ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК;

прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП).

Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является прием анаболических стероидов, противоопухолевых препаратов (цитостатических препаратов) и иммунодепрессантов.

На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии также влияют такие инфекционные агенты, как Candida albicans, герпес-вирусы (HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV).

Наследственная предрасположенность: при ЯБЖ 15-40%, а при ЯБДПК 60-80%.

Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО); увеличением уровня гастрина и пепсиногена (сывороточного пепсиногена I), которое передаѐтся по аутосомно-доминантному типу; дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляющимся в виде дефицита мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов; наличием определенных фенотипических полиморфизмов (группа крови I и II, отрицательный Rh-фактор, определенные виды HLA антигенов); в формировании ЯБ имеет значение полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3, носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8, полиморфизм HLA .

Внешние факторы – Нр –инфекция, алиментарные, нервно-психические, вредные привычки.

Классификация язвенной болезни

Функциональная характеристика:

Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены или нормальными

Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни:

1 стадия – свежая язва

2 стадия – начало эпителизации язвенного дефекта

3 стадия – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените

4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия

141

По клиническому течению:

1.Классическое

2.Атипичное

3.Бессимптомное

Сопутствующие заболевания:

Панкреатит

Эзофагит

Холецистохолангит

Типы язв и их характеристика.

По числу язвенных дефектов различают одиночные и множественные язвы; в зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре) и больших (более 2,0 см в диаметре) размеров.

В диагнозе указывается стадия течения заболевания (обострения, заживления, рубцевания, ремиссия), а также наличие осложнений ЯБ (кровотечения, прободения, рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки).

Клинические симптомы

Болевой синдром (растяжение стенок желудка/ДПК, повышение давления, распространение воспаления на мышечную и серозную оболочку) – ноющие, сверлящие, тупые, жгучие, схваткообразные боли = вынужденное положение на животе или на боку с подтянутыми к животу ногами. Продолжительность болей 1-3 часа, 30мин-1 час, меньше 30 мин в зависимости от тяжести течения.

Локализация боли: язва на малой кривизне = боли в левой части эпигастральной области язва в кардиальном отделе = боли за мечевидным отростком грудины язва в ДПК = боли в эпигастрии справа от средней линии на 5-7см выше пупка

Иррадиация боли: язва желудка – гр клетка, лопатка – слева, мечевиднывй отросток; язва ДПК – болит поясница

Время возникновения болей:

Ранние боли: сразу после приема пищи – язва кардиального отдела и верхней трети желудка через 30-60 мин после еды – язвы средней и нижней трети желудка

Поздние боли: ч/з 2-3 ч после еды ,голодные боли, ночные боли – язва ДПК мойнингамовский ритм боли: голод-боль-прием пищи-стихание боли-голод-боль-….

Объективно:

при поверхностной пальпации – локальная болезненность в эпигастральной области, мышечный дефанс в эпигастрии (не стойкий, исчезает при лечении), симптом Менделя положительный в эпигастрии.

Синдром диспепсических расстройств: тошнота, рвота (желудок – ч/з 1-1,5ч после приема пищи; ДПК – ч/з 2-2,5ч после приема пищи), изжога, отрыжка (кислым - ЯБ желудка, горечью и желчью – наличие ДГР, тухлым – стеноз привратника), изменения аппетита (снижение – ЯБ жел, повышение – ЯБ ДПК), гиперсаливация, кишечная диспепсия – запоры.

Астеноневротический синдром: общая слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, усиленное потоотделение и т.д.

143

Клиника в зависимости от стадии:

1стадия – свежая язва Ведущий симптом – боли в эпигастрии и справа от срединной линии, ближе к пупку. Боли

возникают натощак или ч/з 2-3ч после еды (поздние боли). Часто отмечают ночные боли. Четкий мойнингамовский ритм болей. Выражен диспепсический синдром: изжога, отрыжка, тошнота, запоры. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена из-за мышечного дефанса. Эндоскопически: на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой выявляют дефект округлой/овальной формы, окруженный воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.

2 стадия – эпителизация язвенного дефекта У большинства сохраняются поздние боли в эпигастрии, но они возникают чаще днем,а после еды

наступает стойкое облегчение. Боли становятся более тупыми, ноющими. Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная защита. Диспепсические проявления выражены меньше. Эндоскопически: гиперемия слизистой выражена слабее, уменьшен отек вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.

3стадия – заживления язвы Боли сохраняются только натощак, в ночное время их эквивалентом может быть чувство голода.

