie et l’expérience).

–La mécanique statistique : l’approfondissement des travaux de Boltzmann aboutit à une explication détaillée des propriétés thermiques.

–La physique nucléaire : on procède à l’analyse de la structure des noyaux atomiques, constitués de protons et de neutrons. Là, contrairement aux applications précédentes, la force dominante n’est plus de nature électrique mais est une interaction forte (cf. Les fondements de la physique contemporaine). On connaît les applications fondamentales à la technique et à la science des réactions de fusion et de fission des noyaux : génération de l’énergie et formation des noyaux dans les étoiles, énergie nucléaire, etc.

–La physique des particules : depuis 1950, le nombre des particules élémentaires connues s’est considérablement accru. Peu de temps avant 1970, la recherche a pris un nouvel essor grâce à deux progrès majeurs : d’une part, la découverte d’un nouveau niveau de structure qui fait apparaître un grand nombre de ces particules comme composées d’entités plus simples, les quarks, d’autre part, une connaissance considérablement accrue de leurs interactions fondamentales.

Le connu et l’inconnu

Il ressort du panorama précédent qu’une grande partie de la physique repose sur des éléments connus. Cela ne signifie pas, évidemment, qu’il n’y ait plus rien à découvrir en physique des solides ou en chimie, par exemple, mais plutôt que l’on s’attend à ne rencontrer que des applications nouvelles ou des effets non encore détectés, qui ne remettront pas en question le soubassement microscopique, ni ses lois fondamentales. Dans ces domaines, que l’on qualifiera de connus en ce sens, les problèmes constituent apparemment une extension " horizontale " sans approfondissement essentiel. La liaison directe entre ces problèmes et les fondements est d’ailleurs souvent rendue très difficile par la complexité des questions que l’on se pose, ce qui rend parfois une analyse théorique à partir des fondements pratiquement irréalisable et bien souvent de peu d’intérêt.

Quelles sont donc les frontières actuelles de l’inconnu qui soient clairement marquées ? Il semble que la liste des principales se présente ainsi :

–Peut-on unifier l’ensemble des interactions électro-faibles et fortes en une seule interaction unitaire ? Peut-on les unifier avec la relativité générale, c’est-à-dire la structure même de l’espace-temps ?

–Il demeure des problèmes très difficiles dans les fondements de l’électrodynamique : pourquoi existe-t-il une particule (le muon, ou m) qui semble n’être qu’un électron plus lourd que l’autre ? Peut-on calculer la charge de l’électron ?

–Peut-on concilier dans le détail la relativité générale et la mécanique quantique ? Faut-il quantifier la relativité générale, et comment ?

–Peut-on, en particulier, comprendre l’Univers dans son ensemble à partir des lois actuellement connues de la physique ? En d’autres termes, peut-on reconstituer l’histoire de l’Univers et expliquer ce qui s’y observe (matière, galaxies) à partir d’hypothèses simples et constituer une théorie vérifiable ?

–Les fondements de la mécanique statistique à partir de la mécanique quantique ne sont pas encore entièrement satisfaisants. En particulier, les phénomènes thermodynamiques irréversibles ouvrent un vaste champ à la recherche. L’étude de ces questions a profondément renouvelé la notion même de déterminisme en mécanique classique.

–Il est apparu que notre conception de la mécanique classique, bien que correcte dans ses fondements, avait été trop marquée par les exemples analytiquement calculables et que la plupart des systèmes très complexes développent au cours du temps un comportement quasi aléatoire qui

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marque le rôle de courbes limites singulières , les attracteurs étranges, qui n’ont pas en général de dimension spatiale entière. Cela en fait des objets qui ne sont ni des courbes, ni des surfaces, ni des volumes, dont une des manifestations la plus remarquable est constituée par le phénomène de la turbulence.

–L’accumulation des données nouvelles en astrophysique multiplie à l’heure actuelle les questions ouvertes.

–Enfin, et c’est là le plus grand problème, comment la vie s’insère-t-elle dans le cadre de la physique ?

Préparation du chirurgien à l`opération

La préparation et la tenue du chirurgien et de ses aides sont la conséquence de recherches scientifiquement conduites sur l`état septique de la peau et le danger d`inoculation du champ opératoire par tout ce qui est en contact avec la plaie.

