ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

Клиника: боли в правом подреберье без иррадиации, кратковременные, колющие, схваткообразные, связанные с физическим перенапряжением и отрицательными эмоциями. У детей старшего возраста боли иррадиируют в спину и под правую лопатку. Боли проходят или самостоятельно, или после приема спазмолитиков.

•при всех вариантах ДЖВП болевой синдром может отсутствовать, а клинические проявления заболевания могут маскироваться проявлениями основной патологии в системе пищеварения

•подтверждающими признаками гипермотрной дискинезии являются: особенности анамнеза и болевого синдрома, продолжительность заболевания до 1 года, нормальная температура тела.

•со стороны крови и других исследований отсутствуют признаки воспалительного характера.

Гипомоторная дискинезия

•симптомы возникают при нарушении режима питания, переохлаждении

•характерны тупые, длительные, ноющие боли

•тошнота, отрыжка, изжога гипомоторная

•при всех вариантах ДЖВП болевой синдром может отсутствовать, а клинические проявления заболевания могут маскироваться проявлениями основной патологии в системе пищеварения

•длительность заболевания более 2-3 лет

•подтверждающими признаками гипомоторной дискинезии являются: выявление при УЗИ гипотонии сфинктера Одди, гипокинезии желчного пузыря (сокращение желчного пузыря после приема желчегонного завтрака менее 40% от первоначального объема на 40 минуте).

Дисфункция сфинктера Одди (билиарный тип) - приступообразные боли в эпигастрии и правом подреберье; - положительные пузырные симптомы; - м.б. повышение уровня трансаминаз в крови; - расширением общего желчного протока; - замедленным выведением контраста при ЭПРХГ. Косвенным признаком повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр общего желчного протока более 10 мм и задержка контраста в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока говорит его расширение до 5 мм и замедленная эвакуация контраста из просвета.

Синдром холестаза - нарушение нормального оттока желчи в 12 перстную кишку.

Различают два вида холестаза:

•Внепеченочный холестаз –желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, холангиты.

•Внутрипеченочный холестаз – алкогольные поражения печени, первичный билиарный цирроз печени, лекарственные холестазы (Нарушение образования желчных кислот из холестерина с задержкой их выделения. Нарушение проницаемости желчных капилляров, что приводит к повышению вязкости желчи. Образование желчных тромбов. Повышение метаболической активности гепатоцита, холестаз приводит к усилению их образования в гепатоците)

Клиника:

•Кожный зуд

•Желтушное окрашивание кожи и склер

•Моча цвета пива

•Ахоличный стул

•Повышение активности щелочной фосфатазы в 2,5-20 раз выше нормы, гамма-ГТП

151

•Гиперхолестеринемия

•Гипербилирубинемия Диагностика ДЖВП:

•- В ОАК при ДЖВП изменения, как правило не выявляются. Наличие воспалительных изменений в анализе крови требует исключения холецистита и других заболеваний воспалительного характера.

•- Биохимическое исследование крови – при холестазе увеличивается уровень общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ЛДГ, иногда незначительное повышение уровней трансаминаз.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта

1.Скрининговые:

•функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче,

•оральная и внутривенная холецистография (в настоящее время используется редко),

•УЗИ (ультрасонография),

•ЭГДС (эзофагогастродуоденофиброскопия).

2.Уточняющие:

•УЗИ холецистография, динамическое УЗИ желчевыводящих путей с оценкой функции ЖП и сфинктера Одди,

•ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - РХПГ), при необходимости с манометрией сфинктера Одди, билиарных протоков (Суть метода заключается во введении в желчные протоки и в протоки поджелудочной железы рентгенконтрастного вещества до их полного заполнения с последующим рентгеноскопическим или рентгенографическим исследованием.)

•гепатобилисцинтиграфия с Tc99м

•медикаментозные тесты (с холецистокинином).

У больных с первичной дисфункцией ЖП функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, данные ЭГДС не имеют отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа может быть транзиторное повышение аминотрансфераз и панкреатических ферментов.

