Объективное исследование

Общий осмотр. Положение больного определяется стремлением а) уменьшить болевые ощущения и б) облегчить дыхание.

При поражении плевры больной выбирает положение, при котором ограничивается дыхательная экскурсия воспаленных плевральных листков: положение на боку, на больной стороне. Для облегчения дыхания (воспаление легких, сужение бронхов из-за воспаления и спазма) больной принимает положение ортопноэ – возвышенное положение верхней половины туловища. При резкой одышке (удушье) больной сидит, опираясь на руки, видно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Кожные покровы. Синюшный оттенок кожи (цианоз) указывает на нарушение газообмена в легких, увеличение содержания восстановленного гемоглобина в крови. Это свойственно обширным поражениям легочной ткани: выраженная эмфизема легких, диффузное разрастание соединительной ткани, массивное воспаление. Лихорадочный румянец характерен для воспаления легких (пневмонии) в период разгара заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой. Пузырьковые высыпания на коже лица – герпес – характерны также для воспаления легких.

Изменение ногтевых фаланг в форме барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол встречается при хронических нагноительных заболеваниях: абсцесс легкого, расширение бронхов (бронхоэктазы).

Отеки ног, увеличение живота (вследствие увеличения печени и водянки живота – асцита) встречаются при поражении сердца, развившегося вследствие хронического легочного заболевания – легочное сердце.

Осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и движение в акте дыхания.

Нормальная грудная клетка симметрична, переднезадний диаметр менее поперечного, в нижнебоковых отделах видны косо расположенные ребра и несколько западающие межреберья, лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине.

Конституциональные особенности формы грудной клетки.

Астенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки уменьшен, грудная клетка более длинная, ребра направлены резко вниз, эпигастральный угол менее 90°, хорошо контурируются ключицы и лопатки. Гиперстенический конституциональный тип телосложения: переднезадний размер грудной клетки увеличен, она короткая и широкая, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки плохо контурируются, эпигастральный угол более 90°, над – и подключичные ямки едва выражены.

В условиях патологии форма грудной клетки может измениться вследствие заболевания легких, но может возникнуть первичное изменение скелета (рахит, туберкулез позвоночника и др.). Деформация скелета в свою очередь способствует возникновению заболевания легких из-за нарушения вентиляции.

Изменения формы грудной клетки, вызванные заболеванием легких. Бочкообразная форма грудной клетки: грудная клетка сохраняет симметричность, ее форма приобретает резко выраженные черты, свойственные гиперстеническому телосложению. Переднезадний размер равен поперечнику, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки, надключичные ямки не только сглажены, но может быть выбухание в этих областях из-за резкого увеличения объема верхушек легких. Такая форма возникает вследствие эмфиземы легких: понижена эластичность и повышена воздушность легочной ткани, легкие находятся все время как бы в состоянии вдоха.

Паралитическая грудная клетка напоминает по строению астеническую с еще более подчеркнутыми характерными чертами. Встречается эта форма при двустороннем уменьшении объема легких вследствие их спадения, сморщивания (чаще при поражении туберкулезного происхождения).

Изменение симметричности грудной клетки возникает при западении или выбухании одной ее половины. При спадении размер пораженной половины грудной клетки уменьшается, межреберья суживаются, делаются более глубокими, позвоночник изгибается (вогнутость обращена в больную сторону), лопатка опускается. Западение грудной клетки может быть вызвано сморщиванием легкого (пневмофиброз) или спадением легочной ткани вследствие прекращения поступления воздуха по крупному бронху (ателектаз). При выбухании половины грудной клетки сторона поражения увеличена в объеме, ребра здесь имеют более горизонтальный ход, чем на здоровой стороне, межреберные промежутки сглажены, позвоночник изогнут (обращен вогнутостью в здоровую сторону), лопатка приподнята. Такая асимметрия возникает при образовании большого количества жидкости в плевральной полости (выпотной плеврит).

Движение грудной клетки в акте дыхания. По дыхательным движениям грудной клетки определяют частоту дыхания, тип дыхания, глубину и ритм дыхания, возможность движения грудной клетки при форсированном дыхании.

Осмотр дыхательных движений грудной клетки больного проводится сначала при обычном дыхании. Фиксация внимания больного на объекте осмотра может изменить частоту и глубину дыхания, поэтому следует сделать вид, что ведется подсчет пульса.

Частота дыхания определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты. Частота свыше 20 дыханий в 1 минуту свидетельствует об одышке.

Тип дыхания определяется по участию в дыхании либо преимущественно живота (диафрагмальный, брюшной тип дыхания), либо преимущественно грудной клетки (грудной тип дыхания). У здоровых лиц тип дыхания зависит от пола: женщинам свойствен грудной тип, мужчинам – брюшной. Изменение типа дыхания на несоответствующий данному полу может быть обусловлено болезненностью: при поражении плевры из-за болезненности при движении грудной клетки больная женщина переходит на брюшной тип дыхания, поражение брюшины может сделать невозможным дыхание с участием живота и диафрагмы – мужчина переходит на грудной тип дыхания.

Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных.

Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями. В клинической практике нарушение ритма дыхания чаще встречается в форме чайнстоксова и биотовского дыхания, характеризующихся периодическим учащением и урежением дыхательных движений. Такие изменения ритма свидетельствуют о тяжелом нарушении возбудимости дыхательного центра вследствие интоксикации или кислородного голодания, встречаются у больных с тяжелой сердечной или легочной патологией.

Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании. Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные – параллельно ребрам. Движение грудной клетки в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук.

Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).

Пальпация грудной клетки.

Цель пальпации грудной клетки: уточнение конфигурации грудной клетки, выявление местной болезненности, определение эластичности грудной клетки, определение голосового дрожания.

Методика пальпации: грудная клетка ощупывается обеими руками, одновременно обе ее половины. Пальпация проводится сверху вниз: сначала исследуется передняя поверхность грудной клетки, затем боковые поверхности, затем задняя поверхность. Участок деформации или болезненности ощупывается детально: уточняется локализация, связь участка поражения с ребрами и окружающими тканями. Локальные изменения конфигурации грудной клетки связаны, как правило, с изменениями костного скелета, иногда с образованиями, исходящими из мягких тканей (липомы).

Определение пальпаторной болезненности позволяет выявить источник болевых ощущений больного, в частности дифференцировать боли плеврального происхождения от болей, связанных с заболеваниями костей, нервов и мышц грудной клетки. Плевральные боли не усиливаются от надавливания, но могут даже уменьшаться из-за ограничения дыхательных движений. При поражении диафрагмальной плевры может появиться болезненность и некоторая ригидность при сдавливании края трапециевидной мышцы, что объясняется висцеро – моторным рефлексом (симптом Штернберга).

Эластичность грудной клетки определяют, сдавливая грудную клетку обеими руками спереди назад и с боков. В молодом возрасте грудная клетка податлива, – эластична, с годами эластичность уменьшается. В условиях патологии уменьшение эластичности грудной клетки свидетельствует либо об уплотнении ее содержимого (массивное уплотнение легочной ткани, жидкость в плевральной полости), либо о раннем окостенении реберных хрящей, что встречается при эмфиземе легких.

Голосовое дрожание – пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоносным путям и ткани легкого на поверхность грудной клетки. Методика определения голосового дрожания: больной произносит низким голосом слова, содержащие звук р (раз, два, три, тридцать три), исследующий прижимает ладони к грудной клетке пациента и воспринимает ими дрожание. Голосовое дрожание проводится лучше в верхних отделах грудной клетки (источник колебаний менее удален); в симметричные участки голосовое дрожание проводится одинаково, за исключением области верхушек: справа бронх верхней доли шире и короче, колебания проводятся лучше, чем слева.

