ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

Медикаментозное лечение

1.Снижение активности кислотно-пептического фактора:

a.Антациды

b.Антисекреторные препараты: М-холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы, ИПП

Антациды – препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся.

131

Эффект антацидов:

Антацидный (связывание соляной кислоты),

Адсорбирующий (адсорбция желчных кислот, цитотоксинов),

Обволакивающий,

Цитопротективный (связывание повреждающих слизистую оболочку агентов и стимуляция защитных факторов – активация синтеза простагландинов и гликопротеидов, стимуляция секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи),

Увеличение скорости опорожнения желудка, снятие спазма привратника, следовательно уменьшают болевой симптом.

Всасывающиеся антациды: натрия гидрокарбонат (сода), кальция карбонат, магния оксид (жженая магнезия) (имеют непродолжительное действие и симптом «рикошета», вызывают образование углекислого газа => ГЭР – поэтому не используются!!!!).

Не всасывающиеся антацидные препараты:

Алюминиевая соль фосфорной кислоты – фосфалюгель;

Алюминиево-магниевые антациды (с различным соотношением Al/Mg) – маалокс, альмагель, гастал;

Алюминиево-магниевые с локальным анестезирующим средством - альмагельА

Алюминиево-магниевые, содержащие симетикон – гелусил, альмагель-нео;

Алюминиево-магниевые слоисто-сетчатой структуры (гидротальцит) – тильцид, рутацид;

Временные интервалы назначения препаратов:

Через 1 час после еды – прекращение буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции;

За 1 час до еды – для восполнения антацидного эквивалентанта;

При выраженной гиперацидности и болевом синдроме препараты назначаются дополнительно на ночь.

Алюминия гидроксид + магния гидроксид:

Детям с 2 до 5 лет – 5 мл 3 раза в день;

Детям 5 – 12 лет – 10 мл 3-4 раза в день;

Детям 12-18 лет – 5-10 мл 4 раза в день;

Курс 7-10-14 дней.

Антисекреторные препараты

М-холинолитики:

Неселективные (атропин, белладонна, платифиллин, метацин) – блокируют М1 и М2 холинорецепторы, вызывая уменьшение секреции желез желудка, слюнных и бронхиальных желез, учащение сердечных сокращений, расширение зрачков, снижение тонуса гладкой мускулатуры. Много побочки.

132

Селективные (гастроцепин – пирензепин) – избирательно тормозит секрецию соляной кислоты и пепсина,подавляет желудочную секрецию, вызванную растяжением дна желудка. Не влияет на опорожнение желудка и работу сердца.

Н2-гистаминоблокаторы (антисекреторный эффект, повышение pH нарушает жизнедеятельность

H.p.):

1 поколения: циметидин – не применяется;

2 поколения: препарат группы ранитидина (зантак, ранисан) используется в педиатрии реже. Назначается по 2-4 мг/кг 2 раза в день (до 300 мг в сутки).

3 поколения: фамотидин (квамател, фамосан) Назначается детям с массой тела более 10 кг

– 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема, детям старше 12 лет по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг 1 раз на ночь.

Ингибиторы протонной помпы (блокаторы Н+,К+ - АТФазы):

Блокируют фермент Н+,К+ - АТФазу,

Тормозят выработку пепсина и оказывают протективное действие,

Происходит «защелачивание» антрального отдела желудка => вегетативные формы Нр погибают, а активные формы при повышении рН переходят в вегетативную форму и становятся доступными действию антибиотиков, препаратов висмута.

Классы ИПП:

o Омепразол (омепразол, лосек, омез) – 10-20 мг 2 раза/день. o Ланзопразол (ланзап).

o Пантопразол (контролок).

o Рабепразол (париет) – 10-20 мг утром натощак.

o Нексиум (эзомепразол) – левовращающий изомер омепразола.

Омепразол:

Новорожденные 700 мкг/кг 1 раз/день, при необходимости после 7-14 дней до 1,4 мг/кг.

От 1 мес до 2 лет: 700 мкг/кг 1 раз/день, при необходимости до 3 мг/кг (max 20 мг).

oДети с массой тела 10-20 кг – по 10 мг 1 раз/день, при необходимости до 20 мг 1 раз/день.

oДети с массой тела более 20 кг – по 20 мг 1 раз/день, при необходимости 40 мг.