УЗИ:

•При УЗИ исследуется объем ЖП натощак и после желчегонного завтрака (2 яичных желтка, или 20 г сорбита в 100 мл воды, или в/в холецистокинин в дозе 20 мг/кг массы). Уменьшение объема ЖП менее 40% от исходного свидетельствует о гипокинезии, более 70% – о гиперкинетической дисфункции.

•Исследование протоковой системы: при УЗИ верхняя граница ОЖП составляет 0,6 см, но чаще 0,28 – 0,12 см. ОЖП при УЗИ визуализируется не всегда и фрагментарно. Считается, что при наличии дисфункции сфинктера Одди (при длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр ОЖП увеличивается.

152

Динамическая холесцинтиграфия – позволяет выявить: начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь, выявить нарушение оттока желчи.

При радиоизотопной динамической гепатобилисцинтиграфии, основанной на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченых 99мТс радиофармпрепаратов, оцениваются:

•функциональное состояние гепатоцитов;

•количественно эвакуаторная способность ЖП;

•нарушения желчеоттока, обусловленные спазмом или механическим препятствием в билиарной системе

Дифференциальный диагноз ДЖВП проводится:

•▪ с хроническим холециститом

•▪ заболеваниями желудка и12 п.к.

•▪ заболеваниями поджелудочной железы.

•- спазм сфинктера Одди;

•- стриктура сфинктера Одди;

•- стриктуры, кисты, деформации, аномалии развития желчного пузыря, желчевыводящих протоков.

153

Задачи лечения ДЖВП:

•- восстановление продукции желчи,

•- нормализация тонуса сфинктерного аппарата и давления в 12 п.к.,

•- предупреждение развития воспалительных заболеваний системы пищеварения.

ДЖВП преимущественно лечатся амбулаторно. Госпитализация м.б. показана при вторичных дискинезиях. Режим (соответствует тяжести и периоду заболевания).

Диета - стол № 5. Следует увеличить число приемов пищи до 5-6 раз в день. Исключить: экстрактивные вещества, пряности, копчености, маринады, жирные блюда, шоколад, какао, кофе. Рекомендовать: овощные салаты, винегреты, яйца всмятку, сыр, творог, вегетарианские супы, отварное мясо и рыбу, компоты, фруктовые соки. При гиперкинезии не рекомендованы: холодные продукты, сало, свинина, торты, пирожные, сливки, сметана, яйца. При гипокинезии показаны: хлеб с отрубями, черный (ржаной) хлеб, фрукты, овощи в большом количестве, сливки, сметана, яйца.

154

Гимекромон, назначается детям за 30 минут до еды по 200-600 мг/сутки за 1-3 приема, курс лечения 1-3 недели.

•оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер Люткенса,

•улучшает отток желчи в ДПК и снижает давление во внутри- и внепеченочной билиарной системе,

•оказывает опосредованный желчегонный эффект,

•не влияет на гладкую мускулатуру кровеносной системы и кишечника,

•не оказывает влияния на секрецию пищеварительных желез и процессы всасывания.

При гипокинетической функции ЖП для повышения сократительной функции применяют прокинетики:

•мотилиум (домперидон) в дозе детям с массой до 30 кг – по 5 мг х 2 раза в день, с массой свыше 30 кг – по 10 мг х 3-4 раза в день до еды.

•в качестве холецистокинетических средств желчегонные препараты, часто растительного происхождения: фламин (цветы бессмертника), хофитол (артишок. 3 раза в сутки за 15-20 мин до еды. Детям 0-12 мес: 0,3-0,5 мл р-ра (5-10 кап) на прием. Детям 1-5 лет: 0,5-1 мл р-ра (10-20 кап) на прием. Детям 6-12 лет: 2-3 мл р-ра (1/2 чайной ложки) или 1 таб на прием. Детям старше 12 лет: 1/2-1 чайная ложка р-ра или 1-2 таб на прием. Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Противопоказание: непроходимость желчевыводящих путей), а также гомеопатические препараты: хепель, галстена.

