34. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава: этиология, классификация, клиническая и рентгенологическая картина, принципы лечения, диспансерное наблюдение.

Развивается в детском и юношеском возрасте. Фиброзный анкилоз у детей практически не встречается. Это обусловлено тем, что в детском возрасте головки нижней челюсти покрыты тонким гиалиновым хрящом, суставной диск представлен коллагеновой соединительной тканью, а бугорок и суставная ямка выстланы надкостницей и лишены хрящевого покрытия. В результате этого процесс разрушения элементов сустава происходит гораздо быстрее, чем у взрослых, и между соприкасающимися оголенными суставными поверхностями быстро возникает костное сращение. Клинические симптомы 1) Деформация лицевого скелета 2) Задержка роста нижней челюсти на стороне пораженного сустава 3) Избыток мягких тканей щеки на больной стороне4) Смещение подбородка в сторону больного сустава 5) Здоровая половина тела нижней челюсти уплощена 6) Мягкие ткани щеки на здоровой половине нижней челюсти растянуты 7) Ротовая щель расположена косо, угол рта на здоровой стороне смещен книзу 8) Перекрестный прикус (лингвоокклюзия) при одностороннем поражении, дистальная глубокая резцовая окклюзия при двухстороннем поражении ВНЧС 9) Ограничение движения нижней челюсти 10) Неподвижность челюсти наступает через 1- 2 года от начала заболевания. Рентгенологическая картина - Полное сращение деформированного суставного отростка и суставной впадины (полное отсутствие суставной щели) - Резко выраженная деформация мыщелкового отростка - Укорочение и деформация ветви челюсти Диагноз устанавливается на основании клиники и рентгенологических признаков: - Нарушение движения нижней челюсти, - Отсутствие суставной щели. Лечение анкилоза у детей и подростков аналогично лечению вторичного деформирующего остеартроза: оперативное вмешательство, ортодонтическое пособие. Все мероприятия проводятся с момента постановки диагноза и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы.

Костный анкилоз-патологическое сращение мыщелкового отростка с височной кость., развившееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания костной ткани. Деструктивно-продуктивные процессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкило, напоминают картину ВДОА. Анкилоз у детей сопросовждается нарушением нормального роста нч кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным разлличием является полгпя гибель суставного хряща, что способствует быстрому развитию кострых сразений м/у сочленяющимися поверхностями. При развитии анкилоза неподвижность челюсти развивается через 1-2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопровождается выраженной деформацией лицевого скелета. Костный анкилоз внчс чаще у детей младш возраста. Клинич картина харак-ся теми же анатомич и функцон нарушениями, что и вдоа.однако развиваются онеи значит быстрее. Рентгенологич картина характеризуется полным отсутствием суставной щели, переходом структуры мышечногго отростка в височную кость с резко выраженной деформацией мыщелкового отростка. В детском возрасте выявляется реже чем вдоа. Диагноз ставят на основании основных р/г признакеов. В период выздоровления все больные нуждаются в длительном ортодонтическом лечении и систематической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде ведется до окончательной остановки физиологич роста ребенка. Цель лечения двоа и анкилоза:

• Восстановление движеий в суставе и нормалз-я функции жевания

• Перемещение и удержание нч в центр полож

• Нормализ функций дыхания

• Ортодонтич исправление формы зуб рядов вч и нч, нормализ их взаимоотношения

• Предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей(вч, скуловой кости)

• Исправление контуров нижней трети лица.

35. Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Функциональные суставо-мышечные заболевания в детском возрасте. Классификация. Дисфункциональные состояния височно- нижнечелюстного сустава – этиология и патогенез заболевания, клиническая картина, лечение болевой дисфункции ВНЧС.

Функциональные заболевания ВНЧС сопровождаются развитием хронического воспалительного или воспалительно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда диспропорция роста опорнодвигательного аппарата.