Живот доступен глубокой пальпации, но болезненность небольшая сохранена. Диспепсических расстройств почти нет. Эндоскопически: на месте дефекта определяют следы репарации в виде красных рубцов различной формы. Возможно деформация стенки желудка/ДПК. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой желудка/ДПК, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

4 стадия – ремиссия общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна.

Эндоскопически: слизистая не изменена, но в большинстве случаев выявляется стойкой повышение кислотообразующей функции желудка.

Диагностика:

ОАК(комплексная диагностика анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты))

Анализ кала на скрытую кровь (с целью диагностики скрытого кровотечения)

Определение тощакового гастрина в сыворотке крови и определение pH в желудочном содержимом при рефрактерной ЯБ с целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона

обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори

ЭГДС +биопсия (если ЯБ желудка)

рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом (выявление «ниши» на контуре или на рельефе слизистой оболочки, а косвенными признаками являются: выявление местного циркулярного спазма мышечных волокон на контралатеральной по отношению к язвенному дефекту стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики).

144

УЗИ Для диагностики осложнений и при подозрении на перфорацию или пенетрацию язвы (наличие пузырьков газа над передней поверхностью печени, что свидетельствует о наличии перфорации, наличие свободной жидкости со взвесью в левом поддиафрагмальном пространстве, вокруг селезенки, в полости малого сальника (при перфорации задней стенки желудка) и в малом тазу)

КТ (При подозрении на перфорацию)

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. В основе первого метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции, титрационная кислотность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка. На практике недостаточно информативен и трудностандартизуем, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов H+

Интрагастральная рН-метрия: Глубина введения зонда определяется расстоянием от зубов до пупка. У здоровых детей рН в фундальном отделе желудка составляет 1,7-2,5. В базальную фазу-1,5-2,5. В стимулированную – 1,2-2,2. В антральном отделе рН 6,0-6,5. Разница между рН в фундальном и антральном отделе указывает на нейтрализующую функцию антрального отдела.

Выявление Н. рylori. При инвазивных методах исследуемым материалом является биоптат пораженной ткани желудка, который отбирают при ФГДС. К инвазивным методам относятся:

- культуральный метод;

- гистологический (цитологический) метод;

- быстрый уреазный тест;

- ПЦР (выявление Н. рylori в биоптате).

Кнеинвазивным методам относятся:

- серологический метод (ИФА);

- ПЦР (выявление Н. рylori в кале);

- уреазный дыхательный тест.

Лечение

1 стдаия – обострение, лечимся в стационаре.2 стадия – начало клин ремиссии, диспансерное наблюдение +профилактика. 3 стадия – фаза полной ремиссии – санаторий.

1 стадия: постельный режим 2-3 недели

диета – щадящая пища. Лечебный стол №1а по Певзнеру (1-2нед), №16 (3-4нед), №1 ( в период ремиссии). Дробное питание 5-6 раз в день.

терапия первой линии:

а)омепразол/лансопразол/эзомепразол/рабепразол 1-2 мг/кг/сут на 10-14 дней

б) кларитромицин 20 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

145

в) амоксициллин 50 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

Терапия второй линии:

1 вариант

а)омепразол/лансопразол/эзомепразол/рабепразол 1-2 мг/кг/сут на 10-14 дней

б) Де-нол 120 мг 4 раза в день на 10-14 дней

в) кларитромицин 20 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

г) амоксициллин 50 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

2 вариант

а)омепразол/лансопразол/эзомепразол/рабепразол 1-2 мг/кг/сут на 10-14 дней

б) Де-нол 120 мг 4 раза в день на 10-14 дней

в) кларитромицин 20 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

г) амоксициллин 50 мг/кг в 2 приема на 10-14 дней

д) нифурател 30 мг/кг

Контроль эффективности – после окончания терапии. Положительный результат – терапия второй линии. Контрольная ФЭГДС – ч/з 14 дней от начала терапии. Образовался рубец – выписываем на амбулаторный этап.

2 этап Педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца + противорецедивное лечение осенью и весной (стол

№16, антациды, витамины на 1-2-недели)

3 этап – санаторий Показано через 3-4мес после выписки из стационара в местных санаториях. Минеральные воды с низкой минерализацией.

Осложнения: Кровотечение – рвотка кофейной гущей, сосудистый коллапс, признаки анемизации, мелена. Помощь – холод на верхнюю половину живота, экстренная госпитализация.

