20. Хронический остеомиелит челюстно-лицевой области у детей: клинико- рентгенологические формы заболевания, причины развития, диагностика. Первично- хронический остеомиелит.

Одонтогенный остеомиелит челюстных костей – это инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях под влиянием различных факторов на фоне предварительной сенсибилизации и нейрогуморальных сдвигов, предшествующих развитию заболевания

Хронический остеомиелит является исходом острого одонтогенного, и переход острой стадии в хроническую.

Формы:

1. Деструктивная- Причина у детей истощенных, ослабленных общими инфекционными заболеваниями-грипп, корь, дифтерия. Имеет диффузный характер и распр. На обширные участки н/ч и в/ч. Симптомы острого воспл. стихают, общее состояние улучшается, есть симптомы интоксикации. Отек спадает. Лиф. узлы увеличены и болезненны. На слизистой свищи с гноем и выбухающие грануляции. Разрушение костных элементов быстро протекает. Формирование крупных секвестров.

На серийных рент.: увел. склерозирование костного секвестра, в жизнеспособной кости окр. секвестр появляется повышенная прозрачность с потерей трабекулярного рисунка.

2. Деструктивно-продуктивная- у детей 7-12 лет. Причина: запоздалое удаление причинного зуба, неполный объем хир. лечения, неполный объем комплексной терапии. Клиника: субфебрильная темпа, интоксикация, формирование свищей, с выбухающими грануляциями, исходящим гнойным экссудатом, мелкими секвестрами.

На рент: выраженные признаки деструкции и репарации в очаге поражения (эндостального и периостального хар-ра).

3. Продуктивная (первично-хронический)– развивается в период интенсивного роста лицевого скелета, чаще 12-15 лет.

Причина: микробный пейзаж и реактивность организма, неадекватное лечение пульпита, периодонтита молочны зубов, несвоевременное удаление зубов не подлежащих лечению.

Клиника: развивается незаметно и медленно (4-6мес) без предшествующих симптомов острого воспаления, что позволило считать процесс первично-хроническим. Без темп. реакций, и без выраженных местных изменений. Дети и их родители обнаруживают заболевание только при появлении ассиметрии.

Каждое обострение сопровождается темпа реакцией, изменениями крови (лейкоцитоз, увел СОЭ) и мочи хар-ым для восп заб.

Диагностика:

• ОАК(лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтропения, СОЭ 10-15мм/ч

• БиоАК (снижение альбуминов

• Анализ мочи

• Исследования гноя из очага поражения

• МРТ, КТ,

21. Хронический остеомиелит костей лица у детей: показания к госпитализации ребенка, основные принципы лечения, прогноз и исходы заболевания, реабилитация детей.

Одонтогенный остеомиелит челюстных костей – это инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях под влиянием различных факторов на фоне предварительной сенсибилизации и нейрогуморальных сдвигов, предшествующих развитию заболевания

Хронический остеомиелит является исходом острого одонтогенного, и переход острой стадии в хроническую.

Госпитализация: В зависимости от активности процесса, частоты обострений, предшествующих результатов лечения ребенка госпитализируют 1 раз в 2—3 мес для проведения курса лечения в период ремиссии. В период обострения независимо от возраста обязательно лечение в условиях госпитального режима. Для наиболее эффективного выполнения протокола лечения дети должны быть поставлены на диспансерный учет.

В период обострения хронического остеомиелита выполняют те же мероприятия, что при остром одонтогенном остеомиелите

Лечение хронических остеомиелитов, как правило, длительное, систематическое, комплексное и включает три основных компонента: терапию патологического очага, воздействие на организм и патогенную флору.

Хирургическое лечение местного очага при хроническом остеомиелите проводят с целью удаления секвестров, погибших зачатков зубов, ревизии патологических очагов, удаления избыточных патологических очагов.

Секвестрэктомия у детей должна осуществляться под наркозом в условиях стационара. При подготовке к операции больному назначают антибиотики. При удалении секвестров, расположенных в зонах активного роста кости, оперативное вмешательство надо производить щадяще, в пределах патологического очага, чтобы не вызвать значительную дополнительную травму костной ткани.

При лечении хронического остеомиелита необходимы:

• борьба с интоксикацией — инфу-зионная терапия препаратами, об­ладающими дезинтоксикацион-ными свойствами (плазма, гемо-дез, неокомплексан

• антибиотиками

• улучшение тканевого дыхания. Это достигается путем воздейст­вия на внутриклеточный обмен фагоцитирующих клеток вита­минным комплексом С, Bi, Bj, Вб, Е;

• коррекция тканевого иммунитета. Ее следует осуществлять путем со­четания пентоксила с дибазолом, оротатом калия, метилурацилом, чередуя их гипосенсебилизирующая терапия (входит в комплекс медикамен­тозного лечения длительными курсами);

• физиотерапевтические Электрофорез ка­лия йодида,УФО тела ребенка;

• ГБО способствует улучшению микроциркуляции;

• Ультразвуковая обработка раны и лазеротерапия мазевые повязки противовоспа­лительно-рассасывающего дейст­вия, использование пенных аэро­золей — эффективны при пофазо-вом применении, что ускоряет ре-паративную регенерацию очага поражения;

• лечебное питание ребенка, пре­бывание на свежем воздухе.