Юношеская дисфункция сустава. Этиология и патогенез. При перерастяжении оболочки капсулы сустава и экстракапсулярных связок, регулирующих движения нижней челюсти сначала это состояние, компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. их первоначальная длина не восстанавливается, так как они состоят из неэластичной фиброзной соединительной ткани. Связочный аппарат ВНЧС у подростков приходит в состояние постоянного перерастяжения в результате быстрого роста скелета. Суставная головка при опускании нижней челюсти выходит из суставной ямки - развивается дистензионный привычный подвывих или полный вывих, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав. Дистензионные вывихи в юношеском возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от травматических вывихов ВНЧС, при которых могут наблюдаться боковые смещения или смещения кзади. Декомпенсация функций связочного аппарата сустава ускоряется при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска, твердой пищи) или при длительной перегрузке. Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани, которые ослабляют связочный аппарат. Воспаление суставной капсулы и связочного аппарата еще больше изменяет их тонус, развиваются стойкие функциональные расстройства в суставе. У ребенка наблюдается привычный вывих, чрезмерный размах движений, вызывая повышенную нагрузку, способствует развитию в нем воспалительнодистрофического процесса. С годами воспалительно-дистрофический процесс распространяется с суставного хряща на кость с воспалительными очагами в субхондральной замыкательной пластинке суставной головки. Клиническая картина дистензионного вывиха. Основная жалоба - появление суставного шума в виде «щелчка» и бокового смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта. При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения нижней челюсти (девиация), в сторону здорового сустава. При расстройстве функций двух суставов боковые смещения могут отсутствовать при совпадении амплитуды движений обоих суставов. В других случаях при открывании рта отмечаются волнообразные движения, так как челюсть смещается сначала в сторону сустава с наименьшей амплитудой движений, а затем в сторону сустава с полным вывихом. Отмечается увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном ее опускании (50 - 70 мм между резцам). При пальпации ВНЧС определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз, в результате чего указательные пальцы врача проваливаются в пустые суставные впадины. ПРИ рентгенологическом исследовании в состоянии сомкнутых зубных рядов изменений не регистрируется (возможно уменьшение заднего отдела суставной щели). При максимальном открывании рта на томограммах ВНЧС определяется смещение суставной головки кпереди и вверх, в результате чего головка видна на переднем скате бугорка, что свидетельствует о полном вывихе сустава. На злектромиограммах регистрируется повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка». Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию.Диагноз привычный подвывих или вывих ВНЧС устанавливается на основании двух рентгенологических признаков: уменьшение заднего отдела суставной щели, расположение суставной головки кпереди от вершины суставного бугорка (при максимально опущенной нижней челюсти) и аксиографического исследования - резкое увеличение угла сагиттального суставного пути (в норме 33 градуса). Лечение. Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно происходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть головы к стене с таким расчетом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач, находясь спереди от больного, укладывает 1 пальцы, обернутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и снизу захватывает тело челюсти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными - приподняв подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти перемещается книзу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзывает по заднему скату в суставную впадину, что сопровождается характерным щелчком и рефлекторным плотным смыканием зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует в момент вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи. После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10-12 дней. В комплексе лечения привычного вывиха так же рекомендуется: 1. Ограничение открывания рта: щадящая диета; шапочка Померанцевой- Урбанской на ночь; аппарат Петросова; изотонические упражнения для улучшения координации движений нижней челюсти. 2. Физиолечение: магнито-терапия, электрофорез с 3-6% раствором калия йодида, компрессы с 10% ДМСО, атак же полуспиртовые). 3. Противовоспалительная лекарственная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (нимулид, найз, мовалис: 100 мг 2 раза в день после еды в течение 5-7 дней). 4. Хондропротекторы (хондроксид, структум по 250 мг 2 раза в день длительное время). Обязательно лечение курсами через три месяца в течение года. При привычном вывихе показано оперативное лечение больного (ушивание капсулы сустава)

36. Одонтогенные кисты челюстных костей от временных и постоянных зубов у детей. Этиология, патогенез, особенности клинического течения и диагностики в детском возрасте. Хирургическое лечение радикулярных кист у детей.