Определение голосового дрожания проводят в симметричных участках, двигаясь сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, с боков, сзади. Пальпацию проводят одной правой ладонью или одновременно двумя руками, меняя их затем местами, так как чувствительность рук может быть несколько различной.

Усиление голосового дрожания свидетельствует либо об улучшении условий проведения колебаний (уплотнение ткани легкого при сохранении проходимости бронхов), либо о возникновении условий резонанса (полость в ткани легкого, соединенная с бронхом). Ослабление и исчезновение голосового дрожания может быть обусловлено: 1) увеличением воздушности ткани легкого (эмфизема); 2) закупоркой крупного бронха; 3) наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс): при переходе колебаний из одной физической среды в другую колебания частично гасятся.

Следует отметить, что у женщин голосовое дрожание определяется хуже, чем у мужчин (по-видимому, в связи с более высоким тембром голоса).

Перкуссия.

Перкуссия – физикальный метод исследования посредством постукивания по поверхности тела больного с целью получения звуков, по характеру которых можно судить о физических свойствах тканей, лежащих под выстукиваемым местом.

Физические основы перкуссии. Нанесение удара по какому – либо телу вызывает возникновение звука: тело выходит из состояния равновесия и колеблется, колебания передаются окружающему воздуху, достигают нашего уха и воспринимаются в виде звука.

Звуки различаются по громкости, продолжительности, высоте, музыкальности. Громкость звука определяется величиной амплитуды колебаний звучащего тела. Амплитуда зависит от силы удара и физических свойств перкутируемого тела. При равной силе ударов громкость звука зависит от массы тела и его плотности: плотное тело с большой массой дает при нанесении удара тихий звук, тело с малой массой звучит громко (струна, барабан). Продолжительность звука определяется временем, в течение которого затухают колебания, вызванные ударом. Это зависит от первоначальной амплитуды колебания и плотности тела. Колебания плотного тела с большой массой затухают быстрее, чем неплотного, малой массы. Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела. Частота колебаний зависит от плотности и напряженности тела: чем плотнее тело и чем больше оно напряжено, тем больше частота его колебаний, т.е. выше звук (струна).

Музыкальность – своеобразная окраска звука. Однородное тело (струна, камертон) при ударе дает ощущение простого (чистого) тона. Графически этот звук изображается как синусоидальная волна. Обычно звуки сложные: они состоят из ряда простых колебаний с различной частотой волн. В этой суммарной кривой колебание с наименьшей частотой – самый низкий звук – основной тон, остальные колебания – обертоны. Музыкальные звуки – это звуки с преобладанием основного тона. Немузыкальный звук – смесь колебаний различной частоты. При выстукивании человеческого тела возникают различные звуки в зависимости от физических свойств органов и тканей, находящихся в зоне перкуссии, т.е. зоне, в которой распространяются колебания при нанесении ударов Плотная ткань (мышцы, печень, селезенка, сердце) дают тихий, короткий, высокий звук (тупой перкуторный звук). Петли кишечника, желудок с его газовым пузырем, трахея дают громкий, продолжительный, низкий, музыкальный звук – тимпанический перкуторный звук. Музыкальность звука объясняется тем, что ненапряженные стенки полостей, содержащих воздух, менее способны к колебанию, основную роль в возникновении звука играет содержащийся в органах воздух. Воздух является однородной средой, дающей колебания одинаковой частоты, возникает звук с преобладанием основного тона. В случае, если стенка полого органа резко напрягается, она становится основной звучащей тканью, возникают колебания различной частоты; при преобладании обертонов высокой частоты возникает своеобразный звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук. Такое избыточное напряжение стенок органов бывает только в патологии.

Над легочной тканью при перкуссии возникает так называемый ясный легочный звук.

Легочная ткань содержит большое количество воздуха и плотные элементы в виде тяжей и мембран, находящиеся в различной степени напряжения. Поэтому при перкуссии возникают колебания различной частоты. Амплитуда и продолжительность колебаний относительно велики, так как вследствие большого содержания воздуха ткань при ударе легко выходит из состояния равновесия. Таким образом, возникает над легкими громкий, продолжительный, низкий звук, который отличается от тимпанического своей окраской – он не музыкальный.

Табл.1.

Основные свойства типичных перкуторных звуков

Свойства звука	Характеристика колебаний	Перкуторный звук
		тупой	легочный	Тимпаниче-ский
Громкость	Амплитуда	Тихий	Громкий	Громкий
Высота	Частота	Высокий	Низкий	Низкий
Продолжи-тельность	Длительность	Короткий	Продолжи-тельный	Продолжи-тельный
Музыкаль-ность	Конфигурация кривой колебаний	Не музы-кальный	Не музы-кальный	Музыкальный

Перкуссия грудной клетки в тех же областях, которые соответствуют расположению легких, преследует две цели: определение границ легкого (топографическая перкуссия) и определение физического состояния легочной ткани (сравнительная перкуссия).

Топография грудной клетки. Для ориентации на грудной клетке введена система координат: вертикальные топографические линии и естественные горизонтально идущие образования – ключицы, ребра.

Вертикальные линии передней поверхности грудной клетки:

1. Linea media anterior – средняя линия тела, проходящая по середине грудины.

2. Linea sternalis – соответственно краям грудины.

3. Linea parasternalis – проводится между l. sternalis и l. medio – clavicularis.

4. Linea medio – clavicularis – через середину ключицы.

Боковая поверхность грудной клетки:

5. Linea axillaris anterior – по передней границе подмышечной ямки.

6. Linea axillaris media – из центра подмышечной ямки.

7. Linea axillaris posterior – по задней границе подмышечной ямки.

Задняя поверхность:

8. Linea scapularis – через нижний угол лопатки.

9. Linea paravertebralis – между 1. scapularis и 1. vertebralis.

10. Linea vertebralis – по остистым отросткам позвонков.

Ориентиры для счета ребер:

Аngulus Ludovici – выступ на месте сочленения рукоятки и тела грудины соответствует месту прикрепления II ребра.

VII ребро – последнее ребро, хрящ которого соединяется непосредственно с грудиной. Х ребро – последнее ребро, входящее в состав реберной дуги. Сзади нижнему углу лопатки соответствует VII ребро. Счет позвонков ведется от VII шейного, остистый отросток которого хорошо определяется при наклоне головы вперед – processus pomirens.

Топографическая перкуссия легких. Цель топографической перкуссии – определение границ легкого, т.е. определение зон распространения легочного звука на поверхности грудной клетки. Возможность выполнения этой задачи обусловлена тем обстоятельством, что звук. возникающий при перкуссии легочной ткани, отличается от звуков над тканью соседних органов (печень, кости и мышцы плечевого пояса и т. д.).

Методика топографической перкуссии легких. Топографическая перкуссия легких основана на сравнении звуков, получаемых при выстукивании участков грудной клетки. Граница легкого соответствует границе между зонами грудной клетки, дающими при перкуссии легочный звук и нелегочный (тупой, тимпанический) перкуторный звук.

Выполняется топографическая перкуссия легких пальце – пальцевой перкуссией с соблюдением следующих принципов:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть малой, что дает большую точность определения границы. Поэтому в качестве плессиметра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки. В некоторых случаях (перкуссия в ямках) с целью еще большего уменьшения площади плессиметра перкуссия ведется с постановкой пальца по Плещу: палец-плессиметр согнут в межфаланговом суставе под прямым углом, к телу больного прилежит лишь конец ногтевой фаланги, удары пальцем – молоточком наносятся по основанию средней фаланги.

