31. Топографо-анатомические и функциональные особенности внчс у детей. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей. Особенности диагностики заболеваний внчс.

Внчс к моменту рождения реюенка имеет слабовыраженный суставной бугорок и суставную ямку. Суставная головка покрыта тостым хрящом, шейка выражена, а суставной диск представлен прослойкой мягких тканей между головкой и бугорком. При физиологическом (дистальном) положении нч суставная головка расположена в заднем отделе суставной ямки.

С прорезыванием молочных моляров и развитием функции жевания суставная головка и диск меняют форму (последний становится двояковогнутым).

Во время формирования молочного прикуса растут и развиваются все элементы сустава, но с различной степенью интенсивности (диспропорционально). В период смены зубов увеличивается и смещается кпереди мыщелковый отросток, формируется суставная капсулаю движения в внчс обеспечивают жевательный мышщы и связка (три группы):

-ВНУТРИ КАПСУЛЫ ПРИКРЕПЛЕННЫЕ К ДИСКУ

-ВНЕ КАПСУЛЫ, СВЯЗАННЫЕ С СУСТАВНОЙ СУМКОЙ, ШЕЙКОЙ СУСТАВНОГО ОТРОСТКА И СВЯЗКАМИ ВНЧС,

-НЕ СВЯЗАННЫЕ С КАПСУЛОЙ ВНЧС И РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ЗОНЕ ШИЛОВИДНОГО ОТРОСТКА.

Такая сложная система связок объясняет развитие функционально-дистензионных заболеваний внчс у детей, не имеющих зубочелюстных аномалий. Пат процесс вызван нескоординированными движениями жевательных мышц и самой нч в сочетании с диспропорциональными возрастными особенностями самого сустава. Уникальность внчс состоит в возможности перемещения нч в трех проскостях благодаря скоординированной деятельности жевательных и мимических мышц с мышцами дна полости рта и языка.

Собственно жевательные мышцы( жевательная, височная, медиальн латеральн крылов мышцы) прикреплены к нч и обеспечивают функцию жевания. Двубрюшнн мышца и мышцы, распооложенные нижк подъ\язычной кости, приним участиве в движении нч. Мышца дна пр (челюстно-подъязычная) принимает участие в глотании и способствует подниманию нч. Подбородночно-подъязычная мышца является синергистом, а шилоподъязычная, располож между шиловидн отростком и рогом подъязычной кости, во время глотания в жевания смещает подъязычную кость кверху. Мимические мышцы группируются вокруг естественных отверстий лица на поверхности костей лица. Нарушение их функции имеет выраж клинич картину.

................................................................................................................................

Височно - нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и задним скатом суставного бугорка. Сустав обеспечивает движения - вертикальные, сагиттальные и трансверзальные, которые связаны с жевательным аппаратом: нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в 3 точках (2 парных симметричных ВНЧС и зубные ряды верхней и нижней челюсти), образуя комплекс.

