ОТВЕТЫ К ЭКЗУ

стандарт» диагностики — определение антител класса IgG к B. pertussis в сроки со 2 недели от начала кашля: у непривитых – исследование проводится однократно, у привитых в динамике с интервалом взятия образцов в среднем — 2—4 недели. Значимым считается 2—4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови.

Исследование уровня электролитов в крови детям с тяжелой пневмонией (уровень натрия в крови - гипонатриемия) с целью оценки и своевременной коррекции электролитных нарушений, уровень натрия и калия в крови, уровень мочевины и/или креатинина в крови при рвоте, внутривенном введении жидкостей.

Пациентам с подозрением на тяжелую пневмонию/с тяжелой пневмонией исследование кислотно-основного состояния (буферных веществ в крови и рН крови) с целью своевременной диагностики и коррекции метаболического ацидоза (ассоциирован с повышенной летальностью у детей с пневмонией).

Всем пульсоксиметрия.

Рентгенографию грудной клетки (легких) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:

•Если имеются признаки дыхательной недостаточности .

•При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции)

•При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких

•Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений: плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс).

Проведение КТ органов грудной полости при сомнениях в диагнозе (при подозрении на объемный процесс), при осложненной пневмонии (абсцессы), при необходимости диагностики врожденных пороков бронхов и легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии.

УЗИ позволяет визуализировать воздух, жидкость, «воздушную бронхограмму», что позволяет рано диагностировать потенциальные или имеющиеся осложнения. Допплерография легких позволяет своевременно диагностировать некротические изменения (ранее, чем КТ) и также позволяет оценить эффект проводимой терапии

101

Лечение:

102

Амоксициллин 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально — 2 г/сутки) (разделить на 2—3 приема) для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2— 3 приема

[Амоксициллин + клавулановая кислота] 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2—3 приема) для детей старше 12 лет — 2—4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2—3 приема.

Цефуроксим 20 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема внутрь (с 3 месяцев), детям старше 12 лет 1000 мг/сутки, разделить на 2 приема.

Линезолид** детям с анафилаксией на бета-лактамы в анамнезе (30 мг/кг/сутки, разделить на 3 приема внутрь, дети 12 лет и старше - 1200 мг/сутки, разделить на 2 приема внутрь) или макролид.

Азитромицин** 10 мг/кг/сутки в первый день (детям с весом более 45 кг — 500 мг) 1 раз в день в первый день, в течение второго—пятого дней по 5 мг/кг/сутки (детям с весом более 45 кг — 250 мг) 1 раз в день внутрь

Кларитромицин** 15 мг/кг/сутки внутрь, разделить на 2 дозы (детям с весом более 30 кг 500 мг/сутки, разделить на 2 приема) внутрь

Джозамицин 50 мг/кг/сутки в 2 приема внутрь (максимальная суточная доза 1 г)

103

Доксициклин** (для детей старше 8 лет!) 4 мг/кг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 2 мг/кг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема, внутрь (детям с весом более 45 кг 200 мг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 100 мг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема), внутрь.

Парентерально: Ампициллин** 25—50 мг/кг/сутки (по рекомендациям — до 400 мг/кг/сутки и до 6—8 г/сутки), разделить на 4 введения в/в (детям с весом более 40 кг

—1—2 г/сутки, разделить на 4 введения в/в). [Амоксициллин + клавулановая кислота]** 90 мг/кг/сутки в/в (разделить на 3 введения в сутки). Детям старше 12 лет

—3,6 г/сутки (по 1,2 г 3 раза в сутки) (максимум 4 г/сутки).

Парентеральная эмпирическая терапия цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон** или цефотаксим**) госпитализированным детям если в регионе зафиксирована высокая устойчивость инвазивных штаммов S. pneumoniae к пенициллину и при жизнеугрожающих состояниях, включая эмпиему плевры. Цефтриаксон** в дозе 50—100 мг/кг/сутки один раз в сутки (детям более 50 кг — до 2—4 г/сутки) парентерально (предпочтительно в/в). Если суточная доза превышает 2 г, возможно разделить дозу на 2 введения. Цефотаксим** в дозе 150 мг/кг/сутки парентерально, разделить на 3 введения (максимум 6 г/сутки) (предпочтительно в\в).