Исходы зависят от клинико-рентгенологической формы хронического остеомиелита. Как правило, своевременно начатое и комплексно проведенное лечение прерывает течение воспалительного процесса. Однако выздоровление нельзя считать полным, так как дети теряют зачатки постоянных зубов (интактные постоянные зубы, расположенные в зоне патологического очага), у них остаются дефекты, деформации и недоразвитие костей лицевого скелета.

Сроки реабилитации больных после выздоровления определяются степенью функциональных, анатомических и эстетических нарушений и возрастом больного:

• при вторичной адентии — протезирование;

• при деформациях челюстей показан дистракционный остеогенез методом наложения дистракционных аппаратов,

• при дефектах челюстей проводят реконструктивно-пластические операции с использованием в качестве дополнительного пластического материала аллогенных трансплантатов(аналогичная консервированная кость, эндо-протезирование металлическими конструкциями, искусственной костью и др.).

Своевременное осуществление этапов хирургической реабилитации обеспечивает нормализацию функции, корригирует анатомическую форму утраченных отделов костей лицевого черепа и предупреждает усугубление вторичных деформаций костей лица и челюстных костей, способствует социальной реабилитации ребенка.

22. Гематогенный остеомиелит челюстно-лицевой области: этиология, патогенез, клиника, диагностика (клиническая, лабораторная, бактериологическая, рентгенологическая), дифференциальная диагностика, прогноз.

Гемтогенный остемиелит- воспаление кости, развивабщееся в резуьтате заноса инфекции гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения. Это заболевание обнаруживается преимущественно у новорожд детей 1 мес жизни. Пораж вч встреч чаще, чем нч.

Этиология, патогенез. Развивается на фоне септического состояния и является одной из форм септикопиемии, возникающей на фоне низкой резитснтности орг-ма и под влиянием преморбидных факторов. Источники инф-ии мб воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые пораж-я кожи ребенка, микротравмы сопр,поражение со носоглотки при орви, а также осложнения послеродового периода у матери (мастит,др гнойные инфекции).у большинства в гнойных очагах обнаруж золотистый стафилококк как монокультура, стафилококк в ассоциациях и гр- микрофлора – протей, синейгнойная палочка, кишечная палочка, анаэробная клостридиальная и др. в 60% в очагах смешанная флора.

Распространение инфекции гематогенным путем и развитие пат очага в отдалении от входных ворот объясняются особенностями организма новорожденных и детей младшего возраста, а также анатомией растущих костей. Организм новорожд имеет неразвитые нервную, барьерную,лимфатическую,гистиоцитарную и эндокринную систему. Это способствует быстрому распространению инфекции. Первичная физиологическая невосприимчивость новорожд несовершенна, поэтому организм не может противостоять инфекции. Процесс протекает по типу септич реации. Тяжесть зависит от: реактивности организма, его возраста, инвазивности и вирулентности флоры, лок-ции пора-я, степени выраж-ти септич состояния, экстренности проводимого лечения. Различают три формы:

-токсико-септическую;

-септико-пиемическую

-местную

Во всех формах преобладают общие признаки, но степень их выраженности различна, поражение костей лица относят к местной форме, однако она проявляется на фоне сепсиса, т.е. наблюдаются тяжелейшая фоновая картина сепсиса и местное поражение костей лица. Заболевание характеризуется выраженным деструктивным типом развития процесса в костях и мягких тканях с ранним переходом в тяжелые варианты хронич течения.

Гематогенный остеом лиц костей чаще всего лок-ся в скуловой и носовой костях, на вч поражаются скуловой и лобный отросток, на нижней-чаще в мыщелковом отростке.указанные отделы вч и нч являются зонами активного роста челюстных костей, где незрелое костное вещ-во находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразн кровоснажение. Несовершенство баьерных тканевых реакций и особенности иммунологического состояния новорожд и детей раннего возраста создают, по-видимому, условия для развития пат очага. При поражении вч нередко процесс одновременно распространяется на плоские кости черепа. Поражение нч часто сочетается с поражением костей опорно-двигательного аппарата. У новорожд и детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалит очага, процесс имеет диффузный характер распространения.

