ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

тромбоксана B2, лейкотриена B4 и фактора активации тромбоцитов. Центральную роль в регуляции локальной эозинофилии и появлении избытка IgE играют Т-лимфоциты.

Механизм развития атопической БА - взаимодействие антигена (Аг) с IgE, активизирующее фосфолипазу A2, под действием которой из фосфолипидов мембраны тучной клетки отщепляется арахидоновая кислота, из которой под действием циклооксигеназы образуются простагландины (E2, D2, F2α), тромбоксан A2, простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены C4, D4, E4, через специфические рецепторы повышающие тонус гладкомышечных клеток и приводящие к воспалению дыхательных путей. Этот факт даѐт обоснование к применению относительно нового класса противоастматических препаратов - антагонистов лейкотриенов.

Классификации:

Уровень контроля

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Потребность в проведении механической вентиляции легких.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Классификация БА по фенотипам

Аллергическая БА: обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая БА: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с могут не отвечать на терапию ИГКС.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии ГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ГКС), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания,и тд.

Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается при уменьшении дозы ГКС. Большая часть пациентов имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, 5, 13.

Клиника

113

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

Дети первых двух лет жизни (0–2 года). БА отличается клинической вариабельностью, при этом она сохраняет черты аллергического наследственно обусловленного заболевания. Дебют у 70–80% больных относится к раннему детскому возрасту. Способствуют : внутриутробная сенсибилизация плода вследствие повышенной проницаемости фетоплацентарного барьера, профессиональные вредности, активное и пассивное табакокурение матери. Могут также отмечаться: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки); трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание); изменения частоты дыхания.

Распознаются дети с высоким риском астмы (2– 3лет)

•>3 (4) эпизодов свистящих хрипов за последний год

•Один большой критерий: 1/Подтвержденный диагноз атопического дерматита 2/ Чувствительность к аэроаллергенам

•Два малых критерия 1/Чувствительность к пищевым аллергенам 2/Эозинофиллия в крови (>4%) 3/Свистящее дыхание не связано с инфекцией

Втечении БА выделяют периоды:

1)предвестников;

2)приступный;

3)послеприступный;

4)межприступный.

Оценка жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания

• Приступ удушья БА характеризуется ощущением нехватки воздуха, сдавлением в груди, выраженной экспираторной одышкой. Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение (ортопноэ) - сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Мокрота при кашле отделяется с трудом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко - крепитация.

Впослеприступном периоде бронхиальной астмы отмечаются:

•общая слабость, сонливость, заторможенность;

•изменения со стороны дыхательной системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе;

•изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД.

О полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии.

В межприступном периоде бронхиальной астмы - состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания.

114

Астматический статус— тяжѐлое угрожающее жизни осложнение БА, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отѐком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии. Летальность 5 %.

По патогенезу:

Медленно развивающийся астматический статус (метаболический)

Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактоидный)

По стадиям:

Первая — относительной компенсации

Вторая — декомпенсации («немое легкое»)

Третья — гипоксическая гиперкапническая кома

Патогенез

Метаболическая форма (медленная) — развивается на фоне обострения бронхиальной астмы. Основные патогенетические факторы:

Глубокая блокада β2-адренорецепторов, преобладание α-адренорецепторов, вызывающих бронхоспазм.

Выраженный дефицит глюкокортикоидов, усугубляющий блокаду β2-адренорецепторов.

Воспалительная обструкция бронхов (инфекционная или аллергическая).

Нарушение естественной дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса и дыхательного центра.

Преобладание холинергических бронхосуживающих влияний.

Экспираторный коллапс мелких и средних бронхов (спадание на выдохе).

Анафилактическая форма (немедленная) — развивается по типу анафилактической реакция немедленного типа при контакте с аллергеном. Характеризуется почти мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии. Не является типичной аллергической реакцией с участием комплекса антиген-антитело.

Развивается рефлекторно в результате раздражения рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов.

Глубина выдоха при астматическом статусе резко снижается за счѐт бронхообструкции, резко повышается тонус мышц вдоха, дыхание становится поверхностным.

Нарушается газообмен (гипоксия, гиперкапния)

Уменьшается объем и повышается вязкость крови.

Развивается гипокалиемия.

Острая легочная гипертензия.

Повышение артериального давления.

Выраженная тахикардия (с частыми аритмиями)

Появляется парадоксальный пульс со снижением пульсовой волны на вдохе.

Астматический статус I стадии.

115

Состояние больного относительно компенсированное.

Сознание ясное, однако у большинства появляется страх.

Ортопноэ.

Выраженный акроцианоз, одышка (ЧД — 26—40 в I мин.). Затруднен выдох, мучительный непродуктивный кашель без отделения мокроты.

При аускультации дыхание проводится во все отделы легких и определяется большое количество сухих, свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, иногда их бывает трудно прослушать из-за множества хрипов и острой эмфиземы в легких.

Отмечаются тахикардия, артериальная гипертензия.

Признаки ОДН и ОСН постепенно нарастают.

Появляются первые признаки общей дегидратации.

Астматический статус II стадии.

Развивается декомпенсация.

Сознание сохранено, но не всегда адекватное, возможно появление признаков гипоксической энцефалопатии.

Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое.

Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает состояние. Они не могут принимать пищу, пить воду, заснуть.

Кожа и видимые слизистые цианотичные, на ошупь влажные.

ЧД более 40 в 1 мин., дыхание поверхностное.

Дыхательные шумы слышны на расстоянии в несколько метров, однако при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого (аускультативная мозаика) - характерный для астматического статуса II ст.

Тоны сердца резко приглушены.

Гипотония.

Тахикардия (ЧСС 110—120 в 1 мин.

Усиливаются признаки обшей дегидратации.