Одонтогенные кисты - доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. По генезу различают одонтогенные кисты воспалительного характера (корневая, зубосодержащая, параденталъная) и кисты, образовавшиеся в результате порока развития зубообразовательного эпителия (фолликулярная киста, первичная или кератокиста, киста прорезывания). У детей одонтогенные кисты обычно обнаруживаются в возрасте 7-12 лет, у мальчиков чаще, чем у девочек. В детском возрасте примерно у 90% больных одонтогенные кисты локализуются в области молочных моляров (зубосодержащая киста). На нижней челюсти кисты развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин. Одонтогенные кисты составляют более половины (а у детей и того более) общего числа всех доброкачественных опухолей челюстных костей. Одонтогенная киста - это опухоль, развитие которой связано с зубами и их зачатками, зубообразовательным эпителием и т.д.

Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин. Оболочка кисты состоит из трех слоев: наружного – плотной соединительной ткани, среднего – ткани типа грануляционной, внутреннего – многослойного плоского эпителия.

Согласно теории Малассе происхождение эпителиальных клеточных включений в апикальных очагах связывают с разрастанием остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки (клеток Малассе). Разрастание эпителиальных клеток происходит вследствие хронического раздражения (периодонтит). Полость кисты образуется за счет дистрофии эпителиальных клеток в центре их скопления. Причина роста кист заключается в постоянном давлении продуцируемой жидкости на окружающую костную ткань.

Корневая (радикулярная) киста наблюдается чаще всего у детей старшего возраста в постоянном прикусе в области резцов верхней челюсти и реже в области других зубов. В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста протекает бессимптомно. Поэтому диагноз на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы. При выраженной клинической картине основным симптомом заболевания является утолщение альвеолярного отростка или челюсти, которое нередко обусловливает асимметрию лица. Слизистая над образованием в цвете не изменена или с выраженным сосудистым рисунком. Пальпация образования безболезненна. Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Дюпитрена) или симптом пластмассовой игрушки (Бернадского): при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты.

«Причинные зубы», как правило, безболезненны при перкуссии, т. к. пульпа их полностью некротизирована, при кистах больших размеров могут быть подвижны. Размер кистозных поражений на верхней челюсти часто больше, чем на нижней, поскольку компактные замыкающие пластинки этой кости тоньше и легче смещаются под давлением содержимого. Кисты на верхней челюсти могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, постепенно оттесняя ее оболочку.

На основании клинических признаков корневые кисты подразделяются на нагноившиеся и ненагноившиеся. В случае нагноения корневой кисты развивается клиническая картина острого периостита или остеомиелита.

Ведущим методом диагностики корневых кист является рентгенография (внутриротовые рентгенограммы зубов, ортопантомография, рентгенография челюстей и придаточных пазух носа). На рентгенограмме при корневой кисте определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими ровными контурами, связанный с корнем или верхушкой корня “причинного” зуба. При кистах верхней челюсти больших размеров на рентгенограмме придаточных пазух носа определяется очаг затемнения гайморовой пазухи в виде купола, который может занимать нижние отделы пазухи или выполнять ее полностью. Увеличиваясь в размерах, радикулярная киста может терять округлую форму, вытягивается вдоль альвеолярного отростка и тела челюсти, может смещать корни зубов, обходить их или даже включать в полость. Витальность зубов и отграничивающий четкий кортикальный ободок по периферии полости при этом сохраняются. При больших кистах прозрачность полости может становиться неоднородной вследствие разной глубины дефекта в костной ткани.

Простым дополнительным методом диагностики корневой кисты является диагностическая пункция образования. При этом получают жидкость желтоватого цвета, опалесцирующую на свету за счет содержания кристаллов холестерина.

При прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху проводят операцию цистэктомии с гайморотомией и выведением тампона через нижний носовой ход. При этом чрезвычайно важно сохранить имеющуюся слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, которая, как правило, оттеснена кистой кверху.