У новорожденного ребенка сустав достаточно плоский, что обеспечивает сагиттальные движения большой амплитуды при выполнении сосания. Размер ямки в 1,3 раза после прорезывания молочных зубов, и еще больше к началу прорезывания постоянных зубов. При полной потере зубов вертикальный размер ямки уменьшается. Суставная головка по форме напоминает эллипс, верхняя часть ее покрыта хрящом, является суставной. Под хрящевой тканью располагается слой кортикальной кости, под ней - слой трабекулярной кости. Форма и размеры суставной головки имеют значительную возрастную и индивидуальную вариабельность, что необходимо учитывать при прочтении рентгенограмм. Медиолатеральный размер головки до прорезывания зубов составляет 9,6 мм, после прорезывания молочных зубов 12,4мм, постоянных - 15мм. Переднезаднее расстояние увеличивается быстрее медиолатерального и равняется 6,5мм к моменту формирования молочного прикуса, а после прорезывания первого моляра - 7,3мм, что почти соответствует взрослому состоянию.Суставной бугорок становится более выраженным по мере углубления суставной ямки и прорезывания молочных зубов. Рост его усиливается с началом прорезывания постоянных резцов и окончательно стабилизируется к 6-7 годам, когда его высота составляет 4 мм. При вертикальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, при максимально открывании рта -устанавливается на задней поверхности бугорка у его вершины. В некоторых случаях суставная головка может устанавливаться на вершине суставного бугорка. Мягкотканые составляющие ВНЧС представлены суставным диском, суставной капсулой, вне- и внутрисуставными связками, мышцами.. Капсула сустава прочна и эластична и не рвется даже при полных вывихах сустава. Передняя стенка капсулы прикрепляется впереди суставного бугорка, а задняя к каменистобарабанной щели. Пространство между задней стенкой капсулы и задней поверхностью суставной ямки занято рыхлой соединительной тканью, которая выполняет роль амортизатора при функциональной нагрузке на сустав. ВНЧС один из наиболее активно работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят постоянно (примерно 2000 раз в день) - во время еды, разговора и т.д Связка сустава: - шило - нижнечелюстная - от шиловидного отростка до угла нижней челюсти регулирует выдвижение нижней челюсти вперед; - клиновидно - нижнечелюстная - от ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти регулирует боковые движения нижней челюсти; - крыловидно - нижнечелюстная - от крючка крыловидного отростка к язычку нижней челюсти, регулирует боковые движения нижней челюсти. Эти связки относятся к височно- нижнечелюстному суставу, но не связаны с его капсулой. - латеральная связка - от основания скулового отростка височной кости, к наружной и задней поверхности шейки суставного отростка, регулирует боковые движения нижней челюсти. - медиальная связка - от внутреннего края суставной поверхности и основания ости клиновидной кости, прикрепляется к задневнутренней поверхности шейки суставного отростка, регулирует боковые движения.

Классификация заболеваний височно - нижнечелюстного сустава у детей и подростков (по Н.Н. Каспаровой,1979)

I. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1. Врожденная патология ВНЧС: -

синдром Робена

- синдром Франческетти

- синдром Гольденхара

2. Воспалительные заболевания суставных концов костей:

- остеоартрит;

- неоартроз;

- вторичный деформирующий остеоартроз;

- костный анкилоз.

II. Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

При этом выделены следующие формы заболеваний ВНЧС:

Артропатии:

1. Инфекционные артропатии: - пиогенный артрит - реактивные артропатии - болезнь Рейтера

2. Воспалительные полиартропатии: - серопозитивный ревматоидный артрит - синдром Фелти- другие ревматоидные артриты - юношеский артрит

3. Травматические артропатии Артрозы:

1. Полиартроз

2. Остеоартроз

3. Первичный артроз

Классификация заболеваний височно - нижнечелюстного сустава у детей и подростков (по Н.Н. Каспар<#вой,1979)

I. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1. Врожденная патология ВНЧС: - синдром Робена - синдром Франческетти - синдром Гольденхара

2. Воспалительные заболевания суставных концов костей: - остеоартрит; - неоартроз; - вторичный деформирующий остеоартроз; - костный анкилоз.

II. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.

1. Юношеская дисфункция ВНЧС: - привычный вывих; - болевой синдром дисфункции.

2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава: - артрит (острый, хронический); - деформирующий юношеский артроз.