Si les générations d`aujourd`hui voient le chirurgien couvert de vêtements stérilisés, ganté de caoutchouc, coiffé d`un calot, la face voilée d`un masque pour protéger le champs opératoire contre tout contact septique, projection de salive, chute de goutte de sueur ou de pellicules, botté de toile, c`est parce que chaque détail de tenue ou de nettoyage méthodiquement répété avant l`acte opératoire correspond à un besoin absolu de protection.

Mesurez le danger du contact d`une main septique avec péritoine ou de la chute de pellicules ou de sueurs toujours chargées de germes et vous comprendrez que la scrupuleuse préparation soit le premier devoir du chirurgien.

Le chirurgien doit avoir les ongles coupés ras, les mains nettes, indemnes de toute inflammation cutanée (folliculite, furoncles) ou de toute plaie qui empêche une désinfection correcte). Il doit s`abstenir de contact septique à main nues (pus, pansement septique, autopsie) avant toute intervention et éviter toute souillure (terre, réparation d`automobile) qui rendrait impossible une bonne désinfection.

Hormis ces causes de souillure, la main prèsente un microbisme habituel surtout au niveau des ongles et des plis cutanés, causé par le contact incessant avec les objets les plus divers et entretenu par les germes inclus dans les téguments. La sécrétion glandulaire, la sueur, la desquamation épidermique entraînent ces germes à la surface, c`est ainsi qu`il est difficile de conserver aux mains l`asepsie relative mais suffisante que lui confère la désinfection.

L`action mécanique du brossage au savon est le procédé le plus répandu pour la désinfection à l`alcool 90 , sans lavage préalable, est un bon moyen de désinfection.

L`opéré doit subir avant toute opération une série d`examens: pulmonaire, cfrdiaque, prise de la tension artérielle, analyse d`urine, formule sanguine et détermination du groupe sanguin, mesure du temps de saignement et de coagulation, disage de l`urée sanguine, évacuation de l`intestin.

La région opératoire sera soigneusement nettoyée la veille : savonnage, rasage si besoin, passage de la peau à l`alcool et à l`éther. Pnsement stérile. Une fois sur la table d`opérations, la peau sera encore désinfectée.

Le procédé classique consiste en l`application de teinture d`iode, mais encore faut-il être sûr que celle-ci soit appliquée sur une peau parfaitement décapée.

La peau incisée, la plaie sera bordée de champs stérils fixés avec des pinces ou des agrafes.

Les tables à instruments seront recouvertes d`abord d`une nappe de caoutchouc stérile, puis d`une alèze stérile qui les déborde de toutes parts. Sur l`alèze les instruments, extraits de leurs boîtes, seront disposés par le chirurgien ou son aide.

La panseuse, à la demande du chirurgien, donne à l`aide les catguts et fils nécessaires.

L’abdomen

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L’abdomen n’est pas constitué uniquement par la cavité tapissée par le péritoine, c’est-à- dire la cavité intrapéritonéale, mais également par la région rétropéritonéale.

Ainsi définie, on peut lui décrire des parois qui en forment les limites; ces parois peuvent toutes être intéressées par les agents vulnerants ou être le siège de points d’impact:

-en arrière, la colonne dorso-lombaire et les dernières côtes, éléments solides sur lesquels viendront se rompre les organes pleins de l’abdomen (pancréas, reins, rate); latéralement, les muscles psoas et la paroi lombaire;

-en haut, la cloison musculo-aponévrotique des deux coupoles diaphragmatiques séparant la cavité abdominale de la cavité thoracique, et, latéralement, la partie inférieure de la cage thoracique;

-en bas, le plancher pelvien et les releveurs fermant le petit bassin;

-en avant, la paroi antérolatérale de l’abdomen entre l’ogive chondrale et la symphyse pubienne, formée par les muscles grands droits de l’abdomen et plus latéralement par les muscles larges. Cette paroi antérolatérale est la plus accessible cliniquement et surtout chirurgicalement au niveau de la ligne blanche, aponévrotique, exsangue.