2. По силе удара топографическая перкуссия – тихая. При нанесении слабых ударов колеблется малый объем ткани, это дает большую точность в определении границ распространения легочной ткани. Например, нижний край правого легкого, постепенно истончаясь, располагается между стенкой грудной клетки и печенью; при большей силе удара будет колебаться не только легочная ткань, но и плотная ткань печени, маскируя легочный звук.

3. Удары, наносимые пальцем – молоточком, должны быть отрывистые для лучшего выявления характерного для легочной ткани звука.

4. В каждой точке перкуссии следует наносить не менее 2 и не более 3 ударов, так как нанесение одного удара недостаточно для оценки звука, нанесение более 3 ударов затрудняет сравнение звуков на соседних участках и существенно замедляет исследование больного.

5. Сравнение звуков ведется от более громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому. Это обусловлено особенностью нашего слуха: переход от более громкого звука к тихому улавливается лучше, чем переход от тихого к громкому. Поэтому определение границ легкого начинается из зоны, где под плессиметром заведомо лежит легочная ткань, постепенно плессиметр перемещается в направлении искомой границы легкого.

6. Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе, его перемещение должно производиться в направлении кратчайшего расстояния к искомой границе, т.е. по линии, перпендикулярной к искомой границе, до исчезновения легочного звука.

Положение врача и исследуемого. Желательно производить перкуссию при вертикальном положении больного (стоя, сидя), при необходимости перкуссия может быть проведена у лежащего больного. Мускулатура плечевого пояса исследуемого должна быть в расслабленном состоянии во избежание изменения перкуторного звука: при перкуссии передней и задней поверхности грудной клетки руки исследуемого опущены (при положении сидя – лежат на коленях), при перкуссии боковых поверхностей – положены на голову.

В расположении врача по отношению к больному существенных ограничений нет: положение должно быть удобно, врач располагается сбоку от больного.

Порядок (последовательность) перкуссии. Производится определение нижних границ, границ верхушек, активной подвижности легочного края, границ пространства Траубе.

Определение нижних границ легких начинается с нижней границы правого легкого по общим правилам топографической перкуссии. Палец-плессиметр ставится в межреберья (параллельно искомой границе), перемещается сверху вниз, перкуссия проводится по топографическим линиям, начиная с окологрудинной линии и кончая околопозвоночной, до получения тупого перкуторного звука.

Определение нижней границы левого легкого проводится аналогично, но начиная не с окологрудинной линии, а с передней подмышечной линии, так как по окологрудинной и средне-ключичной линии лежит сердечная вырезка. Расположение нижней границы легких у здорового человека:

Справа Слева

L. parasternalis верхний край 6 ребра -

L. medioclavicularis 6 ребро -

L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

L. axillaris media 8 ребро 9 ребро

L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

L. scapularis 10 ребро 10 ребро

L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Таким образом, различие в расположении нижней границы справа и слева имеется по следующим топографическим линиям: по окологрудинной и средне-ключичной линии слева граница не определяется, по средней подмышечной слева на одно ребро ниже, чем справа (верхняя граница печени лежит на одно ребро выше верхней границы селезенки).

Определение верхних границ легкого. Верхушки легких лишь на несколько сантиметров выступают над ключицей и первым ребром. Перкуторное определение границ верхушек встречает определенные трудности, поэтому, помимо прямого определения верхней границы верхушек, применяют косвенные методы определения их объема по размерам зоны распространения легочного звука в области надплечья.

Определение высоты верхушек спереди и сзади. Палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей и передвигается при перкуссии вверх и несколько внутрь до получения четкого укорочения звука (абсолютно тупого звука здесь не может быть ввиду близкого расположения трахеи). В норме высота стояния верхушки спереди 3 – 4 см как справа, так и слева. Определение расположения верхушек сзади ведется от середины гребня лопатки к VII шейному позвонку.

В норме легочный звук распространяется до VII шейного позвонка (на позвонке звук, естественно, тупой).

Косвенное определение объема верхушки – определение ширины перешейков полей Крёнига. Поля Крёнига – полоса легочного звука, идущая через плечо от ключицы до ости лопатки. Наличие легочного звука в этих зонах обусловлено легочными верхушками, расположенными в глубине надплечья. Для целей диагностики достаточно определение размеров наиболее узкой части полей Крёнига – перешейков, которые располагаются на месте соединения переднего и заднего поля, т.е. по скату плеча (по краю трапециевидной мышцы). Определение перешейков полей Крёнига ведется по общим принципам топографической перкуссии: палец-плессиметр ставится на центр ската плеча перпендикулярно краю трапециевидной мышцы, перкуссия ведется вверх – медиально и вниз – латерально до появления тупого звука. Ширина перешейков составляет от 5 до 8 см (в зависимости от роста исследуемого) с различием между обеими сторонами не более 1 см.

Определение активной подвижности легочных краев – изменения границы легкого при форсированном вдохе и форсированном выдохе. Определяют границу легкого при спокойном дыхании и отмечают точкой на коже пациента, затем ему предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать на вдохе дыхание (при вдохе диафрагма опускается, граница легкого смещается вниз) и продолжают перкуссию от границы, определенной при спокойном дыхании, вниз до получения тупого звука. Границу, определенную на вдохе, также отмечают на коже пациента. После этого палец-плессиметр ставится значительно выше границы, определенной при спокойном дыхании, больному предлагают сделать форсированный выдох и на выдохе задержать дыхание (при выдохе диафрагма поднимается и перемещается вверх граница легкого). Перкуссия ведется сверху вниз, т.е. от легочного звука к тупому, найденная граница отмечается точкой. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от границы легкого при спокойном дыхании до границ на вдохе и выдохе.

Определение активной подвижности легочного края может быть произведено по всем топографическим линиям. Практически бывает достаточно определение по одной из топографических линий (симметрично справа и слева), а именно по средним или задним подмышечным линиям, где физиологически подвижность края максимальная. В норме активная подвижность легочного края по этим линиям составляет не менее 4 см на вдохе и 4 см на выдохе.

Определение границ пространства Траубе. Пространство Траубе – участок грудной клетки, где при перкуссии у здорового человека определяется тимпанический перкуторный звук. Тимпанический звук обусловлен газовым пузырем желудка, расположенного под диафрагмой в непосредственной близости к передней стенке грудной клетки. Анатомически пространство Траубе соответствует проекции левого плеврального синуса на переднюю поверхность грудной клетки. Пространство Траубе ограничено: медиально – левой долей печени, латерально – передним краем селезенки, вверху – нижней границей левого легкого, внизу – левой реберной дугой. Определение границ проводится перкуссией от центра пространства Траубе к искомым границам: вправо, вверх и влево. В норме правая граница соответствует 1. раrаsternalis, верхняя – по VI – VII ребру, левая – расположена между l. ахillaris аntеrior et media.

Диагностическое значение определения границ легких. Изменение границ легких может быть обусловлено заболеванием легких и плевры, но может иметь и внелегочное происхождение.

Изменение границ легких вследствие заболевания легких. Смещение нижних границ вниз, увеличение высоты стояния верхушек и расширение перешейков полей Крёнига свидетельствуют об увеличении объема легких. Это состояние характерно для эмфиземы легких. При эмфиземе легких может существенно понижаться эластичность легочной ткани, легкие находятся постоянно как бы в состоянии вдоха, теряя способность спадаться во время выдоха, соответственно уменьшается активная подвижность легочного края. Указанные изменения чаще бывают двусторонними, но может быть и односторонняя эмфизема, изменения могут касаться преимущественно верхушек легких или преимущественно нижних границ.

