23. Нарушения интерперсональных связей у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Болезнь, соматич, особенно если она с длит течением, создает ряд трудностей для чел в разных сферах жизни. Болезней очень много. Но типичных жизненных сит, кот возникают в усл болезни, их гораздо меньше

Когда ставим задачу понять, есть ли личностные изменения, каковы они, их направленность, надо в анализе идти не от болезни, а от той жизненной ситуации, кот она создает. Ситуаций гораздо меньше, чем количество болезней. Можно поставить цель - создать типологию жизненных ситуаций

Если для врача болезнь предстает в анатомо-физиологич качестве, как повреждение тела, страдание организма (даже для психиатра), то для психолога любая болезнь предстает в качестве страдания телесного и душевного. В качестве трудной жизненной ситуации, ограничивающей возможности человека, возможности его развития, самореализации и тд. И следовательно, прежде, чем говорить, какие изменения личности чаще наблюдаются у больных с соматич заболеваниями, надо обратиться к хар ситуации, или к соц ситуации развития человека в условиях болезни

Сср - понятие введено Выготским. Анализ понятия важен для понимания логики развития.

Следовательно ССР - не есть просто совокупность объективных условий, не есть обстановка развития. В текстах Выг внешний контекст ситуации может не изменяться, но социальная ситуация развития м существенным образом измениться за счет возрастных изменений, кот совершились в человеке. Это особое сочетание внеш и внутренних процессов развития.

С сср связано и др психологич понятие - кризис развития. Кризис развития возникает в том случае, когда собств уровень психич развития становится таковым, что сит, в кот он пребывает перестает соответствовать уровню его психического развития. Возникает противоречие. И т о кризис развития есть реакция на эти противоречия. Период завершается становлением психологич новообразования и нового периода.

Этот путь анализа сср и кризисов развития м б применен и в том случ, когда хотим понять присхождение личностных изменений у чел в условиях болезни

Чем характеризуется сср чел, страдающего хронич соматич болезнью.

Есть ряд психологич особенностей. Сср характеризуется:

• Дефицитарностью

• Противоречивостью.

Дефицитарность состоит с том, что условия для жизнедеятельности чел ограничены опред рамками

Противоречивость м б описана через несколько параметров.

Выражается

5. в том, что у человека с одной стороны достат длит время сохраняются привычные сложившиеся в теч жизни стереотипы активности, с др стороны возникает недостаточность средств, возможностей, сил для реализации этих привычных стереотипов.

6. Противоречия сср соматич больного выражается также в том, что как правило длительное время у заболевшего человека сохраняется ориентация на прежние планы, цели, притязания, самооценка.

С др стороны для реализации этих планов, притязаний, самооценки - возможности становятся весьма ограничены

7. с одной стороны заболевший чел часто обнаруживает повышенную потребность в опеке, принятии, с др стороны столь же часто недостаточную возможность получить опеку, принятие.

Другой вар, опека м быть чрезмерна, м не оставлять возможности для самобытных, спонтанных проявлений. И это тоже неблагоприятная сит.

8. Последнее противоречие - с одной стороны сит болезни как любая трудная жизненная сит - предъявление повыш требования к стратегиям совладания. Требует особой внутр психологич работы. С др стороны, как показывает опыт, мы часто обнаруживаем недостаточность средств совладания у больных - недостат дифференцированность средств самосознания, неспособность к рефлексии. И тд

Т о дефицитарная, ограничивающая чел, возможности его самореализации ситуация - сср - в усл болезни может вызвать кризис развития у взрослого человека. Этот тезис не нов. Кризисы развития характерны не только для начальных периодов онтогенеза. они возможны на протяж всей жизни

Чем характеризуются кризисы у взрослого.

Несколько особенностей кризисов развития

4. они не имеют жесткой привязанности к возрасту.

5. они могут быть обусловлены ситуационно

6. эти кризисы развития могут иметь разную динамику, то есть они могут как разворачиваться медленно, по мере того. как складывается сит болезни, но и возникать внезапно, по типу резкого слома, изменения всего психического облика человека

Некот время исследовали больных в Бакулева - серд сосуд хирургии, группа больных по поводу замены клапанов сердца. Это не психосоматич заболевания, исследовались больные в пред и пост операционном периоде.

У ряда больных исследовали эмоц -лич профиль с пом различ методик

После операции - не сразу, через несколько дней - впечатление, что был другой человек. Такой резкий слом - вызван тем, что устанавливали искусственный клапан, и все внимание человека в послеоперац периоде приковывает работа этого клапана. Сужение сознания происходит, и все концентрируется на работе сердца.

На фоне этой концентрации внимания - резко возникает ипохондрическая картина.

Вследствие кризисов развития в сср болезни формируются психологич новообразования. Круг этих новообразований относится к личности. Это личностные изменения как итог этих ситуационно обусловленных кризисов развития.

Каковы эти личностные изменения, чаще всего наблюдаемые у соматич больных, возникающие вследствие кризиса развития.

