ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

10. Наследственные заболевания обмена веществ: фенилкетонурия, галактоземия. Ранняя диагностика. Клинические проявления. Принципы диетологической коррекции.

Фенилкетонуриянаследственное аутосомно-рецессивное заболевание группы ферментопатий, характеризующееся дефицитом фенилаланингидроксилазы, связанное с нарушением метаболизма аминокислот, главным образом фенилаланина. В результате мутации гена, контролирующего синтез 4-фенилаланингидроксилазы, развивается метаболический блок на этапе превращения фенилаланина в тирозин. При фенилкетонурии блок синтеза 4-фенилаланингидроксилазы вызывает нарушение превращения фенилаланина в тирозин, следовательно возрастает количество фенилаланина в крови и фенилпировиноградной кислоты в моче.

Несоблюдение низкобелковой диеты сопровождается накоплением фенилаланина и его токсических продуктов, что приводит к тяжѐлому поражению ЦНС. Частота- в РФ- 1: 7000

1 тип ФКУ: отсутствие или снижение активности фермента ФАГ, ведущее к повышению фенилаланина в организме ген картирован на длинном плече 12 хромосомы

81

2 тип ФКУ: дефицит дигидроптеридинредуктазы. Ген картирован на коротком плече 4 хромосомы

3 тип ФКУ: дефицит 6 пирувоилтетрагидроптеринсинтазы. При 2 и 3 типах более тяжелое течение заболевания

Классификация фенилкетонурии с зависимости от уровня фенилаланина в крови

Клиника: После 2-х месяцеввялость , гипертонус мышц, гиперрефлексия, рвота, судороги. Задержка НПР, гиперактивность, иногда симптоматическая эпилепсия. При осмотре микроцефалия, снижена пигментация кожных покровов, светлые волосы, светлоголубые глаза. Характерна поза портного, мышиный запах.

Диагностика:

Биохимический скрининг новорожденных

Исследование содержания фенилаланина в крови( в норме до 2мг/дл)

Определение концентрации фенилаланина в плазме крови методом хроматографии

Тест Гатри – полуколичественный микробиологический тест для определения концентрации фенилаланина в крови.молекулярногенетические методы диагностики генного дефекта. Проводится прямой поиск наиболее часто встречающихся мутаций гена РАН с помощью синтетических олигонуклеотидных зондов. Если исследуемые мутации не выявлены, рекомендуется секвенирование гена РАН.

Лечение:

Диетотерапияспециально искусственное питание со сниженным содержанием фенилаланина.

Резкое ограничение фенилаланина, поступающего с пищейю

Исключаются продукты с высоким содержанием белка (мясо, мясопродукты, курица, рыба, творог, яйца, бобовые, орехи).

Однако полностью исключить присутствие фенилаланина в пище невозможно, так как ФА – это незаменимая аминокислота. 40% пишщевого фенилаланина у детей расходуется на построение собственных белков организма.

Ребенок, страдающий фенилкетонурий, должен получать 20-30% растительного белка и 70-80% белкового компонента лечебного продукта(смеси без ФА).

Количество белка естественных продуктов (г) = суточное количество ФА : 50

82

Суточное количество грудного молока (адапт. молочной смеси) = (количество белка естественных продуктов / количество белка в 100 мл грудного молока или смеси) * 100

Суточное количество специализированного лечебного питания = ((суточная норма белка – количество белка естественного продукта) / количество белка в 100г специализированного лечебного продукта) * 100

Специализированные лечебные продукты для детей до 1 года: белковый эквиваленит 15г/100мл:

Афенилак 15

MD мил ФКУ

PKU Anamix

Пищевой светофор

Продукты с высоким содержанием белка, полностью запрещенные к употреблению.

Продукты с умеренным содержанием белка, используются в ограниченном количестве с осторожностью, под контролем содержания ФА в крови.

Продукты, содержание незначительное количество Фа, свободно применяются в обычном количестве.