Смещение нижней границы легкого вверх, уменьшение высоты стояния верхушек, сужение перешейка полей Крёнига свидетельствуют об уменьшении объема легкого. Это состояние может встречаться при различных заболеваниях: при развитии соединительной ткани (вследствие перенесенного туберкулезного или нетуберкулезного воспаления легочной ткани), после длительно существовавшего сдавления легкого жидкостью или воздухом, находившимся в плевральной полости, при закупорке крупного бронха и спадении соответствующего отдела легкого. Указанные поражения легких чаще бывают односторонними, сопровождаются понижением эластичности легкого, нередко в процесс вовлекается и плевра, что вызывает уменьшение активной подвижности легочного края.

Изменение границ легких вследствие поражения плевры. При скоплении жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) нижняя граница легкого представляется смещенной вверх, так как жидкость, дающая при перкуссии тупой звук, располагается в нижних отделах грудной клетки, прикрывает и оттесняет легочную ткань. При заполнении экссудатом левого плеврального синуса характерно исчезновение пространства Траубе: слой жидкости дает при перкуссии тупой звук, который заменяет собой тимпанит.

При воспалении плевры с образованием спаек между висцеральной и париетальной плеврой (сухой плеврит) границы легких, как правило, не изменены при спокойном дыхании, но уменьшается активная подвижность легочного края вследствие ограничения скольжения плевральных листков спайками или из-за болезненности при попытке глубоко дышать.

При попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) определяются фактически не границы легкого, а границы плевральной полости, содержащей воздух. Эти границы могут совпадать с нормальными границами легкого или быть расширенными (если воздух в плевральной полости находится под давлением большим, чем атмосферное). Активная подвижность границы уменьшена.

Внелегочные причины изменения границ легких. Высокое стояние диафрагмы (при резком увеличении печени, беременности, скоплении жидкости в брюшной полости) вызывает смещение нижней границы легких вверх, одновременно может уменьшаться активная подвижность легочного края. Уменьшение активной подвижности легкого может быть обусловлено физической слабостью больного, болезненностью при попытке глубокого дыхания, наконец, негативным отношением больного к данному исследованию.

Контрольные вопросы:

• Какие жалобы предъявляют больные с заболеваниями органов дыхания?

• Какие особенности можно отметить при проведении общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания?

• Каковы задачи и методика осмотра грудной клетки?

• Какие изменения ритма, частоты и глубины дыхания могут быть?

• Назовите возможные варианты изменения формы грудной клетки при патологии органов дыхания?

• Какие причины могут приводить к ограничению участия грудной клетки в акте дыхания?

• Каковы задачи и методика пальпации грудной клетки?

• Как дифференцировать болезненность, связанную с поражением плевры и с поражением костей, мышц и нервов?

• Чем определяется эластичность грудной клетки? Назовите причины её нарушения.

• Что такое голосовое дрожание?

• Причины усиление голосового дрожания.

• Причины ослабления голосового дрожания.

• Физические основы перкуссии. Дать характеристику перкуторного звука над легкими у здорового человека.

• Какие бывают звуки, их характеристика, от чего зависит характер звука?

• Какой звук в норме определяется над легкими?

• Назовите топографические линии и ориентировочные точки для счета ребер на грудной клетке.

• Каковы правила топографической перкуссии, порядок определения границ легких?

• Назовите границы легких у здорового человека.

• Какие изменения границ легких могут быть при заболеваниях легких и плевры?

• Назовите внелёгочные причины изменения границ легких.

Сравнительная перкуссия легких.

Цель сравнительной перкуссии – определение физического состояния легочной ткани по изменению характера перкуторного звука.

Методика сравнительной перкуссии. Сравнительная перкуссия основана на сравнении симметричных участков грудной клетки, которые в норме дают одинаковый перкуторный звук. При выполнении сравнительной перкуссии должны быть соблюдены следующие правила:

1. Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть значительной по величине, так как сравнение малыми участками занимает много времени. Поэтому в качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца левой руки, она плотно прикладывается к телу больного. Исключение составляет исследование углубленных участков грудной клетки (маренгеймова ямка, подмышечная впадина), где перкуссия по средней фаланге невозможна, поэтому в качестве плессиметра используется ногтевая фаланга или палец-плессиметр ставится по Плешу.

2. Сила перкуссионных ударов должна быть одинакова на обоих сравниваемых участках.

3. На каждый из сравниваемых участков наносится 2 удара:

один более слабый и отрывистый для выявления поверхностно расположенных изменений легочной ткани, второй – более сильный и продолжительный (палец – молоточек задерживается после удара на плессиметре – припечатывающий удар) для выявления изменений в глубине легочной ткани.

Положение больного такое же, как и при топографической перкуссии.

Положение исследующего: его голова находится на строго равном расстоянии от симметричных перкутируемых участков. Отклонение от этого положения дает ошибку в оценке получаемых звуков, так как громкость звука изменяется пропорционально квадрату расстояния от источника звука. Исследователь должен находиться лицом к лицу с пациентом при перкуссии передней и боковых поверхностей грудной клетки, при перкуссии задней поверхности – имея перед собой затылок больного.

Порядок (последовательность) сравнительной перкуссии и положение плессиметра на грудной клетке следующие:

Передняя поверхность грудной клетки:

1. Надключичные ямки – плессиметр параллельно ключице.

2. 1 межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. раrasternalis.

3. II межреберье – плессиметр параллельно ребрам, между 1. pаrasternalis и 1. medioclavicularis.

4. III межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. medioclavicularis.

В IV и V межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как слева расположена сердечная вырезка, что делает звуки различными и в норме.

5. Маренгеймовы ямки – концевая фаланга пальца – плессиметра в соответствующей ямке.

Боковая поверхность грудной клетки:

1. Подмышечная впадина – концевая фаланга пальца – плессиметра в подмышечной впадине.

2. IV межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

3. V межреберье – плессиметр параллельно ребрам, его центр на 1. aхillaris media.

Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как близость печени справа и пространства Траубе слева делает звуки и в норме различными.

Задняя поверхность грудной клетки:

1. Надлопаточная область – ось плессиметра перпендикулярна краю m. trapezius.

2. Верхняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

3. Средняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

4. Нижняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику.

5. Подлопаточная область – плессиметр в VIII межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

6. Подлопаточная область – плессиметр в IX межреберье параллельно ребрам, его центр на 1. scapularis.

7. Лопатка – плессиметр в центре лопатки, расположен вертикально или горизонтально.

Определение гаммы звучности. На различных участках грудной клетки ясный легочный звук при сравнительной перкуссии имеет несколько различную громкость и оттенок.

На громкость и характер перкуторного звука влияют:

1. Толщина грудной клетки: например, в области лопаток звук притуплен.

2. Объем легочной ткани в зоне перкуссии: верхушки дают менее громкий звук, в особенности правая, которая стоит ниже.

3. Влияние соседних органов: близость сердечной тупости дает укорочение перкуторного звука в III межреберье слева, близость печени – укорочение перкуторного звука в V межреберье справа на боковой поверхности грудной клетки, близость пространства Траубе придает тимпанический оттенок звука в V межреберье слева на боковой поверхности грудной клетки.

Гаммой звучности называют физиологическое изменение громкости легочного звука на протяжении одной половины грудной клетки. При перкуссии передней поверхности грудной клетки наиболее громкий перкуторный звук во II межреберье, в области верхушки и в нижних отделах (ближе к печени) громкость убывает. При перкуссии задней поверхности максимальная громкость звука под углом лопатки, затем в порядке убывания звучности идет межлопаточное пространство, надлопаточная область, область лопатки. Порядок определения: перкуссия начинается на участке максимальной звучности, сравниваются участки грудной клетки в порядке убывания звучности. Постановка пальца – плессиметра и техника перкуссии та же, что и при сравнении симметричных участков обеих сторон грудной клетки.