•с учетом противовоспалительного, а также желчегонного и спазмолитического действия после основных препаратов ребенку на 1-3 месяца можно назначить курсы фитотерапии в виде отваров сборов трав (цветы бессмертника, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, укроп, мята, календула, валериана, пустырник) и другие. Для стимуляции желчеобразования используют холеретики, препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: холензим, аллохол, циквалон, оксафенамид.

Холеретики усиливают образование желчи, холекинетики способствуют ее выделению из ЖП. Преименяют их не более 2-3 недель.

При внутрипеченочном холестазе проводят тюбажи 1-2 раза в неделю. Назначают тонизирующие ЛС, холеретики и холекинетики. При повышенной активности печеночных ферментов холеретики не назначают.

155

При гипотоническом– мероприятия направленные на повышение общего тонуса, тонизирующие ЛС (настойка женьшеня, элеутерококк, аралия, пиридоксин в комбинации с лактатом магния).

В качестве холекинетика при проведении тюбажа могут быть использованы сырые яичные желтки (1-2 штуки), растительные масла в теплом виде по 15-30мл, 25% раствор сорбита или ксилита по 3050мл, свекольный сок по 50-100 мл. Грелку не используются.

Дротаверин (но-шпа): до 5 лет – 10мг, 5-10лет – 20 мг, 10-15лет – 30-40мг 3-4 раза в день за полчаса до еды. Курс 1-2 месяца.

Папаверин: внутрь или ректально 6 мес-2года – 5мг, 3-4г – 5-10мг, 5-6лет – 10мг, 7-9лет – 10-15мг, 10-14лет – 15-20мг 3-4 раза в день. Курс 1-2 месяца

Мебеверин: внутрь 3-4года – 25мг, 4-8лет – 50мг, 9-10лет – 100мг, 10+лет – 150мг 2 раза в день за полчаса до еды. Курс 1 месяц.

Отилония бромид: внутрь 5-10лет – 20мг, 10+лет – 40мг 2-3 раза в день за полчаса до еды. Курс 1-2 месяца.

Профилактика. Активный образ жизни, санация очагов инфекции, рациональное питание. Лечение заболеваний, лежащих в основе дискинезии (патология ЖКТ, аллергия, вегетативные нарушения и т.д.).

Кратность наблюдения специалистами:

•‒ врач-педиатр — каждые 3 месяца в течение 1 года после обострения, каждые 6 месяцев в течении последующих лет;

•‒ стоматолог — по показаниям;

•‒ консультация гастроэнтеролога — 1 раз в год, по показаниям — чаще.

Профилактические прививки разрешаются после снятия болевого синдрома.

Медицинская группа для занятий физкультурой: в первые 6 месяцев — подготовительная, затем — основная.

Объем обследования.

Инструментальная диагностика.

Скрининговые методы:

•‒ УЗИ органов брюшной полости (позволяет выявить пороки развития желчного пузыря, сладж, холелитиаз) — 1 раз в год;

•‒ ЭГДС с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК при диагностике, далее — по показаниям.

Уточняющие методы обследования:

•‒ УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой — 1 раз в год;

•‒ динамическая гепатобилисцинтиграфия — по показаниям;

156

•‒ магнитно-резонансная холангиопанкреатография — по показаниям (с целью исключения пороков развития билиарного тракта, холедохолитиаза, объемных процессов, при наличии признаков холестаза).

Лабораторная диагностика:

•‒ ОАК, ОАМ — 1 раз в год;

•‒ биохимическое исследование крови: исключить признаки холестаза: билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза — 1 раз в год и по показаниям;

•‒ кал на цисты лямблий и яйца глист — 2 раза в год;

•‒ копрологическое исследование — 2 раза в год.

Объем реабилитации.

Режим общий.

Диета — стол № 5, прием пищи — не менее 5-6 раз в сутки.

Такое питание назначается не менее чем на 6 месяцев. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря показаны продукты, обладающие желчегонным эффектом. Рекомендуется сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйцо, черный хлеб.

