ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

ФВД(функция внешнего дыхания – спирография, пневмотахометрия) проводится для оценки степени бронхиальной обструкции и ее обратимости. В некоторых случаях маневр дыхания, необходимый для проведения этого исследования, способны выполнить дети с 4 лет.

Детям с признаками хронического бронхита рекомендуется проведение инструментальных исследований «Трахеобронхоскопия», «Биопсия слизистой оболочки полости носа», «Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии», исследования для подтверждения/исключения аспирационных процессов.

Показания к комплексному бронхологическому исследованию (бронхоскопия в сочетании с биопсией или бронхографией).

Комплексное бронхологическое исследование следует проводить во всех случаях, когда выявляется сочетание следующих двух показаний:

1.Длительность болезни более 1–2 мес. с наличием признаков хронического воспалительного процесса в органах дыхания, проявляющегося интоксикационным и бронхолегочно-плевральным синдромами (повышение температуры тела, общая слабость, боли в груди, кашель, отделение мокроты, изменения в гемограмме и др.).

2.При рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение в объеме сегмента, доли или всего легкого.

Лечение

Лечение чаще симптоматическое.

Режим – постельный в лихорадочный период и в первые 2-3 дня после его окончания. Далее палатный режим.

Диета общая, обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки)

91

Восстановление носового дыхания:

Сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, тетризолин (тизин))

Комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикостероиды) Жаропонижающие средства при температуре тела выше 38,5-39 градусов (парацетамол – 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах, ибупрофен).

Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.

Борьба с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.

Антибактериальную и противовирусную терапию назначают по строгим показаниям:

Фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более,

Нарастание признака интоксикации и дыхательной недостаточности,

Выраженная ассиметрия физикальных данных,

Воспалительные изменения в ОАК,

Противокашлевые средства – бутамират, глауцин, преноксдиазин (либексин) при сухом навязчивом кашле (гиперсекреция слизи и бронхоспазм – противопоказания к назначению противокашлевых средств).

Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клиническихвариантах течения бронхитов.

Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора.

Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Применяют бета-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал) и метилксантины (теофиллин). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол). Назначают также эреспал, обладающий противовоспалительным и бронхолитическим действием, снижает реактивность бронхов, снижает секрецию слизи, нормализует мукоцилиарный клиренс.

Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажненными аэрозолями.

Беродуал

#фенотерол+ипратропия бромид** (с помощью небулайзера: дети и подростки старше 12 лет - 1 мл (1 мл=20 капель) - 2,5 мл (2,5 мл=50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида; дети 6-12 лет - 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) - 2 мл (2 мл=40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида, дети до 6 лет - 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида; ингаляционно с помощью дозированного ингалятора: дети старше 6 лет – 1-2 вдоха (0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом (обычно до 5 дней).

92

Применяют:

Указанную врачом дозу необходимо разводить только физиологическим раствором до объема 3-4 мл, и делать ингаляцию с помощью небулайзера пока не кончится раствор полностью.

Нельзя разводить лекарство дистиллированной водой.

Нельзя использовать остатки разведенного ранее раствора, а каждый раз использовать только свежеприготовленный раствор.

Длительность ингаляции может зависеть от вида небулайзера и от метода ингаляции, главное, чтобы был израсходован весь раствор по дозе.

При недостаточной эффективности селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации с антихолинергическими или антихолинэргических средств (броходилататоров, при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы рекомендуется назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» группы «другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения»(ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae, рекомендуется

назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет). Например:

oазитромицин** 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней кларитромицин** в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь: 7,5

мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки)

o доксициклин** дети 8-12 лет (масса тела <50 кг) – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема, дети с массой тела > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки

длительность АБТ обычно составляет 7-14 дней, за исключением азитромицина (доказана эффективность коротких курсов длительностью 3-5 дней)

Из группы муколитических препаратов могут использоваться, например,

•амброксол** (таблетки или сироп: детям старше 12 лет - по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2- 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки, детям 6-12 лет – по 15 мг 2- 3 раза в сутки; сироп: детям от 2 до б лет - по 7,5 мг 3 раза в день, детям в возрасте до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день) внутрь или ингаляционно (раствор для ингаляций: детям старше 6 лет – 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора в сутки, детям до 6 лет – 1-2 ингаляции по 2 мл раствора в сутки),

•перорально - ацетилцистеин** (подросткам в возрасте старше 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема, детям в возрасте 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема , детям в возрасте до 2 лет – 100мг 2 раза в сутки),

•карбоцистеин (в виде сиропа 20мг/мл (1 ч.л.- 100 мг): детям в возрасте 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки), детям старше 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки). Детям старше 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки), либо в виде сиропа дозировкой 50 мг/мл по 1 ст.л (750мг) х 3 раза в сутки ( 2250 мг/сут) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1 500 мг при достижении клинического эффекта )) и др.

Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.

Физиотерапия

Ингаляции

93

УВЧ-терапия

Электрофорез(нет доказательств)

Массаж грудной клетки

Исход

Зависит от глубины поражения стенки бронха: серозный и слизистый катары легко обратимы; деструкция стенки бронхов (гнойный катар, деструктивный бронхит и бронхиолит) способствует развитию пневмонии. Может проихойти хронизация процесса (3 и более месяцев в год).

Профилактика

•Рекомендуется предупреждение респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций (грипп) в целях первичной профилактики развития бронхита у детей

•вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций.

•Рекомендуется детям избегать нахождения в местах с загрязнением воздуха с целью профилактики развития бронхитов.

•Рекомендуется исключить контакт ребенка с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия

2.Пневмония: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, течение, осложнения, критерии тяжести, диагностика, показания к госпитализации, лечение. Особенности антибактериальной терапии внутрибольничной и внебольничной пневмонии. Исходы, профилактика, диспансеризация. Особенности течения пневмонии у детей первого года жизни и раннего возраста, страдающих рахитом, атопическим дерматитом, гипотрофией. Особенности клинического течения у подростков. Особенности клиники, рентгенологических изменений при легочной деструкции в зависимости от этиологии пневмонии (клебсиеллезная, стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, синегнойная).

В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Такое определение предполагает диагноз пневмонии только в «рентгенположительных» случаях инфекций нижних дыхательных путей.

Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48—72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

94

Патогенез пневмонии у детей

Пневмония характеризуется воспалительным процессом легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол и интерстициальной ткани. Инфекционный возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путем. Возникают нарушения бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в тканях и органах, что определяет тяжесть болезни и ее прогноз.

95

Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные, метастатические и системные осложнения пневмоний. Наиболее частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию некротизирующей пневмонии или абсцесса легкого)

Легочные осложнения

•Плеврит или эмпиема плевры

•Пневмоторакс, пиопневмоторакс

•Абсцесс легкого

•Бронхоплевральная фистула

•Некротизирующая, деструктивная пневмония

•Острый респираторный дистресс

Метастатические (септикопиемические) осложнения

•Менингит

•Абсцесс головного мозга

•Перикардит

•Эндокардит

•Остеомиелит

•Септический артрит

96

Системные осложнения

•Системный воспалительный синдром (SIRS) или сепсис

•Гемолитико-уремический синдром

Клиника

Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности, гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев

Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.

К физикальным признакам пневмонии относят притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого (локально!), асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии, наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области. Вместе с тем необходимо учитывать, что до 20—30% пневмоний при обращении могут быть «немыми», т.е. без классических физикальных симптомов.

Для типичных пневмоний (прежде всего, пневмококковых) во всех возрастных группах характерны скудные физикальные признаки, они нередко текут как «немые». Высокая температура, особенно в сочетании с выраженной интоксикацией, отказом от

97

еды, должна быть показанием для рентгенографии легких при диагностическом поиске.

Для атипичной микоплазменной пневмонии, частота которой растет с возраста 5 лет, также характерна высокая лихорадка в течение 2—10 дней, но без выраженной интоксикации, при сохранении активности ребенка. Обилие разнокалиберных, в том числе мелкопузырчатых хрипов с двух сторон более типично для бронхита, однако, выявление асимметрии хрипов заставляет задуматься о пневмонии. Иногда развивается бронхообструктивный синдром. Характерно также покраснение конъюнктив без экссудации (катаральный конъюнктивит).

Для пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae характерно постепенное начало с фарингитом, а также осиплость голоса и синусит.

Атипичная пневмония у ребенка первых месяцев жизни, вызванная Chlamydia trachomatis, протекает без лихорадки и сопровождается характерным кашлем «стаккато». Одышка при невысокой температуре является ведущим симптомом и пневмоцистной пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями. У большинства больных наблюдается неосложненное течение пневмонии. В этих случаях температура нормализуется в первые двое суток от начала лечения антибиотиком, физикальные признаки исчезают в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение отмечается за 2—3 недели.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются плеврит (синпневмонический и/или метапневмонический), деструкция легких, синдром системного воспалительного ответа (SIRS) и бактериально-токсический шок. Осложненная пневмония характеризуется теми же симптомами, что и неосложненная, однако лихорадка обычно более продолжительная, сохраняется более 5 дней, даже несмотря на смену антибиотика через 48—72 часа от начала лечения.