Диагностическое значение определения гаммы звучности:

1. При отсутствии возможности сравнения симметричных участков грудной клетке (удалено одно легкое, повязка на половине грудной клетки и т. д.).

2. Двустороннее очаговое поражение легких: звук в симметричных участках изменен в равной степени. Например, двустороннее воспаление легких, звук в подлопаточных областях равномерно притуплен, определение гаммы звучности выявляет, что звук под лопаткой не громче, чем в межлопаточном пространстве.

Изменения легочного звука при патологических условиях. При перкуссии грудной клетки в области расположения легких определяется ясный легочный звук. Его возникновение возможно при наличии двух условий:

1. Нормальное содержание воздуха в альвеолярной ткани.

2. Напряжение эластической ткани легкого. При заболеваниях органов дыхания возникают разнообразные физические изменения: изменение воздушности легочной ткани, нарушение ее эластичности, возникновение в легочной ткани полостей, заполненных воздухом, появление между плевральными листками жидкости или воздуха.

Изменения перкуторного звука могут быть различными по распространенности: так, для эмфиземы характерно изменение звука над всей поверхностью легких, при крупозном воспалении характерно долевое поражение легких, для очагового воспаления – наличие очагов поражения различного размера и расположения. Большие по протяженности поражения дают, как правило, более выраженные изменения легочного звука. Очаговые изменения определяются при наличии значительной протяженности поражения или поверхностном расположении. Таким образом, для целей диагностики необходимо не только выявить патологическое изменение перкуторного звука, но и определить границы поражения, пользуясь принципами топографической перкуссии.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани. От количества воздуха в перкутируемой ткани зависит амплитуда, частота и продолжительность колебаний, возникающих при нанесении перкуссионных ударов.

При увеличении воздушности легочной ткани перкуторный звук становится более громким, низким и продолжительным. Типичным примером является перкуторный звук при эмфиземе легких, при которой звук приобретает, кроме того, тимпанический оттенок – коробочный перкуторный звук.

Утрата воздушности легочной ткани вызывает резкое изменение перкуторного звука: он приобретает такой же характер, как тот, который мы получаем у здорового человека при перкуссии частей тела, не содержащих воздух (плечо, бедро, печень и т. п.). Это тихий, короткий высокий звук – тупой перкуторный звук. Полная утрата воздушности легочной ткани возникает при массивном воспалении легочной ткани, когда все альвеолы в зоне поражения заполнены плотным воспалительным экссудатом (фаза олеченения при крупозной пневмонии). Аналогичные изменения перкуторного звука возникают при накоплении жидкости в плевральной полости. Тупость возникает также при полной закупорке бронха: легочная ткань соответствующей части легкого спадает (ателектаз).

При пониженной, но не утраченной полностью воздушности легочной ткани перкуторный звук по характеристике занимает среднее положение между ясным легочным и тупым звуком. Такой звук носит название укороченного или притупленного. Условием его возникновения является наличие участков уплотнения, окруженных нормальной легочной тканью (очаговая пневмония, очаговый туберкулез). Укорочение перкуторного звука возникает также при равномерном понижении содержания воздуха в альвеолах перкутируемого участка легкого: в начальной и конечной фазе крупозного воспаления легкого, когда альвеолы лишь частично заполнены экссудатом, при неполном ателектазе. В этих случаях звук не только притуплен, но и приобретает тимпанический оттенок, так как напряжение эластической ткани понижено.

Изменение перкуторного звука вследствие изменения эластического напряжения легочной ткани. При понижении напряжения эластической ткани плотная часть легкого менее способна к колебанию, основную роль в возникновении перкуторных звуков играет содержащийся в легких воздух, что дает преобладание основного тона. Перкуторный звук приобретает более музыкальный характер – тимпанический оттенок. Уменьшение эластического напряжения легочной ткани может возникнуть при частичном спадении легкого .при ателектазе, при сдавлении легочной ткани. Эластичность легочной ткани может быть понижена вследствие гибели эластических элементов и замены их соединительной тканью (пневмофиброз и эмфизема легких). В начальной фазе крупозной пневмонии легочная ткань вследствие отечности делается менее эластичной. Во всех случаях появление тимпанического оттенка сочетается с изменением громкости перкуторного звука вследствие изменения воздушности легочной ткани. Возникает притупление с тимпаническим оттенком или более громкий, чем в норме, коробочный перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при наличии полости в легочной ткани. Полости в легочной ткани возникают при ее разрушении: туберкулезная каверна, абсцесс легкого. Если полость заполнена гноем, то при перкуссии в этой области определяется тупой или притупленный звук. При опорожнении полости через бронх и заполнении ее воздухом возникают условия для образования тимпанического звука. Полость в легочной ткани, как правило, окружена уплотненной воспаленной ткаяью, поэтому тимпанит, сочетается с укорочением перкуторного звука. Типичные изменения перкуторного звука возникают, если полость имеет более 4 – 6 см в диаметре и расположена поверхностно. В некоторых случаях (гладкие, напряженные стенки, большой размер полости) могут возникнуть условия усиления (резонанса) какого-либо высокого обертона. В этих случаях возникает звук, напоминающий звон – металлический перкуторный звук.

Изменение перкуторного звука при пневмотораксе. Пневмоторакс – скопление воздуха в полости плевры. В этих условиях легкое спадается к корню, при перкуссии колебания не достигают легочной ткани: колеблется лишь стенка грудной клетки и воздух, находящийся в полости плевры. Перкуторный звук громкий, тимпанический. В некоторых случаях давление в плевральной полости может превысить атмосферное (клапанный пневмоторакс), нарастающее напряжение стенки грудной клетки может привести к появлению металлического перкуторного звука.

Изменение перкуторного звука при накоплении жидкости в плевральной полости. Жидкость – плотная ткань, не содержащая воздуха, и поэтому при перкуссии дает тупой звук. Небольшое количество жидкости располагается в плевральной полости тонким слоем, прикрывая легкое, что дает при перкуссии притупление. При скоплении значительного количества, создающего слой более 6 см, перкуторный звук становится абсолютно тупым. Причины накопления жидкости в плевральной полости: воспаление плевральных листков – выпотной плеврит, накопление отечной невоапалительной жидкости – гидроторакс.

При плеврите верхний уровень жидкости, определяемый перкуторно, расположен не горизонтально, а имеет форму параболы – линии Дамуазо. Такое расположение жидкости объясняется одновременным действием нескольких факторов:

1) сила тяжести экссудата;

2) капиллярные свойства плевральной щели;

3) эластическая тяга легочной ткани, более выраженная в нижне – боковых отделах легких. Между линией Дамуазо и позвоночником при перкуссии может быть получен притупленный тимпанит, так как здесь легочная ткань поджата к корню – находится в состоянии компрессионного ателектаза. Это – так называемый треугольник Гарлянда. На здоровой стороне в нижнем отделе у позвоночника может определяться участок укорочения перкуторного звука вследствие некоторого смещения средостения – треугольник Грокко-Раухфуса. Указанные закономерности в распределении перкуторных звуков возникают при умеренном количестве жидкости в плевральной полости (1-2 л) и отсутствии спаек между плевральными листками.

Контрольные вопросы:

• Цель сравнительной перкуссии.

• Перечислите варианты перкуторных звуков над легкими при заболеваниях органов дыхания.

• Какие изменения перкуторного звука возникают при повышении воздушности легочной ткани?

• Как изменяется перкуторный звук при уплотнении легочной ткани (очаговом, долевом)?

• Как изменяется перкуторный звук при наличии полости в легочной ткани?

• Какие изменения перкуторного звука возникают при скоплении в полости плевры жидкости?

Аускультация легких.