Использование белковых гидролизатов, контроль за уровнем витаминов группы В

Препараты тетрагидробиоптерина

При раннем начале лечения прогноз благоприятный

Галактоземия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена веществ на пути преобразования галактозы в глюкозу. В результате возникают поражения головного мозга, печени и органа зрения. Характеризуется аномально высокой концентрацией галактозы и ее метаболитов в тканях и биологических жидкостях. Частота в мире 1:

40 000

83

Клиника:

Классическая галактоземия

Дуарте 1- дефицит активности фермента

Дуарте 2- мутации гена

Первые симптомы в первые дни жизни ребенка: нарушение функции печени, иктеричность кожных покровов, рвота, диарея, гипотрофия, позже двусторонняя катаракта. Судорожный синдром, гипотония.Возможен ОПН, асцит, редко сепсис. При отсутствии лечениязадержка НПР, атаксия, тремор, нарушение пубертатного развития.

Галактоземия, связанная с дефицитом галактокиназы: Быстрое развитие катаракты

Галактоземия, связанная с дефицитом уридин-дифосфат-галактозо-4 эпимеразы

1.Генерализованнаятяжелая клиника

2.Доброкачественнаятолько изменение формы эритроцитов

3.Отсутств психические и неврологические нарушения, поражение печени и почек

Диагностика:

Скрининг на галактоземию основан на:

определении концентрации общей галактозы в высушенных пяткан крови.

На 2 этапе скрининга, кроме уровня общей галактозы, определяем активность фермента ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы).

3 этап – ДНК диагностика.

Неонатальный скрининг на галактоземию

•Отрицательный – менее 7 мг% (тотальная галактоза в крови)

•Пограничный (требует ретеста) – 7-10 мг%

•Положительный – более 10 мг%

При положительном результате неонатального скрининга – определение активности фермента галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (ГУФТ).

Диетотерапия

Пищевые источники галактозы:

Лактоза – молоко, хлеб, сладости, выпечка, колбасы, маргарин.

Галактоза – бобовые, шпинат, какао, шоколад, орехи (сюда не относится изолят сои!).

Нуклеопротеиды – субпродукты, яйца

Искусственное вскармливание

•Глубокие гидролизаты

•Безлактозные смеси

•Соевые смеси

84

•Прикорм в период от 4 до 6 месяцев

Контроль леченияпроба Бенедикта с мочой, уровень галактозы в крови

РАЗДЕЛ 2. ЗАБОЛЕВАНЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

1. Бронхит: этиология, роль инфекционных, физических и химических факторов в развитии бронхита. Роль загрязнения атмосферного воздуха, пассивного и активного курения. Классификация. Острый бронхит: острый (простой) бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит, обструктивный бронхит. Патогенез бронхитов. Особенности клинической картины у детей разных возрастных групп. Диагностика, дифференциальный диагноз, показания к бронхологическому исследованию, лечение, показания к антибактериальной терапии, муколитическая терапия, физиотерапия, массаж, ЛФК. Исходы, профилактика.

Бронхит – воспалительное поражение бронхов различного калибра вирусной или вируснобактериальной этиологии, реже может вызываться физическими или химическими факторами.

АФО предпосылки:

Узость ДП

Мягкость и податливость хрящевого каркаса

Склонность СО к отеку

Медленная склонность движения трахеобронхиального секрета

Слабость дыхательной мускулатуры

Слабый кашлевой толчок

Низкая возбудимость

Этиология

•Вирусы (аденовирус, респираторно-синитиальный (РС) вирус, вирус парагриппа, цитомегаловирус, вирус гриппа, риновирусная инфекция, метапневмовирус) – 90%.

•Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis – 10%, Бактерии

(пневмококки, гамофильная палочка, стафилококки, стрептококки, моракселла) – редко, могут быть причиной затяжного бактериального бронхита.

•Аспирационные бронхиты, связанные с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста. Этиопатогенез обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой.

Предрасполагающие факторы: охлаждение или резкое перегревание, загрязненный воздух или пассивное курение.

Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием гиперреактивности бронхов, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость бронхитами - наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.

Патогенез(сомнителен)

Вирусы и бактерии, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, а именно эпителию бронхов, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии (интраламинарного). Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций, могут вызвать поражение

85

нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.