Длительность диспансерного наблюдения 3 года после последнего обострения. Снятие с учета проводится при отсутствии жалоб, болевых и диспепсических симптомов, увеличения печени, болезненности в правомподреберье и эпигастрии, при отсутствии отклонений в показателях биохимического исследования крови.

8. Глистно-паразитарные инвазии у детей. Определение, классификация, эпидемиология, профилактика, принципы дегельминтизации. Аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз, лямблиоз: этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение.

Глистно-паразитарные инвазии – заболевания, возникающие в результате внедрения паразитических червей или микроорганизмов в организм человека.

Эпидемиология – высокая распространненость – до 90%. Влияют на состояние нутритивого статуса питания, здоровьюя детей и подростков, ухдшение качества жизни; воздействие на иммунный статус (сенсибилизация)

•геогельминтозы – в этом случае жизненный цикл гельминтов осуществляется прямым путем, без промежуточных хозяев: яйца созревают в почве, а заражение происходит при их проглатывании или через кожу (аскарида, власоглав, кишечная угрица);

•биогельминтозы – болезнь развивается с участием промежуточных хозяев, нередко нескольких (кошачья двуустка, трематоды, цепни): заражение происходит при употреблении в пищу

157

промежуточных хозяев или при контакте с животными, если человек сам является промежуточным хозяином;

•контактные гельминтозы, которые характеризуются возможностью заражения при непосредственном контакте с больным или его предметами обихода (острица, карликовый цепень). Характерны самоинвазия и длительная циркуляция в одном организме.

Аскаридоз

Возб-ль – аскарида человеческая, Человек окончательный хозяин Фазы: 1. Заражение; 2. Фаза миграции; 3. Кишечная фаза Заражение – бессимптомно Миграция:

•Синдром поражения органов дыхания: боль в груди, кашель, одышка, а при массивной инвазии – кровохарканье. Аускультативно – рассеянные сухие и влажные хрипы. «Маска» пневмонии, бронхита, гриппоподобных заболеваний с кровью в мокроте.

•Синдром аллергического дерматита: полиморфная сыпь типа крапивницы, зуд, везикулярные и другие высыпания, которые могут заканчиваться шелушением.

•Синдром гепатита: увеличение и болезненность печени.

Кишечная фаза:

•Синдром диспепсии: слюнотечение, тошнота, снижение аппетита, диарея

•Абдоминальный болевой синдром: схваткообразные боли в околопупочной области (имитация острого живота), чаще возникающие после еды

•Астено-вегетативный синдром: слабость, утомляемость, головокружение, тревожный сон, рассеянность

•Интоксикационный синдром: похудение, слабость, утомляемость, бледность и сухость кожи, симптом двуцветной кожи

•Периодические повышения температуры тела вплоть до фебрильных цифр

•Эпилептиформный и менингеальный синдромы, истерические припадки

Осложнения: кишечная непроходимость, аппендицит, перитонит, печеночная колика, инфицирование желчных путей, гнойный плеврит, механическая асфиксия

Лаб – инстр диагностика:

•ОАК: лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, явления анемии

•RG: летучие инфильтраты (фаза миграции)

•Микроскопия мокроты: личинки аскарид

•Кал на яйца глист (через 10-11 недель после заражения)

• ИФА: IgM +, IgG >1:100

Лечение

•Албендазол (НЕмозол) 400мг однократно

•Левамизол (Декарис) 5 мг/кг однократно

•Пирантел (Комбатрин, Эмбовин) 11 мг/кг однократно

158

•Мебендазол (Вермокс) 2,5-3 мг/кг 2 р/сут, либо 100 мг 2 р/сут на 3 дня

•Пиперазин (Адипинат) 75 мг/кг/сут, но не более 3,5 г/сут на 2-3 дня

(ПЕРВЫЕ 3 ОБЯЗАТЕЛЬНО)

Энтеробиоз

Возб-ль – острица. Человек окончательный хозяин. Заражение путем заглатывания яиц гельминта.