Аускультация – выслушивание звуковых явлений, возникающих в процессе функционирования органов. Аускультативные звуки возникают вследствие колебания различных тканей при изменении размера органа, движении жидкостей и газов.

Различают два вида аускультации: 1) непосредственная – проводимая непосредственно ухом, прикладываемым к телу больного; 2) посредственная – с применением звукопроводящего устройства – стетоскопа.

Преимущества непосредственной аускультации: а) звуки не искажаются; б) выслушиваются одномоментно звуки с большой площади тела, что бывает важно при очень тихих звуках и при необходимости ускорить процесс исследования больного. Недостатки непосредственной аускультации: а) негигиеничность; б) невозможность изолированной оценки звуковых явлений на малой площади; в) недоступность для аускультации подмышечных и надключичных ямок. В медицинской практике применяется преимущественно посредственная аускультация (при помощи стетоскопа), в случае необходимости она дополняется непосредственной.

Звукопроводящие устройства. Устройство, проводящее, но не усиливающее звуки, – стетоскоп. Прибор, снабженный мембраной, усиливающей звуки, – фонендоскоп. Применение фонендоскопа нежелательно, так как при работе с ним возникает привычка к громким звукам и теряется способность оценивать тихие звуки.

Стетоскоп. Стетоскоп состоит из воронки, прикладываемой к телу больного, звукопроводящей части и части, прикладываемой к уху врача. Проведение звуковых колебаний происходит как по плотной части стетоскопа, так и по столбу воздуха в нем. Различают жесткие стетоскопы (деревянные, пластмассовые, металлические) и мягкие, у которых звукопроводящая часть состоит из эластичных трубок. Преимущества жесткого стетоскопа: малое искажение звуков, отсутствие побочных шумов, возникающих в самом приборе. Недостаток жесткого стетоскопа: трудности в аускультации малодоступных участков тела у тяжелобольных, у детей. Преимущества мягкого стетоскопа: возможность аускультации участков тела, недоступных для жесткого стетоскопа, более удобное положение врача при аускультации. Недостатки мягкого стетоскопа: искажение аускультируемых звуков вследствие плохой передачи высокочастотных колебаний, возникновение побочных шумов от трения трубок. Любой из стетоскопов имеет свою индивидуальную звуковую характеристику, замена привычного прибора другим (в особенности переход от жесткого стетоскопа к мягкому и обратное) требует значительного периода привыкания. Будущему врачу следует приобрести тот стетоскоп, с которым он предполагает работать всю свою врачебную жизнь.

Методика аускультации легких. При проведении аускультации должны быть соблюдены следующие правила:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного такое же, как при перкуссии. Грудная клетка обнажена, чтобы шорох одежды не давал побочных шумов. При обильной волосистости грудной клетки участки, где проводится аускультация, следует смочить водой, иначе могут возникнуть звуки от трения волос о стетоскоп.

3. Положение врача должно быть удобно, свободно – без напряжения. Если аускультация проводится в вертикальном положении больного (что желательно), врач кладет свободную от стетоскопа руку на грудную клетку со стороны, противоположной месту аускультации. Это необходимо воизбежание неплотного прилегания стетоскопа к телу больного, а также для оценки движения грудной клетки в акте дыхания. Если исследование проводится в лежачем положении больного, врач при аускультации опирается свободной рукой о край постели, чтобы не испытывать напряжения, наклоняясь над больным.

4. Положение стетоскопа: раструб стетоскопа должен плотно, но без нажима, прилегать к телу больного. Неплотное прилегание стетоскопа ухудшает проведение аускультируемых звуков и может вызвать появление побочных шумов. Сильное нажатие стетоскопа неприятно для больного и ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, затрудняя аускультацию легких. При пользовании жестким стетоскопом в момент аускультации следует отнимать от него руку, так как рука гасит колебания, передающиеся по стенке стетоскопа, и может вызвать добавочные шумы от трения. При пользовании мягким стетоскопом не удается полностью избежать возникновения побочных шумов, следует стремиться уменьшить их возникновение: следить, чтобы трубки не терлись друг о друга.

5. Дыхание пациента должно быть достаточно глубоким и равномерным. Следует помнить, что излишне форсированное дыхание не только утомительно для больного, но и может привести к обмороку из-за гипервентиляции. Следует предложить больному сделать несколько глубоких дыхательных движений с последующим отдыхом в виде спокойного дыхания и вновь глубоким дыханием. О значении покашливания пациента при аускультации будет указано далее.

6. Определение фазы дыхания во время аускультации необходимо для правильной интерпретации выслушиваемых звуков. Определение фазы дыхания производится по движению грудной клетки.

Физические основы аускультации. Основные характеристики звуков: громкость, продолжительность, высота – были указаны в разделе Физические основы перкуссии. Аускультация основана на тех же акустических законах, что. и перкуссия, но большее значение, чем в перкуссии, здесь играют свойства звукопроводности тканей и резонанс. Аускультативные явления возникают, как правило, на большой глубине от поверхности тела, от проведения звуков на поверхность зависит не только возможность их восприятия, но и оценка физического состояния тканей, находящихся между источником звука и поверхностью тела. Следует помнить, что хорошо проводят звуковые колебания плотные, однородные тела. Тела мягкие, воздушные плохо проводят звуки, являются звукоизоляторами. Неоднородность тела ухудшает проведение звуков: при переходе колебаний из одной среды в другую они отражаются, гасятся. Хорошо проводятся звуки по трубкам, имеющим плотные гладкие стенки. Резонанс заключается в усилении звука определенной высоты и возникает при совпадении частоты колебаний резонируемого звука с собственной частотой резонатора. Резонаторами могут быть полости и трубки с гладкими, плотными стенками. Собственная частота резонатора зависит от его диаметра (чем больше диаметр резонатора, тем ниже резонируемый звук).

Порядок аускультации легких. Выслушивание проводится последовательно в симметричных точках на обеих половинах грудной клетки. Если имеются сведения о возможной локализации поражения, начинают аускультацию со здоровой стороны, а затем переходят на симметричный участок пораженного легкого. Порядок аускультации легких тот же, что и порядок сравнительной перкуссии: выслушивают верхушки, затем стетоскоп постепенно перемещается сверху вниз по передней поверхности грудной клетки, затем выслушиваются подмышечные ямки и боковые поверхности грудной клетки, затем задняя поверхность.

При аускультации легких следует различать основные дыхательные шумы и побочные (добавочные) шумы. К основным дыхательным шумам относятся физиологические дыхательные шумы (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и патологические варианты везикулярного и ларинго-трахеального дыхания. К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, шум трения плевры и крепитация.

Физиологические дыхательные шумы

Ларинго-трахеальное дыхание – стенотический шум, возникающий при прохождении воздуха через область физиологического сужения – голосовую щель. Гортань и трахея резонируют возникающие колебания, что придает шуму значительную громкость и своеобразный характер. Бронхи не играют роли в образовании ларинго-трахеального дыхания, поэтому термин физиологическое бронхиальное дыхание, применяемый в ряде руководств, нельзя считать удачным. Ларинго-трахеальное дыхание лучше всего выслушивается в месте его образования, т.е. на хрящах гортани и трахеи. Оно слышно на вдохе и выдохе, шум на выдохе громче и продолжительнее, чем на вдохе. Преобладание шума на выдохе объясняется сужением голосовой щели в этой фазе дыхания. По характеру звучания ларинго-трахеальный дыхательный шум напоминает произношение буквы X. На поверхности грудной клетки ларинго-трахеальный шум прослушивается плохо – только на фазе выдоха, так как легочная ткань плохо проводит звуки. Несколько отчетливее он выслушивается у VII шейного позвонка и у краев грудины – вблизи от бифуркации трахеи, а также над правой верхушкой, куда проводится по широкому и короткому верхнедолевому бронху.