Астматический статус III стадии.

Гипоксемическая кома.

Общее состояние крайне тяжелое.

Кожа и видимые слизистые цианотичные, с серым оттенком, обильно покрыты потом.

Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая.

Поверхностная одышка. ЧД более 60 в 1 мин., дыхание аритмичное, возможно брадипноэ.

Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого.

Тоны сердца резко приглушены.

Гипотония.

Тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин.), с возможным появлением мерцательной аритмии.

Признаки общей дегидратации достигают своего максимума.

Течение БА у подростков часто имеет парадоксальный, не укладывающийся в классическую картину характер, что частично объясняется психологическими особенностями, к которым относятся резкая смена настроения, склонность к депрессиям, зависимость от мнения сверстников, повышенная

116

требовательность, наличие комплексов по поводу заболевания, злоупотребление бронхолитиками короткого действия, курение, невыполнение рекомендаций врачей. Клинические проявления БА у подростков характеризуются большей, чем у взрослых, выраженностью гиперсекреторных и бронхоспастических симптомов. На распространенность и тяжесть течения БА в подростковом периоде влияют генетические факторы, микроокружение, климат, качество и регулярность питания, интенсивная учебная и физическая нагрузка. К наиболее часто встречающимся формам БА у подростков, выделяемым на основе клинико-патогенетических особенностей, относится атопическая БА (88,2%), которая характеризуется наследственной предрасположенностью, также выделяют неаллергическую форму БА (8,6%), «аспириновую» астму (3,2%).

Диагностика:

ОАК (оценка эозинофильного воспаления)

Исследование уровня общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулинов Е в крови (с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом)

Спирометрия с 5-6 лет (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой). У детей младше 5 лет может быть использована компьютерная бронхофонография.

бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (считается положительным, если после ингаляции бронходилататора по приросту ОФВ1 более 12%)

Мониторирование исследований пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра (неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ

Кожные скарификационные тесты (накожные исследования реакции на аллергены) у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов для системного применения, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена. У детей раннего возраста менее чувствительны.

Лечение

•АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов

•КДБА – короткодействующие β2–агонисты (АТХ: селективные бета 2-адреномиметики)

•ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

•ДДАХ – длительнодействующие антихолинергические средства

•ДДБА – длительнодействующие β2–агонисты (АТХ: селективные бета 2-адреномиметики)

•ДПИ – дозированный порошковый ингалятор

•ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

•СГКС – системные глюкокортикостероиды

Основные направления в терапии БА

•Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия) – немедикаментозная терапия

•Фармокотерапия острого периода болезни

117

•Превентивная(контролирующая,базисная) терапия

•Аллерген-специфическая иммунотерапия

•Реабилитация

•Обучение пациентов

Степень контроля над имеющимися симптомами - оценка текущих клинических проявлений, включает:

•выраженность дневных и ночных симптомов;

•потребность в короткодействующих ß2-агонистах (КДБА);

•ограничение физической активности.

Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.

Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

118

У детей от 0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитиков) или ИГКС рекомендуется ДАИ + спейсер.

Ступень 1

низкие дозы фиксированной комбинации ИГКС и короткодействующего бета 2-агониста (ИГКС-КДБА) «по потребности»: Будесонид+формотерол** 160/4,5 мкг зарегистрированный в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше).

Удетей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия АЛТР, кромонами (АТХ - Антиаллергические препараты (исключая глюкокортикостероиды)). Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес. – будесонид** суспензия, с 6 лет – также беклометазон**), с 1 года – флутиказон со спейсером.

Ступень 2

регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА для купирования симптомов.

Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У детей - беклометазона** 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

В качестве предпочтительной базисной терапии рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ИГКС и короткодействующего бета 2-агониста (селективного бета2адреномиметика) (ИГКС-КДБА) «по потребности»

Будесонид+формотерол** 160/4,5 мкг для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше).

АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия.

Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в день беклометазона** или его эквивалента, рекомендуется постоянное наблюдение врача-педиатра и специалиста, врача-аллерголога- иммунолога или врача-пульмонолога [1].

Ступень 3

У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛТР.

У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛТР.

При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид** в жидкостном ингаляторе. Рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА.

119

Ступень 4

Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонид+формотерол** или беклометазон+формотерол** в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов.

Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней 3–4, у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида** в жидкостном ингаляторе.

У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг беклометазона** или его эквивалента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР или добавление теофиллина замедленного высвобождения.

У детей 6-11 лет с неконтролируемым течением БА на фоне терапии низкими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА и применением по требованию КДБА рекомендуется увеличение дозы ИГКС до средней в сочетании с ДДБА или повышение до максимальных доз ИГКС+ДДБА (с учетом возможных побочных эффектов) или добавление АЛТР.

Ступень 5

Всех пациентов с персистирующими симптомами или обострениями БА рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА.

Терапия омализумабом** рекомендуется, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.

Для назначения терапии омализумабом** у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего иммуноглобулина E в крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл.

Терапия меполизумабом** (препарат гуманизированных моноклональных антител, избирательно связывающих интерлейкин-5, назначается взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше в дозе 100 мг, а для детей в возрасте от 6 до 12 лет – 40 мг в форме подкожной инъекции каждые 4 недели) рекомендована в качестве дополнительного поддерживающего лечения тяжелой БА эозинофильного профиля воспаления у пациентов старше 6 лет с числом эозинофилов в крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или у пациентов с числом эозинофилов в крови ≥300 клеток/мкл в течение предшествующих 12 месяцев, с обострениями в анамнезе и/или применением СГКС.

меполизумаб** возвращает уровень эозинофилов в пределы физиологической нормы у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой как аллергического, так и неаллергического генеза. Вводимая доза препарата фиксирована.

У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и ксантинами в течение шести недель.

120