Подлежат удалению во время операции цистотомии или цистэктомии следующие “причинные” зубы:

– все временные зубы;

– все корни постоянных зубов;

– обычно многокорневые постоянные зубы;

– постоянные зубы, корни которых более чем на ½ выступают в полость кисты.

Цистэктомия (Панч II):

1. Обезболивание – при небольших кистах – местное, при больших – общее.

2. Разрез интрасулькулярный, дополненный вертикальными разрезами (парамаргинальный, полулунный, угловой и др.) с вестибулярной стороны.

3. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

4. Удаление кортикальной пластинки кости с помощью боров, хирургических фрез, трепанов или долота.

5. Захватив оболочку кисты зажимом или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым; верхушки зубов, выступающие в полость кисты, резецируют и ретроградно пломбируют (зубы предварительно депульпируют).

6. Ультразвуковое очищение полости кисты для удаления оставшихся клеток оболочки.

7. Возможно проведение реплантации зачатков постоянных зубов.

8. В полости кисты можно оставить сгусток крови, который постепенно фибротизируется и превращается в соединительную, затем в костную ткань. Этот процесс идет медленно, поэтому при больших кистах необходимо стимулировать костеобразование путем заполнения полости кисты остеопластическим материалом: аутокость, аллокость, ксенокость. Синтетические материалы (гидроксиапатит, трикальцийфосфат, гипс, полимерные материалы).

9. Ушивание раны наглухо. Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде. В случае больших кист, истончающих тело нижней челюсти, предварительно возможно шинирование или наложение аппарата для внеочагового остеосинтеза для профилактики патологического перелома. Обязательно патогистологическое исследование всех удаленных тканей для подтверждения диагноза и своевременного обнаружения злокачественных образований.

“Зубосодержащая” киста – это корневая киста от молочного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от молочных зубов и не дистальнее 5-го временного зуба.

В основном зубосодержащие кисты развиваются от временных моляров (90%), причем на нижней челюсти в 3-4 раза чаще. Диагностируются они чаще всего в возрасте 7-10 лет. При развитии на верхней челюсти зубосодержащие кисты так же могут оттеснять дно верхнечелюстной пазухи, смещая при этом зачатки постоянных зубов.

Клинически зубосодержащие кисты практически ничем не отличаются от корневых кист, кроме того, что “причинным” является временный зуб.

Рентгенологически они характеризуются наличием очага деструкции костной ткани с четкими контурами овальной формы, связанного с корнем молочного «причинного» зуба, к которому прилежит зачаток постоянного зуба. Зачаток постоянного зуба может быть оттеснен и смещен к соседним зубам или к краю нижней челюсти. Коронка его, как правило, включена в кистозную полость, чаще до шейки зуба, а формирующийся корень зуба расположен за пределами кисты в костной ткани. Наиболее часто “причинными” являются временные моляры, леченные по поводу пульпита ампутационным методом.

Цистотомия (Панч I):

1. Обезболивание – при небольших кистах – местное, при больших – общее.

2. Разрез интрасулькулярный. Дополненный вертикальными (парамаргинальный, полулунный, угловой) с вестибулярной стороны.

3. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

4. Удаление кортикальной пластинки кости с помощью боров, хирургических фрез, трепанов или долота.

5. Удаление передней стенки кисты, при этом содержимое кисты изливается в полость рта и эвакуируется слюноотсосом.

6. Промывание полости кисты физраствором или антисептиками.

7. Отслоенный лоскут на ножке вворачивается в полость кисты и тампонируется йодоформным тампоном.

Через 6-7 дней производится первая смена тампона и промывание полости кисты. Дальнейшие перевязки проводятся еженедельно в течение 1-1,5 мес. Затем тампон убирается окончательно и родители и пациент самостоятельно проводят ежедневное промывание полости кисты. Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно уплощается, сравнивается с СОПР. При небольших зубосодержащих кистах в пределах альвеолярного отростка возможен доступ и тампонада кисты через лунку удаленного молочного зуба (этим достигается минимальная травматичность операции и возможность прорезывания постоянного зуба в правильном положении).