Topographiquement, l’abdomen peut ainsi être divisé en trois étages:

-supérieur : thoraco-abdominal recouvert par le rebord thoracique qui va gêner l’abord des organes de la région, notamment le foie volumineux;

-moyen: facilement accessible entre rebord costal et détroit supérieur; -inférieur: abdomino-pelvien, le petit bassin.

Dans ces régions frontières thoraco-abdominale et abdomino-pelvienne, outre la fréquence des lésions associées, le problème éventuel est d’affirmer ou non la lésion intraabdominale, notamment en cas de plaies abdominales où l’orifice d’entrée siège très à distance de la cavité abdominale.

Contenu schématiquement, outre les gros vaisseaux rétropéritonéaux, on peut distinguer les organes pleins des organes creux:

-les organes pleins (rate, foie, rein) dont l’atteinte sera à l’origine d’hémopéritoine et d’hématomes rétropéritonéaux;

-les organes creux, c’est-à-dire l’ensemble du tube digestif, de l’œsophage abdominal au rectum, dont l’atteinte peut être responsable de péritonite. Ces organes peuvent être, soit libres dans la cavité abdominale, reliés à la paroi par des mésos (côlon transverse, sigmoïde, grêle), soit accolés au péritoine pariétal postérieur.

Que l’épanchement soit sanguin ou d’origine digestive, il va se collecter dans les régions déclives (cul-de-sac de Douglas, gouttières pariéto-coliques, loges sous-phréniques) où il sera accessible cliniquement ou échographiquement.

Сontusions et plaies de l’abdomen

La distinction entre traumatismes fermés (contusions) et traumatismes ouverts (plaies) de l’abdomen reste logique, bien que les lésions viscérales soient dans les deux cas semblables. Le mécanisme lésionnel, la démarche diagnostique, la tactique thérapeutique et surtout le pronostic sont différents, ce qui justifie cette dualité.

Au cours des dix dernières années, deux facteurs essentiels ont changé le pronostic :

-le ramassage rapide des blessés et l’évacuation médicalisée en temps de paix comme en temps de guerre, qui doivent permettre une véritable réanimation dès l’étape préhospitalière ;

-la prise en charge dans un hôpital multidisciplinaire, surtout s’il s’agit d’un polytraumatisé, par une équipe comprenant des réanimateurs, des radiologues, parmi lesquels un échographiste et des chirurgiens, rompus à l’urgence en général, mais surtout à la chirurgie digestive en particulier.

La part du chirurgien reste prépondérante. L’examen clinique initial devrait être fait par lui. Sauf urgence absolue, la laparotomie exploratrice à titre diagnostique n’est plus concevable. Le diagnostic lésionnel doit être approché par des examens complémentaires radiographiques

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bien choisis, permettant de prévoir les gestes à réaliser. En temps de guerre, il en va sans doute autrement et le dogme de la laparotomie n’est que rarement mis en défaut.

Anatomie du foie et des voies biliaires

Le foie, la plus volumineuse des glandes de l’organisme, doué de fonctions métaboliques complexes, indispensable à la vie, est situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale dans l’étage sus-mésocolique et occupe la presque totalité de l’hypocondre droit, une partie de l’épigastre et de l’hypocondre gauche. En partie sous le rebord costal, c’est un véritable organe thoraco-abdominal.

Viscère plein, le foie a été considéré pendant longtemps comme une masse de parenchyme univoque dont on ne pouvait réséquer une partie sans compromettre sa fonction. Actuellement, l’anatomie fonctionnelle vasculaire hépatique permet la dissociation du foie en territoires distincts indépendants les uns des autres, pouvant être traités séparément, ce qui est la base de la chirurgie hépatique moderne. Cette anatomie interne a été précisée grâce à l’étude de la répartition des vaisseaux à l’intérieur du parenchyme à la suite des travaux anatomiques de Couinaud et, plus récemment, grâce à la mise au point de nouvelles techniques d’imagerie (échographie, scanner, résonance magnétique nucléaire) qui, en permettant une étude anatomique in vivo, ont marqué un progrès indiscutable en hépatologie.

Anatomie descriptive

La forme générale du foie est classiquement comparée à celle de la moitié supérieure d’un ovoïde sectionné suivant son grand axe à grosse extrémité droite, allongé transversalement sous le diagramme. Il s’agit d’un viscère relativement plastique qui se moule sur la face inférieure de la coupole diaphragmatique droite et qui surplombe la région pyloro-duodénale et la tête du pancréas.