Клиника:

•Синдром поражения кожи: зуд в перианальной области и в обласи наружных половых органов в вечерние и ночные часы. На коже – явления эксриации, экзметозные изменения, гнойники. У девочек – вульвовагинит.

•Абдоминальный болевой синдром: схваткообразные боли в животе по ходу толстого кишечника

•Диспепсический синдром: диарея с примесью слизи

•Астено-вегетативный синдром: снижение памяти, бессонница

•Интоксикационный синдром: слабость, утомляемость, бледность и сухость кожи, симптом двуцветной кожи

Оложнения: пиодермия, трещины, экзема в перианальной области, вульвовагинит, аппендицит, энурез

Лаб-инстр диагностика:

•Микроскопия толстого мазка с целлофановой покровной пластинкой по Като – микроскопия материала, взятого с кожи перианальной области

• ИФА крови: IgM +, IgG >1:100

•Соскоб из-под ногтевых пластин (30% зараженных)

Лечение:

•Длительное 1-1,5 месяца.

Гигиенические мероприятия (профилактика самозаражения).

При выраженном зуде – обработке перианальной области мазью с 5% анестезином.

•Винкин (первиний памоат) однократно внутрь после завтрака в дозе 5 мг/кг Комбатрин однократно внутрь после завтрака в дозе 11 мг/кг Вермокс внутрь однократно в дозе 100мг детям старше 9 лет, младшим – 2,5-3 мг/кг

Албендозол однократно на ночь в дозе 15 мг/кг (школьникам однократно 400 мг)

•Для надежности через 2 недели рекомендуют повторить однократную дачу комбатрина или вермокса.

Описторхоз

Возб-ль – кошачья двуустка. Человек окончательный хозяин.

Клиника

Острая фаза:

159

•Синдром поражения гепатобилиарной система: гепатомегалия, боли в правом подреберье и эпигастральной области, желтушность кожи

•Диспепсический синдром: тошнота, рвота, снижение аппетита, изжога, отрыжка, диарея, неустойчивый стул, повышенная саливация.

•Астено-вегетативный синдром: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная потливость и саливация

•Синдром аллергического дерматита: папулезная сыпь, крапивница

•Отставание в физическом развитии, похудание

Хроническая фаза: симптоматика холангита, холецистита, панкреатита, гастродуоденита.

Осложнения: недостаточность кровообращения, перфорация стенки кишки, менингоэнцефалит, гепатит.

Лаб-инстр диагностика:

•ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия, явления анемии

•Кал на яйца глист: информативен через 6 недель после заражения

•Микроскопия дуоденального содержимого: обнаружение яиц гельминтов

• ИФА: IgM +, IgG >1:100

•РСК (реакция связывания комплемента)

•Эпидемиологический анамнез!!!!!!

Лечение:

•Гексахлорпараксилол 0,1 г/кг курс 5 дней. Обязательно сочетать с антигистаминными Празиквантель 25 мг/кг 3 р/д. курс 2 дня Никлофан 30-50 мг/мг через день. Курс 2-3 нед.

Патогенетическая терапия – лечение холецистита

•При необходимости лечение повторяют через 2-3 мес.

•Контроль лечения черех 2-3 и далее – через 4-6 недель.

Лямблиоз Возб-ль – лямблия интестиналис (однокл простейшее). Источник инфекции – человек, собаки,

кошки, с/х животные.

Клиника Острая фаза: продолжается 5-7 дней.

•Интоксикационный синдром: блаблабла

•Диспепсический синдром: тошнота, вздутие и урчание в животе, частый зловонный обильный недостаточно окрашенный стул (кашицеобразный, пенистый с крупинками на поверхности), стеаторея. Диарея может быть водянистой.

•Дискинезия ЖВП

Хроническая фаза: усугубление симптомов, упорная прогрессирующая в течение недель и месяцев диарея, дистрофия, анемия и т.д.

Осложнения: холецистит, холангит, гепатит, панкреатит, энтерит, энтероколит, алиментарнозависимые состояния, отставание в физическом и интеллектуальном развитии

160