Таких основных изменений 3 группы.

2. 1 группа - общее снижение личностной активности, спонтанности, произвольности

Выражается в опред круге феноменов.

• В проявлении признаков снижения поведенческой активности. Снижение выносливости. Явления астении, истощаемости.

Если говорим о личности, прежде всего нас интересует истощаемость мотивов. Падает энергия побуждений, с повышенным эффектом пресыщения.

Т о мотивационная слабость

• Еще один круг феноменов, кот свидетельствует об общем падении активности - явления эмоц лабильности - раздражительной слабости, как описывают клиницисты, с быстрыми сменами настроения, с переходом от одной эмоции к противоположной.

Повышение тревожности, возникновение тревожно - депрессивных сост

Следовательно тех сост, кот в совокупности с общим падением энергии способствует фиксации эмоции, хронизации, и следовательно риску соматизации

• Может выражаться в снижении критичности в личностном отношении, с повышенной внушаемостью (это 2 стороны одного явления), и что самое важное для нас как психологов, с появлением такого качества как неспособность возложить ответственность на себя, с отказом от всякой ответственности, с возложением этих обязанностей на медицину в целом или отдельных ее представителей.

След позиция такова – «я болен, вы меня лечите». Чел в этом случаем занимает позицию объекта, пассивного объекта воздействия. Занимая такую позицию, чел не м б полноценным партнером в ситуации психотерапии, в кот партнерское взаимодействие необходимо.

Неблагоприятная позиция для любых леч воздействий.

В чем можно видеть источники появления такого личностного профиля.

Источники появления этих характеристик, их несколько

• биологический фактор. Болезнь соматическая сама по себе существенно за счет биологических вредностей приводит к изменению функционального состояния, напр обмена веществ (гипоксия при ба, сах диабет), состояния организма и мозга. След снижение энергетики побуждений может иметь одним из факторов изменения функционального сост.

Здесь мы видим патопсихологич аспект, что значит астенич сост в патопсихологич отношении - повышенная истощаемость, лабильность всей когнитивной сферы, лабильность эмоц сферы, подобно тому, как это описано для больных с диффузным органич поражением мозга. В более тяж случ мы наблюдаем явления соматогенной энцефалопатии. Т е картину необратимых органических изменений самих структур мозга при воздействии на них факторов гипоксии или интоксикации соматогенной при пораж почек, печени, легких. Если мы наблюдаем кртину соматогенной энцефалопатии, мы м наблюдать более тяж картину, чем при астенич сост. Могут наблюдаться структурные изменения в различ звеньях познават деятельности. Нарушения памяти (как при органич дифф пораж мозга) - с лабильностью мненстич процесса, даже нарушения мышления по типу конкр суждений, по типу снижения обобщений.

Напр сах диабет с сосудистыми изменениями, мы можем наблюдать астению и картину, напоминающую признаки интеллектуального снижения.

Это тяж патология, при чем тут психолог? Мы не м не учитывать эти сост при коррекции.

Напр группа самоконтроля при сах диабете. Если не провести предварит психодиагностику при компоновке группы, в группу м попасть больной с картиной тяж изменений с энцефалопатией. Чел, кот плохо усваивает инструкции, плохо запоминает, и дезорганизует работу всей группы. Это надо учитывать в коррекционной работе.

• Другой фактор, кот влияет на возникновение личностных проявлений в виде общего снижения активности - фактор госпитализма - т е вынужденной изоляции больного. При некот заболеваниях больные длит время нах в больнице, напр при обнаружении туберкулезе - 3 месяца.

На фоне лечения, соматич сост нормализуется достат быстро, но чел вынужден нах в сит бездействия. И это не полезно для его личности

Госпитализм формирует иждивенческие установки, пассивные. Эти установки часто не очень грамотно поддерживаются мед персоналом. «Болен - должен быть бездеятелен, отдыхать»

В сит, когда сост больного соматич заболеванием нормализуется, м быть применены психологич средства активации. Нач со способов - арт терапия, библиотерапия, группы общения, группы эмоционального развития.

В отеч медицине дефицит такого рода работы.

• фактор - кот формирует снижение активности - наличие социокультурных стереотипов, кот реализуются через различ средства профилактики, информирования населения. Это стереотипы, нацеливающие больного на бездеятельную жизнь, даже когда соматич сост нормализовалось.

Некот средства пропаганды настолько психологич безграмотны, что оказывают ятрогенное влияние, информируя больных, дающие устрашающе представления о некот болезнях.

Популярные журналы, картинки в поликлинике - чел от одного вида может впасть в депрессию, впасть в ипохондрию. В поликлинике плакат с надписью – «бойтесь рака».

Это один круг изменений личности.

3. Другая группа изменений личности - изменения личностной направленности, системы ценностей. Изменение вед мотивации. Переструктурирование сист мотивации, ее иерархии.