Il est lisse, de consistance ferme, de coloration rouge-brun, constitué d’un parenchyme friable entouré d’une mince capsule fibreuse, la capsule de Glisson (tunica fibrosa).

Il présente une extrême variabilité de volume, dimensions et poids. Son poids de 1400 à 1500 g chez le cadavre est en fait plus élevé, de l’ordre de 2300 à 2500 g, chez le vivant, chez qui il est gorgé de sang.

Morphologie externe

Il est classique de décrire trois faces au foie: supérieure, inférieure et postérieure.

La face supérieure ou diaphragmatique est convexe dans le sens antéro-postérieur, moulée sur le diaphragme. Large dans sa partie droite, progressivement effilée vers la gauche, elle présente, à l’union de ses deux tiers droits et de son tiers gauche, l’insertion du ligament suspenseur ou falciforme, qui relie le foie au diaphragme. Ce ligament sépare le foie en deux lobes droit et gauche.

La face inférieure ou viscérale est oblique en bas, en avant et vers la gauche. Elle est parcourue par trois sillons qui dessinent grossièrement la lettre H :

-un sillon transversal correspondant au hile hépatique (porta hepatis), point de pénétration ou d’émergence des éléments du pédicule hépatique ;

-un sillon antéro-postérieur droit (fossa vesicae felleae) correspondant au lit de la vésicule biliaire ou fossette cystique ;

-un sillon antéro-postérieur gauche (fossa ligamentum teretis) qui contient dans sa moitié antérieure le reliquat fibreux de la veine ombilicale gauche ou ligament rond et dans sa moitié postérieure le reliquat fibreux du canal veineux d’Arantius qui, chez le fœtus, fait communiquer la veine ombilicale (retour veineux placentaire) par l’intermédiaire de la branche porte gauche avec la veine cardinale postérieure droite (future veine cave inférieure).

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Cette veine d’Arantius ne s’obstrue que dans les premiers jours de la vie par une thrombose due à la disparition de la circulation ombilicale. Cette disposition explique (lorsque la thrombose s’étend à la branche porte gauche et au territoire portai) la survenue des cavernomes portaux chez l’enfant.

Ces trois sillons divisent la face inférieure du foie en quatre zones distinctes faisant ressortir une ambiguïté de l’anatomie « classique » :

-une partie droite correspondant seulement à une partie de ce qui paraissait le lobe droit sur la face supérieure ;

-une partie gauche correspondant au lobe gauche précédemment décrit ;

-une partie centrale antérieure, le lobe carré (lobus quadratus), limité par le sillon ombilical à gauche, le lit vésiculaire à droite et le hile en arrière, appartenant au lobe droit ;

-une partie centrale postérieure, le lobe de Spigel (lobus caudatus), qui appartient en fait essentiellement à la face postérieure du foie entre la veine cave inférieure et le sillon d’Arantius, et qui n’était pas décrite sur la face antérieure.

La face postérieure, la plus étroite, de forme triangulaire à base droite, est pratiquement verticale et se moule sur la veine cave (mais le foie n’entoure jamais complètement la veine cave) et sur la convexité de la colonne vertébrale. Elle est traversée par deux sillons : le sillon vertical droit ou gouttière de la veine cave et le sillon vertical gauche, qui contient le canal d’Arantius.

Ce sont :

-la veine cave inférieure. Le foie est uni à la veine cave inférieure par les courtes veines sus-hepatiques qui représentent son principal moyen de fixité ;

-le ligament phréno-hépatique, zone d’adhérence très lâche de la face postérieure du foie à la partie verticale du diaphragme ;

-les ligaments péritonéaux représentés par:

-le ligament falciforme ou ligament suspenseur, triangulaire, constitué par deux feuillets péritonéaux qui proviennent de la réflexion du péritoine viscéral hépatique sur le péritoine diaphragrnatique. Au niveau du bord antérieur du foie, le ligament falciforme contient le ligament rond, reliquat de la veine ombilicale ;

-le ligament coronaire, qui comprend un feuillet antéro-supérieur, réflexion du péritoine viscéral de la face supérieure du foie sur le diaphragme (à sa partie moyenne autour de la veine cave, il se poursuit par le ligament falciforme vers l’avant) et un feuillet inférieur, réflexion du péritoine viscéral de la face inférieure du foie sur le péritoine pariétal postérieur.

