6. Проблема ятрогений. Психологические последствия ятрогений.

Изучение ВКБ является результатом психологического контакта личности врача и личности больного. Влияние врача может быть настолько велико, что может определять течение болезни и в любом случае играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть ВКБ больного.

Влияние врача на психику больного представляет собой огромный терапевтический фактор. Врач обладает таким сильным орудием воздействия, как авторитетное слово (Павлов: слово – мощный раздражитель больших полушарий мозга). Слово врача, как и любое другое его средство может иметь не только позитивный эффект, но негативный. Причем вредное действие всегда (!) получается против воли врача и вопреки его лучшим побуждениям.

Ятрогенные заболевания (О. Бумке) – заболевания, возникающие вследствие неправильного влияния врача на психику больного.

Бумке: участие врачебного совета в происхождении ятрогенного заболевания остается неизвестным и самому врачу. Причина и происхождение (ЯЗ – ятрогенного заболевания) распознается другим врачом. При этом больной оказывается совершенно здоровым или страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни диагноз, ни плохой прогноз врача.

Психогенез заболеваний идет разными путями; источником его может быть вся окружающая больного обстановка (освещение мед.вопросов в СМИ, заболевания близких, неправильное поведение врача и т.п.). Впрочем, не всякий больной в равной степени подвергается риску ЯЗ, это зависит от психического профиля личности больного. Легче всего ятрогения возникает у невропатов и психопатов с конституцией, отягощенной психопатической наследственностью.

ЯЗ можно разделить на 2 группы:

1) у больного нет органического заболевания

2) органическое заболевание есть, течение и исход которого ухудшаются вследствие неправильного поведения врача.

4 главнейших момента в деятельности врача, ведущие к ЯЗ:

1. собирание анамнеза больного (ошибки: акцентирование внимания больного на перенесенных болезнях, если нет основания связать их  с нынешним)

2. изучение ВКБ (ошибка: фиксация определенного симптома в сознании больного)

3. оценка результатов лабораторного исследования больного (ошибки: пере- или недооценка данных анализа, неправильное толкование больным этих результатов, выдача больным недостаточно полных мотивированных результатов)

4. постановка диагноза и прогноза заболевания (возникновение ИЗ зависит от тона, в котором врач высказывает диагноз, и от пояснений, которые он при этом дает)

7. Концепция профилей личности в психосоматике.

Концепция профилей личности в психосоматике. Данбар. Это в рамках психоаналитического подхода. Т.е. не просто конфликт определенного содержания, а у какой личности. Доп вопрос – а какие вы знаете еще попытки поиска специфичности. – феномен алекситимии. – это очередной виток в поиске.

Данбар - теория профилей личности

Данбар - современница Александера. Тоже эмигрировала из Германии. Основала психосоматич центр в Англии. Врач - клиницист. Работала на протяж жизни с больными. Ее подход опирается на опыт ее практич деятельности. Этот опыт позволил совершить шаг, аналогич тому, что сделал Кречмер. Она сделала шаг относительно личности больных с различ формами болезни психосоматич специфичности - язва, астма. Выдвинула гипотезу относительно симптомообразования, кот получила в литературе название - теория профилей личности (это скорее гипотеза, а не теория).

Наблюдая за больным, обратила внимание на то, что личностный профиль больных, страдающих тем или иным заболев психосоматич специфичности, отличается. Напр коронарная недостат и астма

Она предположила, что конфликт, его динамика важны для понимания природы симптома. Но это мало. Важно знать у какой личности этот конфликт возникает. Она предложила описание на уровне клинико - житейских описаний особенностей личности, страд тем или иным заболеванием.

Примеры

Коронарная личность - заболевания сердца - это лица энергичные авторитарные властолюбивые, с нацеленностью на успех, высокие достижения. Высоко оценивающие свои возможности и достоинства. В силу своей активности одновременно вовлечены в большое колич дел, ведут напряж образ жизни. Для них характерна агрессивность в достижении целей.

Язвенная личность. Прямолинейность в поведении и отношении к людям, ригидность поведенч программ. Категоричность в оценках, суждениях. С формальным пониманием долга. Тревожные. Тревожность часто сочетается с агрессивностью, со скрытой недоброжелательностью к людям.

Бронхиальная личность. Сенситивность, особенно в сист отношений. Переживание зависимости от людей. Неуверенность. Пониж фон настроения. Часто низко оценивающие себя, свои возможности, достижения. С неустойчивостью желаний, стремлений, намерений. Нередко с переживанием чувства вины.

Сах диабет. Несколько заторможенные, пунктуальные, эпилептоиды. Обстоятельность, педантизм. Склонность к аффективным вспышкам.

Скорее чисто житейские описания, если проанализировать, наложить психологич сетку - увидим, что речь идет о колич мотивации.

Некот эмоц качества она описывает - переживание вины, тревожности, агрессивности, враждебности.

Есть признаки, хар особенности самооценки - устойчивая – неутойчив, высокая - низкая

Некот характеристики характера - зависимость, пунктуальность, ригидность, жесткость в поведении и общении.

Этого психологич анализа в работах Данбар не содержится.

Вопрос - на что она опирается. На данные анамнезов, в кот она обращ внимание на

1. некот ключевые с т зр психоанализа моменты

наличие психотравм.

Локализация психотравм во времени - раннее детство или более поздний возраст

Содержание псхиотравм

Способы контроля, совладания.

Ее интересует стиль семейного воспитания.

Отношение в диаде с матерью на разных этапах онтогенеза.

Характеристика матери. Особенности ранней идентификации.

2. 2-я тема, кот интересует Данбар при наблюдении за больными - отношения со средой. Доминирующий тип межличностных отношений (человеческая среда).

3. социальный статус пациента. При этом она обращ внимание не только на формально занимаемое место в обществе. Но ее интересует удовлетворенность человека занимаемым местом. Мы находим предпосылки того, что в дальнейшем называет качеством жизни.

4. ее интересуют личностные черты, проявления в самом широком жизненном контексте

Роль личностных профилей. Она предполагает, что эти профили личности могут иметь диагностическое значение, т е она полагает, что наличие соответствующих личностных характеристик может рассматриваться в кач признаков психологич риска возможности возникновения того или иного заболевания. Она полагает, что тип личности предполагает возможность возникновения опред конфликта. Это имеет:

• Психопрофилактич значение

• Предполагает, что эти профили могут иметь прогностическое значение по отношению к ходу заболевания.

Именно личностные профили опред с ее т зр содержание конфликта, его возмож глубину. Могут позволить диагностировать характер конфликта и характер его переработки пациентом.

Тогда возникает ряд вопросов - насколько профили Данбар, носящие описательных характер, могут выполнять диагностич и прогностич роль. Почему не могут? Они не получили психологич квалификации, не было экспер, не было выделения психологич параметров. Она клиницист и наблюдала уже заболевших той или иной болезнью. Больных имеющих некот опыт болезни, разную длительность. Мы можем предположить, что она имела дело с людьми, личность кот уже изменена в условиях болезни. Это старый мед постулат, идет от старых психиатров - личность больного, чем бы он не страдал, всегда изменяется. Вопрос – возможно ли перенести данные, получ на больных хроников на характеристику личности здоровых людей.

В связи с этим нельзя сказать, что речь идет о теории ( это скорее гипотеза).

На протяж 20 века были попытки применить ее наблюдения в работе с клинич больными, но они не получили подтверждения. Подход остался проблематичным. Почему об этом говорим? Этот цикл работ - особое направление. Дополняет школу Александера, фиксация внимания на проблемах личности.