Можно выделить наиболее часто встречающиеся изменения личностной направленности

1. ипохондрич вариант, при кот весь круг жизненных ценностей нач ограничиваться не просто собственной личностью, но собственным организмом, его состоянием. Никаких других интересов в крайнем варианте больные не обнаруживают.

Пример - мужчина 50 лет. С жалобами на болезнь сердца был обследован врачами разного профиля – кардиологами, психиатрами. Органической патологии не было обнаружено. Больной не был признан больным. Не получил инвалидности. Но работать прекратил, стал жить на иждивении семьи. Вся его активность была сосредоточена на области сердца. Даже эта фиксация на деятельности органа стала носить примитивно моторный характер. Больной все время массировал область сердца. Свитер в этом месте протерт до дырки.

Или напр больные после инфаркта с хорошим выходом, с ипохондрич фиксацией заводит блокнот и каждый день, значит часть активности сводится к тому, чтобы фиксировать проявления своего самочувствия. Многостранично мелким шрифтом. Это крайние варианты

Очень неблагоприятные. Это ригидная структура. Разрушить ее чрезвычайно трудно. Ипохондрическая организменная фиксация.

Старики - часто ипохондрики. При общем сужении круга интересов. Ригидная система дает эффект мазохистского удовольствия.

2. Др вар изменения личностной направленности более редкий - гедонизм.

Чаще обнаруживается у больных перенесших острые эпизоды болезни с выходом в хорошую ремиссию.

Напр больные после инфаркта и после операции по аорто - коронарному шунтированию.

Несколько лет назад со студентами пришли в отделение одной из крупных больниц. Когда пришли - первое впечатление - отделение лобных больных -эйфория была доминирующим состоянием. У этого контингента - переживших тяж период соматич болезни - гедонистич изменение – «я был болен, я страдал, я должен получить доступные мне радости, имею право».

С одной стороны хорошо, чел настроен оптимистично. С др стороны - алкоголизация, без учета ограничений в режиме жизни, ограничений в нагрузках, кот рекомендуются. И в итоге больной взбегает на 5 этаж и падает у двери замертво.

Т о в этом случае сопровождение психологическое необходимо . Оптимизм и эйфорию надо умерять. Стараться делать ориентацию более умеренной.

3. Еще один вариант изменения личностной направленности, кот реже встречается - эргопатический. Т е погружение в деятельность, труд, работу, чаще профессиональную.

Весь круг интересов сосредотачивается на одном виде деятельности. Без учета реальных ресурсов, возможностей, доступных нагрузок. Эта ориентация, узкая, сопровождается наруш мед рекомендаций и чревата повторными обострениями, возникновением новых заболеваний.

Пример. Больной перенесший онко операцию - резекция легкого. Не ушел на инвалидность, продолжал очень успешно работать, все время отдавая этой творческой деятельности, в итоге погибает от инфаркта вследствие чрезмерных нагрузок профессионального характера.

Благоприятный вар изменений, но нуждается в смягчении, коррекции. Нужно психологическое сопровождение.

4. Еще один из вариантов изменений на фоне соматич болезни - альтруистический.

Чел, перенесший острый приступ соматич болезни всю оставшуюся жизнь нач посвящать другим людям. Близким такие больные с альтруистич выходом из болезни нередко организуют группы самопомощи. Становятся инициаторами создания волонтерских групп. При отсутствии развитой системы психологич помощи больным. Такие волонтерские группы оказываются очень полезными. Если организатор - чел не психопатич склада, то такие группы оказывают большую помощь.

Есть обуч программы, кот организуют волонтеры. Напр при ибс.

От чего зависит возникновение того или иного типа направленности.

Это проблема, на кот развернуто ответить на сегодняшний день трудно. Судьба этих изменений зависит от склада преморбидной личности. От того, какие ценности, система интересов доминировала в том периоде. Насколько чел в преморбиде был ориентирован на себя. Хотя прямого переноса из преморбида в постморбидную направленность нет. Могут быть внезапные очень резкие перестройки. Преморбид исследовать очень трудно - ретроспективно, по характеристикам.

4. Еще изменение, кот важно для судьбы чел как личности - сокращение временной перспективы с ограничением (часто самоограничением) всего жизненного пространства состоянием здесь и теперь. Это частый вар, психологически неблагоприятный. Потому что любое психическое развитие или успешная компенсация дефекта предполагает ориентацию в будущее. Цели, перспективы должны быть открыты, иначе развитие невозможно. А точки стояния не существует. Либо развитие вверх, либо вниз. Сокращение временной перспективы, ограничение смыслов чревато деградацией. Утрата смысла, отсутствие целепорождения - деградация.

Возникает ряд вопросов. Мы говорим об изменениях личности. Психич трансформациях человека, вопрос - какое это имеет отношение к психосоматике?

1. эти изменения утяжеляют основную картину болезни.

2. Могут порождать по психологическому механизму вторичные психосоматические симптомы.