Классификация заболеваний ВНЧС (Безруков В.М.. Сысолятин П.Г., Ильин А.А.. 1997 гЛ

I. Артикулярные заболевания:

1. Воспалительные (артрит)

2. Невоспалительные

2.1. Внутренние нарушения

2.2. Остеоартроз - не связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (первичный или генерализованный) - связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичный)

2.3. Анкилоз

2.4. Врожденные аномалии

2.5. Опухоли

И. Неартикулярные заболевания:

1. Бруксизм

2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС

3. Контрактуры жевательных мышц

Диагностика заболеваний ВНЧС Клинические методы: 1) Опрос и тщательный сбор анамнеза необходимо выяснить последовательность появления симптомов, его вероятные причины (травма, зевание, протезирование, стресс, перенесенные инфекционные заболевания и др.). данные о сопутствующей патологии, особенно о наличии болезней опорнодвигательного аппарата, дисплазии соединительной ткани. Обязательно выявление двигательных парафункций (бруксизм, вредные привычки в виде прикусывания губ, щек, языка). 2) Исследование лицевых признаков: а) недоразвитие нижней челюсти; б) деформации костей лица 3) Осмотр, сравнительная пальпация и перкуссия суставов.4) Оценка объема, траектории и характера движения нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях: 5) Исследование характера окклюзионных нарушений (в том числе изучение контрольно- диагностических моделей), окклюдография. а) сужение нижней зубной дуги б) аномалия положения зубов в) изменение альвеолярных отростков г) нарушение окклюзии Получение окклюдограммы в полости рта возможно с помощью артикуляционной бумаги, или тонкой пластинки воска, которую накладывают на зубной ряд нижней челюсти. Изучают состояние в центральной и других видах окклюзии, определяют наличие суперконтактов. Модели используют для планирования и оценки качества лечения. Специальное рентгенологическое исследование 1) Рентгенография височной кости и ВНЧС. Чаще других используется укладка по Шюллеру. Рентгенография выполняется справа и слева. Положение челюсти при смене сторон меняться не должно. 2) Ортопантомография 3) Томография ВНЧС Чаще выполняется в сагиттальной плоскости, глубина среза в среднем 1,5 см. Томограммы более информативны при выявлении костной патологии, чем рентгенограммы. 4) Компьютерная томография ВНЧС. 5) Магниторезонансная томография ВНЧС (МРТ) 6) Трехмерное компьютерное моделирование Имеет большое значение при планировании сложных костно-пластических операций по поводу дисплазии сустава или анкилоза. Используется для индивидуального изготовления тотальных суставных эндопротезов с применением методики лазерной стереолитографии. Дополнительное исследования при функциональных заболеваниях ВНЧС1. 2. Фонография 3. Аксиография

.......................................................................................................................................................................

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) был описан в 1802 г. анатомом П.А. Загорским.

Особенности строения и функции ВНЧС обусловлены силой и тонусом жева­тельных мышц, конфигурацией суставных поверхностей, формой внутрисустав­ного диска, сумки и связок, прикусом и т.п. Это единственный сустав, осуще­ствляющий нетипичные движения в трех плоскостях.

У маленького ребенка до 7 мес ВНЧС не имеет характерных для сустава сфор­мированных элементов — суставной головки, впадины. Суставная головка по­крыта тонким слоем гиалинового хряща и надкостницей, а суставная ямка с сус­тавным бугорком — только надкостницей с хорошо развитым камбиальным и фиброзным слоями. С возрастом вместо гиалинового на суставных поверхностях образуется соединительнотканный (волокнистый) хрящ. Суставная ямка плос­кая, суставные поверхности покрыты нежным соединительнотканным хрящом. Лишь с началом прорезывания постоянных зубов суставной отросток оформля­ется окончательно, суставная ямка становится глубже. Движения превалируют в передне-заднем направлении, а боковые почти отсутствуют. При этом очень хо­рошо иллюстрируется взаимосвязь анатомии и функции сустава. Грудной ребе­нок сосет молоко и не жует твердой пищи. Благодаря таким движениям нижней челюсти (в передне-заднем направлении) ликвидируется врожденная физиоло­гическая микрогения. Боковые движения необходимы для жевания твердой пи­щи. Поэтому с возрастом, при прорезывании зубов и укреплении жевательных мышц, функция сустава усложняется — развиваются движения в 3 плоскостях.