Везикулярное дыхание – физиологический дыхательный шум, выслушиваемый в зоне расположения легочной ткани. Везикулярное дыхание характеризуется более громким и продолжительным звуком на вдохе и тихим и коротким выдохом. По характеру звучания вдох напоминает произношение буквы Ф. Механизм образования звука на вдохе объясняется следующим образом: объем грудной клетки на вдохе увеличивается, легкие, следуя за стенками грудной клетки, также расширяются. При этом эластическая ткань легкого, образующая основу альвеолярных перегородок, резко напрягается, вследствие этого колеблется, колебания передаются воздуху, содержащемуся в альвеолах. Таким образом, вдох везикулярного дыхания образуется в самой альвеолярной ткани. Короткий тихий звук, слышимый в первой трети выдоха, – отголосок ларинго-трахеального дыхательного шума.

При сравнении везикулярного дыхания на различных участках грудной клетки обнаруживаются следующие различия: при сохранении преобладания вдоха над выдохом выдох в верхних отделах грудной клетки слышен более отчетливо, нежели в нижних, где он иногда и вовсе не улавливается. При сравнении симметричных участков обнаруживается различие в дыхательных шумах над верхушками легких: вдох с обеих сторон одинаков, а выдох справа прослушивается значительно более отчетливо, чем слева.

У женщин везикулярное дыхание несколько более громкое и мягкое, чем у мужчин. При поверхностном дыхании дыхательные шумы ослаблены, после физической нагрузки – усилены. У детей вследствие меньшей толщины стенки грудной клетки и близости бронхов к поверхности тела дыхательные шумы более громкие: вдох и выдох громче и грубее, чем у взрослого человека, – так называемое пуэрильное дыхание.

Основные патологические варианты везикулярного дыхания

В условиях патологии везикулярное дыхание может измениться, но при этом сохраняется его основное отличительное свойство: преобладание вдоха над выдохом по громкости и продолжительности.

Ослабленное везикулярное дыхание характеризуется очень тихим вдохом, выдох не слышен. Ослабленное дыхание возникает при весьма разнообразных патологических состояниях. Все причины могут быть разделены на 2 группы: уменьшение амплитуды колебаний стенок альвеол, т.е. ослабление звука и в месте его образования, и ухудшение проведения звуков на поверхность грудной клетки. Нередко действуют оба механизма. Ослабление дыхания в месте его образования чаще всего связано с уменьшением дыхательной экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс, болезненность при дыхании, обтурационный ателектаз), при эмфиземе, кроме уменьшения дыхательной экскурсии, играет роль уменьшение эластичности легочной ткани. Ухудшение проведения дыхания на поверхность грудной клетки может быть обусловлено утолщением ее (отек, ожирение), а также наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс), закупоркой бронха (обтурационный ателектаз).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом характеризуется увеличением продолжительности выдоха: вдох остается нормальным, выдох меняется лишь по продолжительности, оставаясь таким же тихим, как в норме. Причина возникновения удлиненного выхода – увеличение продолжительности выдоха. Это может быть вызвано либо сужением воздухоносных путей (воспаление слизистой оболочки, спазм бронхов), либо замедлением опадения легкого на выдохе вследствие понижения эластичности.

Жесткое везикулярное дыхание характеризуется более грубым вдохом и более продолжительным и грубым выдохом по сравнению с нормой. При этом сохраняется преобладание вдоха над выдохом, обязательное для всех вариантов везикулярного дыхания. По характеру звучания жесткое дыхание аналогично пуэрильному. Причина возникновения жесткого дыхания может быть двоякой: улучшение проведения дыхательных шумов при сохранении условий для образования везикулярного дыхания (очаговое уплотнение легких) и присоединение добавочных звуков, которые придают дыхательному шуму жесткий характер. При очаговом уплотнении легочной ткани улучшается проведение шумов, возникающих в окружающей альвеолярной ткани, а также ларинго-трахеального дыхания. Очаговое уплотнение ткани характерно для очаговой пневмонии и туберкулеза. Жесткое дыхание выслушивается в этих случаях на ограниченных участках – в зоне поражения. Возникновение добавочных звуков в фазе вдоха и выдоха, которые придают везикулярному дыханию жесткий характер, может быть связано с сужением просвета бронхов (бронхит) и образованием вследствие этого стенотических шумов. Воспаление бронхов бывает, как правило, распространенным, жесткое дыхание в этих случаях выслушивается на всей поверхности легких или над большей их частью.

Контрольные вопросы:

• Что такое аускультация, какие её виды Вы знаете?

• Перечислите звукопроводящие устройства.

• Правила аускультации легких.

• Последовательность выслушивания легких.

• Назовите физиологические варианты дыхательных шумов.

• Что такое ларинго-трахеальное дыхание? Механизм его возникновения.

• Места физиологического выслушивания ларинго-трахеального дыхания.

• Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.

• Какие Вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?

• Что такое ослабленное дыхание? Механизм его возникновения.

• Что такое жесткое дыхание? Механизм его возникновения.

Патологические варианты ларинго-трахеального дыхания

К патологическим вариантам ларинго-трахеального дыхания относят виды основных дыхательных шумов, имеющих соотношение вдоха и выдоха, характерное для ларинго-трахеального дыхания: выдох преобладает над вдохом по продолжительности и громкости. Эта виды дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении легочной ткани.

Бронхиальное дыхание звучит так же, как ларинго-трахеальное, но несколько выше по тональности и выслушивается в местах, где в норме определяется везикулярное дыхание.

Механизм возникновения бронхиального дыхания может быть двояким: либо улучшение проведения ларинго-трахеального дыхания при уплотнении легочной ткани, либо возникновение стенотического шума, резонируемого полостью. Бронхиальное дыхание при уплотнении легочной ткани возникает в том случае, если уплотнение массивное (как например, при крупозной пневмонии, когда в фазе опеченения уплотнена целая доля). Здесь нет условий для возникновения везикулярного дыхания (альвеолы заполнены плотным экссудатом), а ларинго-трахеальное дыхание проводится хорошо по бронхам и плотной ткани легкого. Более высокая тональность бронхиального дыхания по сравнению с ларинго-трахеальным объясняется возникновением условий для резонанса в бронхах, стенки которых в норме податливы и не могут отражать звуковые колебания. Окружающая плотная ткань пораженного легкого создает опору стенкам бронхов, а так как диаметр их уже, чем диаметр гортани и трахеи, то они отражают и резонируют более высокочастотные колебания. Компрессионное бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, которое возникает не вследствие воспалительной инфильтрации легочной ткани, а вследствие ее уплотнения от сдавления (компрессии). Компрессионное бронхиальное дыхание встречается при массивных выпотах в плевральной полости, когда альвеолярная ткань прижата к корню легкого. Компрессионное бронхиальное дыхание, как правило, менее громкое, нежели вызванное инфильтрацией легочной ткани, доносится как бы издалека.

Второй механизм возникновения бронхиального дыхания – возникновение стенотических звуков при наличии в легочной ткани полости, соединенной с бронхом. Если диаметр этой полости близок по размеру к диаметру трахеи и гортани, то возникающие стенотические шумы приобретают тембр (вследствие резонанса полости), характерный для бронхиального дыхания.