Наиболее часто осложненные формы внебольничной пневмонии вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S. haemolyticus.

Развиваются осложнения преимущественно (более 80%) у детей раннего возраста.

В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (до 83%) наблюдается плеврит. Различают синпневмонический (парапневмонический) плеврит, возникающий одновременно с пневмонией, и метапневмонический плеврит, возникающий через несколько дней от начала лечения.

Течение:

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2— 4 недели, осложненных — за 1—2 месяца. Затяжным течением пневмонии считается ее длительность более 6 недель. Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

98

Жалобы:

Удетей первого месяца с пневмонией кашель отмечается редко, обычно жалобами являются слабое сосание, раздражительность, частое дыхание, втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, «кряхтящее» дыхание, цианоз. «Кряхтящее» дыхание — важный симптом, который связан с тем, что голосовые связки сближаются в попытке обеспечить положительное давление в конце выдоха (PEEP) и предотвратить спадение нижних дыхательных путей.

Удетей старше 1 месяца «кряхтящее» дыхание отмечается реже, зато основным симптомом становится кашель. Также отмечаются тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз, лихорадка, раздражительность, снижение аппетита. У детей старше 1 месяца с бактериальной пневмонией, вызванной типичными возбудителями, обычно отмечается лихорадка. Если пневмония связана с атипичной инфекцией, лихорадки может не быть.

Дети 1—3 лет и дошкольники обычно обращаются к врачу с лихорадкой, кашлем (продуктивным или непродуктивным), тахипноэ, может быть рвота (в том числе на фоне кашля).

Дети школьного возраста и подростки жалуются на лихорадку, кашель (продуктивный или непродуктивный), боли в грудной клетке, плохое самочувствие. Могут быть боли в животе.

Важно уточнить, были ли поездки в другие регионы, а также эпидемиологический анамнез, включая возможные контакты с больными туберкулезом, с птицами и птичьими испражнениями (пситтакоз, гистоплазмоз), летучими мышами (гистоплазмоз) и другими животными (зоонозы, включая Ку-лихорадку, туляремию, чуму).

Также важно знать, были ли ранее в анамнезе пневмонии и синуситы. Если были, может потребоваться диагностический поиск для исключения иммунодефицитных состояний, анатомических дефектов дыхательной системы и некоторых генетических болезней (муковисцидоза, цилиарной дискинезии).

Стандартный общий осмотр ребенка:

•оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья)

•оценить характер кашля

•провести визуальное исследование верхних дыхательных путей

•оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании — это раздувание крыльев носа при дыхании, втяжения подреберных областей, межреберных промежутков, яремной ямки при дыхании)

•измерить ЧД, ЧСС в течение не менее 1 минуты

99

•провести перкуторное исследование легких

•провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.

При выявлении «кряхтящего» дыхания, раздуваний крыльев носа при дыхании, выраженного тахипноэ и втяжений уступчивых мест грудной клетки, необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород.

Всем детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести ОАК, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ). При типичной внебольничной пневмонии изменения в ОАК, как правило, представлены лейкоцитоз, уровень СРБ более 30—50 мг/л. При атипичной пневмонии лейкоцитоз и повышение СРБ менее выражены.

Микробиологические исследования

Ребенку с тяжелым течением ВБИ и при прогрессировании симптомов после начала антибиотикотерапии микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (забор крови до начала АБТ).

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты у детей очень редко позволяет установить этиологическую роль микроорганизма в силу трудностей получения этого биоматериала. Амбулаторным пациентам исследование в рутинной практике не проводится.

Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости с окраской по Граму и микробиологическое исследование плевральной жидкости позволяют выявить причинный патоген в 25—49% случаев. При выявлении бактериального возбудителя в плевральной жидкости можно скорректировать антибактериальную терапию. ПЦРисследование плевральной жидкости (S. pneumoniae) позволяет выявить возбудитель даже при «-» результате микробиологического исследования плевральной жидкости.

При наличии клинических и анамнестических данных в пользу гриппа и других РВИ, может быть оправданным использование чувствительных и специфичных экспресстестов и ПЦР-диагностики для подтверждения этих вирусов. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.

«Золотой стандарт» диагностики M. pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3—4 недели.

При коклюше выявить возбудителя методом ПЦР в назофарингеальных мазках возможно в течение первых 3 недель с момента дебюта заболевания. Серологическое исследование позволяет выявить IgM-антитела к B. pertussis в крови через 1—8 недель после появления кашля, однако чувствительность этого теста невысока. «Золотой

100