•При правильно назначенной АБТчерез 24—48 часов наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается ниже 38,0 °С, появляется аппетит, снижается уровень воспалительных маркеров крови. При деструктивных пневмониях эффект через 72—96 часов.

•Курс лечения при пневмонии легкого или среднетяжелого течения составляет 5— 10 дней. Наиболее изучены 10-дневные курсы антибиотиков.

•Пневмонии с тяжелым течением, в том числе непневмококковые пневмонии (особенно MRSA-этиологии), могут требовать более длительных курсов антибактериальной терапии — 14 дней и более

•Длительность лечения атипичной пневмонии у детей составляет 7—14 дней

•При отсутствии бактериемии или у детей с бактериемией, но без вторичных очагов инфекции можно перейти с в/в АБТ на п/о обычно уже через 2—3 дня после начала парентеральной терапии. Смена парентеральной АБТ на п\о зависит от динамики со стороны лихорадки, кашля, тахипноэ, потребности в дополнительном кислороде, повышения активности и аппетита, улучшения со стороны лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза и СРБ).

•При отсутствии динамики или при ухудшении симптомов в течение 48—72 часов после начала АБТ следует провести дополнительные исследования

Вмаксимально ранние сроки назначить терапию против вируса гриппа детям с внебольничной пневмонией тяжелого течения при подозрении на грипп во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом с целью максимально эффективной

104

терапии. Этиотропная противовирусная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24—48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы.

Осельтамивир** (для детей старше 1 года): ≤ 15 кг — 60 мг в сутки, разделить на 2 приема >15—23 кг — 90 мг в сутки, разделить на 2 приема 23—40 кг — 120 мг в сутки, разделить на 2 приема > 40 кг — 150 мг в сутки, разделить на 2 приема

Осельтамивир** с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней

Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней.

при повышении температуры тела > 39—39,5°C жаропонижающая терапия: ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг по потребности, возможно каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или парацетамол** в дозе 10—15 мг/кг по потребности, возможно каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут).

Потребность в жидкости покрывается оральным приемом по желанию, обычно в объеме 50—70% от расчетного суточного объема. Можно давать растворы с низким содержанием натрия, добавляя до 1/2 объема воду, чай, соки. При необходимости (в основном, растворы лекарств) в вену вводят не более 1/6 от расчѐтного объема – 25— 30 мл/кг/сут.

Не рекомендуется рутинно использовать у детей с пневмонией ингаляционную терапию, так как она не имеет обоснований, эффективность ингаляции β-миметиков, ингаляционных глюкокортикостероидов, эуфиллина не доказана.

Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВБИ противокашлевые, отхаркивающие средства, муколитики, в отсутствие хронической патологии дыхательных путей.

Пневмококкова пневмония

Пневмококк – самый часты возбудитель среди всех возрастных групп (30-50%).

Пневмония чаще долевая или очаговая (бронхопневмония). Начинается остро с лихорадки, ознобом, кашля со скудной мокротой с выраженной плевральной болью. Кашель сначала малопродуктивный, но затем появляется «ржавая мокрота». Отмечается притупление легочного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

105

Стрептококковая пневмония

Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк, заболевание развивается после вирусной инфекции. Течет тяжело и часто осложняется сепсисом. Типична высокая лихорадка с большими суточными колебаниями, ознобами и потами, колющей болью в боку на стороне поражения. В мокроте прожилки крови. В лихорадочном периоде – артралгии. Осложнения – экссудативный плеврит, абсцедирование.