Les deux extrémités latérales du ligament coronaire constituent les ligaments triangulaires droit et gauche, formés par la rencontre du feuillet antéro-supérieur et inférieur du ligament coronaire;

-le petit épiploon, reliant le foie à la petite courbure de l’estomac et au premier duodénum. Il présente un bord droit libre où se réunissent ses deux feuillets antérieur et postérieur enveloppant les éléments du pédicule hépatique; un bord hépatique au niveau de la face inférieure et de la face postérieure au niveau du ligament d’Arantius, où les deux feuillets se réfléchissent en se continuant avec le péritoine viscéral du foie; un bord diaphragmatique tendu du bord droit de l’œsophage à la face postérieure du foie; un bord gastroduodénal, du bord droit de l’œsophage le long de la petite courbure gastrique à la face postéro-supérieure du premier duodénum. Le petit épiploon est constitué de trois parties: une partie supérieure proche de l’œsophage contenant des structures vasculaires et nerveuses à destination hépatique (pars condensa); une partie moyenne transparente (pars flaccida); une partie inférieure droite contenant le pédicule hépatique (pars vasculosa).

Morphologie du foie

Face supérieure, montrant les deux lobes droit et gauche séparés par le ligament falciforme et le ligament rond.

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Face inférieure, montrant la division du lobe carré (partie du lobe droit) entre le hile. le ligament rond et la fossette vésiculaire. En arrière du hile et à gauche de la veine cave, le lobe de Spigel ou lobe caudè.

De cette anatomie descriptive « classique » certains points doivent être Soulignés :

sur la face supérieure le foie paraît divise en deux portions inégales par je ligament falciforme . le lobe gauche et le lobe droit beaucoup plus Volumineux ;

-sur la face inférieure :

-le lobe gauche est isolé du reste du foie par la fissure du ligament rond en avant et le sillon du canal d’Arantius à gauche,

-le lobe droit est divisé en deux parties : le lobe droit et en avant du sillon du hile, à gauche du sillon de la vésicule biliaire et à droite de la fissure du ligament rond, le lobe carré (qui, contradiction nette de cette anatomie, n’apparaît pas dans ses limites à la face supérieure) ;

-sur la face postérieure, en arrière du sillon du hile, à gauche de la veine cave, en arrière du sillon d’Arantius, le lobe de Spigel.

Anatomie topographique

Le foie est un organe thoraco-abdominal en rapport avec le diaphragme en ce qui concerne ses faces supérieure et postérieure, avec les viscères de l’étage sus-mésocolique de l’abdomen en ce qui concerne sa face inférieure.

La face supérieure, par l’intermédiaire du diaphragme, répond, de droite à gauche, à la face inférieure de la plèvre et du poumon droit, à la face inférieure du cœur et du péricarde, à la face inférieure du poumon gauche.

La face postérieure répond à la partie verticale du diaphragme sans interposition du péritoine dans presque toute sa surface. Elle répond également dans sa partie droite à la surrénale droite et au pôle supérieur du rein droit, à la veine cave inférieure dans sa partie centrale, à l’œsophage abdominal vers la gauche.

La face inférieure répond d’une part au pédicule hépatique, à la vésicule biliaire et au canal cystique, d’autre part, de droite à gauche, au pôle supérieur du rein droit, à l’angle colique droit, à la partie droite du côlon transverse, à l’extrémité droite du ligament gastrocolique et du mésocôlon transverse, à la tête du pancréas, au premier et deuxième duodénum, au pylore et enfin au petit épiploon.

Indications et résultats de la transplantation hépatique

La transplantation hépatique connaît un grand essor depuis ces dernières années. Les indications de la transplantation se sont progressivement affinées et élargies en raison d’une meilleure approche du pronostic spontané de chaque maladie hépatique, d’un meilleur contrôle des difficultés techniques chirurgicales, de l’amélioration des soins postopératoires et d’une plus grande connaissance des résultats de la transplantation dans chaque groupe de maladies.