Лансопразол при невозможности назначения омепразола.

Эзомепразол – при невозможности назначения омепразола и лансопразола.

Нормализация моторики ЖКТ

Прокинетики – антагонисты допамина: (активируют сокращение желудка и его транспортную функцию).

1 поколения (метоклопрамид – церукал, реглан) – побочное действие на ЦНС – экстрапирамидные нарушения.

2 поколения (домперидон – мотилиум) – назначается по 0,25-1,0 мг/кг массы тела 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды.

Повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка

133

Антипептические препараты – тормозят протеолитический эффект ферментов желудка, обладают цитопротективным эффектом (образуют защитную пленку на поврежденной слизистой желудка).

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) – усиливает кровоток в гастродуоденальной слизистой и увеличивает синтез простогландинов. Усиливает антибактериальный эффект. назначается по ½-1 таблетке 4 раза ( по ½ таблетке 2 раза) в день за 30-40 минут до еды и на ночь.

Сукральфат (вентер) – нормализует процессы эвакуации содержимого желудка, образует защитный слой на месте язвы или эррозии. назначается по 1 таблетке (0,5 – 1,0 г) 4 раза в день за 40-60 минут до еды и на ночь.

Эрадикация H. pylori

Абсолютные показания: Нр ассоциированная эрозивная форма гастродуоденита, ХГД с атрофией желез, ХГД у детей с наследственной отягощенностью по ЯБ и раку желудка.

Используются препараты:

Антибиотики (амоксициллин, кларитромицин).

Препараты висмута.

Антипротозойные средства ( метронидазол, тинидазол).

Н2 – гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).

ИПП (омепразол, лансопразол).

4-компонентная схема с включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол):

-с 1 антибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном,

-с 2 антибиотиками.

3-компонентная схема без де-нола, но с использованием антисекреторных препаратов:

-с нифурателем (макмирор) и амоксициллином

-с нифурателем и макролидом (кларитромицин)

-амоксициллином и макролидом.

Трехкомпонентная терапия:

Омепразол по 1-2 мг\кг\сут , не больше 20мг\сут (или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг)

Кларитромицин 7,5 мг/кг/сут (max 500 мг)

Амоксициллин 25-20 мг/кг/сут (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (mzx 500 мг).

4 компонентная терапия назначается при неэффективности 3 компонентной: де-нол + 2 антибиотика + нитрофурановый препарат.

Висмута трикалия дицитрат (дозировка):

4-8 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды и 4ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь

134

Старше 12 лет – 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды и перед сном.

От 8 до 12 лет120 мг 2 раза в сутки.

От 4 до 8 лет – 8 мг/кг/сут в 2 приема.

Курс – 4-8 недель, следующий курс не ране, чем через 8 недель.

Физиотерапия

Электрофорез новокаина, папаверина, цинка сульфита на область эпигастрия с захватом пилородуоденальной зоны

В стадии ремиссии – аппликации грязей, парафина, озокерита.

Диспансеризация Обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия (1-й год наблюдения):

‒ педиатр — 1 раз в 3 месяца;

‒ гастроэнтеролог — 1 раз в 6 месяцев.

Стадия ремиссии (2-й год наблюдения):

‒ педиатр — 1 раз в 6 месяцев;

‒ гастроэнтеролог — 1 раз в год.

Стадия стойкой ремиссии (3-й и последующие годы наблюдения):

‒ педиатр — 1 раз в год;

‒ гастроэнтеролог — 1 раз в год.

Объем обследования к осмотру педиатра и гастроэнтерологу:

‒ ОАК;

‒ ОАМ;

‒ биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ, сывороточного железа, определение щелочной фосфатазы);

‒ неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе; ХЕЛИК-тест);

‒ ФЭГДС — при появлении жалоб;

‒ обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом (по показаниям);

‒ исследование кала (копрограмма).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

‒ обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР;

‒ гистологическое исследование биоптата содержимого слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на H.pylori; (при проведении ФГДС)

‒ ЭКГ;

‒ исследование кала на гельминтов и простейших;

‒ исследование перианального соскоба.

135

Срок диспансерного наблюдения. До перевода во взрослую сеть. При отсутствии обострений в течение 5 лет можно снять с диспансерного наблюдения.