Вирусная пневмония

Чаще вызывается вирусами гриппа А и В, парагриппа. Патогенетические особенности: начинается с выраженного отека слизистой оболочки бронхов, перибронхиального пространства и альвеол, а также осложняется развитием тромбозов, некрозов и кровотечений. Заболевание начнается с лихорадки, озноба, миалгий, конъюктивита, саднения в горле, сухого кашля. При развитии пневмонии к обысным пригнакам гриппа присоединяются одышка и отделение гнойно-геморрагической мокроты. Часто развивается спутанность сознания вплоть до делирия. На 3-5 день присоединяется бактериальная флора. При аускультации легких – чередование очагов жесткого и ослабленного дыхания, сухих хрипов с очагами крепитации и влажных хрипов.

Стафилококковая пневмония

Вызывается золотистым стафилококком, часто связана с эпидемией гриппа А и В. характерно перибронхиальное поражение с развитием одиночных или множественных абсцессов легкого. Начинается остро, интоксикация, лихорадка, повторные ознобы, одышка, кашель с гнойной мокротой. Пневмония многоочаговая. Развитие новыз очагов сопровождается подъемом температуры и ознобом. При субплевральной локализации абсцесса, он может дренировать в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)

1.Условно-патогенный микроорганизм, один из частых возбудителей госпитальной пневмонии;

2.Острое начало (высокая температура тела с утренними пиками лихорадки);

3.Быстрое нарастание тяжести состояния (интоксикация, одышка, цианоз, тахикардия);

4.Быстрое появление новых воспалительных очагов, частое абсцедирование и раннее присоединение плеврита (фибринозного или экссудативного);

5.Рентгенологически – очаговые затемнения, часто множественные, склонность к диссеминации; полости с горизонтальным уровнем при абсцедировании;

6.Высокие титры антител к синегнойной палочке в крови больного (1:12800 – 1:25000), определяющиеся при помощи РНГА. У здоровых носителей титры 1:40

106

– 1:160; 7. Высокие титры АТ к экзотоксину А синегнойной палочки в крови больных (1:80 – 1:2500). В сыворотке здоровых людей АТ к экзотоксину А отсутствуют.

Фридлендеровская пневмония (клебсиелла-пневмония)

•Редко у исходно здоровых людей, чаще у ослабленных лиц с иммунодефицитом, страдающих алкоголизмом, СД, ХОБЛ, при нейтропениях, у грудных детей, стариков, истощенных;

•Тяжелое течение, бурное начало, постоянная или ремитирующая высокая лихорадка, гипотония, адинамия, выраженная интоксикация с поражением ЦНС;

•характерно поражение верхней доли правого легкого или 6 сегмента;

•Ранние очаги отсева в непораженные участки легких;

•Геморрагический синдром в 30%: симметричные петехиальные высыпания на коже (чаще на ногах) и слизистых оболочках;

•Желеобразная, липкая, очень вязкая, кровянистая мокрота с запахом пригорелого мяса (―смородиновое‖ или ‖малиновое‖ желе в сочетании с малым количеством хрипов;

•Сливной характер поражения в первые 2-4 дня – деструкция легочной ткани (абсцедиование), фибринозный или эксудативный плеврит, после разрешения пневмонии всегда остается пневмофиброз;

•Поражение почек (мочевой синдром), печени (желтуха) и кишечника (тошнота, рвота, понос);

•Периферическая кровь: чаще умеренный лейкоцитоз, в 30% лейкоциты в норме;

•Окраска мокроты по Граму: Г- палочки, окруженные капсулой.

ПРИ РАХИТЕ, особенно II и III степени, в связи с деформацией грудной клетки снижается вентиляция легких. Выраженная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей, в результате чего выделяющийся слизистый секрет не откашливается, а пассивно стекает в бронхи и бронхиолы с последующей закупоркой их и образованием ателектазов, что способствует более легкому возникновению пневмонии. Чаще всего она мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и затяжным течением. Наблюдается более значительное увеличение печени, иногда и селезенки. Может быть умеренно выраженная гипохромная анемия. При диагностике возникают затруднения, так как в связи с деформацией грудной клетки и вне заболевания могут обнаруживаться участки притупления и хрипы. Поэтому при обосновании диагноза пневмонии необходимо учитывать характер одышки, кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического обследования.