Перфорация – приступ острой кинжальной боли, острый живот, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Ослабление/отсутствие перистальтики. На рентгене – симпотм серпа (свободный газ в брюшной полости).

Пенетрация – во все близлежащие органы. Резкие боли, которые отдают в спину, рвота, не приносящая облегчения. Характерна постоянность боли, потеря связи с приемом пищи. На рентгене

– дополнительная тень контраста рядом с обследуемым органом.

Пилородуоденальный стеноз – ощущение переполнения желудка, тошнота рвота. В тяжелых случаях рвота застойным содержимым. Пациент может сам провоцировать рвоту для облегчения состояния. Потеря массы тела. Перистальтика по типу песочных часов, шум плеска при пальпации в эпигастрии.

Особенности течения ЯБ у подростков, молодом возрасте

146

Преимущественно язвы луковицы ДПК

Часто протекает латентно или атипично

Преобладает симптомы нейровегетативных сдвигов

Выражен диспептический синдром (постоянная изжога, отрыжка кислым)

Высокая кислотообразующая функция желудка и 12-перстной кишки

Редкие осложнения

Быстрое заживление

Объем неотложной помощи при кровотечении:

Строгий постельный режим, при коллапсе – положение Тренделенбурга.

Запрещение приема пищи и воды.

Пузырь со льдом на живот.

При продолжающемся кровотечении или коллапсе – пункция или катетеризация периферической вены и внутривенное вливание плазмозаменяющих растворов: вначале струйно, а после повышения артериального давления выше 80 мм рт. ст. – капельно.

Введение внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата, 4 мл 1% раствора викасола и 100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты.

При критической гиповолемии, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1% р-ра мезатона в 500 мл 5% р-ра глюкозы.

Проведение кислородотерапии через маску или носовые катетеры.

Экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования.

Эндоскопические методы гемостаза «золотой стандарт»

•Орошение дна язвы 5% р-ром аминокапроновой кислоты

•Инъекционные: адреналин, спиртоновокаиновая смесь, децинон, фибриновый клей, гистоакрил (биоклей)

•Термическая терапия: диатермоили лазерная коагуляция

•Механические: клипирование - наложение на кровоточащий сосуд гемостатических клипсов.

Неотложная помощь при перфорации

•Строгий постельный режим.

•Запрещение приѐма воды и пищи.

•Пузырь со льдом на живот

•В/в введение 0,9% р-ра NaCl в период транспортировки при тяжѐлом состоянии больного.

•Эвакуация в ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).

Экстренное хирургическое вмешательство, как правило, серединным лапаротомным доступом.

Техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.

Когда кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, сначала прошивается сосуд, а затем зашивается дефект в стенке желудка.

147

Если кровотечение и прободение обусловлено двумя разными язвами желудка, то наиболее выгодным методом оперативного вмешательства является резекция желудка. В случае абсолютных противопоказаний к ней, применяют прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы, также сосуд может быть прошит через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы.

Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Медицинская группа для занятий физкультурой.

•Стадия реконвалесценции — специальная группа.

•Стадия ремиссии — подготовительная группа.

•Стадия стойкой ремиссии — основная группа

Кратность наблюдения специалистами.

Стадия реконвалесценции (1-й год наблюдения):

•‒ педиатр — 1 раз в 3 месяца;

•‒ гастроэнтеролог — 1 раз в 3 месяца;

•‒ невролог — по показаниям;

•‒ стоматолог — 1 раз в 6 месяцев.

Стадия ремиссии (2-й год наблюдения):

•‒ педиатр — 2 раза в год;

•‒ гастроэнтеролог — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ стоматолог — 1 раз в 6 месяцев.

Стадия стойкой ремиссии (3-й год наблюдения):

•‒ педиатр — 2 раза в год;

•‒ гастроэнтеролог — 2 раза в год;

•‒ стоматолог — 1 раз в год.

Объем обследования.

Стадия реконвалесценции (1-й год наблюдения):

•‒ ОАК — 2-3 раза в год;

•‒ ОАМ — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ кал на яйца глистов — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ кал на скрытую кровь (по показаниям);

•‒ ФГДС — 1 раз в год и по показаниям;

•‒ рн-метрия 1 раз в год.

•‒ УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы — 1 раз в 6 месяцев.

148

При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии — через 6 недель после окончания курса терапии.

Стадия ремиссии (2-й год наблюдения):

•‒ ОАК — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ ОАМ — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ Кал на яйца глистов — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ Исследование на хеликобактериоз — 1 раз в год;

•‒ ФГДС — 1 раз в год;

•‒ рн-метрия — 1 раз в год.

