49. Классификация новообразований челюстных костей у детей. Одонтогенные опухоли челюстей: одонтома, амелобластома: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация одонтогенных опухолей И. И. Ермолаев (1964 г).

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

A) Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: - корневая; - зубосодержащая; - парадентальная (условно).

Б) Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: - первичные; - фолликулярные; - прорезывания (условно).

B) Адамантиномы (амелобластомы) - все морфологические разновидности:

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

A) Одонтогенная фиброма.

Б) Цементома (все морфологические разновидности).

B) Одонтогенная саркома.

III. Одонтогенные образовании эпителиальной и соединительнотканной (смешанной) природы:

А) Мягкие одонтомы.

Б) Твердые обызвествленные одонтомы (все морфологические разновидности).

Адамантинома или амелобластома - доброкачественная одонтогенная опухоль эпителиальной природы. Обнаруживается у детей в основном после 10 лет, но может встречаться и в более раннем возрасте. Чаще локализуется на нижней челюсти (93,4%). Опухоль развивается в результате разрастания клеток эмалевого органа в костной ткани челюсти в виде центрального новообразования. Излюбленная локализация - угол и ветвь нижней челюсти. Морфологически различают 9 вариантов опухоли (И. И. Ермолаев). Рентгенологически выделяют 2 вида амелобластом: плотную (солидную) и кистозную (поли- и монокистозную) формы. Опухоль обладает инфильтративным ростом. Растет медленно. Клинически угол, тело и ветвь нижней челюсти утолщены, безболезненны при пальпации. Кожа в цвете не изменена. Кортикальная пластинка челюсти истончается, а местами исчезает вовсе. Происходит атрофия костной ткани. Ввиду разрушения кортикальной пластинки может появиться крепитация (симптом "пергаментного хруста"). Опухоль растет преимущественно наружу, возможно ее распространение и в язычную сторону. На верхней челюсти - прорастает в гайморову пазуху. Адамантиномы растут безболезненно. При нагноенности опухоли появляются признаки воспалительного процесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым. По мере роста опухоли могут смещаться и расшатываться интактные зубы. На рентгенограмме отмечается наличие округлых полостей (или полости), отделенных друг от друга костными перегородками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сливаться друг с другом. Тень опухоли (прозрачность) неоднородна (в центре большая прозрачность, по периферии - меньшая). Контур очага поражения волнистый ("фестончатый") - симптом "мыльных пузырей". Адамантиномы следует дифференцировать с одонтогенными кистами, остеобластокластомой, злокачественными опухолями и др. Дифференциальная диагностика проводится на основании данных рентгенологического и морфологического исследований. В 4-5% случаев возможно озлакачествление адамантиномы (метастазирование в регионарные лимфоузлы, в кости черепа, легкие). Лечение адамантином хирургическое. Объем операции зависит от размера опухоли, ее локализации и возраста ребенка. При расположении опухоли в костном массиве производят частичную резекцию челюсти с сохранением ее непрерывности. При обширных опухолях, распространяющихся на край нижней челюсти производят резекцию в пределах здоровых тканей с нарушением ее непрерывности, а при значительном разрушении ветви проводят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей с экзартикуляцией (вычленением в суставе). Удаление опухоли сопровождается образованием дефекта челюсти (частичном или полным). Частичный дефект челюсти может быть замещен протезом. Протезирование должно быть ранним и, как правило, должно проводиться в стационаре. Дальнейшее наблюдение за ребенком осуществляет ортодонт по месту жительства. Резекция челюсти по поводу опухоли с нарушением ее непрерывности почти всегда должна сопровождаться первичной (реже отсроченной) костной пластикой. Если в силу определенных причин провести первичную костную пластику невозможно, необходимо организовать послеоперационное ортодонтическое лечение, направленное на восстановление нарушенных анатомо-функциональных взаимоотношений различных отделов лица, обеспечение гармоничного роста и развития челюстей. Диспансерное наблюдение осуществляется до окончания формирования челюстно-лицевой области и восстановления всех функций, нарушенных в результате оперативного вмешательства. При неправильно выбранном методе удаления опухоли (например: выскабливание вместо частичной резекции челюсти, удаление опухоли не в пределах здоровых тканей и т.д.) возможны рецидивы адамантином. Поэтому хирургическое лечение их должно быть радикальным с обязательным диспансерным наблюдением в последующем. Одонтома - одонтогенная опухоль, состоящая из тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состоит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твердые одонтомы. Если преобладает цементоподобная ткань, опухоль называют цементомой. Одонтомы подразделяют на простые и сложные. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка (в ней нарушено топографическое соотношение эмали, дентина и цемента). Они бывают полные и неполные. Сложные одонтомы состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков. Одонтома покрыта соединительнотканной капсулой. Рост опухоли очень медленный, безболезненный. Постепенно нарушается целостность кости и мягких тканей, образуются патологические карманы, в результате чего возникает воспалительный процесс, напоминающий затрудненное прорезывание зуба (это диагностический признак опухоли). Клинически при этом имеются пороки развития зубов (ретенция, адентия и т. д.). На рентгенограмме очаг затемнения в костной ткани с четкими границами. Контуры опухоли напоминают "тутовую ягоду". Тень негомогенная, окруженная полосой просветления. В очаге имеется - сформированный зуб или зубоподобные образования. Образное название опухоли - "зуб в зубе". Рентгенологически цементома выявляется в виде округлой или овальной, однородной плотной ткани, связанной с корнем зуба. Корни зуба недоразвиты, несформированы. Периодонтальная щель отсутствует. Обязательно наличие очаговых обызвествлений. Лечение одонтом и цементом хирургическое. Твердую одонтому удаляют вместе с капсулой. Цементому удаляют вместе с зубом, явившемся источником роста опухоли. Чаще всего проводится резекция челюсти