Depuis ces dernières années, le nombre des contre-indications à la transplantation hépatique s’est considérablement réduit: ainsi l’âge supérieur à 55 ans, l’existence d’une anastomose portocave chirurgicale, une thrombose isolée du tronc de la veine porte, la présence de l’antigène HBs dans le sérum ne sont plus considérés comme des contre-indications à la transplantation hépatique : l’anastomose portocave et la thrombose du tronc de la veine porte représentaient des obstacles de technique chirurgicale qui ont depuis été surmontés. Il existe un consensus actuel général sur les contre-indications suivantes: sepsis non contrôlé extrahépatique, tumeur maligne extrahépatique active, thrombose diffuse du système porte, incapacité à supporter l’intervention (tare cardiopulmonaire majeure, sauf transplantation associée), syndrome d’immunodéficit acquis (sida). D’autres problèmes médicaux sont considérés comme des contre-indications ou non selon les équipes de transplantation; il s’agit de l’âge au-delà de 65 ans, la séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sans sida, l’alcoolisme

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chronique actif, l’absence de compliance attendue aux traitements, la présence de l’antigène HBs dans le sérum associée à une réplication active du virus de l’hépatite B (ADN du virus de l’hépatite B détecté dans le sérum)

Maladies chroniques du foie de l’adulte

.

Tout patient atteint d’une maladie chronique du foie pour laquelle le pronostic vital paraît menacé dans un délai de 1 à 2 ans doit être considéré comme un candidat potentiel à la transplantation hépatique.

Si le pronostic vital paraît menacé à 5 ans, les différentes thérapeutiques proposées à ce patient doivent prendre en ligne de compte la possibilité ultérieure d’une transplantation. Certains gestes thérapeutiques - drainages biliaires chirurgicaux ou endoscopiques répétés dans les cholangites sclérosantes primitives et les cirrhoses biliaires secondaires, dérivations portocaves pour hémorragie digestive ou ascite, valves de dérivation péritonéojugulaire pour ascite irréductible - doivent être intégrés dans le cadre global du traitement de l’hépatopathie car ils peuvent gêner la réalisation ultérieure d’une transplantation hépatique.

Si le pronostic vital est menacé à 1 ou 2 ans, la transplantation hépatique doit être envisagée avant le stade terminal de la maladie. En effet, les suites de transplantation d’un patient dénutri en mauvais état général sont beaucoup plus difficiles que celles d’un patient encore en bon état général. Il importe donc de savoir définir l’heure de la transplantation lors de l’évolution de la maladie hépatique

Depuis ces dernières années, en raison de l’expérience acquise et des progrès réalisés, les indications de transplantation hépatique se sont progressivement modifiées. Ainsi, la cirrhose d’origine virale est devenue en quelques années l’indication prioritaire de la transplantation hépatique parmi les maladies chroniques du foie de l’adulte, alors qu’elle ne représentait qu’une indication secondaire il y a quelques années. Ceci est expliqué par le fait que des maladies, telles que la cirrhose biliaire primitive, dont le pronostic et l’histoire naturelle étaient mieux connus, ont été les indications prioritaires de la greffe de foie à ses débuts. Les progrès réalisés ces dernières années ont permis de proposer la transplantation hépatique aux patients atteints de cirrhose d’origine virale qui représentent un groupe plus important que celui des patients atteints de cirrhose biliaire primitive.

L`immunité

Voir également anticorps, vaccination, sérothérapie, lymphocyte, plasmocyte, TNF, macrophage, hypersensibilité, interféron, cytokine. Mécanisme ayant pour but de prendre en charge la défense de l'organisme contre les éléments étrangers (et plus particulièrement les agents infectieux comme les bactéries, les virus ou les parasites) à cet organisme. L'immunité est constituée de deux types de système, l'immunité humorale et l'immunité cellulaire.