Классификация бронхитов

Острый бронхит:

Острый простой бронхит

Острый обструктивный бронхит Острый бронхиолит

Рецидивирующий бронхит

86

Облитерирующий бронхиолит

Хронический бронхит

Острый простой бронхит

Клиника ОПБ

ОБ вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ. Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная, появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит. Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер, у младших детей иногда может сопровождаться рвотой. Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют, признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением .

В случае бронхита, вызванного M. pneumoniae, возможны стойкое повышение температуры до 3839 ºС в течение 5-7 дней, головная боль, гиперемия конъюнктив, фарингит (обычно болеют школьники). Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков. Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель.

Бронхит, вызванный C. pneumoniae, встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна

Острый бронхиолит

Определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года).

Симптомокомплекс включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких.

Отчетливая сезонность заболевания – конец зимы – ранняя весна.

Этиология

Вирусное заболевание, преимущественно РС – вирус, реже вирус парагриппа, цитомегаловирус. Аденовирус, микоплазма, хламидии.

В патогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отек их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи. Возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушк», которые способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.

87

Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД, врожденными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией.

Клиника

Клиника бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа Характерны: тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы.

Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа.

Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких, они обычно исчезают на 7-14 день. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-х недель.

Возможно выявление катаральных симптомов.

При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты.

Диагностика

При остром вирусном бронхиолите часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, но не бывает нейтрофильного. Повышение уровня С- реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) не характерно.

Экспресс-диагностика РС-вируса (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус)

На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы

Рецидивирующий бронхит

РБ – повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне ОРВИ. Встречается в первые 4-5 лет жизни.

Этиология

Чаще причиной обострения является вирусно-бактериальная флора.

Предрасполагающие факторы: ранний и дошкольный возраст, аномалии конституции, хронические очаги инфекции, семейные факторы, экзогенное влияние, генетические факторы, дисплазия соединительной ткани, инфицирование бактериями туберкулеза.

Клиника

Обострение (рецидив)

Обратное развитие (неполная ремиссия)

88

Полная ремиссия Обострения – осенью и весной.

Начало обострения протекает как обычное ОРЗ, однако затем в клинике доминирует кашель с мокротой. Перкуторно – ясный ослабленный легочной звук. Аускультативно – высокие и низкие сухие хрипы, среднепузырчатые хрипы на вдохе. Длительность обострения около 3-4 нед. Хрипы исчезают раньше кашля, а жесткое дыхание еще сохраняется.

Диагностика

Клинико-анамнестические данные. В ОАК типичная картина крови при ОРЗ. Часто анемия. На рентгене – усиление легочного рисунка.

Обструктивный бронхит

Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции, особенно у детей раннего возраста, в случае РС-вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы. В этих случаях отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные), насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено. При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит.

89

Диагностика

В стационаре необходимо проведение ОАК, ОАМ, СРБ и тд.

Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию – показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара/дневного стационара).

При остром (вирусном) бронхите изменения в общем (клиническом) анализе крови (общем (клиническом) анализе крови развернутом), как правило, незначительны. Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз

более 15×109/л, уровень СРБ более 30 мг/л.

Учитывая благоприятное течение ОБ у детей в большинстве случаев необходимости в этиологической диагностике нет. В то же время экспресс-тесты на вирусные инфекции позволяют уменьшить частоту неоправданного назначения АБТ, прогнозировать течение заболевания, улучшают эффективность противоэпидемических мер, повышают уровень доверия родителей пациента к врачу. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.

При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом ПЦР (Определение ДНК возбудителей коклюша -Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica)

«Золотой стандарт» диагностики инфекции M. pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3-4 недели.

Проведение ПЦР-тестов (молекулярно-биологического исследования) и исследование антител IgG, IgM, IgA к C. pneumoniae (Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови) не рекомендуется рутинно проводить при бронхите ввиду неспецифичности клинической картины хламидийного бронхита и крайне низкой информативности этих тестов.

Не рекомендуется в типичных случаях ОБ у детей проводить рентгенографическое исследование органов грудной клетки

Рекомендовано проведение пульсоксиметрии детям с клиническими признаками дыхательной недостаточности с целью контроля уровня сатурации.

90