37. Фолликулярные кисты у детей. Этиология, патогенез, особенности клинического течения и диагностики в детском возрасте. Лечение. Врачебная тактика относительно зачатка постоянного зуба, находящегося в полости кисты.

Фолликулярная киста развивается вследствие порока развития зубообразовательного эпителия и у детей обнаруживается редко. Источником развития кисты является зачаток сверхкомплектного зуба или сформировавшийся ретинированный зуб (чаще клыки верхней челюсти и зубы мудрости). Возможно бессимптомное течение кисты. В этих случаях она случайно обнаруживается на рентгенограмме. В других случаях киста характеризуется различными симптомами. Первичным клиническим признаком фолликулярной кисты обычно бывает медленное и безболезненное увеличение кости в объеме, либо задержка прорезывания постоянного зуба, отсутствие резорбции корней временного зуба. Деформированный участок кости покрыт неизменной по цвету слизистой оболочкой. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и при пальпации появляется симптом "пергаментного хруста". У детей иногда этот симптом отсутствует, что можно объяснить эластичностью костной ткани растущих челюстей. При расположении кисты в области верхней челюсти - киста может прорасти в гайморову пазуху. При нагноении кисты развивается клиника острого гнойного периостита. На верхней челюсти нагноение кисты может сопровождаться клинико- рентгенологическими симптомами острого или хронического гайморита или остеомиелита. На рентгенограмме очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими, ровными контурами, содержащий зуб или зачаток зуба. Контуры очага склерозированы. Характерной особенностью является отсутствие компактной пластинки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба. При остром воспалении и нагноении кисты участок разрушения кости округлой формы и контуры его теряют четкость. При прорастании 40 фолликулярной кисты в гайморову пазуху выявление ее возможно с помощью рентгенографии гайморовых пазух, либо при помощи контрастной рентгенографии. У детей контрастируют полость кисты. Диагноз фолликулярной кисты основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического обследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты с морфологическими исследованиями пунктата. Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с другими кистами (зубосодержащей, корневой и др.), доброкачественными опухолями (адамантиномой), другими опухолеподобными образованиями челюстей на основании клинико-рентгенологического и морфологического исследования пунктата образования. Поскольку фолликулярную кисту рассматривают как истинную опухоль, то лечение ее радикальное: цистэктомия (полное удаление оболочки кисты) вместе с содержимым (зубом или фолликулом). Если фолликулярная киста прорастает в верхнечелюстную пазуху, проводят цистэктомию в сочетании с гайморотомией. Операцию проводят в любом возрасте. Этапы цистэктомии: 1. Обезболивание (местное или общее). 2. Выкраивание и отслойка слизисто-надкостничного лоскута. 3. Удаление кортикальной пластинки челюсти над полостью кисты. 4. Полное удаление оболочки кисты с содержимым и зубом. 5. Лоскут укладывают на место и ушивают рану наглухо. Оболочку кисты обязательно исследуют морфологически для исключения опухолевого процесса другого происхождения. Диспансерное наблюдение над ребенком длится до нормализации рентгенологической картины. При наличии дефекта зубного ряда необходимо проводить ортодонтическое лечение и зубопротезирование.

Подлежат удалению во время операции цистотомии или цистэктомии следующие “причинные” зубы:

– все временные зубы;

– все корни постоянных зубов;

– обычно многокорневые постоянные зубы;

– постоянные зубы, корни которых более чем на ½ выступают в полость кисты.

Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде. В случае больших кист, истончающих тело нижней челюсти, предварительно возможно шинирование или наложение аппарата для внеочагового остеосинтеза для профилактики патологического перелома. Обязательно патогистологическое исследование всех удаленных тканей для подтверждения диагноза и своевременного обнаружения злокачественных образований.