L'immunité humorale comporte des anticorps (immunoglobulines) et des compléments. Ce type d'immunité appelé immunité à médiation humorale se fait par voie sanguine et fait intervenir certains globules blancs en particulier les lymphocytes B qui se transforment en plasmocytes capables de fabriquer des anticorps. L'action de ces éléments se fait à distance de leur lieu de production. L'immunité humorale comprend les réactions d'hypersensibilité immédiate (voir ci-après) et le phénomène d'Arthus. Le phénomène d'Arthus se caractérise par une lésion nécrotique (destruction de cellules) visible localement et résultant d'un conflit entre un antigène et des anticorps. Cette réaction est le résultat de l'injection de l'antigène en question chez un animal qui a été préalablement immunisé.

L'immunité cellulaire associe les lymphocytes et les macrophages (variété de globules blancs capables d'absorber puis de détruire les particules directement après les avoir digéré). L'immunité à médiation cellulaire fait intervenir d'autres globules blancs et plus particulièrement des lymphocytes T qui agissent en faisant sécréter des substances de nature protéique, les

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cytokines capables d'exercer des propriétés cytotoxiques (détruisant les cellules). Ce type d'immunité comprend les réactions de rejet et de greffe, les réactions greffon contre hôte et celle d'hypersensibilité retardée.

L'immunité est soit naturelle (congénitale) soit acquise (spontanée, obtenue à la suite d'une infection visible ou pas) soit provoquée par un procédé thérapeutique ou par une action thérapeutique (vaccination, sérothérapie).

Pour certains, l'immunité se caractérise par les modifications que présentent un organisme à la suite de l'intervention des anticorps de façon bénéfique ou nuisible. Dans ce cas on emploie le terme d'immunisation, d'allergie (immunoallergique) ou d'hypersensibilité.

L'hypersensibilité est la réaction d'un organisme présentant des manifestations anormales (pathologiques) à l'occasion de la rencontre entre un antigène et un anticorps. Normalement le contact de l'organisme avec une substance étrangère (allergène) ne doit pas entraîner de réaction immunitaire à type d'allergie. Chez certains individus que l'on appelle atopiques, l'organisme juge à tort cet antigène dangereux pour lui et provoque en conséquence une réaction générale appelée hypersensibilité. L'allergie est donc une réaction inappropriée ou plus exactement exagérée se manifestant par une hypersensibilité.

Il existe plusieurs types d'hypersensibilité. Au cours de certaines maladies virales 2 chercheurs en 1922, Levaditi et Nicolau ont décrit une variété d'immunité appelée immunité tissulaire se localisant aux tissus infectés par ce virus. Les propriétés de ce type d'immunité sont la possibilité de propager par l'intermédiaire d'une voie nerveuse à toutes les cellules de l'organisme pour lesquels le virus possédait une affinité, des capacités de défense. Le processus ferait intervenir un tonus immunotrophique. Toujours dans le domaine de la défense contre les virus, l'organisme est capable de fabriquer des substances appelées interférons (dont il existe plusieurs types) et ayant des propriétés antivirales et anticancéreuses susceptibles de s'adapter au fonctionnement immunitaire.

Il existe donc un rapport étroit entre les interférons et les capacités du système immunitaire. Les interférons font partie des cytokines. Ce sont de petites protéines sécrétées par différents types de cellules, ayant une action régulatrice et stimulatrice du système immunitaire. Ils sont fabriqués par les globules blancs.

Diabète

Le diabète (sucré) est la maladie (ou plutôt le syndrome) endocrinien le plus répandu. n estime les diabétiques à plus de 100 millions dans le monde et ce chiffre, ainsi que le pourcentage de la population touchée, sont en progression constante (aux alentours de 6% dans les pays « riches »).

Plusieurs causes ou facteurs en sont responsables :

-certainement un meilleur diagnostic de l’état diabétique du à une plus grande facilité et une plus large détection (au niveau géographique) des troubles de la glycémie,

-certainement aussi une augmentation du pourcentage de la population touchée par ce «désordre» métabolico-endocrinien dans les pays riches où le coût relatif de l’alimentation a considérablement baissé et ou le stress quotidien a augmenté mais aussi dans beaucoup de pays «en développement»; c’est même dans ces derniers que l’augmentation est la plus rapide. Il faut différencier les deux types classiques de diabète :

-le diabète insulino-dépendant (type 1, ou diabète maigre ou diabète du jeune) qui représente 20 à 25% des diabétiques, se révélant généralement assez tôt et qui relève principalement d’un traitement par l’insuline avec surveillance stricte de l’alimentation (de l’apport de glucide),

-les diabètes non insulino-dépendants (type 2, diabète gras ou de la personne âgée) qui se révèlent plus tardivement et sont équilibrés le plus souvent par un régime (amaigrissant) hypocalorique-hypoglucidique avec ou sans traitement médicamenteux associé (principalement

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Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

des sulfamides hypoglycémiants, des biguanides, l’insuline). C’est ce dernier type de diabète qui semble en progression constante et qui peut être soigné par la phytothérapie.

