46. Особенности переломов костей в детском возрасте. Переломы нижней челюсти у детей: причины, клиника, диагностика, лечение. Методы постоянной иммобилизации у детей, сроки заживления переломов.

Анатомо-топографичские особенности строения челюстей и костей лица у детей в возрастном аспекте, наличие молочных зубов и зачатков постоянных зубов вч и нч, меньшая прочность, значительный объем губчатого вещества и тонкий кортикальный слой, зоны роста и слабовыраженная минерализация кости значительно отличают костную ткань ребенка от таковой у взрослого.

Детская кость эластична и гибка, надкостинца у детей толще, обильно снабжена кровеносным сосудами, растяжима и устойчива к разрыву. Надкостница образует футляр вокруг кости, благодаря чему кость защищена при травме, поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ преобладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спортивным досугом. Перелому способствует положение и анатомическая форма нижней челюсти. По локализации на первом месте – одинарные переломы тела нч, на втором – переломы мыщелкового отростка или мыщелковых (отраженные), далее – двойные, множественные. Продольные переломы ветви челюсти и переломы венечного отростка бывают редко.

Переломы по типу зеленой ветки. Чаще мыщелкового отростка. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещетсва только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности компактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целостность и препятсвует дальнейшему смещению фрагментов.

Если переломы происходят по типу зеленой ветки, поднадкостнично или бывают неполными, типичные признаки перелома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, особенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюнотечение, боль.

При одинарных полных переломах тела нч смещение отломков обусловлено его направлением, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения усиливается по мере удаления линии перелома от центральных резцов. Нарушение целостности слизистой оболочки, неполный или полный вывих зубов в линии перелома наблюдается почти во всех случаях.

Переломы в области угла нч. При них может не быть нарушений целостности слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома, коллатеральные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нч нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на стороне повреждения. Смещение отломков возможно при расположении линии позади жевательной мышцы.

Двойной перелом нч сопровождается смещение отломков. Это может создать условия для нарушения внешнего дыхания, вести к дислокационной асфиксии (западение корня языка). Что опасно, особенно у детей младшего возраста (беспокойной поведение). Прикус нарушен, слизистая оболочка травмирована на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нч более чем у половины детей сопровождаются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности.

К травмам мыщелкового (суставного) отростка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка. Поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной симптоматики. Если они своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек кожного покрова ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти в сторону травмированной, нарушение окклюзии.

При двустороненнм полном переломе этой локализации отмечается сагиттальная дизоклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, имеется контакт только передних зубов вч и нч. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена. У детей при этой виде перелома может произойти вывих головок ВНЧС, которые могут сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Нередко сочетаются с повреждениями мягкотканных структур ВНЧС.

Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями: дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения; быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать место травмы; беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков. Клинический осмотр и пальпация информативны только при осложнённых переломах с выраженным смещением костных фрагментов, их патологической подвижностью, нарушениями прикуса, функций жевания, глотания, речи.

Поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки и отраженные переломы у детей диагностируют только с помощью рентгенографии. Наиболее информативны обзорные рентгенограммы костей лица. Особое значение придают выявлению черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа.

Рентгенологические исследования: рентгенограммы исследуемой области не менее чем в 2ух проекциях, в некоторых случаях показано выполнение рентгенограммы нч и томографии ВНЧС – в прямой и боковой проекциях, панорамная рентгенограмма вч и нч, КТ в аксиальной и сагиттальной проекциях – информация о локализации, протяженности, характере переломов костей, МРТ позволяет определить изменения всех структур (мягкотканных, сосудов), контрастная артрография ВНЧС, контактные внутриротовые рентгенограммы необходимы при диагностике травм альвеолярного отростка и зубов.

Лечение. Основные этапы:

1. Сопоставление смещенных отломков (репозиция)

2. Закрепление отломков в правильном положении (фиксация)

3. Иммобилизация челюстей

4. Предупреждение осложнений (посттравматический остеомиелит, флегмоны, абсцессы и др.)

Медикаментозная терапия: для предупреждения воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, тропные к костной ткани. С этой же целью проводят активную иммунотерапию стафилококковым анатоксином.

Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует проводить после надежного и полного обезболивания.

Различают временные транспортные методы (бинтовая повязка, подподбородочная праща, косыночная теменно-подподбородочная повязка и др.) и постоянные методы имобилизации – назубные стандартные и гнутые проволочные шины, зубодесневые – шины и аппараты лабароторного изготовления.

В период смены зубов нельзя использовать назубные ленточные и проволочные шины! Назубные проволочные шины у детей можно использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11-летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием их или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка в молочных зубах плохо выражена.