Стадия стойкой ремиссии (3-й год наблюдения):

•‒ ОАК — 1 раз в 6 месяцев;

•‒ ОАМ — 1 раз в год;

•‒ Кал на яйца глистов — 1 раз в год;

•‒ Исследование на хеликобактериоз — 1 раз в год (неинвазивный дыхательный тест, исследование биопсионного материала: хелпинг-тест или гистологическое исследование биоптата);

•‒ ФГДС — 1 раз в год;

•‒ рн-метрия — 1 раз в год

7.Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: нарушения кинетики и биохимизма желчи, синдром холестаза, патогенез, клиника, диагностика, функциональные методы исследования (УЗИ, холецистография, ретрогадная холангиопанкреатография), дифференциальный диагноз, особенности течения в зависимости от типа дискинезии, лечение, профилактика.

ДИСКИНЕЗИИ СИСТЕМЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ (Римский консенсус, Рим, 1999) – комплекс клинических симптомов, развившихся, в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей, без признаков органического их поражения (воспаление, камни).

Для нормального желчеотделения необходимы следующие условия:

1.ненарушенная функция печени, адекватный синтез и секреция желчных кислот;

2.сохранение концентрационной функции желчного пузыря;

3.сохранение моторной функции желчного пузыря;

4.адекватное функционирование сфинктерного аппарата билиарной системы;

5.отсутствие проявлений дуоденостаза.

Благодаря координации сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутках между приемами пищи.

Основные компоненты желчи - желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды и желчные пигменты. Желчные кислоты образуются в клетках печени из холестерина. Холестерин частично находится в желчи в чистом виде. Для того чтобы удержать холестерин от кристаллизации необходим лецитин. Нарушение биохимизма желчи сопровождает развитие всех заболеваний системы желчевыделения.

Основные причины:

149

•неврозы, депрессии, стрессы, отрицательные эмоции

•нарушения вегетативной нервной системы

•заболевания системы пищеварения

•аномалии развития билиарной системы

•расстройства нервно-гуморальной регуляции

•аллергия

Причины первичных дискинезий: стресс, нейрогуморальные нарушения, заболевания ЖКТ, очаги хронической инфекции.

Причины вторичных дискинезий: эндокринные заболевания, гепатиты, циррозы, хронический холецистит, язвенная болезнь.

Патогенез ДЖВП. нарушения вегетативной нервной системы - патологические висцеровисцеральные рефлексы (при заболеваниях ЖКТ). В результате нарушений в системе регуляции функций желчного пузыря и протоков, развиваются нарушения в работе сфинктерного аппарата, координации в работе сфинктеров и желчного пузыря, что приводит к нарушениям желчевыделения, застою желчи в билиарном тракте. Изменение уровней нейромедиаторов и гуморальных факторов (холецистокинин), повышение давления в 12.п.к. вследствие спазма сфинктера Одди

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта (Рим, II).

•Этиопатогенетическая характеристика: первичные; вторичные.

•Тип нарушения моторики: гипертоническигиперкинетический (гипермоторный); гипотонически-гипокинетический (гипомоторный);

•Тип течения: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями.

•Стадия: ремиссия; обострение.

•Отдельные формы: дискинезия желчного пузыря (гипер- и гипотония, увеличение объема при сохранении эвакуаторной функции); дискинезия сфинктеров (гипертонус сфинктера Одди, диссинергия сфинктеров Одди и Люткенса)

Клинические проявления различных форм патологии системы желчевыделения схожи.

•- боли в области правого подреберья, приступообразные, колющие или ноющие, усиливающиеся при ходьбе и провоцируются погрешностями в диете.

•- часто выявляются «+» пузырные симптомы: болезненность в т. Кера, Мерфи,Ортнера, Сквирского, косого удара, френикус-симптом и др.

•- диспептические проявления представлены: снижением аппетита, тошнотой, рвотой, отрыжкой, горечью во рту, изменениями частоты стула и т.д.

•- характер астеновегетативных проявлений очень разнообразен и зависит от вида вегетативных нарушений (ваготония или симпатикотония).

•- часто выявляют: двигательную расторможенность, потливость, гиподинамию, сердцебиения, замкнутость, самообвинение.

Гипермоторная дискинезия

Анамнез: постепенное начало заболевания. Связь с нервно-эмоциональным напряжением, гипокинезией, гипотонией, гиподинамией, инфекциями, наличием заболеваний ЖКТ, наследственная предрасположенность.

150