Principaux traitements médicamenteux:

L’insuline est une hormone naturelle de régulation du métabolisme du glucose (le principal «sucre» du sang), sécrétée par le pancréas; elle diminue la teneur en glucose du sang (glycémie) en agissant à plusieurs niveaux :

-par augmentation de la « capture » du glucose sanguin au niveau du foie et des muscles et de sa transformation en une substance de réserve, le glycogène,

-par diminution de l’opération inverse (dégradation du glycogène), -par augmentation de la transformation du glucose en graisse (stockée), -et par augmentation de la synthèse des protéines à partir du glucose. Les autres médicaments antidiabétiques sont artificiels :

-les sulfamides hypoglycémiants augmentent de façon temporaire la sécrétion naturelle d’insuline,

-les biguanides (inactifs chez le sujet non diabétique) augmentent l’utilisation du glucose par l’organisme, améliorent l’efficacité de l’insuline, diminuent la dégradation du glycogène et aussi diminuent l’absorption intestinale du glucose.

Le diabète est un désordre métabolique à l’origine (ou pathogénie) complexe qui peut entraîner des accidents graves (coma hypo ou hyper glycémique) mais qui s’accompagne aussi de complications secondaires variées parfois plus difficiles à soigner que le trouble principale de la glycémie, liées à une perturbation du métabolisme des graisses (cholestérol, lipoprotéines) et à une augmentation de la création de « radicaux libres » chimiquement très réactifs et qui modifient le fonctionnement des cellules voire entraîne leur destruction. Parallèlement on observe des microréactions inflammatoires dans de nombreux tissus et surtout au niveau des petits vaisseaux sanguins ; la circulation sanguine est diminuée, les troubles trophiques et les infections favorisées. Si les médicaments synthétiques antidiabétiques permettent le plus souvent de contrôler le taux de glucose sanguin, ils n’agissent en général pas sur les complications.

Phytotherapie et diabete

Le diabète est une maladie ancienne dont les symptômes classiques: faim et soif importante avec augmentation du volume d’urine, maigreur ou au contraire obésité, risque de coma, sont bien connus par la majorité des guérisseurs ou tradipraticiens ; de nombreuses plantes sont considérées traditionnellement comme antidiabétiques certaines sont à l’origine de la mise au point de médicaments exemple: le biguanide metformine grâce au Gallega officinalis.

Devant l’augmentation considérable du nombre de diabétiques dans les pays dont le «niveau de vie» s’améliore (ex Inde, Chine, sud-est asiatique, pourtour méditerranéen), de nombreux chercheurs ont évalué l’action pharmacologique de ces plantes traditionnelles et donc leur intérêt en médecine quotidienne dans ces pays où les médicaments synthétiques sont malgré tout assez chers et où la tradition de médecine par les plantes est bien ancrée dans les mœurs (ex.: au Maroc, une enquête dans un groupe de diabétiques (type 2) révèle que 25% n’utilisent que des plantes pour se soigner). Dans les pays «riches» où le traitement du diabète (insuline- médicaments) est d’un accès facile, il est apparu intéressant d’utiliser la phytothérapie seule ou en complément pour diminuer la dose de médicaments synthétiques mais aussi parce que certains phytomédicaments semblent en même temps capables de lutter contre les complications du diabète (sclérose des vaisseaux sanguins, dépôt athéromateux, artérites et artériolites, hypertension, infections.)

Deux types de substances végétales semblent intéressantes: celles qui agissent à la manière de l’insuline ou des autres médicaments hypoglycémiants :

-en empêchant l’absorption du glucose au niveau intestinal – en augmentant la synthèse et la libération de l’insuline pancréatique – en diminuant celle du glucagon – en accélérant la

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