При переломах альвеолярного отростка нч – индивидуальная пластмассовая шина-каппа (фиксирует вывихнутые зубы, удерживает отломанный отросток)

При наличии не менее 2ух зубов с каждого края от поврежденного альвеолярного отростка фиксацию производят проволочно-композиционной шиной.

Фиксацию можно производить с помощью ортодонтической брекет-системы с неактивной дугой.

При переломах челюстей используют индивидуальные пластмассовые зубодесневые шины. Хорошо фиксируются на челюстях при наличии молочных зубов, малом числе зубов и надежно удерживают костные отломки в физиологическом прикусе.

Хирургическое лечение переломов производят строго по показаниям: при безуспешности правильного сопоставления челюстей в физиологическом соотношении, грубых функциональных нарушениях и повреждениях сустава, многооскольчатых переломах.

Для этой цели применятеют мини-пластины, винты саморезы различной формы и диаметра, изготовленные из биоинертных материалов – титана, стали, циркония.

Методика сходна с операцией у взрослых, однако имеются особенности:

• Для фиксации отломков кости применяют монокортикальные винты-саморезы, так как при использовании биокортикального фиксирующего элементы возникает риск повреждения зачатков зубов.

• Обязательное снятие фиксирующих элементов (рост костей)

Формирование первичной соединительнотканной и остеоидной мозолей при заживлении переломов у здоровых детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых, однако переход таких мозолей в костную мозоль и эволюция последней протекают у детей в те же сроки, что и у взрослых (нельзя сокращать сроки фиксации – плохо оссифицированная мозоль не в состоянии противостоять тяге жевательных мышц и она деформируется (вторичная деформация кости)).

Время консолидации ускоряется, если перелом не проходит через зубной фолликул и, наоборот, затягивается, если зачаток находится в линии перелома: возможен разрыв зубного мешочка, и течение перелома осложняется остеомиелитом, а зачаток гибнет.

Зубы, расположенные в линии перелома, у детей удаляют только в 2ух случаях: если зуб поражен кариесом или если он препятствует репозиции.

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).

47. Переломы суставного отростка нижней челюсти у детей. Механизмы перелома, клиническая картина, особенности лечения у детей. Осложнения (ранние и поздние). Особенности лечения переломов нижней челюсти при беззубых челюстях у детей младшего возраста.

Наиболее частая локализация переломов нижней челюсти - мыщелковый отросток челюсти, область клыков и подбородочного отверстия. Переломы нижней челюсти бывают одиночными, двойными, множественными, оскольчатыми; без смещения и со смещением отломков. В детском возрасте около 30% повреждений нижнечелюстной кости сопровождается переломом суставного отростка. Установлено, что в 3-9 летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии.

К травмам мыщелкового (суставного) отростка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка. Поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной симптоматики. Если они своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек кожного покрова ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти в сторону травмированной, нарушение окклюзии.

При двустороненнм полном переломе этой локализации отмечается сагиттальная дизоклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, имеется контакт только передних зубов вч и нч. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена. У детей при этой виде перелома может произойти вывих головок ВНЧС, которые могут сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Нередко сочетаются с повреждениями мягкотканных структур ВНЧС.

Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти по типу “зеленой ветки” сводится к изготовлению пращевидной повязки, ограничивающей движения нижней челюсти, назначению щадящей диеты и противовоспалительных средств. При переломе одного мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением костных отломков изготавливается индивидуальная пластмассовая назубо- надесневая шина с наклонной плоскостью (шина Вебера). Шина удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношении с верхней челюстью и обеспечивает правильную окклюзию зубных рядов. Кроме того, в течение 2-2,5 недель ребенок параллельно носит пращевидную повязку. Для профилактики вторичного деформирующего остеоартроза этим больным назначаются электрофорез йодида калия, ультразвук или фонофорез гидрокортизона, антибиотики и др. При полных переломах обоих мыщелковых отростков детям до 10-летнего возраста изготавливают индивидуальные пластмассовые назубо-надесневые шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Фиксация осуществляется в течение 3-4 недель. После снятия шин назначают механотерапию, лечебную гимнастику, физиолечение и др., направленные на профилактику развития вторичного деформирующего остеоартроза. Назубные проволочные шины у детей можно использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11-летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием их или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка в молочных зубах плохо выражена.

При лечение пациентов с травмой ЧЛО могут возникать ближайшие и отдалённые осложнения.

Ближайшие (ранние) при открытых переломах челюстей:

• Развитие травматического остеомиелита

• Неправильное сращение отломков

• Вторичная частичная адентия

Отдаленные (поздние) осложнения в виде деформации костей лицевого скелета (особенно после травмы в активных зонах роста челюстей), дефектов костей, посттравматических деформирующих остеоартрозов требуют комплексного подхода в лечение с привлечением других специалистов – ортодонтов, терапевтов-стаматологов. ЛОР-врачей.