Профилактика гастродуоденита у детей основана на соблюдении принципов возрастного питания, исключении психо-эмоциональных перегрузок, рациональном чередовании двигательной активности и умственного труда, санации очагов хронической инфекции, правильном лечении и реабилитации детей с заболеваниями ЖКТ.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физикохимическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Классификация

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,

эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%,

пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I.Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

ГЭР без эзофагита,

ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),

Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II.Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

ГЭР (I-IV),

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III.Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхолегочные,

136

Оториноларингологические,

Кардиологические,

Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

Пищевод Барретта,

Стриктура пищевода,

Постгеморрагическая анемия.

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

Морфологические изменения

0 степень - отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень - то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень - то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагит II-В степени

Клинические проявления ГЭРБ чаще характеризуется:

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

137

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, в детской практике может отсутствовать. Многие дети не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. У детей раннего возраста обусловлен гиперсаливацией. У детей школьного возраста указывает на моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков – физиологическая. Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога. Горькая отрыжка характерна дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко.

Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной. В основе лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже).

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, ССС и зубов:

Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

Постоянное покашливание

Апноэ

«Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

Чувство першения и охриплости голоса

Боли в ухе

Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ

Эрозии эмали зубов

138

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, ФЭГДС, выполненной по поводу патологии желудка и ДПК). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.)

Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ ставится 100% если:

-синдром рвот и срыгиваний идет вместе с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология

-«пищеводные» жалобы доминируют над другими гастро-жалобами с ухудшают качество жизни больного

-пищевод Баретта

-наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных и лабораторных признаков нет.

Диагностика:

ФЭГДС – оцениваем состояние нижнего пищеводного сфинктера, слизистой пищевода.

УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробкой.

Внутрипищеводная pH –метрия(Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рНметрии) являются: 1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более; 2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут; 3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут.).

Рентген с бариевой смесью

Лечение: диета, постуральная, медикаментозная и немедикаментозная терапия, хир коррекция.

Снижение агрессивности желудочного содержимого, повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера, уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочнокишечным содержимым, защита слизистой пищевода от повреждений регургитатом.

Грудных детей при кормлении держать под углом 45-50 градусов, в ночное время приподнимать головной конец кровати на 10-15см. Перекармливать нельзя!

Для старшего возраста: поднимать головной конец кровати, диета (меньше жира, больше белка, снизить объем пищи, избегать раздражающих продуктов).

Снизить вес если ожирение; не есть перед сном, не лежать после еды; не носить тесную одежду, тугих поясов; не наклоняться в позе огородника; не поднимать тяжести более 8-10 кг; не принимать ЛС (седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты Ca, теофиллин, холинолитики); бросить курить.

139

Медикаменты:

ИПП от 2 до 4 недель (омез, пантопразол, лансопразол) + ступенчатая отмена препаратов.

Антациды – периодически для купирования изжоги.

При ГЭР без эзофагита: гевискон, альмагель + прокинетики (домперидон) + корректор моторики (тримебутин)

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом 2 степени: ИПП (омез) + антациды (гевискон, маалокс) + прокинетики и корректоры моторики.

Хирургическая коррекция – только при рефлюкс-эзофагите 3-4 степени или выраженная симтомы ГЭРБ несмотря на неоднократное лечение ЛС

Противорецидивное лечение:

Антациды, антисекреторные, прокинетики и т.д. – не надо в ремиссию

При эзофагите 3-4 ст – пролонгированная антисекреторная терапия 1-3 месяца

Курсы реабилитации – бальнеолечение, физиопроцедуры

6.Язвенная болезнь: этиология, классификация, клинические проявления в зависимости от стадии язвенной болезни, особенности течения в подростковом возрасте, диагностика, методы оценки желудочной секреции, методы выявления пилорического геликобактериоза, лечение, осложнения, неотложная помощь при кровотечении и прободении язвы, показания к хирургическому лечению, профилактика, диспансеризация.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого.

Факторы, усиливающие агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого:

увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное);

гиперпродукция гастрина;

нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции;

повышение выработки пепсиногена и пепсина;

нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение);

заброс желчи в желудок.

обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК:

нарушение клеточной регенерации;

нарушение местного кровотока (локальная ишемия);

снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот;

снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой;

антродуоденальный кислотный тормоз;

140