Клинич картина.начинается внезапно: ребенок беспокоен, плачет, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура до 40 град, возможны рвота, судороги, расстройство жкт, спутанное сознание. При поражении вч через несколько часов появляется припухлость(чаще в подглазничной обл и на бок пов-ти носа), которая быстро увеличивается, наблюдается воспалительная инфильтрация мягких тканей лица и гиперемия кожи. Глазная щель закрывается, возникает хемоз конъюнктивы, возможен экзофтальм в рез-те воспаления клетчатки глаза. Местное прояаление процесса на вч отличается динамичностью: уже через 2-3 дня от начала гнойный экссудат расплавляет корковый слой кости, выходит под надкостницу с образованием гнойников.самопроизвольное вскрытие абсцессов и флегмон с образованием свищей с гнойм отделяемым выявляется на 2е или3и сутки от начала заболевания. При локализации процесса на скуловом отростке вч экссудат распространяется на скуловую кость, свищи располагаются по нижнеглазничному краю у наружного угла глаза. Одновременно возможно образование свищей на альвеолярном отростке с небной и вестибулярной сторон на небе. При лок-ции процесса в лобном отростке и по нижнеглазничному краю вч формирование поднадкостничного гнойника происходит чаще на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза. Деструкции и раплавлению подвергаются также обе компактные пластинки кости, поэтому распространение гноя может произойти в полость носа или вч пазуху. При поражении на вч флегмоны возникают в ретробульбарной, височной, подглазничной и скуловой областях, но могут образовываться одновременно в нескольких из них. Распространенность процесса может привести к гибели зачатков зубов как молочных, так и постоянных, что отягощает течение. При локализации процесса в мыщелковом отростке мечтыне симптомы в первые дни заболевания скудны, преобладают признаки,характерные для любого инфекц заболевания: высокая темпера(39-40), резко выраженная интоксикация – бледность покрова, беспокойство, отказ от еды, возможны диспептич нарушения, судорожный компонент. Общесоматич признаки заболевания на 3-4 дня предшествубт его проявлению на нч, что затрудняют его раннюю диагностику. Ч-з 3-4 дня в околоушно-жеват обл обнаруживается припухлость, которую редко диагностируют верно. При развитии ГО на нч рапространение гнойного экссудата часто происходит в сторону наружного слухового прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней стенки;гнойный очаг может распространяться на поднижнечелюстную, околоушно-жеват области, крыло-челюстное пространство. Кожные свищи образуются, как правило после хирургич вскрытия гнойников. Самостоятельному прорыву гноя в этих областях препятствует относительно толстый слой мягких тканей. При ГО нч, который быстро принимает хроническую форму, разрешается мыщелковый отросток, часто ветвь нч, гибнут зачатки молочных и постоянных зубов. Гибнут зоны роста, что прерывает нормальный рост челюсти и становится причиной ее недоразвития и формирования первично-костных поражений внчс в форме вторично-деформирующего остеоартроза(чаще), костного анкилоза (реже) или неоартроза(редко).

Одновременно возникающие остеомиелиические очаги в острой фазе могут локализоваться в трубчатых костях (чаще плечевой и бедренной), ключице, костях стопы, у многих возможно развитие септич пневмонии. В результате состояния ребенка резко ухудшается и требует интенсивных реанимационных мероприятий.после хирургич вскрытия гнойников или образования свищей, или образования свищей общее состояние ребенка улучшается не сразу. При интенсивной терапии угроза жизни исчезает к конуц 3-4 недели от начала заболевания.

Излечение возможно у немногих детей, чаще переход в хронич стадиюи протекает как детсруктивная форма с образованием секвестров и слабовыраженными восстановительными процессами в кости. Погибшие зачатки зубов и крупные секвестры являются показанием к их удалениию. В редких случаях зубы прорезаются, с гипоплазией.

Диагностика.при лабораторных исследованиях крови и мочи гипохромная анемия, высокий лейкоцитоз и соэ, токсическая зарнистость нейтрофилов. В крови-признаки диспротеинемии с увеличением глобулиновой фракции и снижением содержания альбуминов.нарушается свертывающая система крови, повышается протромбиновый индекс, конентрация фибриногена и др. факторы иммунологической активности резко снижены. Бактериологич. Исследование пунктата из разных очагов в том числе и свищей. Посев крови чаще стерилен. Рентгенологическая картина заболевания в острой стадии скудна. К 6-7 дню в челюстных костях обнаруживают один или несколько очагов диффузного раплавления трубчатого вещества, по мере нарастания деструктивных изменений в процесс вовлекается и кортикальный слой кости. К этому сроку могут появиться слабые признаки костеобразования, которые легче проследить в нижней челюсти. Установить жизнеспособности мыщелкового отростка, ветви нч,, зачатков зубов в ранние сроки заболев. Оч. Сложно. костеобразовательные процессы на вч слабовыражены и протекают вяло. Секвестры формируются к 3-4 неделе от начала заболевания, располагаются обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке вч, твердом небе, иногда секвестируются носовые кости.

Диф диагностика. При локализации ат процесса на вч остеомиелит диф-т с острыми воспалит заболев глазницы, решетчатого лабиринта, а в хрон стадии – от дакриоцистита и этмоидита. ГО нч напоминает остр и хрон формы заболеваний среднего уха. В данном случае диагноз ставят по рентген д-ке ветви нч и мыщелкового отростка нч. Ограниченные поражения этого отростка могут возникнуть в резу-те распространения гнойного процесса из полости уха и сосцевидного отростка на внчс. Большое значение для диагноза имеют узи, кт, мрт.