У детей с гипотрофией IIIII степени отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза.

107

Выделяют реактивную, гипореактивную, ареактивную острую пневмонию. При гипотрофии I степени — реактивная не отличается от обычной. При гипореактивной (при II степени) классическая симптоматика более скудная: температура субфебрильная, повышается редко, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно; периоральный цианоз, бледность, поверхностная одышка. При перкуссии коробочные, укорочены паравертебрально, небольшое количество мелкопузырчатых крепитирующих хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально. Лобулярные инфильтратные тени могут быть ателектарны. Тоны сердца пирглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При ареактивной форме клинические симптомы стерты. Цианоз почти невиден из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. При этом часты осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис.

Кратность наблюдения специалистами.

1)Педиатр — кратность наблюдения зависит от возраста:

•– дети до 3 месяцев — 2 раза в месяц;

•– дети до 3 месяцев до 1 года — 1 раза в месяц;

•– дети от 1 года до 3 лет — 1 раза в квартал;

•– дети старше 3 лет — 1 раз в 3-6 месяцев.

2)Оториноларинголог — 1 раз в год.

3)Стоматолог — 1 раз в год.

Объем обследования:

1)клинический анализ анализ крови 1 раз в 6 месяцев;

2)общий анализ мочи 1 раз в 6 месяцев;

3)рентгенография органов грудной клетки — по показаниям.

Объем реабилитации.

108

Продолжительность курса реабилитационного лечения после окончания острого периода — 3-4 недели. Повторные курсы реабилитационного лечения следует проводить в весенне-осенний период (3 недели).

В ходе восстановительного лечения пневмонии применяют следующие физиотерапевтические процедуры:

–витаминотерапия;

–дыхательная гимнастика;

–фитотерапию (сборы трав — корень алтея, душица, подорожник, корень солодки, сосновые почки, растительные адаптогены — элеутерококк, золотой корень, женьшень и др.);

–ЛФК, массаж грудной клетки (обычный, вибрационный, точечный);

–закаливание — воздушные и солнечные ванны, морские купания. Проведение закаливания возможно через 1-2 месяца после заболевания. Дети, перенесшие пневмонию, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий.

Плановая вакцинация разрешена через 2 месяца после выздоровления [10].

Группа для занятий физкультурой — подготовительная первые 6 месяцев после выписки, далее — основная.

Длительность диспансерного наблюдения.

Дети, перенесшие пневмонию средней степени тяжести, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а перенесшие тяжелую и осложненную пневмонию

— в течение 12 месяцев, перенесшие пневмонию, осложненную деструкцией — до 3 лет в медицинских организациях I уровня врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям — пульмонологом.

3. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления в приступном периоде. атогенез и клиника астматического статуса, осложнения в приступном периоде. Клинические проявления в постприступном периоде. Особенности течения бронхиальной астмы в пубертатном периоде. Диагностика: аллергические кожные пробы, определение общего и специфических IgЕ, оценка функции внешнего дыхания. Принципы лечения, неотложная помощь в приступном периоде. Базисная терапия, показания к назначению ингаляционных, системных кортикостероидов, немедикаментозные методы лечения, специфическая гипосенсибилизация. Исходы. Диспансеризация.

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы,

109

одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

По определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма - «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Центральный механизм патогенеза бронхиальной обструкции при любом клинико-патогенетическом варианте БА - врожденная или приобретенная гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов.

Гиперчувствительность - повышенная чувствительность рецепторов бронхов к низким дозам аллергенов и поллютантов.

Гиперреактивность бронхов - это повышенный, в отличие от нормы, ответ на аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности.

Воспалѐнные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отѐком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, простагландинами, лейкотриенами и проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отѐком слизистой оболочки.

Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию поздней астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные нервные окончания. Например, эозинофилы выделяют большинство основных белков, лейкотриен C4, макрофаги - источники

110