Амфорическое дыхание – это низкое бронхиальное дыхание. Название амфорическое обусловлено схожестью этого дыхательного шума со звуком, который возникает при вдувании воздуха в узкогорлый тонкостенный сосуд (аmphorа – сосуд). Соотношение вдоха и выдоха амфорического дыхания такое же, как и ларинго-трахеального и бронхиального, т.е. преобладание выдоха над вдохом по громкости и продолжительности. Характер звучания – дующий, низкий. Механизм образования амфорического дыхания: возникновение стенотического шума при прохождении воздуха из бронха в полость, усиление низкочастотного компонента шума вследствие резонанса. Условие образования амфорического дыхания: наличие полости в легочной ткани достаточно большого размера, с гладкими плотными стенками и своеобразной конфигурацией, напоминающей колбу. Далеко не каждая полость может дать амфорическое дыхание, но его наличие является достоверным признаком полости. Такая полость может быть полостью абсцесса, туберкулезной каверной, реже – крупным бронхоэктазом.

Побочные дыхательные шумы.

Побочными или добавочными дыхательными шумами называются звуки, которые возникают в связи с дыхательными движениями грудной клетки и выслушиваются на фоне основного дыхательного шума. Иногда они столь громки, что заглушают основной дыхательный шум, поэтому сначала следует вслушаться в основной дыхательный шум и, не обращая внимания на побочный, определить его характер, а затем вслушаться в побочные шумы и оценить их. Побочные дыхательные шумы всегда свидетельствуют о патологии. Они могут образовываться в бронхах и патологических полостях в легких (хрипы), в альвеолярной ткани (крепитация), при поражении плевры (шум трения плевры).

Хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях, соединенных с бронхом при наличии вязкого или жидкого содержимого. По характеру звучания и механизму образования хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы – продолжительные звуки, возникающие в бронхах при наличии в них густого вязкого секрета. Механизм образования: вязкий секрет, располагаясь в бронхах, вызывает неравномерное сужение их просвета, что служит причиной вихревого движения воздуха в них и возникновения стенотического шума. Нити и пленки, образующиеся из вязкого секрета, вибрируют при движении воздуха, что также дает громкие звуки. Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха, меняются от кашля: появляются, исчезают, изменяют тембр. По тембру звука различают высокие – свистящие и низкие – жужжающие хрипы. Высота звука зависит от диаметра бронхов, в которых располагается вязкий секрет: в узких бронхах образуются свистящие хрипы, в более крупных – жужжащие. Сухие хрипы характерны для воспаления бронхов – бронхита, а также бронхиальной астмы, при которой бронхи спазмируются, содержат густую слизь.

Влажные хрипы – короткие звуки, возникающие в бронхах или в патологических полостях в легких при наличии в них жидкого секрета. Механизм образования: жидкий секрет, заполняющий просвет бронха, при прохождении воздуха образует пузырьки, которые, лопаясь, дают отрывистые звуки – влажные хрипы. При наличии полости в легочной ткани воздух, входя через бронх в полость ниже уровня жидкости, образует пузырьки, которые лопаются – хрипы образуются в самой полости.

Влажные хрипы могут образовываться и на вдохе и на выдохе, но на вдохе, когда движение воздуха более быстрое, их обычно больше. Кашель, вызывая перемещение секрета, изменяет влажные хрипы: после кашля они могут исчезать или появляться, изменяется их калибр, количество.

Влажные хрипы классифицируют по калибру и звучности. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах и полостях. Звучание их напоминает бульканье, звуки немногочисленны. Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах. Звучание их напоминает треск, отдельных коротких звуков так много, что они не сосчитываются. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и по звучанию занимают промежуточное место между крупно – и мелкопузырчатыми хрипами.

Влажные хрипы делят на звучные и незвучные, в зависимости от их громкости. Хрипы, как бы доносящиеся издалека, тихие – незвучные; хрипы, которые возникают как бы под стетоскопом, громкие – звучные. Звучность хрипов зависит не от удаленности их от стетоскопа, а от условий проведения звуков на поверхность грудной клетки. Незвучные хрипы свидетельствуют, что ткань легкого, окружающая пораженный бронх, не утеряла своей нормальной воздушности (бронхит). Звучные хрипы возникают в условиях повышенной звукопроводности – при уплотнении легочной ткани, окружающей пораженные бронхи (пневмония). Звучность хрипов может быть также обусловлена резонансом: влажные хрипы, образующиеся в полостях – звучные, так как полости являются резонаторами.

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся в альвеолах. Звучание крепитации напоминает нежный треск, хруст, это множественные короткие звуки. Механизм образования: звуки возникают в момент разлипания альвеол. Условие образования крепитации: наличие в альвеолах воздуха и небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол при их спадении, т.е. на выдохе. На высоте вдоха альвеолы расправляются, заполняются воздухом, в этот момент происходит разлипание их стенок, сопровождающееся коротким звуком. Так как поражается всегда много альвеол, то одновременно возникает много звуковых элементов, сливающихся в звук, напоминающий треск разрываемой ткани или хруст снега. Крепитация выслушивается только на входе и не изменяется от кашля. Крепитация характерна для начальной и конечной фазы долевой пневмонии.

Шум трения плевры – побочный дыхательный шум, возникающий при трении шероховатых плевральных листков. Шум трения плевры может быть разнообразным по звучанию: напоминает нежный хруст, грубый треск, скрип. Механизм образования: шероховатые листки висцеральной и париетальной плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях легких. Условием образования шума трения плевры, кроме шероховатости плевральных листков, является соприкосновение листков: при скоплении жидкости между плевральными листками (выпотной плеврит) шум трения исчезает. Не возникает он также при срастании листков между собой (адгезивный плеврит). Шум трения плевры выслушивается и на вдохе и на выдохе, но более выражен на вдохе, когда скольжение листков более быстрое. Шум трения плевры не изменяется от кашля. Он усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Дифференцирование побочных дыхательных шумов нередко представляет большие трудности: звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация и шум трения плевры могут звучать очень сходно. С целью их различения следует определить такие свойства шума:

1. Фаза дыхания, в течение которой выслушивается шум:

возникновение шума на вдохе и на выдохе исключает крепитацию (возникновение звуков только на вдохе может быть во всех трех случаях).

2. Влияние кашля: изменение шума при кашле свидетельствует о влажных хрипах. Если звуки не изменились, то это либо крепитация, либо шум трения плевры.

3. Усиление давления стетоскопа на стенку грудной клетки:

шум трения плевры усиливается, прочие шумы – не изменяются.

Бронхофония – выслушивание на поверхности грудной клетки голоса. Бронхофония аналогична голосовому дрожанию, но в отличие от последнего колебания грудной клетки воспринимаются не пальпаторно, а аускультативно. Методика определения бронхофонии: больной произносит шепотом слова, содержащие букву ч: чашка чая, сорок четыре. Стетоскоп прикладывается последовательно к симметричным точкам грудной клетки (в точках сравнительной перкуссии и аускультации). У здорового человека разговорная речь плохо проводится на поверхность: слышен гул. Изменение бронхофонии возникает при тех же условиях, что и изменение голосового дрожания: усилена при уплотнении легочной ткани вследствие ее инфильтрации и при наличии полостей, резонирующих звуки, ослаблена при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха.

Контрольные вопросы:

• Какие Вы знаете патологические варианты ларинго-трахеального дыхания?

• Что такое бронхиальное дыхание?

• Условия возникновения бронхиального дыхания.

• Что такое амфорическое дыхание?

• Условия возникновения амфорического дыхания.

• Что такое побочные дыхательные шумы?

• Перечислите побочные дыхательные шумы.

• Механизм возникновения шума трения плевры, характер звучания.

• Механизм возникновения крепитации.

• Какие Вы знаете хрипы?

• Где и почему образуются влажные хрипы?

• Классификация влажных хрипов.

• Механизм образования сухих хрипов.

• Какие сухие хрипы Вы знаете?

• Дифференциальный диагноз побочных дыхательных шумов.