Мыщелковый отросток является зоной продольного роста нижней челюсти. Инконгруэнтность сустава нивелируется благодаря капсуле и двояковогнутому диску. Задний свод суставной ямки граничит с барабанной полостью, что может способствовать распространению воспалительных процессов из сустава на ухо и наоборот. Вены сустава хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обуслов-_траспространение воспалительного процесса из одной анатомической об­ласти в другую).

Наличие общих источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннер-ации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях ВНЧС.

Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут быть окклюзионные наруше­ния воспалительные процессы в зубо-челюстной области и жевательных мыш­цах ушиб и ранение сустава, в том числе и травмирование при тяжелых родах, одноразовые кратковременные перегрузки его, инфекционные, эндокринные за­болевания, нарушения обмена веществ и роста костей (несоответствие между ростом альвеолярного и мыщелкового отростков нижней челюсти), отиты.

Перечисленные причины чаще наблюдаются в определенном возрасте. Так, например, воспалительные процессы, которые могут заканчиваться тяжелыми осложнениями в суставе, преобладают у детей грудного возраста; травматические повреждения наблюдаются у детей 3-9 лет, что анатомически обосновано — наи­более слабым местом является шейка суставного отростка; окклюзионные нару­шения чаще всего возникают при окончательных изменениях и формировании прикуса, что совпадает с периодом полового созревания.

В XIX ст. Мюллер сделал первую попытку классифицировать болезни ВНЧС, отделив воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов). Ныне в соответствии с наиболее распространенными классификаци­ями различают такие нозологичные формы заболеваний ВНЧС:

1. По этиологическим факторам:

а) врожденные пороки развития;

б) приобретенные заболевания:

• воспалительные (артриты);

• дистрофические (артрозы, вторичные деформирующие артрозы);

• воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы).

2. По течению заболевания: острые, хронические, хронические в стадии обост­рения.

3. Анкилозы (фиброзные, костные):

• врожденные и приобретенные;

• односторонние, двусторонние;

• воспалительные, травматические.

Во всех учебниках по хирургической стоматологии анкилозы разделяют на врожденные и приобретенные. Однако под врожденными следует понимать ан­килозы, возникающие в первые 3-5 мес после рождения и обусловленные трав­мированием сустава при родах и септическими состояниями.

Обследование ВНЧС для выявления его заболеваний проводят в такой после­довательности:

1- Опрос родителей и пациента.

2. Обследование нижней части лица. Бимануально (после введения двух паль­цев с обеих сторон в наружные слуховые ходы) анализируют движения нижней челюсти. Осуществляют пальпацию суставов и жевательных мышц, оценку при­куса и окклюзионных контактов зубов, определяют характер окклюзии.

3. При необходимости выполняют цитологическое исследование суставной

Рентгенограмма височно-нижнече-люстного сустава ребенка в укладке по Шул-леру[кости, механографию, электромиографию, артрографию, реографию, артро-копию, рентгенографию BI1ЧС, томографию, ортопантомографию, спиральную компьютерную томографию в трех измерениях (рис. 85). У детей младшего воз-ста сделать рентгенограмму из-за лабильного психоэмоционального состояния трудно, поэтому перед проведением ее осуществляют седативную подготовку.

Существуют специальные рентгенологические укладки для выявления изме­нений в ВНЧС, снимки в укладке по Шуллеру проводят с открытым ртом, при этом определяются размеры верхне- и заднесуставной щели, характер смещения суставной головки В укладке по Парма — с закрытым ртом — определяются контуры суставной щели, что позволяет обнаружить изменения в области суставной головки и сус­тавной щели. Рентгенография костей черепа в прямой лобно-носовой проекции информирует о положении суставных головок при их травмировании. На орто-пантомограмме определяются мыщелковый и венечный отростки, но не всегда четко видны все элементы сустава. Поэтому если возникают трудности в диаг­ностике заболевания ВНЧС, наиболее информативной будет компьютерная то­мография сустава в трех измерениях.